BỆNH ÁN NHI KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: NGUYỄN NGỌC QUANG LÊ Tuổi( tháng): 45 Giới tính: Nam
Địa chỉ: Sóc Trăng
Học và tên cha: Tuổi: Nghề nghiệp:
Họ tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp:
B. PHẦN CHUYÊN MÔN:
Ngày vào viện: 13/12/2020 Giờ: 9h
Lí do nhập viện: nổi bóng nước
I. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 ngày bé bị nổi bóng nước trên nền hồng ban kích thước
# 2-10mm tùy từng bóng nước, dịch trong, nổi đầu tiên ở hai khuỷu tay,
hai vùng gối gây ngứa nhiều kèm theo sốt liên tục tự đo ở nhà 38 độ,
trong lúc sốt bé tỉnh, trả lời được, lừ đừ, không có tình trạng chới với co
giật, bứt rứt , ăn uống kém, chảy nước bọt ít, không nôn, không buồn
nôn, không tiêu chảy, phân vàng sệt. Người nhà có tự mua thuốc hạ sốt
không rõ loại để điều trị cho bé. Cách nhập viện 5 tiếng, bóng nước nổi
nhiều hơn ở mu bàn tay, mu bàn chân, sốt không giảm kèm theo có vã
mồ hôi với tính chất như trên. Người nhà đưa bé nhập viện tại BV
ĐKTXNB
II. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, môi hồng, lưỡi dơ.
- Bóng nước nổi rãi rác ở niêm mạc miệng, hai khuỷu tay, hai vùng
gối, mu bàn tay, mu bàn chân, hai mông, không nổi ở bộ phận sinh
dục.
- Còn sốt, tiết ít nước bọt.
- Tiêu tiểu bình thường.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 120 l/p
+ Nhiệt độ: 38 độ
 + Huyết áp: 90/60 mmHg
+ Nhịp thở: 30 l/p
+ Cân nặng: 15 kg
III. TIỀN SỬ:
a. Bản thân:
1. Sản khoa: PARA:
2. Dinh dưỡng:
3. Chủng ngừa: đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch( viêm gan B, lao, ho
gà, bạch hầu,bại liệt, uốn ván, sởi, não mô cầu, HIB)
4. Bệnh tật: chưa ghi nhận bệnh lý
5. Phát triển: Phù hợp với lứa tuổi
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí
c. Tiền sử xã hội (dịch tể): chưa ghi nhận yếu tố dịch tể có liên quan
IV. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, môi hồng, lưỡi dơ.
- Sang thương dạng mụn nước nổi rãi rác ở niêm mạc miệng,hai
khuỷu tay, hai vùng gối, mu bàn tay, mu bàn chân, hai mông,
không nổi ở bộ phận sinh dục.
- Không giật mình khi khám.
- Miệng chưa ghi có vết loét niêm mạc.
- Sinh hiệu:
- + Mạch: 110 l/p
- + Nhiệt độ: 38 độ
- + Huyết áp: 90/60 mmHg
- + Nhịp thở: 32 l/p
- + Cân nặng: 15 kg
- Sốt nhẹ, vẻ mặt lừ đừ, không nôn, tiết ít nước bọt, ăn uống kém.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám tim:
- Lồng ngực cân đối
- Mạch quay bắt rõ
- Nhịp tim đều T1 T2 nghe rõ
- Không có tiếng thổi
3. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối
 - Không ho , không chảy nước mũi
- Thở đều , tần số 32 lần / phút.
- Âm phế bào đều hai bên
- Không nghe ran bệnh lí.
4. Khám bụng:
- Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 6 l/p
- Bụng mềm.
- Không điểm đau khu trú
- Gan lách sờ không chạm
5. Khám thận:
- Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
- Không cầu bàng quang
- Chậm thận (-)
6. Khám cơ xương khớp:
- Không biến dạng tay chân
- Không giới hạn vận động
7. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam 45 tháng tuổi nhập viện vì lí do sang thương da dạng mụn
nước trên nền hồng ban. Qua hỏi và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng tổn thương da niêm: Sang thương da dạng mụn nước
trên nền hồng ban, dịch trong kích thước 2-10mm ở vị trí niêm
mạc miệng, hai khuỷu tay, hai vùng gối, hai mông, mu bàn tay, mu
bàn chân hai bên.
- Sốt 38 độ, không co giật, giật mình, không chới với, không nôn.
VI. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN:
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Tay chân miệng độ 1, nghĩ do virus EV71, ngày thứ 3
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Thủy đậu.
- Nhiễm Herpes Varicella-zoster.
- Nhiễm khuẩn da do liên cầu, tụ cầu.
3. Biện luận:
- Em nghĩ nhiều đến Tay chân miệng do trên lâm sàng bé có các
mụn nước ở vị trí đặc hiệu như bàn tay bàn chân, khuỷu, gối, niêm
 mạc miệng, thân mình không có các mụn nước kèm sốt liên tục 2
ngày. Mặc dù yếu tố dịch tể chưa có nhưng bé ở vào độ tuổi
thường mắc phải bệnh nhất và đây cũng là khoảng thời gian mật độ
bệnh tăng cao nhất ( tháng 9-12)
- Phân độ tay chân miệng : bé sốt 38 độ 2 ngày liên tục, không nôn,
không chới với, không co giật khi sốt , không có triệu chứng của
biến chứng thần kinh và tim mạch, có sang thương ở da và niêm
mạc. Nên phân vào độ 1.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Nghĩ đến Thủy đậu vì bé có sốt và sang thương ở da dạng mụn nước
trên nền hồng ban nhưng vị trí nổi của thủy đậu thường toàn thân và
mặt, xuất hiện đầu tiên ở thân mình, còn bệnh nhi chỉ nổi ở những vị
trí đặc hiệu của tay chân miệng không nổi ở thân mình.
+ Loại trừ nhiễm Virus Varicella-zoster: vì virus này gây ra sang
thương da dạng mụn nước theo chùm ở cac vị trí dây thần kinh.
+ Loại trừ nhiễm khuẩn da do liên cầu, tụ cầu vì thường sẽ gây ra các
bóng nước to hơn, dịch đục hơn và vị trí phân bố không theo vị trí đặc
hiệu như tay chân miệng.
VII. CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Hồng cầu (.1012/l) 3.84 (4-5.8) Bạch cầu (.109/l) 13 (4-10)

