INFORMED CONSENT (Persetujuan Setelah Penjelasan) Sehubungan akan dilaksanakannya Objective Structural Clinical Examination (OSCE) online pada tanggal 02 ~ 20 Maret 2021 dimana dalam pelaksanaan kegiatannya membutuhkan Pasien Simulasi yang akan digunakan untuk pemeriksaan fisik, maka kami memohon kesediaan Bapak/Saudara untuk menjadi Pasien Simulasi selama pelaksanaan kegiatan OSCE mahasiswa tersebut. Pada saat pelaksanaan OSCE Online, Bapak/Saudara akan berada dalam ruangan bersama mahasiswa dan akan terlihat dalam kamera penguji Mahasiswa akan melakukan pemeriksaan fisik pada Bapak/Saudara dan mungkin dalam prosedumya Bapak/Saudara akan diminta untuk membuka pakaian sesuai kebutuhan kasus dan mengikuti instruksi atau arahan dari mahasiswa, Dalam pelaksanaannya, mahasiswa kami minta untuk berhati-hati dan selalu menghargai serta menghormati Bapak/Saudara sebagai pasien simulasi. Apabila Bapak/Saudara setuju dan paham dengan pernyataan ini, mohon Bapak/Saudara untuk mengisi surat pernyataan dibawah ini. Dipindal dengan CamSconnerPERNYATAAN KESEDIAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Mocharmad RENgg% Rest y Alan ‘Nama Alamat Kp Seagedang Telp. 1 08S 888 348580 Setelah menerima dan mengerti penjelasan yang telah disampaikan, saya dengan sukarela bersedia ikut berpartisipasi sebagai pasien simulasi untuk mahasiswa dibawah ini = Nama BELLA MUKA ALAM, NPM \y 3120032, Instansi Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan. AB... “AT! 2021 ‘Yang membuat pemyataan, ¢ Dipindal dengan CamSconner