CATETAN CE BELEGUG

CE IV : ))

Contents
LECTURE 1: FAMILY MEDICINE & FAMILY ASSESSMENT TOOL .................................................. 2
LECTURE 2: FAMILY MEDICINE ................................................................................................... 4
LECTURE 3: INDONESIA NATIONAL HEALTH INSURANCE .......................................................... 7
LECTURE 5: CARE DELIVERED BY FAMILY MEDICINE ............................................................... 10
PANDUAN PRAKTIK KLINIS DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN PRIMER .............................. 13
LECTURE 6: DOCTOR PATIENT COMMUNICATION .................................................................. 19
LECTURE 7: MENTAL DISORDER IN PRIMARY CARE ................................................................. 21
LECTURE 8: MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS) ..................................................... 23
LECTURE 9: MANAJEMEN TERPADU KESEHATAN REMAJA ..................................................... 25
LECTURE 10: Cardiovascular Disorder in Primary Care ............................................................ 27
10 Steps before you refer for chest pain ............................................................................. 27
CASE ..................................................................................................................................... 36
HEART FAILURE .................................................................................................................... 40
LECTURE 11: Cancer Screening and Prevention....................................................................... 47
Kanker Payudara .................................................................................................................. 48
Kanker Kolorektal ................................................................................................................. 49
Kanker Kulit .......................................................................................................................... 49
LECTURE 12: Diabetic Mellitus in Primary Healthcare Setting ................................................ 51
Evaluasi Medis Komprehensif dan Penilaian Komorbiditas ................................................. 51
PLAN OF CARE (KASUS A) ..................................................................................................... 54
Sindrom Metabolik pada DM (KASUS B) .............................................................................. 56
KASUS C ................................................................................................................................ 60
LECTURE 13: Respiratory Disorders and Re-emerging Disease ............................................... 64
Penanggulangan TB di Indo ................................................................................................. 64
LECTURE 14: GERIATRIC CARE IN PRIMARY HEALTH CARE SETTING ....................................... 65
Normal Changes With Aging ................................................................................................ 65
PHYSICAL ASSESSMENT........................................................................................................ 68
FUNCTIONAL ASSESSMENT .................................................................................................. 69

1
 CATETAN CE BELEGUG

motivated, complex work

LECTURE 1: FAMILY MEDICINE & involved
└ pendekatan autocrative
FAMILY ASSESSMENT TOOL cocok saat subordinate
BEING A MANAGER work sering unpleasant
− Managing to get work done through efforts atau repetitive.
of others └ Permissive style dilakukan
− Managing producing output from input saat subordinated skill
process sangat termotivasi tinggi
dan terdapat perkerjaan
− Input: peralatan yang dibutuhkan untuk
yang kompleks
pelayanan
e. Theory x/y → manager punya
− Standar pelayanan/ standar operating
asumsi negative dari manager (x
procedure
theory)
− Output: alkohol

BASIC FUNCTION MANAGER (POLC/

POAC)
- Planning
- Organizing
- Leading
- Control

SKILL SET MANAGER

a. Conceptual: memahami bagian dari MANAGING PEOPLE
organisasi Bersama dalam struktur & - Entry [recruitment, selection, training]
proses → exit [motivation, handling people,
b. Human: skill yang berhubungan structure, leadership, personal
dengan working with people effectiveness, change management;
c. Technical: managing things staff developmental: delegation,
appraisal, course; separation,
LEADERSHIP
- Effective leadership: process whereby promotion]
one Person influence through &
behaviour of others
- Model leadership:
a. Task need: work has to be
completed; failure task →
disenchantment of group
b. Group need: berhubungan dengan
team spirit dan moral; must held
together through effective
communication
c. Individual: berhubungan dengan DEALING WITH UNPLESANT ISSUE
kebutuhan pribari dari member - Def: people management, butuh
grup kemampuan dan kerelaan setuju
d. Autocrative (disarankan) / dengan unpleasant issue
permissive → high coordinative: - Contoh:
autocrative approaches → a. Keleluhan dari ecternal
subordinate skill, highly b. Perbedaan

2

c. Absenteeism dari pekerjaan
ABSENCE CONTROL POLICIES
- Job design & regulation rotation
- Employee decision making
- Improved recruitment
- Flexitime & job sharing
- Action shor dismissal
- Bonuses regular attendance
- Employee counseling
- Carefull record keeping
STRATEGIC MANAGEMENT
Def: planning in future
BASIC STATEGIC PLANING:
- Identification objective & strategy
- Analysis external / environmental
scan
- Analysis organization/ internal
security (strength & weakness)
- Strategic decision
- Strategic implementation at function
Analysis:
a. SWOT: strength, weakness,
opportunities, threats
b. GAP: analisa future desired situation
→ gap need to be closed/ surviving
➔ gap analysis prelude to step 4 of
the strategic planning
STRATEGIES RELEVANT TO HEALTH CARE
a. Non-price competition: banting harga/
diskon; include modern, elegant
dacilities, emphasing goodwill &
positive image in consumer mind
b. Vertical integration: supply ke bisnis
agar bisnis bisa berkoperasi
c. Forward integration: enter servis to
ultimate consumer/ end user
d. Horizontal integration: enter
arrgrements to achive economic
scale, concentration management
talent, effective resource
MANAGEMENT CHANGE PROGRAM
Def: changes for long term survival. As
simple change management, 3 step
programme:
A. Discussion of need to change
(unfreeze)
3
CATETAN CE BELEGUG
B. Making necessary changes (change)
C. Consolidating the change be part
organization activities (refreeze)
PERSONAL EFFECTIVENESS
a. Make yourself look good: need make
conscious effort to put best foot
forward
b. Managing paper: handle paper
c. Managing meetings: few tips to
remember → meet only when there
things to discuss
MANAGING FACILITIES & UTILITIES
a. Supplies & store management
Operating princip:
- Efficient system
- Stock level
- Store keeper
- Insist bin card
- Ordering system
- Store ledger
- Defined procedur
- Conduct regular stock raking
- Deal with problems
b. Maintance & storage
1) Drug
- Pirnciple FIFO (first in first out)
- Circulate information
- Do spot check & regular inventory
taking
2) Vaccines
- Maintain cold chain
- Keep knowledgeable cold chain
- Review cold chain
c. Lab investigation & xray
- Quality control recognized &
periodically review by operation ➔
reliability test. Overload, reporting
d. Managing discrepancies
└ Reason: human error, machine counting
error, incomplete recording, pilferage &
fraud
└ Preventive measures: open system,
declared disciplinary, random check
discrepancies, personal accountability,
medicine to be authorized
 CATETAN CE BELEGUG

**cold chain: rantai dingin → vaksin di - Clinical biography & life event
transport dingin terus dari distributor sampe - SCREEM
ke klinik
FAMILY APGAR SCORE
MANAGING INFORMATION [medical records] a. Adaptation
- More than document clinical details - Saya puas bahwa saya daoat kembali
- Proper kept & used pada keluarga / teman” saya, untuk
- Allow problem solving process form membantu saya pada waktu saya
- Problem medical records [POMR] mendapat kesusahan
better than source medical records a) Selalu – 2 poin
[SOMR] b) Kadang – 1 poin
c) Tidak pernah – 0 poin
ORGANIZING NEW RECORD SYSTEM
- Barrier change b. Partnership
- Storage medical record Menggambarkan komunikasi,
saling membagi, saling mengisi antar
- Filling record & retrieval: numeric,
anggota keluarga dalam segala masalah
alphabet. Address, color coding
yang dialami oleh keluarga tersebut.
- Culling & archiving records - Saya puas dengan keluarga / teman”
- Paperless MR saya, untuk membicarakan sesuatu
MEDICAL RECOD & PATIENT CONFIDENTIAL dengan saya dan mengungkap
a. Care: providing direct care to patient masalah dengan saya
b. Consent: give patient consent a) Selalu – 2 poin
c. Compulsion: empower by legal b) Kadang – 1 poin
d. Concern: public interest c) Tidak pernah – 0 poin
c. Growth
Menggambarkan dukungan
LECTURE 2: FAMILY MEDICINE keluarga terhadap hal-hal baru yang
dilakukan anggota keluarga tersebut,
- Patient is a family member
mematangkan pertumbuhan dan
- Goal family medicine: to view the patient
kedewasaan keseluruhan anggota keluarga.
problems as a whole person in multi context - Saya puas dengan keluarga / teman”
APGAR KELUARGA saya, menerima dan mendukung
- Dokter layanan primer melayani pasien secara keinginan saya untuk melakukan
menyeluruh termasuk fisik, mental dan social aktifitas atau arah baru
- Dalam penyembuhannya butuh dukungan a) Selalu – 2 poin
teman, keluarga → hal ini berpengaruh b) Kadang – 1 poin
tehadap kondisi pasien c) Tidak pernah – 0 poin
- Hubungan pasien dengan keluarga atau d. Affection
teman dikaji dengan metode ttt Menggambarkan hubungan kasih
sayang dan interaksi antar anggota keluarga
- Saya puas dengan cara keluarga /
FAMILY ASSESSMENT TOOL teman” saya, mengekspresikan afek
- Family genogram dan berespon terhadap emosi saya
- Family circle seperti marah sedih atau mencintai
- Family APGAR → Adaptasi; partnership; a) Selalu – 2 poin
growth; affection; resolve b) Kadang – 1 poin
- Family adaptability & cohesion evaluation c) Tidak pernah – 0 poin
scale (FACES) e. Resolve
- Family environmentak scale (FES)

4
 CATETAN CE BELEGUG

Saya puas dengan cara keluarga / - Memberi informasi pencegahan

teman” saya, dan saya menyediakan waktu penyakit
bersama-sama - Membantu menentukan pola
a) Selalu – 2 poin penyakit pada keluarga
b) Kadang – 1 poin
c) Tidak pernah – 0 poin
Hasil intepretasi APGAR SCORE
a. Socre <3 → disgungsi keluarga sangat
tiggi
b. Score 4-6 → disfungsi keluarga tingkat
c. Psychology
sedang
- Mengumpulkan informasi objektif
c. Score 7-10 → tidak ada disfungsi
dan konsisten dari pasien dan
keluarga
keluarga
- Membantu melihar garis keturunan
GENOGRAM
def: dinamika keluarga dapat dinilai melalui: dari hubungan pernikahan, keluarga
a. Stuktur genogram dan asal buadaya
└ Dipopulerkan oleh monica mc - Menggambarkan hubungan
Goldrick & randy Gerson emosional yang dapat dievaluasi
└ Biopsychosocial family tree d. Social work
└ Mencatat siklus hidup → - Genogram memperlihatkan ikatan
keluarga, penyakit dalam emosional antara individu –
keluarga & hubungannya keluarga/ social
└ Bentuk kerangka - Membantu membuat ukuran tingat
└ Dibuat pada kunjungan awal & kedekatan dalam keluarga/
diuraikan selama kunjungan kelompok
berikutnya e. Research
└ Genogram digunakan dalam - Membantu mengetahui proses
bidang: multigenerasi seperti tanaman,
→ Genelogy binatang → mutase
→ Medicine - Mengilustrasikan rata” generasi,
→ Psychiatry mekanisme pertahanan/ proses
adaptasi
→ Psychology
→ Social work
→ Genertic research
→ Education
b. Hubungan keluarga
c. Pengaruh dalam keluarga

TUJUAN GEOGRAM
a. Genealogy
Mencatat sejarah
b. Medicine
- Mempermudah evakuasi resiko
kesehatan
- Memberikan informasi berharga
kepada tim kesehatan → untuk
diagnose dan treatment yang cepat,
akurat

5
 CATETAN CE BELEGUG

KEGUNAAN GENOGRAM TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA,

- Membantu dokter menyatukan data fisik
& mental dari keluarga
- Menampilkan pola multigenerasi dari
penyakit & disfungsi melalui suatu grafik
→ mengukur waktu, minat dan keahlian
MENGGAMBAR GENOGRAM
DUVALL 1977
- Pasangan menikah tanpa anak
- Keluaga dengan kelahiran anak → anak
tertua beusia sampai 30 bulan
- Keluarga dengan anak pra sekolah → anak
tertua berusia 30 bulan – 6th
- keluarga dengan anak bersekolah → anak
tertua uasi 6-13th
- keluarga dengan anak usia remaja → anak
tertia berusia 13-20th
- keluarga dengan anak dewasa muda →
semua anak telah meninggalkan rumah
- orangtua uasia pertengahan → pensiun
- orang tua memasuki usia lanjut

KNOWLEDGE AND SKILL REQUIRED IN FAMILY

MEDICINE PRACTICE
a. basic clinical knowledge
- Natural history of disease
Encountered in hospital
cintent → early parth of the naturel
history of disease often seen only in
family physician clinic
- Human development
A sound knowledge is
necessary to differentiate between
normal & abnormal development
- Human behavior
└ Human behavior covered in medical
sociology and psychological
medicine
SIMBOL GENOGRAM └ General practice → encounters
examples of human illness behavior
→ specific to general practice
- Skills
└ General clinical skill : HT, PF, simple
lab, operative, orthopaedic skill
└ Special clinical skill
a) Doctor-patient relationship
b) Communication of fact, idea,
views
c) Counselling & health education
d) Managing special group patient
e) Solution undifferentiated
problems
f) Identification of risk & earlt
departure from normality

