Benh Ly Tuyen Giap

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP
Youtube.com/user/KhanhDuong88
Mục lục
• Video 1: Sinh lý tuyến giáp
• Video 2: Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp
• Video 3: Các nguyên nhân gây cường giáp
• Video 4: Tiếp cận bệnh nhân cường giáp
• Video 5: Điều trị bệnh Basedow
• Video 6: Điều trị cơn bão giáp
• Video 7: Tiếp cận bệnh nhân có nhân tuyến giáp
• Video 8: Viêm tuyến giáp
• Video 9: Điều trị bệnh nhân bị suy giáp
• Video 10: Điều trị bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng
Video 1 – Sinh lý và sinh hóa
tuyến giáp
Liên hệ lâm sàng
• Antithyroglobulin, anti-TPO: Viêm
tuyến giáp Hashimoto
• Định lượng Thyroglobulin: Giúp xác
định bệnh nhân bị cường giáp nội
sinh hay ngoại sinh
Cấu trúc hormone giáp
• T3 – dạng hoạt động

• rT3 – dạng bất hoạt
Chuyển hóa T4
• T4:T3 bài tiết ra = 20:1
• T4 T3: dạng hoạt động
chính của hormone giáp
• T4  rT3: dạng bất hoạt
Liên hệ lâm sàng
• Chẹn Beta, Corticoid, PTU, hoạt hóa 5
monodeiodinase, ức chế 5’ monodeiodinase, tăng
chuyển T4  rT3, giảm chuyển T4 T3, ứng dụng
điều trị cơn bão giáp
• Euthyroid sick syndrome: Hội chứng bình giáp bệnh lý
• Stress (phẩu thuật, bệnh nặng) ↑ steroid  ↑ rT3, ↓T3,
↓T4.
• ↑Steroid  Feedback  ↓ TSH (tuy nhiên TSH vẫn có thể
nằm trong giới hạn bình thường), ↓T4
• Trước đây người ta nghĩ bệnh nhân bình giáp, nhưng trên
thực tế bệnh nhân có thể bị suy giáp trung ương mức độ
nhẹ
• Tên mới: Nonthyroid sick syndrome – hội chứng bệnh lý
không do tuyến giáp.
• T1/2 T4: 6 ngày
T3, T4 trong máu • T1/2 T3: 1 ngày
• T4:T3 tiết ra: 20:1
• T4:T3 trong máu: 50:1
• T3 toàn phần = T3 kết hợp

+ T3 tự do (FT3)
• T4 toàn phần = T4 kết hợp
+ T4 tự do (FT4)
• T3, T4 toàn phần không • Tăng TBG: có thai, liệu

phản ánh chính xác hoạt pháp estrogen
động của hormone giáp.
Nồng độ cũng biến đổi tùy • Giảm TBG: hội chứng thận
thuộc vào một số thay đổi
sinh lý và bệnh lý hư, suy gan
Bệnh graves, U tuyến
Tiên phát Cường giáp tiên phát độc tuyến giáp, tuyến
giáp độc đa nhân
Cường giáp
U tuyến yên tăng tiết

Thứ phát Cường giáp thứ phát
TSH
Viêm tuyến giáp. Phẩu

thuật cắt tuyến giáp.
Tiên phát Suy giáp tiên phát
Sau điều trị iod phóng
xạ
Suy giáp
Suy tuyến yên trong

Thứ phát Suy giáp thứ phát
hội chứng Shehan
Ví dụ TSH FT4
Cường giáp tiên phát Bệnh Basedow, u ↑ ↓
tuyến độc tuyến giáp,
tuyến giáp độc đa
nhân
Cường giáp thứ phát U tuyến yên tăng tiết ↑ ↑
(tuyến yên) TSH
Nhược giáp tiên phát Viêm tuyến giáp, sau ↑ ↓
phẩu thuật cắt tuyến
giáp, sau điều trị iod
phóng xạ
Nhược giáp thứ phát Suy tuyến yên trong ↓ ↓
hội chứng Shehan
Video 2 – triệu chứng của
suy giáp và cường giáp
youtube.com/user/khanhduong88
Chức năng của tuyến giáp
• B – Brain maturation
• B – Bone hormone
• B – Beta adrenergic effects
• B – basal metabolic ratet
• B – blood glucose
• B – break down lipid
• B – Baby surfactant
Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp
Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân
natri máu
Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng tay Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng,
dễ gãy, phù niêm móng tay bị bong tróc, phù niêm gặp trong
bệnh Basedow (basedow)
Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân
natri máu
Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng tay Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng,
dễ gãy, phù niêm toàn thể(generalized móng tay bị bong tróc, phù niêm trước
myxemeda) xương chày gặp trong bệnh Basedow
Phù - Edema
• Phù ấn lõm – Pitting edema:
• Chủ yếu là nước ở mỗ kẽ
• Gặp trong suy tim, suy gan, suy
thận.
• Phù ấn không lõm –
Nonpitting edema
• Lắng đọng các chất khác ở mỗ
kẽ
• GAGs  Phù niêm (myxedema)
• Bạch huyết  phù bạch huyết
• Mỡ  Phù mỡ
Phù niêm
Suy giáp Basedow
Phù niêm lan Phù niêm trước

