ONGEVALLENRAPPORT

Bedrijf: ..........................................................................................................................................................................................

ALGEMENE GEGEVENS FUNDERING BOUWPLAATS MATERIEEL FUNCTIE GETROFFEN BESCHRIJVING ONGEVAL

LICHAAMSDELEN
LEEFTIJD: .......................................................................... Palen Funderingsmachine voor Machinist/bestuurder  Hoofd  Aanraken van bewegende
STATUS MEDEWERKER - geboord  - boren  Seiner  machineonderdelen 
maandsalaris  - geschroefd  - schroeven  Hulpmachinist  Ogen 
uurloon  - geheid  - heien  Gezicht  Geraakt door bewegende
stagiair  - pulsen  Stort-/injectiemedewerker  Oor  machine/materieel 
overig  Diepwanden  Neus 
Stalen damwand  Boorinstallatie  Betonvlechter  Geraakt door
Ankers  Hijskraan  Tanden  bewegend voorwerp 
DAG EN TIJDSTIP Injecteren  Driepootinstallatie  Algemeen medewerker  vallend voorwerp 
Jet grouten  Boormachine  Hals/Nek  bewegend voertuig 
Overige grondverbeteringen  Lasser  Schouder 
DATUM: Waterbronnen + drainage  Diepwand-installatie 
dd mm jj Bodemonderzoek  Monteur/electricien  Arm  Botsing met vast of stilstaand
Aanbrengen in beperkte ruimte  Grondverzetmaterieel  Elleboog  voorwerp/machine 
AANVANG DIENST Voorman 
(Tijdstip) .................................................................................. Specie en bentoniet Pols  Spatten 
ACTIVITEIT VAN SLACHTOFFER mengeenheid  Uitvoerder  Hand 
TIJDSTIP VAN ONGELUK (op tijdstip van ongeval) Vingers  Storing materieel 
.............................................................................................................. Lagedruk pomp < 10bar  Technicus 
Hogedruk pomp > 10bar  Borst  Bekneld door vallend of
Handmatige werkzaamheden  Luchtcompressor  Overig........................  kantelend voorwerp/machine 
PLAATS VAN ONGELUK Rug 
Vast-/losschroeven van Casing Oscillator  Uitglijden, struikelen of vallen
pijpen, stangen, etc.  SOORT ONGEVAL Zij  op hetzelfde niveau 
Bouwterrein  Electrische/hydraulische
Werkplaats  Assemblage/demontage vibrator  Bekken  Vallen van hoogte 
Werf  Materieel  Hersenschudding 
Kantoor  Torpedo verdichter  Botbreuk  Been  Blootstelling aan of contact met
Onderweg  Lopen  Snijwond  Knie  schadelijke substantie 
Overig  Las- of onderhouds- Schaafwond 
Materieel bedienen  apparatuur  Amputatie  Enkel  Explosie of brand 
Verrekking/verstuiking/ Voet 
ONGEVALSKWALIFICATIE Bouwmaterialen verwerken  Vrachtauto  dislocatie  Tenen  Electriciteit of electrische
Personenauto  Kneuzing  ontlading 
Onderhoud  Ladder  Brandwond  Overig ................................................. 
DODELIJK  Geen  Infectie/besmetting  Oogletsel 
Verzuim van meer dan 2 wkn  Mobilisatie/demobilisatie  Overig .....................................................................................  Shock  Geen 
Verzuim van 3 dagen tot 2 wkn  Overig ..................................................................  (bijv. shock) Overig ....................................................................................................... 
Overig ................................................................................................. 

26.04.2001