6
 CATETAN CE BELEGUG

b. knowledge of patient & community & d. Selutuh penduduk di wilayah

changing trends Indonesia
c. knowledge of professional community & Semua dan setiap penduduk
changing trends tanpa membedakan status social,
wilayah geografis, suku, agama dan
status kewarganegaraan seseorang
yang tinggal di wilayah RI
LECTURE 3: INDONESIA KOMITMEN GLOBAL + UNDANG-UNDANG
NATIONAL HEALTH INSURANCE
JAMINAN KESEHTAN SEMESTA
Def: salah satu bentuk perlindungan
sosial di bidang kesehatan untuk menjamin
pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang
layak melalui penerapan sistem kendali biaya
dan kendali mutu dalam pelayanan kesehatan
UU 40/2004 SJSN
masyarakat dan pelayanan kesehatan
Pasal 3: :Sistem Jaminan Sosial
perorangan, yang diselenggarakan secara
Nasional bertujuan untuk memberikan
merata bagi seluruh penduduk di wilayah
terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang
Republik Indonesia
layak bagi setiap peserta dan/atau anggota
keluarganya.
ROADMAP JAMINAN KESEHATAN SEMESTA
Pasal 18: jenis pemograman jaminan
a. ROADMAP kepesertaan
social meliputi: jamianan kesehatan,
b. ROADMAP pelayanan kesehatan
kecelakaan kerja, hari tua, pensiun, kematian
c. ROADMAP perkiraan besaran iuran
d. ROADMAP kelembagaan ROADMAP PELAYANAN KESEHATAN
e. ROADMAP regulasi - Keseimbangan kepesertaan/ demand site
KENDALI BIAYA DAN KENDALI MUTU Dengan ketersediaan fasilitas
PELAYANAN KESEHATAN YANG pelayanan kesehatan khususnya jumlah &
DISELENGGARAKAN MERATA tempat tidur RS (supply site)
Def: faslsafah kebijakan - Keseimbangan biaya, yg dikeluarkan RD
penyelenggaraan jaminan kesehatan semesta, dengan pembayaran yang diberikan kepada
terdiri dari: RS atas pelayanan yang diberikan
a. Pemenuhan kebutuhan dasar - Kebijakan pembiayaan pelayanan
kesehatan yang layak kesehatan, merata dan berkeadilan dengan
Pemenuhan hak setiap prinsip kendali mutu & biaya
penduduk terhadap pelayanan
DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
kesehatan yang komprehensif, sesuai
kebuutuhan meliputi: promotive,
preventif, kuratif dan rehabilitative
dan bersifat pelayanan kesehatan
perorangan
b. Pelayanan kesehatan perorangan
Mencangkup pelayanan
kesehatan promotive, preventif kuratif
dan rehabilitative yang bersifat
individu
c. Pelayanan kesehatan masyarakat
Mencangkuo promotive,
preventive yang berfiait public good

7
 CATETAN CE BELEGUG

IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHTAN PESERTA DAN IURAN

NASIONAL
1. Jaminan kesehatan diselenggarakan
berdasarkan prinsip asuransi sosialdan
equitas (Pasal 19 UU SJSN)
2. Jaminan Kesehatan harus dapat memberikan
perlindungan, manfaat dan Akses pelayanan
kesehatan yang sama untuk seluruh
penduduk
3. Penyelenggaraan JKN harus dapat
menyatukan sekaligus penggerak berbagai
subsistem yang ada
4. JKN harus dapat memberikan pelayanan
secara menyeluruh, Komprehensif sesuai PETA JALAN MENUJU KEPESERTAAN
kebutuhan medis berdasarkan kebutuhan SEMESTA – UHC
dasar yg layak (UU SJSN pasal 22 )
5. JKN harus dapat memberikan keadilan dalam
pembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross
subsidi antara penduduk dan antara daerah
6. Jaminan Kesehatan harus dapat menjawab
dan memberikan jalan keluar pada situasi
ketidaksamaan daerah dlm memenuhi
kebutuhan pelayanan, seperti : • Distribusi
Faskes dan SDM yang belum sama dan belum
merata
• Kecukupan biaya kesehatan antar
daerah yg sangat timpang
• Kecukupan untuk biaya operasional
dan kecukupan dalam membayar biaya PAKET MANFAAT JKN
Yankes a. Pelayanan perseorangan
7. JKN membangun solidaritas antar Penduduk Mencangkup pelayanan Kesehatan
dalam konteks NKRI Promotif, Preventif, Kuratif dan
Rehabilitatif, termasuk Obat Dan Bahan
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Medis Habis Pakai Yang Diperlukan.
a. Bersifat pelayanan UKP, mencangkup
b. Pelayanan yang dibatasi
pelayanan promotive, preventif, kuratif dan
kaca mata, alat bantu dengar
rehabilitative
(hearing aid), alat bantu gerak (tongkat
b. Manfaat jaminan kesehatan diatur penyangga, kursi roda dan korset)
pelayanan yang dijamin dan pelayanan c. Pelayanan yang tidak dijamin
yang tidak dijamin a) Tidak sesuai prosedur
c. JKN memberlakukan sistem rujukan b) Pelayanan diluar Faskes Yg
terstruktur dan berjenjang meliputi fasilitas bekerjasama dng BPJS c) Pelayanan
primer, sekunder dan tersier bertujuan kosmetik,
d. FASKES yang digunakan milik pemerintah, d) General check up, pengobatan
swasta yang bekerjasama dengan BPJS alternatif,
e) Pengobatan untuk mendapatkan
keturunan, Pengobatan Impotensi,
f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana

8
 CATETAN CE BELEGUG

PROSEDUR PELAYANAN PESERTA JKN bergerak, praktek mandiri dokter & dokter
1. Untuk pertama kali setiap Peserta gigi
didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu d. FASKES tk lanjutan: RS umum, khusus, klinik
FasKes tingkat pertama yang ditetapkan oleh spesialis, ballai kesehatan
BPJS Kesehatan setelah mendapat
rekomendasi dinkes kabupaten/kota KESIAPAN SISTEM DAN PEDOMAN
PELAYANAN
2. Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga)
1. Program Penguatan Sistem Pelayanan
bulan selanjutnya Peserta berhak memilih
Kesehatan Primer → Promotif & Preventif
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
2. Panduan Praktek Klinik → Panduan Praktek
diinginkan.
Klinik
3. Peserta harus memperoleh pelayanan
3. Modul PLJJ → e-learning & e-training
kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat Peserta terdaftar. KESIAPAN KEFARMASIAN DI FASKES PRIMER
4. Dalam keadaan tertentu, ketentuan ayat 3 & RUJUKAN
tidak berlaku bagi Peserta yang:
a. berada di luar wilayah Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta
terdaftar; atau
b. dalam keadaan kegawatdaruratan
medis
5. Jika peserta memerlukan layanan rujukan,
maka Faskes tk pertama harus merujuk ke
Faskes rujukan tk lanjut yg terdekat, sesuai
sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan
peraturan yg berlaku

STRUKTURISASI PELAYANAN DENGAN SISTEM IUARAN JKN (perubahan PERPRES 12/2013)

RUJUKAN DALAM JAMINAN KESEHATAN

BESARNYA IUARAN BPJS – PERPRES no 64

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN tahun 2020
a. FASKES yang digunakan pada JKN 1 januari - Kelas 1 Rp 150.000 per bulan
2014, sekarang melayani: jamkesmas, JPK - Kelas 2 Rp. 100.000 per bulan
Jamsostek, TNI polri, akses PNS [perjanjian - Kelas 3 Rp 42.000 per bulan
Kerjasama – PKS] i. Rp. 25.500 dibayar peserta
b. Faskes sesuai kebutuhan melalui → ii. Rp. 16.600 dibayar pemerintah
penjanjian Kerjasama
c. FASKES tingkat pertama/ primer:
puskesmas, klinik pratama, RS pratama/

9
 CATETAN CE BELEGUG

BESARAN IURAN PBI 2014 THE PRINCIPLE OF FAMILY PHYSICIAN SERVIS/

PRACTICES
a. Komprehensif dengan pendekatan holistic
SUMBER DANA JKN b. Bersifat koordinatif dan kolaboratif
c. Menjunjung tinggi etika dan hukum
d. Kontinu
e. Memberikan penanganan personal bagi
setiap pasien sebagai bagian integral dari
keluarganya
f. Sadar biaya dan sadar mutu
g. Mengutamakan pencegahan
h. Mempertimbangkan keluarga, lingkungan
kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya
i. Dapat diaudit dan dipertangungjawabkan

GENERAL PRACTICE/ FAMILY MEDICINE SERVIS

Relieve workload on the hospital by looking aster
patent that could be managed outside the
hospital:
- minor illnesses,
- post hospitalisation and rehabilitative care,
- terminal care that the hospital can no longer
KELOMPOK KELAS RS TARIF INACBG help,
1) RS kelas A - continuing care of chronic problems like
2) RS kelas B hypertension, diabetes,
3) RS kelas C - care of conditions that can be done jointly
4) RS kelas D with the hospital e.g., cardiovascular disease,
5) RSU Rujukan Nasional bone and joint problems, chronic skin
6) RSK Rujukan Nasional problems
a. INTEGRATED CARE
Tarif RS Swasta > Tarif RS Pemerintah - first contact, cases not requiring hospital
care are filtered out and treated so that only
LECTURE 5: CARE DELIVERED BY appropriate cases are sent to the hospital
FAMILY MEDICINE - The prevention of communicable diseases
by immunization and opportunistic patient
THE WONCA TREE, produced by swiss college education is best done at the outpatient
of primary care (2011) level [HBV, measles and other infections.]
- Prevention of non-communicable diseases
related to lifestyle through health
education on nutrition, smoking, alcohol
intake and pursuance of healthy habits can
be the family physician's responsibility
- Family medicine has the role of integrating
in the mind of every doctor the balance
between specialization and generalist
approach in the care of patients.
- The organ subspecialist needs to see how
his expertise fits into the total well-being of
the patient.

10

- HOW INTEGATE HEALTH CARE DELIVERY
a) GOOD PREVENTIVE CARE
Preventive care must take the
forefront of our care – the old adage of
“prevention is better than cure” will
always remain true. We therefore need
to integrate preventive efforts in our
curative work – this applies to the
specialist too.
b) GOOD ACUTE CARE
 Acute care is where we really
need to integrate knowledge, skill and
experience and to share it with one
another on how to do things right the
first time.
 Good acute care is very, very
important in the elderly, particularly, in
the very old because the window of
opportunity is small and we must act fast
or they will never be the same again.
c) GOOD CHORIC DISEARE CARE
MANAGEMENT
– Will reduce the burden of
disease on the sufferers.
– Good chronic disease care is a
good example of the need for integrative
care.
– integrated chronic disease
care will make a big difference in the
reduction of disease burdens.
d) GOOD STEPDOWN CARE
– Is important with the rising
cost of acute hospital care and the
increasing numbers of the elderly who
take a longer time to recover from their
medical illnesses.
– Good step-down care again
relies on integration.
e) GOOD ELDERY CARE
◦ The care of the elderly is
perhaps the best example integrated
care both vertically and horizontally.
◦ Care of these people cannot be
good without adopting the paradigm of
integrating the efforts of carers for a
common purpose.
f) GOOD DOMICILIARY CARE
this is a very much underserved
area of care in many parts of the world.
It will grow in importance as an area of
11
CATETAN CE BELEGUG
need as more and more people live to
ripe old age.
g) GOOD PALIATIVE CARE
◦ This will include not only
terminal care but also the care that can
extend and enrich those with cancer who
cannot be cured.
◦ Good palliative care goes
beyond cancers. It is also needed to slow
down the progression of end organ
disease states. E.g. end stage heart
disease, kidney failure and strokes. The
care is all palliative.
b. CONTINUING CARE
– is care of a chronic medical problem
which requires regular monitoring and also
care of complications that may arise.
– examples of medical conditions
requiring continuing care are: hypertension,
diabetes mellitus, and hyperlipidemia.
– In chronic medical conditions,
continuity of care may not be always feasible.
medical record keeping, communication and
discussion of the care plan.
– the concept of team care here:
• family physician as the
coordinator of care,
• the specialist who sees the
patient time and again to deal with
complications or to conduct a periodic
review of the health status of the patient.
• nurse practitioner who counsels
and assists the doctor is looking after the
patient
• the dietitian.
• the physiotherapist
c. PERSONAL CARE
• This is care that is delivered with a
close rapport between the patient and the
doctor. The patient may consult his family
doctor not only when he is unwell but may
seek his counsel as a friend and mentor.
• The provision of good personal care
by the doctor is important in maintaining a
long-term relationship with the patient.
d. PRIMARY CARE
▪ This is first contact care.
▪ In primary care, the patient may
present with one or more of the following
reasons (reasons for encounter):
- pain or other symptoms;