tỏa xương chày
Mắt Phù xung quanh ổ mắt Bệnh lý mắt trong bệnh
Basedow (bao gồm phù
xung quanh ổ mắt, và lồi
mắt - exophthalmos), co kéo
cơ nâng mi trên (lid lag).

Tiêu hóa Táo bón, giảm vị Tiêu chảy, tăng vị
giác giác
Cơ xương khớp Bệnh lý cơ suy giáp Bệnh lý cơ cường giáp
(yếu cơ gần, tăng CK), (yếu cơ gần, CK bình
hội chứng ống cổ tay thường), Loãng xương,
tăng nguy cơ gãy
xương
Sinh sản Rối loạn kinh nguyệt (rong Rối loạn kinh nguyệt,
kinh), giảm libido, vô sinh giảm libido, vô sinh
Thần kinh/Tâm thần Chậm chạp, giảm hoạt Tăng động, cảm thấy
động, mệt mỏi, lờ đờ, bức rức, bồi hồi, lo âu,
trầm cảm, giảm phản mất ngủ, run, tăng
xạ gân xương phản xạ.
Run (tremor)
Run tĩnh trạng – Run tư thế - run sinh lý,

Run động trạng– Tiểu não
Parkinson cường giáp, cafe
Tim mạch Nhịp tim chậm, khó Nhịp tim nhanh, đánh
thở khi gắng sức trống ngực, khó thở,
loạn nhịp (rung nhĩ),
đau ngực, tăng huyết
áp hệ thống do tăng
nhịp tim và cung
lượng tim
Xét nghiệm Giảm FT4 và FT3 Tăng FT4 và FT3
Tăng LDL (do giảm sự Giảm LDL, HDL
bộ lộ các receptor của
LDL trên tế bào)
Video 3 – Các bệnh lý cường giáp
Youtube.com/user/khanhduong88
CƯỜNG GIÁP – TĂNG HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Bệnh lý tuyến giáp tự miễn
- Bệnh Basedow
Nhân giáp tăng tiết hormon giáp một cách tự phát
- U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma)
- Tuyến giáp độc đa nhân (Toxic multinodular goiter)
Cường giáp do tăng tiết TSH
- U tuyến yên tăng tiết TSH
Cường giáp do hCG
- Bệnh lý nguyên bào nuôi (Trophoblastic disease)
- Ốm nghén nặng (Hyperemesis gravidarum)
CƯỜNG GIÁP – GIẢM HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Viêm tuyến giáp
- Viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain)
- Viêm tuyến giáp im lặng (silent thyroiditis)
- Viêm tuyến giáp sau sinh
- Viêm tuyến giáp hashimoto
- Viêm tuyến giáp do phóng xạ
Tăng sử dụng hormone giáp ngoại sinh
Tăng sản xuất hormone giáp lạc chỗ
- U quái buồn trứng
- U tuyến giáp thể nang di căn (metastatic follicular thyroid carcinoma)
Bệnh Basedow
• TSH receptor antibodies (TRAb) kích
thích vào receptor TSH
• Tăng tổng hợp T3, T4
• Tuyến giáp tăng sinh lan tỏa + tăng
sinh mạch máu
• Phù niêm trước xương chày
• Lồi mắt – Bệnh lý mắt trong bệnh lý
Basedow
• TSH ↓, FT4 ↑
Chẩn đoán bệnh basedow
Một bệnh nhân đến khám với em với triệu
chứng cường giáp, em khám thấy bệnh nhân
có cổ lớn lan tỏa, có tiếng thổi tâm thu khi
nghe ở tuyến giáp. Mắt bệnh nhân rồi ra. Có
phù niêm trươc xương chày. Em xét nghiệm
thấy TSH giảm, FT4 tăng, siêu âm thấy tuyến
giáp lớn, lan tỏa và có tăng sinh mạch máu.
• Chẩn đoán Basedow mà không cần làm thêm
xét nghiệm gì.
Lâm sàng Basedow rõ?
Có Không
Chẩn đoán Xét nghiệm