Hb (g/l) 99 (140-160) Neu (%) 75.8 (42-75.2)
Hct (l/l) 0,295 (0.38-0.50) BC ưa axit 0.2 (0-3)
MCV (fl) 76.9 (83-92) BC ưa bazơ 0.5 (0-3)
MCH (pg) 25.8 (27-32) Mono 7.0 (1.7-9.3)
MCHC (g/l) 336 (320-356) Lympho 16.5 (20-51.1)
Tiểu cầu (.109/l) 202 (150-400)

2. Xquang ngực thẳng:

- Mô mềm: không ghi nhận bất thường
- Khung xương: không ghi nhận bất thường
- Khoang màng phổi: không ghi nhận bất thường
- Nhu mô phổi: không ghi nhận bất thường
- Rốn phổi : 2 rốn phổi đậm
- Mạch máu chính và khí quản: chưa ghi nhận bất thường
 - Cơ hoành: không ghi nhận bất thường
- Bóng tim không to
- Cung động mạch chủ không giãn
Kết luận : Viêm phế quản
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Tay chân miệng độ 1 nghĩ do EV71, ngày thứ 3, chưa có biến chứng/
Viêm phế quản cấp.
IX. ĐIỀU TRỊ:
- Hướng điều trị:
+ Điều trị triệu chứng.
+ Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị tích cực, biến chứng
+ Dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng
+ Nguyên tắc : chưa có điều trị đặc hiệu, chỉ có điều trị hỗ trợ
- Điều trị cụ thể: Kháng sinh, thuốc điều trị viêm đường hô hấp trên, hạ
sốt, thuốc điều trị triệu chứng dị ứng da dị ứng hô hấp, nâng cao thể
trạng.
+ Tobracmycin 80mg: 1A x (TB)
+ Vitamin PP 0.5g: 1/3v x 2(u)
+ Vitraclor 125mg: 1g x 2 (u)
+ Hapacol 250mg: 1g x 2(u)
+ Atilene: 1A x 2(u)
X. TIÊN LƯỢNG: tốt
XI. PHÒNG BỆNH:
- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng ( nhất là sau khi thay quần áo,
tả lót co trẻ, sau khi tiếp xúc với phân và nước bọt)
- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà bằng cloramin B và nước javen
- Cách ly trẻ bệnh trong tuần lễ đầu tiên