- accident and emergency;
- preventive health care;
- administrative requirements -- physical
check-up and certification;
- seeking assurance (worry about the
meaning of symptoms);
- problems of living;
- legitimatization of sick role.
▪ The meaning of primary care here is
clinically oriented and is narrower than the
wider scope WHO's elements of primary
care;
▪ What is seen by the family physician
is dependent on the decision of the patient
- the patient may choose to see the
specialist
- the patient may choose to see the GP
- self-medicate
- or do nothing about it
▪ Concept of team care is important
▪ The members of this team consists
of:
- the family physician → coordinator of
care,
- the specialist who sees the patient time
and again to deal with complications or
to conduct a periodic review of the
health status of the patient.
- Nurse practitioner who counsels and
assists the doctor is looking after the
patient;
- the dietitian;
- the physiotherapist,
- For those who are bedridden, the
domiciliary care staff will need to be
activated.
- For patient can no longer be suitable to
be looked after at home for various
reasons like the absence of a carer or
nursing has to be done frequently
(community hospital and nursing home
), medical social worker may also need
to be drawn into the team.
e. HOME CARE
i. DEFINITION: Home care serves a number
of functions for acute, continuing,
preventive and palliative care; each of
these functions necessitates a different
12
CATETAN CE BELEGUG
provider mix, level of care, and need for
medical management in the home as
follows:
– Acute Care
– Continuing Care / Long Term Care
– Preventive Care
– Palliative Care
ii. THE ROLE OF FAMILY PHYSICIAN IN HOME
CARE
• Facilitates early discharge or
prevents admission to hospital or other
costly facilities.
• Allows individuals to remain in
their current environment in the
community as long as possible.
• Prevents occurrence of injuries,
illnesses, chronic conditions and their
resulting disabilities.
• Offers total care to a person and
caregiver(s) to improve quality of life.
iii. DEFINITION HOME CARE
• Any diagnostic, therapeutic, or
social support service provided in the home
• Includes → Home medical care by
MD; Skilled nursing ; Speech therapy; Social
work; Home health services; Hospice;
Telemedicine
• Professional → Nurse; Dentist;
Podiatrist; PT/ OT/ speech therapist;
Psychologist; Dietitian; Optometry
;Pharmacist
• Diagnostic → Labs;
Xray/Ultrasound; ECG/Holter monitoring
• Supportive → Home Health Aides;
Home Attendants; Homemakers; Home-
delivered meals
• Equipment → Infusion therapy;
Ventilators; Medical Alert Devices; Beds
Wheelchairs; Lifts
iv. SIKLLED HOME CARE
A physician can refer any patient
with an acute skilled need to a home care
agency:
• Nursing care → Monitoring of
vital signs, cardiovascular status;
Medication titration; Wound care;
Monitoring of symptoms ( pain etc.)
• Physical therapy
• Speech therapy
• Infusion therapy
 CATETAN CE BELEGUG

• Optional → Patient education

v. OTHER FACTOR CONSIDER materials; Laptop; Other supplies as
• Functional impairment dictated by patient need
• Progressive cognitive decline • Patient-supplied equipment (as
• Recurrent admissions needed)
• Frequent falls
vi. LEVEL OF CARE xi. HOME VISIT CHECKLIST
•To help physicians remember the
items to be assessed during home visit directed
at a patient’s functional status and living
environment
• Checklist: Immobility; Nutrition;
Housing; Other people; Medications;
Examinations; Safety; Spiritual Health; Services
by home health agencies

vii. OTHER SERVIS AVAILABLE

• In-home laboratory testing
• Social work
• Home health aide services
• Occupational therapy
• Nutritionist
viii. WHAT BRING ON VISIT
• Bag (rolling, backpack, over the
shoulder bag)
• Stethoscope
• Ophthalmoscope, otoscope
• BP cuff (various sizes)
• Pulse oximeter
• Thermometers
• Gloves
• Hemocult, lubricant
ix. TYPE HOME VISIT
• Illness visits
• Dying patients
• Home assessment visit
• Follow up visit after PANDUAN PRAKTIK KLINIS DOKTER DI
hospitalization FASILITAS PELAYANAN PRIMER
x. EQUIPMENT
PANDUAN PRAKTIK KLINIS DOKTER DI
• Essensial → Lubricantl;
PELAYANAN KESEHTAN PRIMER
Otoscope/opthalmoscope; Patient records
a. SURAT KEPUTUSAN PENGURUS BESAR
and cahtting materials; Prescription pad;
Sphygmomanomater (various cuff sizes) IKATAN DOKTER INDONESIA NO. 1430
;Stethoscope; Sterile specimen cups; TAHUN 2014
Thermometer; Tongue depressors; Urine b. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
dipsticks; Tongue depressors, swabs; Blood INDONESIA NOMOR
drawing materials; Specimen cups; Simple HK.02.02/MENKES/514/2015
dressing materials (gauze and tape); Ear
curettes; Sharps container; Instant hand
sanitizer; Soap and paper towels PENGAWASAN PRAKTIK KLINIS DI ERA JKN
a) Pengawas internal → oleh organ BPJS

13

Dewan pengawas & satuan pengawas
internal
b) Pengawas eksternal
DJSN & Lembaga pengawas independent
KELUHAN
- DEF: ungkapan ketidakpuasan dari pemangku
kepentingan terhadap penyelenggaraan JKN
- PENANGANAN: suatu upaya/ proses
mengetahui suatu permasalahan dengan
jelas, menilai, mengatasi & menyelesaikan
permasalhan
- HOTLINE: 500 400
- Objektif
- Responsive → cepat dan akurat
- Koordinatif
- Efektif, efisien, akuntable
- Transparan
→ Peserta dapat mengajukan
pengaduan kepada fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS / BPJS
kes
→ Peserta/ fasilitas kesehatan tidak puas
atas pelayanan kesehatan atas
pelayanan BPJS kes → mengajukan
pengaduan ke mentri kesehatan
→ Peserta → orang yang termasuk orang
asing yang bekerja paling sedikit 6
bulan di Indonesia & telah membayar
iuran
PELAYANAN
- MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
a. Manfaat medis
b. Manfaat non medis
- Peserta memperoleh yanks pada fskes tingkat
pertama
- Peserta memerlukan yankes tingkat lanjutan
harus melalui rujukan dari faskes pertama
kecuali kegawat daruratan medis
- MANFAAT → faedah jamianan social yang
menjadi hak peserta dam atau anggota
keluarganya
JAMINAN KESEHATAN YANG BERSIFAT
KOMPREHENSIF MELIPUTI:
1. Pelayanan kesehatan pertama → RJTP
&RITP
14
CATETAN CE BELEGUG
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjutan → RJTL & RITL
3. Pelayanan persalinan
4. Pelayanan gawat darurat
5. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan
dengan kondisi ttt antar fasilitas
kesehtan
6. Memberi kompensasi khusus bagi
peserta
7. Memenuhi syarat
PENGATURAN MANFAAT
1. Setiap peserta berhak memperoleh manfaat
jaminan
- bersifat pelayanan kesehatan
perorangan, mencangkup pelayanan
promotive, preventif, kuratif dan
rehabilitative terutama pelayanan obat
dan bahan medis pakai sesaui dengan
kebutuhan medis yang diperlukan
2. Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana
dimaksud
3. Ayat 2→ tidak terkait dengan bersarnya
ituran yang dibayarkan
4. Manfaat non medis sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 meliputi manfaat akomodasi
dan ambulans
5. Manfaay akomodasi pada ayat 4 ditentukan
berdasarkan besar iuran yang dibayarkan
6. Ambulans sebagaimana pada ayat 4 hanya
diberikan untuk pasein rujukan dari fasilitas
kesehatan dengan kondisi ttt yang
ditetapkan oleh BPJS kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN
Fasilitas kesehtan yang dapat
memberikan pelayanan kesehatan tingkat
pertama adalah
1. Rawat jalan tingkat pertama
Puskesmas, praktik dokter,
praktik dokter gigi, klinik pratama atau
setara, RS pratama
2. Rawat inap tingkat pertama
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
- Pelayanan tidak sesuai prosedur
- Diluar faskes yang mempunyai MOU
- Pelayanan kosmetik
- General check up, pengobatan alternatif
 CATETAN CE BELEGUG

- Pengobatan impotensi b. Dalam keadaan kegawatdaruratan

- Yankes saat bencana medis
- Pasien bunuh diri - Peserta dianggap diluar wilayah apa bila
melakukan kunjungan ke luar domisili
CAKUPAN PELAYANAN
karena tujuan ttt, bukan merupan kegiatan
- RJTP:
rutin. Untuk mendapat pelayanan faskes
a. Administrasi pelayanan
tingkat pertama tempat tujuan, maka
b. Pelayanan promotive & preventif
peserta wajib membawa surat pengantar
- Pelayanan gigi
dari kantor BPJS kesehatan tujuan
- RITP
- Dalam hal peserta memerlukan pelayanan
- Pelayanan darah
kesehatan tingkat lanjutan → faskes tingkat
PELAYANAN YANG DIBERIKAN RJTP pertama harus merujuk ke faskes rujukan
1. Manfaat pelayanan promotive & tingkat lanjutan sesai dengan sistem rujukan
preventif: penyuluhan perorangan; yang diatur
imunisasi dasar; KB dan skrining
PENGATURAN MANFAAT JK
kesehatan
Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri tas
2. Penyuluhan kesehtan perorangan
a. Pelayanan kesehatan tingkkat
meliputi paling sedikit penyuluhan
pertama, meliputi pelayanan
mengenai faktor risiko penyakit &
kesehatan non spesialistik yang
perilaku hidup bersih dan sehat
mencangkup:
3. Pelayanan imunisasi dasar → baccile
- Administrasi pelayanan
calmett Guerin (BCG), difteri pertussis -
- Pelayanan promotive & preventif
tetanus-hepB (CPTHB), polio, campak
- Pemeriksaan, pengobatan,
(pasal 1, B)
konsultasi medis
4. Pelayanan KB → konseling, kontrasepsi
- Tindak medis non spesialistik →
dasar, vasektomi, tubektomi →
operatif/ non operatif
bekerjasama dengan Lembaga yang
- Pelayanan obat dan bahan medis
membidangi KB (pasal 1, C)
habis pakai
5. Vaksin untuk imunisasi dasar &
- Transfusi darah sesusai kebutuhan
kontrasepsi dasar → ayal 3 dan 4
medis
6. Pelayanan skrining kesehatan →
- Pemeriksaan penunjang diagnostic
diberikan secara selektif yang ditujukan
→ lab
untuk mendeteksi risiko penyakit dan
- Rawat inap tingkat pertama →
mencegah dampak lanjutan dari risiko
sesuai indikasi
penyakit ttt (ayat 1,D)
7. Ketentuan mengenai tata cara PRINSIP & KEWENANGAN SETIAP FASILITAS
pemberian pelayanan skrining kesehtan PELAYANAN (dalam kegawatdaruratan)
→ jenis penyakit, waktu pelayanan - Menentukan kegawatdaruratan penderita
skrining kesehtaan (ayat 6 pada - Menentukan tempat rujukan
Peraturan mentri) - Memberikan informasi kepada keluarga
pasien & pasien
PROSEDUR
- Peserta harus meperoleh pelayanan - Memberitahukan kepada tempat rujukan
kesehtan pada fasilitas kesehatan tingkat - Persiapan, Pengiriman, dan tindak lanjut
pertama → tempat pesserta terdaftar penderita
- Ketentuan dikecualikan pada kondisi:
a. Berada di luar wilayah faskes tingkat
pertama peserta terdaftar

15
 CATETAN CE BELEGUG

KORIDINASI RUJUKAN ANTAR SARANA - Manfaat non medis → akomodasi

KESEHATAN - Pertanggung jawaban atas pelaksanaan
PERUJUK TERUJUK tugasnya dalam bentuk laporan pengelolahan
- Harus - Memberi prog & lap keuangan tahuan yang telah dibuat
menghubungi informasi audit oleh akuntan public kpd presiden dgn
fasyankes rujukan mengenai tebusan kpd DJSN
- Melaporkan kesiapan - Laporan publikasi → bentuk ringkasan
kondisi pasien menerima rujukan
eksekutif melalui media massa elektronik &
- Meminta saran - memberi
melalui paling sedikit 2 media massa cetak
untuk informasi
mempersiapkan mengenai kondisi yang memiliki peredaran luas secara nasional
pasien rujukan pasien pasca - Periode laporan mulai 1 januari – 31
- Menyerai formular pelayanan di desember
rujukan fasyankes rujukan
TINGKAT KEMAMPUAN DOKTER DALAM
PENGELOLAHAN PENYAKIT DI SKDI:
PELAYANAN YANG TERSTRUKTUR
a. TINGKAT KEMAMPUAN 1
mengenali dan menjelaskan
– Lulusan dokter mampu mengenali
dan menjelaskan gambaran klinik penyakit,
dan mengetahui cara yang paling tepat untuk
mendapatkan informasi lebih lanjut
mengenai penyakit tersebut, selanjutnya
menentukan rujukan yang paling tepat bagi
pasien. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.
b. TINGKAT KEMAMPUAN 2
PEMBAYARAN mendiagnosis dan merujuk
- BPJS kesehatan membayar kepada fasilitas – Lulusan dokter mampu membuat
kesehatan tingkat pertama dengan kapitasi diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut
- Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan dan menentukan rujukan yang paling tepat
BPJS membayar dgn cara INA CBG bagi penanganan pasien selanjutnya.
- Jika disuatu daerah tidak memungkinkan – Lulusan dokter juga mampu
pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJD menindaklanjuti sesudah kembali dari
diberi wewenang untuk melakukan rujukan.
pembayaran dgn mekanisme lain yg lbh c. TINGKAT KEMAMPUAN 3
berguna mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
- Pelayanan gawat darurat yang dilakukan awal, dan merujuk
faskes → tidak menjalin Kerjasama dengan Tingkat Kemampuan 3A: Bukan gawat
darurat
BPJS dibayar dengan penggantian biaya yang
• Lulusan dokter mampu membuat
ditagih lgsng oleh faskes kepada BPJS
diagnosis klinik dan memberikan terapi
kesehatan dan dibayar oleh BPJS pendahuluan padakeadaan yang bukan
KESEHATAN setara dengan tarif yang berlaku gawat darurat.
di wilayah tersebut • Lulusan dokter mampu
- BPJS kesehatan wajib membayar FASKES menentukan rujukan yang palingtepat bagi
atas pelayanan yang diberikan paling lambat penanganan pasien selanjutnya.
15 hari sejak dokumen klain diterima • Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari
LAPORAN rujukan.
- Manfaat tambahan dalam jamkes nasional Tingkat Kemampuan 3B: Gawat darurat