Graves TRAb
Dương tính Âm tính
Chẩn đoán Đo độ tập trung iod

Basedow
Tăng độ tập trung đều lan tỏa Hình ảnh khác
Chẩn đoán Nghĩ đến chẩn

Graves đoán khác
- Bệnh Basedow
Viêm tuyến giáp
Nhân giáp
• Nhân nóng:
• Nhân hoạt động  tiết ra hormon
giáp
• Tăng hấp thụ iod phóng xạ trên hình
ảnh xạ hình
• 1 nhân nóng Toxic adenoma: u
tuyến độc tuyến giáp
• Nhiều nhân nóng  Toxic
multinodular goiter
• Nhân lạnh
• Nhân không hoạt động  không tiết
ra hormon giáp
• Không hấp thụ iod phóng xa trên hình
ảnh xạ hình
Radioactive iodine uptake test (RAIU) – Đo độ
tập trung iod phóng xạ
• 4 giờ (bình thường 10 – 15%)

• 24 giờ (bình thường 20 – 30%)
- Bệnh Basedow
Viêm tuyến giáp
Hydatidiform mole
• FT4↑, TSH↓
- Bệnh Basedow
Viêm tuyến giáp
Cường giáp T3
• TSH↓, T3↑, T4 bình thường
• Gặp trong giai đoạn đầu của Bệnh basedow và Nhân nóng tuyến giáp
Cường giáp T4
• TSH ↓, T4↑. T3 bình thường
• Cường giáp + giảm chuyển T4
thành T3 ở ngoại vi
• Hội chứng bệnh lý không do
tuyến giáp (Nonthyroid illness
syndrome – Euthroid sick
syndrome
• Amiodarone
Amiodarone
Cường giáp cận lâm sàng
• TSH giảm nhưng nồng độ T4 và T3 trong giới hạn bình thường
• Một bệnh nhân nữ 40 tuổi từ A Lưới nhập viện vì cơn đau thắt ngực,
bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim và được đặt stent thành
công vào động mạch liên thất trước. Bệnh nhân ổn định, xuất hiện. 2
tháng sau bệnh nhân quay lại, biểu hiện các triệu chứng đánh trống
ngực, ra nhiều hồ hôi, kém chịu nóng, và tiêu chảy thường xuyên. Em
xét nghiệm TSH thấy giảm và FT4 tăng cao. Chuyện gì đã xảy ra với
bệnh nhân này?
Job – Basebow phenonemom
• Cường giáp do iod
• Thường gặp ở những bệnh nhân ở vùng
dịch tễ thiếu Iod  bướu cổ
• Trong tuyến giáp của bệnh nhân có
những vùng tự động sản xuất hormon
giáp.
• Khi bệnh nhân sử dụng một lượng lớn iod
 tăng tổng hợp T3, T4 ở những vùng này.
• Bệnh nhân cũng có thể có sẵn bệnh
Basedow hoặc u tuyến độc tuyến giáp.
Nhưng những bệnh này không biểu hiện
vì thiếu iod. Khi đưa nhiều iod vào, sẽ
biểu hiện bệnh lý
Wolff – Chaikoff
Video 4 – tiếp cận bệnh nhân
cường giáp
• Một trường hợp bệnh nhân đến với em than là thường xuyên đánh
trống ngực, cảm thấy nóng nảy, ra nhiều hồ hôi, sụt 10kg trong vòng 3
tháng vừa rồi mặc dù vẫn ăn uống đầy đủ. Thăm khám thấy Mạch
110, HA 140/70, nhịp thở 14 lần/phút. Thăm khám thấy nhịp tim
nhanh, đều, bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, da ấm và ẩm, tuyến giáp lớn.
Bước tiếp theo các em sẽ làm gì?
KIỂM TRA NỒNG ĐỘ TSH VÀ FT4
Cường giáp tiên phát Cường giáp thứ phát TSH thấp, FT4 bình
TSH giảm, FT4 tăng TSH tăng, FT4 tăng thường
Bệnh nhân có cái dấu hiệu gợi ý bệnh Basedow MRI tuyến Xét nghiệm FT3
(Bướu giáp lớn lan tỏa, tăng sinh mạch, mắt lồi, yên
phù niêm trước xương chày?)
FT3 bình
FT3 cao
thường
Có Không
Cường giáp cận lâm Ngộ độc giáp T3
Chẩn đoán bệnh sàng. Hội chứng bình
RAUI scan
Basedow giáp bệnh lý Dấu hiệu bệnh
Basedow?
Tăng Giảm
Có Không
Xét nghiệm
Tăng đều lan tỏa Tăng dạng nhân giáp
Thyroglobulin Chẩn đoán Xét nghiệm RAIU như
Basedow phía bên trái
Chẩn đoán bệnh U tuyến độc
Cao Thấp
Basedow tuyến giáp hoặc
bướu giáp độc
đa nhân Viêm tuyến Bệnh nhân uống
giáp. Tăng sản hormon giáp
xuất hormon ngoại sinh
giáp ngoài
tuyến giáp
Video 5 – Điều trị bệnh lý
Basedow
ĐIỀU TRỊ BASEDOW
Điều trị giảm tổng hợp hormone giáp

