INFORMED CONSENT (Persetujuan Setelah Penjelasan) Sehubungan akan dilaksanakannya Objective Structural Clinical Examination (OSCE) online pada tanggal 02 - 20 Maret 2021 dimana dalam pelaksanaan kegiatannya membutuhkan Pasien Simulasi yang akan digunakan untuk pemeriksaan fisik, maka kami memohon kesediaan Bapak/Saudara untuk menjadi Pasien Simulasi selama pelaksanaan kegiatan OSCE mahasiswa tersebut. Pada saat pelaksanaan OSCE Online, Bapak/Saudara akan berada dalam ruangan bersama mahasiswa dan akan terlihat dalam kamera penguji. ‘Mabasiswa akan melakukan pemeriksaan fisik pada Bapak/Saudara dan mungkin dalam prosedurnya Bapak/Saudara akan diminta untuk membuka pakaian sesuai kebutuhan kasus dan mengikuti instruksi atau arahan dari mahasiswa, Dalam pelaksanaannya, mahasiswa kami minta untuk berhati-hati dan selalu menghargai serta menghormati Bapak/Saudara sebagai pasien simulasi. Apabila Bapak/Saudara setuju dan paham dengan pemyataan ini, mohon Bapak/Saudara untuk mengisi surat pernyataan dibawah ini. Scanned with CamScannerPERNYATAAN KESEDIAAN ‘Saya yang bertanda tangan dibawah i Nama :Hizar Movlane Zen Alamat ECyone Girona, Fou [dol Cibeots Kac. Kourio Vola Xosit males 1 OBL BlE8I4 QI0 Setelah menerima dan mengerti penjelasan yang telah disampaikan, saya dengan sukarela bersedia ikut berpartisipasi sebagai pasien simulasi untuk mahasiswa dibawah ini : 1 Pebor Gka (uace Telp. Nama NPM 1 ULE \#O00R Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenamya dan tanpa paksaan. Scanned with CamScanner