16

– Lulusan dokter mampu membuat
diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat
demi menyelamatkan nyawa atau mencegah
keparahan dan/ataukecacatan pada pasien.
– Lulusan dokter mampu
menentukan rujukan yang paling tepat
bagipenanganan pasien selanjutnya.
– Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah Kembali dari
rujukan.
d. TINGKAT KEMAMPUAN 4
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
– Lulusan dokter mampu membuat diagnosis
klinik dan melakukan penatalaksanaan
penyakit tersebut secara m mandiri dan
tuntas.
– Tingkat Kemampuan 4A: Kompetensi yang
dicapai pada saat lulus dokter
– Tingkat Kemampuan 4B: Profisiensi
(kemahiran) yang dicapai setelah selesai
internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan (PKB)
SKDI
- Diatur dalam: Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 tentang
Standar Kompetensi Dokter Indonesia.
- Dalam rangka penjaminan mutu pelayanan,
dokter wajib mengikuti kegiatan
PendidikanPengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (P2KB)
- Berdasarkan SKDI tahun 2012, dari 736
daftar penyakit terdapat 144 penyakit yang
harus dikuasai penuh oleh para lulusan
karena diharapkan dokter di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama dapat
mendiagnosis dan melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
- Dengan menekankan pada tingkat
kemampuan 4, maka dokter di fasilitas
pelayanan kesehatantingkat pertama dapat
melaksanakan diagnosis dan menatalaksana
penyakit dengan tuntas.
- Namun bila pada pasien telah terjadi
komplikasi, adanya penyakit kronis lain yang
sulit dan pasien dengan daya tahan tubuh
menurun, yang seluruhnya membutuhkan
penanganan lebihlanjut, maka dokter di
17
CATETAN CE BELEGUG
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama secara cepat dan tepatharus
membuat pertimbangan dan memutuskan
dilakukannya rujukan.
PANDUAN MENINGKATKAN MUTU
PELAYANAN + MENURUNKAN ANGKA
RUJUKAN
1. Memberi pelayanan sesuai bukti sahih terkini
yang cocok dengan kondisi pasien, keluarga
dan masyarakatnya
2. Menyediakan fasilitas pelayanan sesuai
dengan kebutuhan standar pelayanan
3. Meningkatkan mawas diri untuk
mengembangkan pengetahuan dan
keterampilan profesional sesuai dengan
kebutuhan pasien dan lingkungan
4. Mempertajam kemampuan sebagai gate
keeper pelayanan kedokteran dengan menapis
penyakit dalam tahap dini untuk dapat
melakukan penatalaksanaan secara cepat dan
tepat sebagaimana mestinya layanan tingkat
pertama
RENCANA PENATALAKSANAAN
KOMPREHENSIF – PLAN
- Bagian ini berisi sistematika rencana
penatalaksanaan berorientasi pada pasien
(patient centered) yang terbagi atas dua
bagian yaitu penatalaksanaan non
farmakologi dan farmakologi. Selain itu,
bagian ini juga berisi edukasi dan konseling
terhadap pasien dan keluarga (family focus),
aspek komunitas lainnya (community
oriented) serta kapan dokter perlu merujuk
pasien (kriteria rujukan).
- Dokter akan merujuk pasien apabila
memenuhi salah satu dari kriteria “TACC”
(Time-Age-Complication-Comorbidity)
berikut:
a. Time: jika perjalanan penyakit dapat
digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
b. Age: jika usia pasien masuk dalam
kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta
risiko kondisi penyakit lebih berat.
 CATETAN CE BELEGUG

c. Complication: jika komplikasi yang - Kepatuhan terhadap panduan ini tidak

ditemui dapat memperberat kondisi menjamin kesembuhan dalam setiap kasus.
pasien. Setiap dokter bertanggung jawab terhadap:
d. Comorbidity: jika terdapat keluhan atau pengelolaan pasiennya, berdasarkan data
gejala penyakit lain yang memperberat klinis pasien, pilihan diagnostik, dan
kondisi pasien. pengobatan yang tersedia.
- Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas - Modifikasi terhadap panduan ini hanya
pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dapat dilakukan oleh dokter atas dasar
dokter untuk melakukan rujukan demi keadaan yang memaksa untuk kepentingan
menjamin keberlangsungan pasien, antara lain keadaaan khusus pasien,
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien kedaruratan, dan keterbatasan sumber daya.
- SARANA PRASARANA Modifikasi tersebut harus tercantum dalam
Bagian ini berisi komponen fasilitas rekam medis.
pendukung spesifik dalam penegakkan - Dokter pelayanan primer wajib merujuk
diagnosis dan penatalaksanaan penyakit pasien ke fasilitas pelayanan lain yang
tersebut. Penyediaan sarana prasarana memiliki sarana prasarana yang dibutuhkan
tersebut merupakan kewajiban fasilitas - PPK Dokter Pelayanan Primer tidak memuat
pelayanan kesehatan. seluruh teori tentang penyakit, sehingga
- PROGNOSIS
sangat disarankan setiap dokter untuk
– Kategori prognosis sebagai berikut
mempelajari penyakit tersebut dengan
:
menggunakan referensi yang dapat
1. Ad vitam, menunjuk pada
pengaruh penyakit terhadap proses dipertanggungjawabkan.
kehidupan. - Walaupun tidak menjadi standar pelayanan,
2. Ad functionam, menunjuk pada skrining terhadap risiko penyakit merupakan
pengaruh penyakit terhadap fungsi organ tugas dokter pelayanan primer
atau fungsi manusia dalam melakukan
SISTEMATIKA PPK
tugasnya.
a. Masalah kesehatan
3. Ad sanationam, menunjuk pada
penyakit yang dapat sembuh total sehingga Masalah kesehatan berisi pengertian
dapat beraktivitas seperti biasa. singkat serta prevalensi penyakit di
– Prognosis digolongkan sebagai Indonesia. Substansi dari bagian ini
berikut : diharapkan dapat memberikan pengetahuan
• 1. Sanam : sembuh awal serta gambaran kondisi yang mengarah
• 2. Bonam : baik kepada penegakan diagnosis penyakit
• 3. Malam : buruk/jelek tersebut
b. Hasil anamnesis
PANDUAN PRAKTIK KLINIS – PPK Berisi keluhan utama maupun
- Dilaksanakan oleh: seluruh dokter pelayanan keluhan penyerta yang sering disampaikan
primer serta pemberian pelayanan oleh pasien atau keluarga pasien.
Penelusuran riwayat penyakit yang diderita
kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas
saat ini, penyakit lainnya yang merupakan
pelayanan kesehatan primer tetapi tidak
faktor risiko, riwayat keluarga, riwayat sosial,
menjamin keberhasilan upaya atau dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya
kesembuhan pasien. pada bagian ini. Pada beberapa penyakit,
- Panduan disusun berdasarkan data klinis bagian ini memuat informasi spesifik yang
untuk kasus individu berdasarkan referensi harus diperoleh dokter dari pasien atau
terbaru yang ditemukan tim penyusun, dan keluarga pasien untuk menguatkan diagnosis
dapat berubah seiring kemajuan penyakit.
pengetahuan ilmiah c. Hasil PF + PENUNJANG (objektif)

18
 CATETAN CE BELEGUG

• berisi hasil pemeriksaan fisik dan  The context in which the interaction
pemeriksaan penunjang yang spesifik, occurs
mengarah kepada diagnosis penyakit
(pathognomonis). HAVE TO LEARN THIS
• Meskipun tidak memuat rangkaian  Competency
pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda  Skills set: interpersonal skills, biomedical
vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap and technical skills
harus dilakukan oleh dokter layanan primer  Quality of health care
untuk memastikan diagnosis serta  Foundation of trust and compassion
menyingkirkan diagnosis banding
d. Penegakan diagnosis (assessment) PURPOSES DOCTOR – PATIRNT
• berisi diagnosis yang sebagian COMMUNICATION
besar dapat ditegakkan dengan anamnesis, ● Create good interpersonal
dan pemeriksaan fisik. relationship
• Beberapa penyakit membutuhkan ● Develop trust
hasil pemeriksaan penunjang untuk ● Exchange information
memastikan diagnosis atau karena telah ● Making treatment-related decisions
menjadi standar algoritma penegakkan (shared decision making)
diagnosis. ● Ask relevant questions
• memuat klasifikasi penyakit, ● Clarifying
diagnosis banding, dan komplikasi penyakit. ● Providing information
e. Rencana penatalaksanaan komprehensif ● Paraphrasing and summarizing
(plan) OBJECTIVE THERAPEUTIC
• berisi sistematika rencana COMMUNICATION
penatalaksanaan berorientasi pada a. Collecting information to determine
pasien (patient centered) yang terbagi illness
atas dua bagian yaitu penatalaksanaan b. Assessing and modifying behavior
non farmakologi dan farmakologi. c. Providing health education
GOOD THERAPEUTIC
• berisi edukasi dan konseling terhadap
COMMUNICATION ASSOCIATED WITH:
pasien dan keluarga (family focus), aspek
● Enhanced ability to obtain valid
komunitas lainnya (community oriented) informed consent
serta kapan dokter perlu merujuk pasien ● Positive clinical outcomes
(kriteria rujukan). ● Higher levels of patient satisfaction
● Higher levels of patient compliance
LECTURE 6: DOCTOR PATIENT with treatment programs
● Lower levels of patient
COMMUNICATION frustration/anger
● Patient health outcomes: health
ELEMENT OF COMUNICATION (hargie&
status/morbidity, compliance/adherence to
Dickson, 2004)
treatment, recall and understanding of
 Two or more communicators
information, and satisfaction.
 A message
 The medium or the particular means of TYPE OF COMMUNICATION
conveying the message, with the three a. Verbal
main types: being presentational,  Ensure understanding of the
representational, and technological patient’s story and psychosocial factors of
 The channel health
 A code or language  Open-ended questions
 Noise  Permission for personal or social
questions
 Feedback

19
 CATETAN CE BELEGUG

 Avoid medical jargons or difficult  Partnership: Stress that you will be working
technical language together with the patient to address physical
 Respect cultural diversity therapy concerns.
 Include patient’s family (after  Explanations: Check often to ensure
consent) understanding.
 Intonation  Cultural competence: Respect patients and
 Summary: paraphrasing their culture and beliefs while being aware
TIPS VERBAL COMUNICATION:
of your own biases and preconceptions.
- Make sure your patients understand
 Trust: Self-disclosure may be difficult for
- Give patients a chance to ask questions
some patients, so take the necessary time
- Do not interrupt or dismiss easily
and consciously work to establish trust.
- Be considerate of the patient’s
perspective BARIRER TO COMMUNICATION
- Be fully present and engage  Lack of warmth and friendliness
3 TYPE OF QUESTION  Failure to take into account patients’
- Open-ended concern and expectations from the
- Closed- ended medical visit
- Focused  Lack of clear-cut explanation concerning
b. Non- verbal diagnosis and causation of illness
- Eye contact and body language  Use of medical jargons
- Attentive posture  Language barrier
- Eye level, sitting position  Hearing barrier
- Active listening
 Physical barrier
c. Written communication
 Articles IMPORTANT POINT:
 E-mails  Know ourselves
 Blogs  Know our patients
 Social media (WhatsApp, Line)  Patient-centered approach Patients’ point
d. Visual communication of view
- Photos  Recognizing and acknowledging patients’
- Drawing emotions & ICE
- Charts  Words and tone, action and body language
- Graphs  Respect
TELEMEDICINE  Quality
The exchange of medical information through  Accountability
electronic communication to improve patient  Loyalty
health  Cure and Care
 Comfort, relieve
THE RESPECT MODEL  Ensuring patient safety in communicating
 Rapport: See the patient’s point of view, with patients
consciously attempt to suspend judgment,  Confidentiality
and avoid making assumptions.
 Interaction: honest, transparent, kind,
 Empathy: Understand the patient’s rationale gentle, and caring
and acknowledge the patient’s feelings.
 Non judgmental approach
 Support: Try to understand barriers to care
 Ongoing support
and compliance and involve family members
 Observations and Reflections
if appropriate.

20
 CATETAN CE BELEGUG

LECTURE 7: MENTAL DISORDER BUNUH DIRI

- bisa terjadi dimana saja
IN PRIMARY CARE - direncanakan/ pelaksanaannya implusif
- cara beraneka ragam
DEFINISI KEGAWATAN PSIKIATRIK
- memberi isyarat
- Adanya gangguan mood, pirkiran dan/
- memenuhi semua gejala depresi
perlakuan
- seperti bersiap untuk pergi jauh
- Membutuhkan penanganan cepat & segera
- menyumbang uang jumlah besar pada suatu
Yayasan
ORIENTASI KLASIFIKASI
8. Frekuensi
MITOS FAKTA
9. Bentuk kondisi
- Lebih dari 10 orang
10. Siap mental & fisik - orang berbicara soal bunuh diri, 8 beri
11. Mencegah kambuhnya bunuh diri, tidak isyarat
melakukan - Beri tanda
KLASIFIKASI - tidak beri tanda - Tidak perhitungkan
- Perilaku merusak lingkungan & diri sendiri - bisanya ingin mati soal hidup-mati
- Gangguan psikotik ganas - resiko BD hanya seolah untung
- Gangguan cemas-panik pada orang kaya/ - Merata pd semua
- Gangguan psikotik organic ringan miskin lap. Masyarakat
- Penyalahgunaan zat & obat - BD keturunan - Bergantung pada
- Kedrauratan psikiatrik pada anak - Orang BD sakit jiwa kepribadian
- Ide BD terus - Tidak sakit, tak
TINDAK KEKERASAN – VIOLENCE menerus Bahagia
- Ancaman & bahaya anihilasi diri - Stlh usaha lewat - Hanya pada masa
- Ancaman terhadap existensi tubuh/ harga diri berate resiko terbatas
- Ancaman terhadap orang, benda di berlalu - BD dilaksanakan 3
lingkungan bulan setelah ada
- Harus dibedakan psikotik/ tidak → kekuatan lagi
berhubungan dgn hukum
GANGGUAN PSIKOTIK GANAS
- Alkohol sebagai kontaminan
a. SKIZOFRENIA PARANOID
- Riwayat orang tua yang keras
Merasa menjadi pusat perkara,
- Kejam thdp hewan persekongkolan, politik, agama, target
- Cenderung bermain api & membakar (arson, penembakan
pyromania) b. KATATONIK
- Daya tahan rendah terhadap frustasi Stupor, furor, raptus katatonik
- Bereaksi keras c. HOMISIDA, dapat terjadi dalam RS jiwa
d. GANGGUAN AFEKTIF
└ MANIK
Sifat sombong, tinggi hari, bombastic,
PENCOBAAN BUNUH DIRI megalomania& berani tanpa perhitungan
└ DEPRESIF
- Mungkin hanya suatu jeritan (cry for help)
- Melukai pergelangan tangan Putus ada, rasa merendahkan, timbul
- Dgn senjata tajam/ api agresi, bunuh diri, membunuh oranglain
- Gantung diri/ loncat dari tempat tinggi
- Menelan zat beracun/ gas beracun DEPRESI YANG GAWAT
- Bermaksud mengubah pola hidup a) SEDIH & PILU MENDADAK
- Tujuan mengubah sikap orang lain b) INSOMNIA, AGITASI

21
 CATETAN CE BELEGUG

c) HILANG MINAT & NAFSU f) ALKOHOLISMA

d) PUTUS ASA Menyebabkan mabok, mudah
e) SULIT UNGKAPKAN RASA & GAGASAN kecelakaan bila mengendarai mobil,
f) MENARIK DIRI DARI MASYARAKAT trauma kapitis terutama pada lansia
g) WAHAM DOSA YG TAK TERAMPUN g) EPILEPSI DGN GANGGUAN PENYERTA
- Trauma kapitis dgn segala
GANGGUAN CEMAS-PANIK akibatnya → komosi, kontusio,
a) CEMAS PANIK hemoragi, laserasio serebri
Neurologis yang ditandai rasa - Konvulsi → terjadi di tempat yang
cemas hebat panik hilang akal untuk berbahaya, air cukup dalam, mesin
bertindak: sedang berjalan, pisau tajam
1. Timbul mendadak dengan/ tanpa - Delirium + halusinasi + waham
pemicu - Kepribadian epileptic
2. Panik terjebak macet di jalan - Gangguan skizofreniform paranoid
3. Debar jantung yang menakutkan - Demensia epileptika
→ UGD, seolah nyawa akan
dicabut PENYALAHGUNAAN ZAT/OBAT
b) OBSESIF – KOMPULSIF 1. Intoxikasi zat
Ditandai oleh buah pikiran & 2. Sindrom abstinensi
tindakan berulang oleh pasien dirasa 3. Overdosis
aneh namun tak dapat dicegah, 4. Komplikasi penyebab diatas
disertai rasa takut: a. Alkohol → cemburu patologik
1. Kuatir kena penyakit b. Ecstasy/ shabu → curiga paranoid
2. Mandi obsesif c. Morfin → ketergantungan/ nagih
3. Ragu soal kunci pintu depan d. Ganja/ halusinogenika → warna
c) FOBIA lbh bagus dari aslinya
Rasa takut yang hebat
terhadap objek/ situasi biasa yang PENYALAHGUNAAN OBAT PSIKIATRIK &
inadekuat & tidak pada tempatnya: PENYULITNYA
1. Takut tempat tinggi - Injeksi fenotiasin → timbul krisis hipotensif
2. Takut naik pesawat - Fenotiazine menyebabkan gejala
3. Takut orang banyak (agoraphobia) extrapyramidal
4. Takut ruang tertutup - Pemakaian jangka panjang → dyskinesia
5. Takut binatang tardif
d) ANOREXIA NERVOSA - Antidepresif ttt dan keju → krisis
Ditandai trias: hipertensif
1. Tak suka makan
2. Penurunan BB drastic 15kg dalam
2 minggu
Terdapat bahaya KEDARURATAN PSIKIATRIK ANAK
kematian karena tidak makan & - NGADAT (TEMPER TANRUM) TERJADI PD
minum
KELUARGA YG INKOMPETEN
3. Amenorea
- KRISIS ADOLESCENTIUM TERUTAMA PD
e) PANIK HOMOSEXUAL
ANAK YANG DIADOPSI
Gangguan kecemasan hebat
- ADHD
sejenak disertai halusianasi & waham
yang menuduh pasien dgn nada - ANAK BERKABUNG
menyindir & menghina ttg keterlibatan - FOBIA SEKOLAH
homoseksual yang sungguh/ imaginer - BERMAIN API & MEMBAKAR (ARSONY)
- ANAK DIANIAYA / DIPERKOSA

22
 CATETAN CE BELEGUG

- SINDROM ABSTINENSIA BAYI OPIOID (IBU 14. Life below water

PEMAKAI SAAT HAMIL) 15. Life on land
- KERACUNAN ZAT DAN OBAT YG TAK 16. Peace, justice and strong institutions
DISENGAJA
5 KONDISI YANG DAPAT DICEGAH DAN
- PENGANIAYAAN ANAK (BATTERED CHILD
DIOBATI
SYNDROME):
- Pneumonia
 FRAKTUR MULTIPLE & BERULANG - Diare
 BANYAK HEMATOMA & LUKA TAK - Malaria
JELAS ASAL-USULNYA - Campak
KRISIS - Malnutrisi
- Bahaya kematian/ regresi ireverisble serta - Sering kali kombinasi beberapa penyakit
hendaya/disability kronik
TATALAKSANA KASUS DIARE DI RAWAT INAP
- Saat pertumbuhan emosional dan
meningkaynya daya tilik diri (insignt),
penguasaan diri (mastery) dan lingkungan
serta harga diri

UPAYA PENCEGAHAN
- Kontak erat antara RS & masyarakat
- Penyuluhan berkala
- Sektorisasi

PETUNJUK PENTING AGAR PETUGAS

TIDAK GUGUP
- Persiapkan dengan baik & teliti→ pusat
pelayanan yang dikelola
- Siap setiap saat menghadapi kondisi khusus
- Sektorisasi MTBS
- Penyuluhan intensif dan cegah tiap orang agar - DEF: suatu pendekatan terpadu dalam tata
siap & tak menjadi kasus darurat laksana balita sakit di fasilitas kesehatan
tingkat dasar
LECTURE 8: MANAJEMEN - TUJUAN
a. Memberi kontribusi terhadap
TERPADU BALITA SAKIT (MTBS) penurunan angka kesakitan dan
kematian
SUSTAINABLE DEVELOPMENT GOALS
1. No priority b. Memberikan kontribusi terhadap
2. Zero hunger pertumbuhan dan perkembangan
3. Good health and well-being kesehatan anak
4. Quality education c. MTBS → kombinasi perbaikan
5. Gender equality tatalaksana kasus pada balita sakit
6. Clean and sanitation (kuratif) dengan aspek gizi, imunisasi
7. Affordable and clean energy dan konseling (promotive dan preventif
8. Decent work and economic growth d. Penyakit anak dipilih → penyebab
9. Industry innovation and infrastructure utama kematian dan kesakitan bati dan
10. Reduced inequalities anak balita
11. Sustainable cities and communities
12. Responsible conception and production
13. Climate action

23
 CATETAN CE BELEGUG

b. Rasional
- Tatalaksana berbasi pedoman dan
bukti ilmiah
- Menggurangi risiko over/ under/
mis- treatment

MTBS SEBAGAI KUNCI UNTUK

MENINGKATKAN KESEHATAN ANAK

INTERFENSI YANG TERCANGKUP DALAM

STRATEGI MTBS
3 KOMPONEN PADA MTBS
1. Meningkatkan keterampilan, petugas dalam
tatalaksana kasus
2. Memperbaiki sistem kesehatan, agar
penanganan penyakit lebih efektif dan
rujukan dilakukan dengan tepat
3. Memperbaiki praktik keluarga dan
masyarakat dalam perawatan dan
pertolongan

PELAKSANAAN MTBS
- Tenaga kesehatan di unit rawat jalan tingkat
dasar (puskesmas, pustu, polindes) ➔
perawat medis dan dokter
KEY FAMILY & COMMUNITY PRACTICES - Bukan untuk rawat inap
- Bukan untuk kader

INTI DARI LAYANAN MTBS

a. Holistic
- Tiap anak dilihat secara holistic,
lengkap
- Promotive, preventif, kuratif
- Rumah, faskes dasr & faskes rujukan

24
 CATETAN CE BELEGUG

LECTURE 9: MANAJEMEN - Kesehtan mental

- Kecelakaan
TERPADU KESEHATAN REMAJA - Nutrisi
- Narkoba dan rokok
REMAJA ADALAH
- Masalah pubertas

PERKEMBANGAN OTAK

KRITERIA LAYANAN KESEHATAN REMAJA

1) Accessible – mudah dijjangkau secara
jarak, administrasi dan biaya
2) Acceptable – dapat diterima, menjamin
kerahasiaan medis, aman dalam aspek
normal dan kultur
3) Equitable – adil bagi semua remaja, non-
judgmental
4) Appropriate – ditangani secara
professional oleh tenaga kesehatan terlatih
5) Effective – mampu menjawab/
MODEL PERKEMBANGAN REMAJA
mengatasi persoalan kesehatan remaja

HEALTH WHO
A state of complete physical, mental,
social wellbeing and not merely the absence of
disease or infirmity

PETA KESEHATAN REMAJA

- Penyakit tidak menular
- Kesehatan seksual & reproduktif
- Penyakit menular
- Kekerasan

25
 CATETAN CE BELEGUG

ADOLESCENT HEALTH & WELLBEING LAYANAN KESEHATAN REMAJA

PUBERTAS
LAYANAN KESEHATAN RAMAH REMAJA
1. Pelayanan medis
2. Pengelolahan faktor risiko:
- Skiring faktor risiko
- Meningkatkan literasi kesehatan &
komitmen hidup sehat
- Meningkatkan ketangguhan remaja
(resilience)
- Pengelolahan perilaku berisiko (risky
behaviour management)
MAKANAN SEHAT
- Menurunkan potensi bahaya dari
1. Aneka ragam bahan pangan
perilaku berisiko (harm reduction)
2. Seimbang
ANAMNESIS - HEEADSSS 3. Pembatasan GGL
4. Besar porsi cukup
5. Rutin dan teratur

POLA AKTIVITAS FISIK

1. Pekerjaan rumah
2. Kegiatan rekreasi
3. Transportasi
4. Olahraga minimal 1 jam
5. Bermain gadget → max 2 jam; tidak lebih
dari 8 jam

PENILAIAN PERTUMBUHAN status gizi

MENGHITUNG IMT DENGAN RUMUS:

26
 CATETAN CE BELEGUG

POTENSI TINGGI GENETIK

LECTURE 10: Cardiovascular Disorder in Primary Care (Angina Pectoris

and HF management)
10 Steps before you refer for chest pain

1. Take a detailed history

Typical characteristics of chest pain will increase the likelihood

of angina and caused by coronary heart disease (CHD)

Stable vs Unstable Angina

• Stable angina is characterized by the type of discomfort
and location:
– it is elicited by physical exertion or emotion
– and relieved by rest or nitrate
– duration is short and worse in cold weather or
after a meal
• In unstable angina, the symptoms:
– more severe
– more prolonged
– more frequent
– and may occur at lower thresholds or even at rest

• Patients who are considered to have unstable angina

should be admitted to hospital acutely

27
 CATETAN CE BELEGUG

2. Consider non-cardiac causes of chest pain

• Non-cardiac chest pain usually differentiated by careful history taking
• Gastro-esophageal reflux suggested by the character of pain with epigastric burning, acid
reflux and relief with antacids

Cardiac and Non-Cardiac Conditions mimic NSTE-ACS

Pulmonary embolism

28
 CATETAN CE BELEGUG

3. Establish the risk factors: how likely is it that your patient has CHD?
• Non-modifiable risk factors:
– Increasing age – Ethnic groups
– Gender – Positive family history
• Modifiable risk factors:
– Smoking – Hypertension
– Diabetes mellitus – Obesity
– Dyslipidemia

4. Perform a physical examination

• It may identify conditions that can precipitate angina such as :
– Anemia
– hyperthyroidism
• Conditions other than CHD that can present with angina:
– Aortic stenosis
– Hypertrophic obstructive cardiomyopathy

29
 CATETAN CE BELEGUG

5. Carry out the relevant investigation

ECG of ACS

30
 CATETAN CE BELEGUG

Possible non-ACS causes of Troponin elevation

6. Estimate the Cardiovascular Disease Risk

Positive angina likelihood ratio

31
 CATETAN CE BELEGUG

• TIMI Risk Score for UA/NSTEMI

Cara make dan calculate risiko nya buat apa ini urgent stemi ato ga

• Grace ACS Risk Score and Mortality

32
 CATETAN CE BELEGUG

• Heart Score for Major Cardiac Events

• TIMI Risk Score for STEMI

TIMI Risk Score for STEMI summarized for printing on laminated card for clinical use.
DM indicates diabetes mellitus; SBP, systolic blood pressure; HR, heart rate; and rx, treatment.

33
 CATETAN CE BELEGUG

7. Give Lifestyle Advice

8. Treatment to Control Symptoms and Reduce CVD

GTN = glyceryl trinitrate (nitroglycerin)

34
 CATETAN CE BELEGUG

9. Consider rapid access chest pain clinical referral

10. Consider referral to cardiologist

35
 CATETAN CE BELEGUG

CASE
Angina or Not?
• A 50 years old male
• Came to ED with chest dyscomfort after exercise and meal
• His father died suddenly of a heart attack
• Dyslipidemia
• ECG

• Lab results

• TIMI Risk Score

36
 CATETAN CE BELEGUG

• Grace ACS Risk Score

• Heart Score

37
 CATETAN CE BELEGUG

2020 ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-
segment elevation (NSTE-ACS)

Diagnostic Algorithm and Triage in ACS

2020 APSC Consensus on Cardiac Troponin T in Emergency

38
 CATETAN CE BELEGUG

Later in ICCU
• ECG

• Lab results

• Angiogram

LCA-angiogram RCA-angiogram

PRIMARY PCI

39
 CATETAN CE BELEGUG

HEART FAILURE

Epidemiology
• In developed countries the prevalence of heart failure among adults is approximately 1–2%,
although the prevalence may be more than 10% among older adults (≥ 70 years)
• A typical primary care clinician, caring for 2000 patients, is therefore likely to have
approximately 40 patients with heart failure, and more if their patient population is older
• People with heart failure often have:
• a reduction in quality of life
• require frequent hospital admissions and
• have a poor prognosis
• Mortality from heart failure remains high, in the first year after diagnosis, 30 – 40% of patients
die

Definition
• Heart failure can be defined as an abnormality of the structure or function of the heart that
leads to a failure of the heart to deliver sufficient oxygen to the metabolizing tissues
• Compensatory mechanisms, e.g. an increase in heart rate, cardiac muscle mass, cardiac filling
pressures and blood volume, work to maintain the ability of the heart to pump effectively,
however, over time the heart progressively fails

HF with Reduced or Preserved Ejection Fraction, Classification, Characteristics and Outcomes

40

Multiple risk factors for Heart Failure
• Coronary heart disease
• Hypertension – 75% of patients with
heart failure have a history of
hypertension
• Valvular heart disease, including
valvular damage from rheumatic fever
• Abnormalities of rhythm (e.g. atrial
fibrillation) or conduction (e.g. left
bundle branch block)
• Cardiomyopathy, e.g. idiopathic, viral,
alcoholic, toxic, peripartum
• Diabetes
• Male gender
• Excessive alcohol use – increasing
cardiovascular risk and as a direct
cardiotoxin
Symptoms & Signs of Heart Failure
41
CATETAN CE BELEGUG
• Smoking – increasing cardiovascular
risk and as a direct cardiotoxin
• Obesity – increasing cardiovascular
risk and an independent risk factor
• Dyslipidaemia
• Respiratory conditions, e.g. COPD,
obstructive sleep apnoea
• Thyroid disorders – both hypo- and
hyperthyroidism
• Medicines e.g. NSAIDs, pioglitazone
• Cardiotoxins e.g. chemotherapy
medicines, cocaine
• Infections or inflammation – leading to
myocarditis or cardiomyopathy
• Congenital heart disease
 CATETAN CE BELEGUG

Chest Xray in Heart Failure

The MICE rule

• The MICE rule is a clinical decision rule for use in primary care, developed in the UK because
of concerns about the accuracy and lack of sensitivity of ECG and BNP /NT-ProBNP for
diagnosing HF
• This rule relies on the use of a number of clinical features to increase the diagnostic value of
BNP and therefore to guide decisions about the need for referral for echocardiography
• The clinical features are:
– Male gender
– Infarction (history of myocardial infarction)
– Crepitations (basal crepitations on auscultation)
– Edema (peripheral oedema)
• Symptomatic patients, who have either crepitations or a history of a previous myocardial
infarction, or are male and have ankle edema should be referred for echocardiography
without the need for a BNP
• For all other patients, arrange a BNPtest and refer for echocardiography depending on the
results of the BNP test

42
 CATETAN CE BELEGUG

Investigations for Diagnosis and Monitoring HF

43
 CATETAN CE BELEGUG

NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION) FUNCTIONAL CLASSIFICATION OF HEART FAILURE

Asymptomatic – no limitation of physical activity.
Class I The patient does not develop undue dyspnoea, fatigue or palpitations with
ordinary physical activity

Mild symptoms – slight limitation of physical activity.

Class II The patient is comfortable at rest, but develops dyspnoea, fatigue or palpitations
with ordinary physical activity

Moderate symptoms – marked limitation of physical activity.

Class III The patient is comfortable at rest, but develops dyspnoea, fatigue or palpitations
with less than ordinary physical activity

Severe symptoms – unable to do any physical activity without discomfort.

Class IV The patient may have symptoms at rest and if any physical activity is undertaken,
the level of discomfort is increased

HEART FAILURE SEVERITY & DDx

• Symptoms that may be suggestive of – pulmonary embolism

heart failure, e.g. dyspnoe can be – adult respiratory distress
caused by conditions other than heart syndrome
failure • Other cardiac causes such as:
• These include non-cardiac causes of – myocardial ischemia
dyspnoe such as: – atrial fibrillation
– respiratory infections – pericardial disease
– COPD

44
 CATETAN CE BELEGUG

Managing Patients with HF in Primary Care Setting

General Principles of Management

• Once heart failure has been diagnosed, the goal of treatment is to:
– improve symptoms and signs and
– avoid or reduce hospital admissions
• In the majority of patients with symptomatic heart failure:
– a diuretic is used first-line to reduce fluid overload
– an ACEI and BB are then added
– followed by spironolactone if the patient is still symptomatic
– an ARB, digoxin and anticoagulants can be added as appropriate
• Surgical interventions may be considered for some patients

Decompensation in previously stable, compensated patient

HF Stages and Management

45
 CATETAN CE BELEGUG

Device Therapy
• Device therapy for heart failure includes implantation of a cardioverter defribillator or
cardiac resynchronisation therapy (CRT), using devices that provide biventricular pacing or
may combine the ability for both pacing and defibrillation
• Device therapy may be considered for some patients with heart failure, e.g. those who
remain symptomatic despite optimal use of medicines, those with an ejection fraction that
remains low (< 35%) or those with LBBB on ECG and a prolonged QRS duration (>150 ms)
• Device therapy can improve symptoms, quality of life and ventricular function and reduce the
risk of sudden death
• Patients with co-morbidities that are likely to reduce their life expectancy (within one year)
are generally considered not suitable for device therapy

When to Refer to Cardiologist?

Referral to a cardiologist is recommended for patients with:
– Valvular heart disease
– Heart failure and syncope – insertion of a pacemaker may be required
– Heart failure and LBBB and a wide QRS on ECG associated with dyssynchrony – CRT
may be indicated
– A history of cardiac arrest or ventricular tachycardia - defibrillator therapy may be
indicated

Non-Pharmacological Aspects of Management of HF

• Patient education and self-management are important aspects in the management of heart
failure
• Educate patients to be aware of their symptoms and how to manage them if their condition
deteriorates
• Many patients will be comfortable with modifying their doses of diuretic
• Patients may also be able to gradually increase the dose of other medicines such as beta-
blockers, e.g. by increasing the dose by half a tablet at night and then waiting for a few weeks

Patients Encouragement
• Weigh themselves daily. It is useful to establish a “dry weight” so that changes in the patient’s
condition are detected and managed early. If the patient’s weight increases rapidly and they
become increasingly symptomatic, have a plan in place for the patient to increase their
furosemide dose for a few days until the weight decreases again.
• Participate in regular exercise and if appropriate, suggest dietary measures to assist with fat
weight loss (as opposed to fluid weight loss)
• Avoid an excessive intake of salt and alcohol
• Monitor their fluid intake – fluid should be restricted to between 1.5 and 2 L/day in patients
with moderate or more severe symptoms of fluid overload
• There is less evidence that fluid restriction is beneficial in patients with mild symptoms of
heart failure
• Maximize adherence to medicines
• Have an annual influenza vaccination

Review Regularly
• All patients with heart failure require regular review. If medicine doses are being gradually
increased, monthly review is recommended
• For patients who are stable on optimal doses of medicines, six monthly review may be
appropriate

46
 CATETAN CE BELEGUG

• If doses of medicine are being decreased, regular monitoring remains important because of
the risk that the ejection fraction may reduce again and the patient may redevelop symptoms
• The aim of long-term treatment is for the patient to be no longer taking a diuretic but to be
maintained on maximal doses of an ACE inhibitor and a beta-blocker to ensure their ejection
fraction remains > 40%

The Importance of Primary Prevention

LECTURE 11: Cancer Screening and Prevention

Definisi kanker → Suatu kondisi sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya,
sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali
Epidemiologi →

47
 CATETAN CE BELEGUG

Faktor Risiko Cancer

DIMODIFIKASI TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI
Berkaitan dgn perilaku dan pola makan : • Radiasi
* Indeks massa tubuh tinggi • Genetic
* Kurang konsumsi buah dan sayur
* Kurang aktivitas fisik
* Merokok
* Konsumsi alkohol berlebihan

Faktor Penghambat Deteksi Dini

Dari sisi pasien:
* Bisa menutupi kelainan (dengan pakaian, berbohong,dll)
* Kurangnya biaya
* Kurangnya pengetahuan
* Takut didiagnosis kanker
Dari sisi dokter:
* Belum ”cancer minded”
* Enggan merujuk
Dari sisi rumah sakit:
* Kurang sarana diagnostik, terapi, dan tenaga ahli
* Rumah sakit selalu penuh
Informasi tentang kanker di media, di antaranya yaitu:
* Banyaknya pengobatan alternatif yang diiklankan lewat media cetak (koran, majalah, dan
sebagainya)
* Kesalahan informasi tentang kanker di internet
* Penyiaran berbagai acara pengobatan alternatif di televisi

Mengapa harus ada Cancer Screening

* Mengurangi Morbiditas dan mortalitas terkait kanker
* Mengurangi biaya pengobatan
* Mengurangi “disease burden” bagi pasien maupun faskes
* Meningkatkan pengetahuan masyarakat akan penyakit kanker

Kanker Payudara

SADARI (7-10 hari Pasca

Menstruasi)

Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan Penunjang :
Mammografi 50th keatas
USG Payudara 30th keatas
MRI

48
 CATETAN CE BELEGUG

Kanker Kolorektal

Epidemiologi
* Menurut American Cancer Society, kanker kolorektal (KKR) adalah kanker ketiga terbanyak
dan merupakan kanker penyebab kematian
* Berdasarkan survei GLOBOCAN 2012, insidens KKR di seluruh dunia → menempati urutan
ketiga (1360 dari 100.000 penduduk [9,7%]
* keempat sebagai penyebab kematian (694 dari 100.000 penduduk [8,5%]
* Di Amerika Serikat (2016), diprediksi akan terdapat 95.270 kasus KKR baru, dan 49.190
kematian yang terjadi akibat KKR
* Secara keseluruhan risiko untuk mendapatkan kanker kolorektal adalah 1 dari 20 orang

Faktor Risiko
* Faktor tidak dapat dimodifikasi → riwayat KKR atau polip adenoma individual dan keluarga;
riwayat penyakit kronis inflamatori pada usus
* Faktor yang dapat dimodifikasi → inaktivitas, obesitas, konsumsi tinggi daging merah,
merokok dan konsumsi alkohol moderat-sering

Diagnosis
* Anamnesa
* Perubahan pola defekasi, BAB lendir dan darah
* Pemeriksaan fisik → Rectal Toucher
“Pasien dengan riwayat BAB berdarah apabila tidak dilakukan RT → sebuah tindakan kriminal “

Screening
* Colok dubur
* FOBT atau FIT
* Sigmoidoskopi fleksibel
* Kolonoskopi
* Barium enema dengan kontras ganda
* CT kolonografi setiap 5 tahun

Kanker Kulit

Waspadai tanda kanker kulit ABCDE

* A=Asimetris
* B=Batas tak tegas/tidak rata
* C=Color/ berwarna-warni tidak sama rata
* D=diameter lebih besar dari biji jagung
* E=evolusi atau mengalami perubahan/bertambah besar seiring waktu, kadang terdapat
keluhan gatal, berdarah atau berkeropeng).

SAKURI
“periksa kulit sendiri”

49
 CATETAN CE BELEGUG

Basalioma SCC (Squmous Cell Ca) Melanoma Malignant

50
 CATETAN CE BELEGUG

LECTURE 12: Diabetic Mellitus in Primary Healthcare Setting

(Anjir ini slide banyak bgt ya pkoknya yg kasus2 baca sendiri di slide PPT DM minta aja kalo gapunya,
yg hipertensi juga ada di slide tapi disilang2 gtu jadi bye)

Evaluasi Medis Komprehensif dan Penilaian Komorbiditas

Target
• A: HbA1C < 7%
• B: Blood Pressure
• C: Cholesterol

Pilihan Obat
• METFORMIN (FIRST LINE)
• Sulfonilurea
• Glimepiride
• Glikazide
• Glikuidon
• Glibenclamide
• DPP 4 : Vildagliptin
• Acarbose
• Insulin

51
 CATETAN CE BELEGUG

Rekomendasi
● Patient-centered approach
● Metformin → terapi awal pilihan untuk Diabetes tipe 2
● Metformin → dilanjutkan selama masih dapat ditoleransi dan tidak dikontraindikasikan.
● Agen lain (insulin) harus ditambahkan ke metformin
● Terapi kombinasi dini → dipertimbangkan saat memulai pengobatan untuk memperpanjang
waktu hingga kegagalan pengobatan
● Pemberian awal Insulin → katabolisme berkelanjutan (penurunan BB), gejala hiperglikemia,
kadar A1C> 9% atau kadar glukosa darah >300 mg/dl
● Intensifikasi terapi pada pasien yang tidak memenuhi tujuan pengobatan tidak boleh ditunda
● Regimen pengobatan dan perilaku pengambilan harus dievaluasi ulang secara berkala → (3-
6 bulan)

Target Gula Darah

Puasa < 140 mg/dl

Sewaktu < 140 mg/dl

•MAX 200 mg/dl

Cek GD saat di rawat jalan

Catatan pemeriksaan darah sendiri

EVALUASI kejadian HIPOGLIKEMIA !!! (GD <70 mg/dl)

52
 CATETAN CE BELEGUG

Insulin

Jenis Insulin Cara Meningkatkan Dosis Insulin

Basal:
Long Acting Insulin
• Glargine (Glargine)
• Deterimir (Levemir)
• Basal insulin
• Naikan dosis 2 unit jika GD puasa masih >
140 mg/dl
• Naikan dosis 4 unit jika GD > 200 mg/dl
• Target 80-140 mg/dl

Bolus (prandial): • Bolus insulin

Short Acting Insulin • Naikan dosis 2 unit jika GD 2 jam PP > 140
• Aspart (Novorapid) mg/dl
• Gluisine (Apidra) • Naikan dosis 4 unit jika GD 2 jam PP > 200
mg/dl

Premix • Premix Insulin

• Novomix (70:30) • Naikan 3 Unit jika gula darah > 150 mg /dl
• Humalog Mix (75:25 / 50:50) • Naikan 5 unit jika gula darah > 250 mg /dl
• Diatas 300 → Rujuk Spesialis

CATATAN
• Jika terjadi HIPOGLIKEMIA → SEGERA
Rujuk SpPD
• Jika tidak terkontrol dalam 2 minggu →
Rujuk SpPD

Kontrol LDL dan Triglyceride

• Target LDL 100 mg/dl
• High Risk Target 70 mg/dl
• Trigliseride target 150 mg/dl

ABC of DM Management

53
 CATETAN CE BELEGUG

PLAN OF CARE (KASUS A)

Wanita, 48 tahun, tidak enak di dada, mual begah, tungkai bawah baal, pandangan mata kabur,
keluhan keputihan pernah pasang ring. Tb 158 bb 75 bp 160/80 nadi 92bpm. Shadow test positif, JVP
naik, HbA1C 9.8% LDL 210mg/dl Tgl 260 mg/dl.

Non-medikamentosa:
• Edukasi nutrition therapy:
• Kebutuhan energi untuk metabolisme basal = 25 kkal/kgBB ditambah kebutuhan
aktivitas fisik dan kebutuhan kalori tambahan (metabolic stress)
• Kebutuhan protein = 10-15% total energi
• Kebutuhan lemak = 20-25% total energi (<10% lemak jenuh, 10% lemak tidak jenuh
ganda, sisanya lemak jenuh tunggal); kolesterol dibatasi maksimal 300 mg/hari
• Kebutuhan karbohidrat = 60-70% total energi
• Gula murni tidak diperbolehkan; bila sudah terkontrol dapat diberikan konsumsi gula
murni sampai 5% kebutuhan energi total
• Serat dianjurkan 25 g/hari
• Kebutuhan kalori:
• Kalori basal 25-30 kal/kgBB ideal disesuaikan dengan beberapa faktor
• Berat badan ideal pasien -> 90% x (158 (bb pasien)-100) x 1 kg = 52,2 kg
Kalori basal : 1.305 - 1.566 kalori

• Latihan jasmani:
○ program CRIPE (Continuous Rhytmical Interval Progressive Endurance).
○ Dilakukan sedikitnya 150 menit/minggu (2 jam 30 menit/minggu) latihan aerobik
sedang (50-70% denyut jantung maksimal); atau
○ 90 menit/minggu latihan aerobik berat (denyut jantung maksimal >70%)
○ Dibagi menjadi 3-4 kali aktivitas/minggu
○ Syarat:
■ Pemeriksaan GDS sebelum latihan fisik -> < 100 mg/dL harus konsumsi
karbohidrat, > 250 mg/dL menunda latihan fisik

• Edukasi pencegahan ulkus diabetikum:

• Jangan menggunakan alas kaki yang terbuka (sandal jepit -> bila memungkinkan yang
tertutup)
• Jangan berjalan tanpa alas kaki -> gunakan kaos kaki untuk mencegah gesekan
langsung dengan alas kaki
• Jangan menggunakan alas kaki yang terlalu longgar atau sempit
• Periksa kaki secara berkala
• Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar mandi
• Usahakan gunakan kaos kaki dengan bahan katun -> tidak menyebabkan lipatan pada
ujung-ujung kaki
• Jika ada kalus -> tipiskan secara teratur
• Bentuk kelainan kaki (Flat foot) -> gunakan alas kaki khusus
• Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, hindari penggunaan hak tinggi
• Hindari penggunaan bantal atau botol berisi air panas/baru dengan tujuan
menghangatkan kaki

54
 CATETAN CE BELEGUG

Medikamentosa:
• HbA1c pada pasien >9% dengan disertai gejala dekompensasi metabolik, maka diberikan
terapi kombinasi terapi insulin basal + obat hipoglikemik lainnya (Metformin atau Agonis GLP-
1).
• Dosis awal diberikan 6-10 unit -> lakukan evaluasi kadar GDP esok harinya
• Dosis insulin naik secara perlahan sekitar 2 unit
• Evaluasi HbA1C -> apabila belum mencapai < 7% dalam 3 bulan, maka kombinasi 3
obat
• Hipertensi grade II -> Amlodipine 10 mg 1 dd 1 (target TD <140/90)
Dislipidemia -> Simvastatin 10 mg 1 dd 1
• Diabetic neuropathy → Gabapentine 500 mg 3x1, Antidepressant → amitriptyline 50 mg 1x1
• ISK → ciprofloxacin 500 mg PO 1x sehari selama 7 hari
• Mata buram → katarak: operasi phaco IOL, diabetic retinopathy: laser fotokoagulasi

EDUKASI INSULIN
Hal utama yang harus dilakukan: Kenalkan pasien dengan alat-alat flex-pen yang akan digunakan
untuk menyuntikkan insulin dan memberikan penjelasan singkat bagian dan bagaimana menggunakan
alatnya

Melakukan injeksi:
1. Sampaikan lokasi dan area yang dapat disuntikkan, hindari suntikan
pada lokasi yang sama berkali-kali dan disarankan untuk berpindah-
pindah
2. Area yang akan disuntikkan harus di desinfektan terlebih dahulu
menggunakan kapas alkohol
3. Insulin diberikan di bawah kulit dengan alat suntik tegak lurus
terhadap cubitan permukaan kulit dengan menekan tombol push-button
dan harus memperhatikan dosis pada bagian pen sudah mencapai 0 atau
belum
4. Jika sudah pada dosis 0 -> jangan dilepas, hitung selama 6 detik,
kemudian lepas
5. Jika sudah selesai, tutup, bagian jarum luar dipasang kembali tanpa
menyentuhnya
6. Pemakaian jarum atau sumprit insulin disarankan hanya sekali dan
melakukan penggantian jarum setiap kali digunakan

Pemantauan
• Waktu pelaksanaan glukosa darah :
• pada saat puasa
• 1 atau 2 jam setelah makan
• secara acak berkala sesuai kebutuhan
• Pemeriksaan HbA1C

55
 CATETAN CE BELEGUG

• diperiksa setiap 3 bulan

• untuk melihat hasil terapi dan rencana terapi perubahan terapi
• Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)
• Menggunakan alat pengukur kadar glukosa darah dengan menggunakan reagen kering yang
sederhana dan mudah dipakai
• Waktu yang dianjurkan : sebelum makan, menjelang waktu tidur (menilai resiko hipoglikemia),
dan diantara siklus tidur

Kriteria dan Sasaran Pengendalian DM

Kriteria pengendalian didasarkan pada :

Kadar glukosa darah, kadar lipid, dan HbA1c mencapai kadar yang diharapkan, serta status gizi,
maupun tekanan darah sesuai target yang ditentukan.

Sindrom Metabolik pada DM (KASUS B)

Sindrom Metabolik secara umum diartikan
sebagai memenuhi 3 dari 5 kriteria meliputi:
1. obesitas abdomen
2. hipertrigliserida
3. rendah HDL kolesterol
4. hipertensi
5. hiperglisemia.

Sindrom Metabolik ini merupakan gangguan

berbagai nilai hasil-hasil metabolik yang
membawa risiko terhadap Diabetes Mellitus
(DM) tipe 2, dan berbagai penyakit lainnya
(jantung, hipertensi, dan lain-lain) yang terkait
dengan gangguan kadar metabolik.

56
 CATETAN CE BELEGUG

KASUS PASIEN:
Bapak, 36 tahun, tidak enak badan, cepat ngilu Lelah, punya fatty liver, rokok dan alcohol. BP 150/90
TB 175 BB 90. HBA1C 8,2%, LDL 180 Tgl 750 mg
*punya 3 dari 5 kategori sindrom metabolic → obat: kombinasi 2 obat dgn mekanisme kerja beda
(glimepiride 1 mg 1dd1 AC, metformin 500 mg 2dd1 PC) dan Atrovastatin 20 mg 1dd1 PC (LDL tinggi)

TATALAKSANA
Anti-hiperglikemia Oral Anti hiperglikemia Injeksi
- Pemacu sekresi insulin - Insulin
- Peningkat sensitivitas terhadap insulin - Agonis GLP-1
- Penghambat alfa glukosidase - Kombinasi insulin dan agonis GLP-1
- Penghambat enzim dipeptidyl peptidase- 4
(DPP-4 inhibitor)
- Penghambat enzim sodium glucose co-
transporter 2 (SGLT-2 inhibitor)

57
 CATETAN CE BELEGUG

ALGORITMA TATALAKSANA DM TIPE 2

58
 CATETAN CE BELEGUG

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN OBAT ANTIHIPERGLIKEMIA

59
 CATETAN CE BELEGUG

TATALAKSANA NON-MEDIKAMENTOSA
Pasien harus diberikan edukasi mengenai tatalaksana Non-Farmakologi berupa:
1. Kebutuhan Nutrisi dan Rencana makan.
2. Jenis olahraga dan aktivitas fisik yang dapat dilakukan, bersama dengan dampaknya.
3. Interaksi makanan dan aktivitas fisik dengan obat hipoglikemik atau Insulin.
4. Perbaikan gaya hidup seperti berhenti merokok, minum alkohol dan mulai makan sehat.
5. Pemantauan diri sendiri untuk tanda dan gejala yang muncul.
6. Edukasi mengenai bagaimana caranya menghadapi situasi darurat (Contoh hipoglikemia)
7. Edukasi mengenai bagaimana caranya menghindari komplikasi dan mendeteksi dari awal
(Contoh pada kaki)

Aktivitas Fisik
Pasien harus diberikan edukasi untuk melakukan Aktivitas Fisik bersifat sedang - berat
selama 150 menit atau lebih dalam waktu 1 Minggu.
Aktivitas Fisik dilakukan sebanyak 3x/Minggu dan istirahat tidak lebih dari 2 hari
Menurunkan Resistensi Insulin pada pasien
● Pasien juga harus mengurangi sikap perilaku menetap (Sedentary Behaviour) dengan berdiri
setiap 30 menit untuk manfaat gula darah

Diet
• Pola makan dan pilihan memiliki peran penting dalam kesehatan pasien.
• Untuk mengatur tingkat gula darah, penting untuk mengetahui jumlah makanan yang akan
dimakan.
• Kalori Total harus dibagi menjadi:
• Karbohidrat 45% - 65% , hindari makanan yang mengandung gula tinggi
• Protein 10% - 20% , Ikan boleh disarankan
• Lemak <30%
Pasien harus berhenti mengkonsumsi alkohol karena memiliki Fatty Liver

KASUS C

Bapak, 68 tahun, kontrol hipertensi, tungkai terasa baal, mual begah, riwayat htn 30 thn, impotensi
dari 3 tahun terakhir. CXR cardiomegaly, ekg LVH.

HIPERTENSI
BP = circulatory fluid volume and peripheral vascular
resistance

Insulin mentranslokasi Na/K -ATPase dari sitoplasma

ke membran sel -> membuka channel Na/H ->
meningkatkan kadar sodium dalam sel
Prolonged high blood glucose levels -> peningkatan
tekanan osmotik ekstraseluler -> air ekstraseluler ->
circulatory blood volume
Hiperinsulinemia -> stimulasi SNS dan meningkatkan
sekresi renin

60
 CATETAN CE BELEGUG

DIABETIC NEPHROPATHY DIABETIC GASTROPATHY

Pada pasien diabetes,

bisa terlihat
disregulasi dari
mekanisme gastric
emptying.

Hiperglikemia -> neuropathy dari vagal -> gangguan koordinasi

motorik dari kontraksi antrum -> memperlambat gastric emptying

DIABETIC NEUROPATHY

● Hiperglikemia
○ Polyol metabolic pathway+, AGE+, PKC+
○ Oxidative stress
○ Neural damage

DIABETIC FOOT

● Gangguan neuropati atau Penyakit Vaskular Periferal

(Peripheral vascular disease)
● Neuropati
○ Somatik - Pembentukan Kalus - Foot Deformity
○ Autonomik
● PVD = gangguan perfusi → iskemia → ulkus

61
 CATETAN CE BELEGUG

ERECTILE DYSFUNCTION (organic/psychogenic)

TATALAKSANA KASUS C

Non Medikamentosa:
● Edukasi tentang hipertensi dan diabetes melitus beserta komplikasinya
Medikamentosa:
1. Hipertensi dengan Diabetes
Pilihan utama → ACE inhibitor ATAU ARB

62
 CATETAN CE BELEGUG

2. Diabetes dengan gangguan jantung dan ginjal

○ Metformin + SGLT-2 inhibitor (eGFR ≥60 mL/menit)
■ Metformin 500-3000 mg/hari, 1-3x, bersama/sesudah makan
■ SGLT-2 inhibitor (Dapaglifozin 5-10 mg, Empaglifozin 10-25 mg), 1x
○ Metformin + GLP-1 agonist (eGFR <60 mL/menit)
■ Metformin 500-3000 mg/hari, 1-3x, bersama/sesudah makan
■ GLP-1 agonist
● Liraglutide 0,6-1,8 mcg, 1x
● Lixisenatide 10-20 mcg, 1x

Gastropati diabetic (pilihan obat)

○ Metoclopramide 5-20 mg, 2x
○ Domperidone 10 mg, 2x
○ Cisapride 5-20 mg, 2x
○ Erythromycin 250 mg, 3x

Hipertensi:
● Melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin
● Mengontrol makanan yang dapat memicu hipertensi (kurangi asupan garam)
Komplikasi DM:
● Rutin mengkonsumsi obat DM
● Mengontrol glukosa agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut
● Dapat mengakibatkan diabetic foot
● Kerusakan pada ginjal
● Disfungsi ereksi

EDUKASI
Diabetic Foot:
● Kaki akan terasa baal, terluka tanpa
disadari, akan mudah terkena infeksi.
● Rajin membersihkan kaki
● Cermati kaki, apakah ada luka, benjolan,
kemerahan, kapalan, mata ikan.
● Gunakan pelembab atau bedak tabur
● Luka: bersihkan luka, ganti perban
● Kontrol ke dokter jika ada luka yang tidak
sembuh, kapalan, mata ikan.

Diabetik Nefropati:
● Optimalisasi kontrol glukosa dan hipertensi untuk mengurangi risiko ataupun menurunkan
progresi nefropati.
● Restriksi garam (<6 gram / hari), intake protein direkomendasikan sebesar 0.8 - 1.0 g/kgBB
● Berhenti merokok
● Penurunan BB (jika gemuk), olahraga aerobik ringan secara teratur
● Hindari penggunaan analgesik minor
● Hindari penggunaan obat-obatan nefrotoksik (media kontras, antibiotik, NSAIDs)

63
 CATETAN CE BELEGUG

LECTURE 13: Respiratory Disorders and Re-emerging Disease

Penanggulangan TB di Indo

Strategi nasional pengendalian TB:

1) Meningkatkan perluasan pelayanan DOTS (directly observed treatment short-course) yang bermutu
Menerapkan 5 komponen dalam strategi DOTS (yaitu komitmen politis [untuk pendanaan kegiatan
strategi DOTS], pemeriksaan mikroskopis, penyediaan [panduan] OAT [jangka pendek], tersedianya
PMO (pengawas minum obat) serta mencatatan dan pelaporan) secara bermutu. Pelayanan DOTS
diperluas tanpa memandang latar belakang ekonomi, sosial, dll; terutama bagi kelompok-kelompok
yang rentan
2) Menangani TB/ HIV, MDR-TB, TB anak dan masyarakat miskin serta rentan lainnya
3) Melibatkan seluruh penyedia pelayanan kesehatan milik pemerintah, masyarakat dan swasta
mengikuti International Standards of TB Care
4) Memberdayakan masyarakat dan pasien TB
5) Memperkuat sistem kesehatan, termasuk pengembangan SDM dan manajemen program
pengendalian TB
6) Meningkatkan komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program TB
7) Meningkatkan penelitian, pengembangan, dan pemanfaatan informasi stratejik

5 KOMPONEN STRATEGI DOTS

64
 CATETAN CE BELEGUG

LECTURE 14: GERIATRIC CARE IN PRIMARY HEALTH CARE SETTING

GERIATRIC PATIENTS
• Persons aged >65 will make up
• 14% of our population by 2010
• 25% by 2050
• Indonesia 2010 : 5th largest population in the
world (18.1 million )
• ¼ of the Indonesia population in 2050 will be
greater than age 65
• Persons aged >65 currently account for
• 33% of office visits and
• will become 50% of office visits
• Account for 1/3 of our health care dollar
HETEROGENEITY
• As people age, they become more dissimilar than
similar in terms of individual physiology. For
example:
• A group of 30-year olds has similar cardiovascular
endurance, lung capacity, cognitive ability
• A group of 80-year olds may differ much more in
basic physiology
• With this heterogeneity in function, must know
what’s normal to recognize disease

Normal Changes With Aging

• Skeleton • Slowing intellectual

• Decreased height and weight performance
(after age 80) • Decreased complex learning
• Loss of bone substance • Decreased hours of sleep
(osteopenia) • Eyes
• Kidney • Arcus senilis
• Decreased creatinine, renal • Decreased acuity,
blood flow and concentration accommodation, color
ability sensitivity, depth perception
• Gastrointestinal Tract • Hyperopia (far-sightedness)
• Decreased acid (Vitamin B12 • Hearing
related) • Degenerative changes of
• Fewer taste buds ossicles
• Nervous system • Obstruction of eustachian
• Increased motor response tube
time • Atrophy of cochlear hair cells
• Slower psychomotor • High frequency hearing loss
performance and pitch discrimination

COMMON VS NORMAL
• Just because a finding is common in the elderly doesn’t mean it’s normal
• Hypertension, osteoarthritis, and dementia are common in the elderly but not normal
• Patients only discuss things with you that they feel are abnormal
• If your patient considers incontinence a “normal” part of aging, he/she won’t bring it
up during a clinic visit.
• Patient expectations are often wrong

DISABILITY AND DISEASE

• Geriatric disorders are usually disabilities rather than discretely defined diseases
• ADL (Activities of Daily Living) and IADL (Instrumental Activities of Daily Living) difficulties
increase with age
• Less than 10 percent of those 65-69 need help with IADL/ADL

65
 CATETAN CE BELEGUG

• 60% of females over 85 living in the community needed help with IADLs, and 40%
required help with ADLs
• Activities of Daily Living (ADL) include
• Dressing
• Eating
• Walking
• Going to the bathroom
• Bathing
• These are severe functional disabilities and define dependency
• IADL include:
• Shopping
• Housekeeping
• Accounting/bill paying
• Food/meal preparation
• Travel/driving
• These are less severe than ADL, but clearly cause dysfunction and lead to dependency

WEAK LINK CONCEPT DISEASE PRESENTS DIFFERENTLY

• Many elderly have one system that is • A 90 yo with dementia who develops
their “weak link”. Examples: pneumonia
• CNS – dementia, hx of strokes, etc. • may present with delirium
• Neuromuscular – neuropathy, • A 90 yo with osteoarthritis and neuropathy
osteoarthritis, deconditioning, etc. who develops pneumonia
• Genitourinary – incontinence, • may present with a fall
prostatism, etc. • A 90 yo with no “weak link” who develops
• This weak link influences the pneumonia
presentation of diseases • may present “typically” – fever, chills,
productive cough, etc.

HARD TO CURE SYNDROMES

• Geriatric syndromes may be perceived as difficult or impossible to treat and cure.
• However, a thorough evaluation often reveals many minor contributing disorders that can be
improved, resulting in overall effective treatment
• Our job may not be to cure disease in the elderly, but to improve function

66

GERIATRIC SYNDROMES “13 I”
• Immobillity
• Instability
• Intelectual impairment (ex
dementia, delirium)
• Incontinence (uri et alvi)
• Isolation (depression)
• Impotence
• Immunodeficiency
• Infection
• Inanition (malnutrition)
• Impaction (constipation)
• Insomnia
• Iatrogenic disorder
• Impairement
hearing,vision and smell
COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT
CATETAN CE BELEGUG
MENTAL STATUS CHANGES
• Dementia is a disease of aging, but not a normal
consequence of aging
• There are many subtypes (please Learn dementia
module for more details)
• Delirium occurs as a complication of many disease states
in the elderly
• Changes in mental status are the hallmark of dementia
and delirium
• Familiarity with the mini-mental status
examination is essential to be able to evaluate
mental status!
• See MMSE !!
of • Not to cure the disease, but to improve function..
• To identify and diagnose the SYNDROMES then to anticipate
and to avoid the Complications
67
 CATETAN CE BELEGUG

PHYSICAL ASSESSMENT
 Presenting complaint
 Past medical history
 Medication reconciliation and review
 Nutritional status
 Alcohol
 Immunisation status
 Advanced directives

Mini nutritional assessment

68
 CATETAN CE BELEGUG

MEDICATION REVIEW

FUNCTIONAL ASSESSMENT

• Activities of daily Living

• Balance
• Mobility

KATZ INDEX

69
 CATETAN CE BELEGUG

ADL BARTHEL LAWTON IADL SCALE

70
 CATETAN CE BELEGUG

ASSESSMENT FOR FALL

ASSESSMENT FOR DECUBITUS

71
 CATETAN CE BELEGUG

PSYCHOLOGICAL/MOOD ASSESSMENT

72
 CATETAN CE BELEGUG

PSYCHOLOGICAL COGNITION ASSESSMENT

QUALITY OF LIFE ASSESSMENT

73
 CATETAN CE BELEGUG

SOCIAL ASSESSMENT

WHAT TO DO AFTER CGA DONE???

TUGAS BACA NYA (baca sendiri)

Understand the diagnosis,

pathophysiology, management and
preventative strategies for specific
disease processes:
• Dementia
• Delirium
• Depression
• Continence
• Osteoporosis
• Falls
• Parkinsonism & movement
disorders
• Pressure ulcers
• Cerebrovascular disease and
stroke

74