Điều trị triệu chứng  Chẹn Beta
Thuốc kháng giáp

Atenolol: Liều khởi đầu: 25 – 50mg/ngày 1 Iod phóng xạ Phẩu thuật
(thionamide)
lần. Tăng liều từ từ, liều tối đa
200mg/ngày. Mục tiêu Nhịp tim < 90
lần/phút
Propanolol (không phải lựa chọn đầu tay): Chổng chỉ định nếu có bệnh Tuyến giáp lớn,
Viên 40mg. Liều 30 – 160mg/ngày chia ra Methimazole Carbimazole PTU lý mắt mức độ vừa hoặc cường giáp nặng,
từ 2 – 4 lần (dạng phóng thích tức thì, hoặc nặng. nghi ngờ ung thư
ngày 1 lần (Dạng phóng thích chậm). Khởi Cần dùng methimazole +
đầu viên 40mg chia 2 lần, tăng liều dầu lên atenolol cho đến khi bình
Thời gian bán thải dài  Tiền chất của giáp trước khi sử dụng trong
dung ngày 1 lần, đạt bình methimazole, liều Liều 3 lần/ngày. Đạt bình giáp trường hợp người già,
giáp nhanh, ít tác dụng thường cao hơn chậm hơn methimazole. Dùng cường giáp nặng, bệnh
Điều trị cho đến khi bệnh nhân phụ. methimazole 40%, dùng cho phụ nữ mang thai 3 tháng mạch vành
đạt được bình giáp 2 – 3 lần/ngày đầu + trong bão giáp nặng + bệnh
Tác dụng phụ: Giảm bạch
nhân dị ứng với methimazole
cầu hạt, Viêm gan
Thionamides– Ưu và nhược điểm so sánh với 2
phương pháp iod phóng xạ và phẩu thuật
Ưu điểm Nhược điểm
Chi phí ban đầu rẻ Tổng chi phí trong suốt thời gian điều trị cao
Tránh được nguy cơ suy giáp vĩnh viễn Tác dụng phụ: giảm bạch cầu hạt, viêm gan (chung cho
cả PTU và methimazole)
- Cho bệnh nhân xét nghiệm CTM nếu biểu hiện sốt,
đau họng
- Cho xét nghiệm men gan, bilirubin nếu biểu hiện
vàng da
- PTU >Methimazole.
40% bệnh nhân đạt được sự thoái triển bệnh hoàn Bệnh nhân cần theo dõi tái khám thường xuyên
toàn sau 1 – 2 năm uống thuốc (nhất là nếu bệnh
nhân cướng giáp nhẹ, tuyến giáp không lớn lắm)
Điều trị Basedow
Iod phóng xạ Methimazole Phẩu thuật
▪ Nhẹ (FT4 1 - 1.5 lần bình thường): 5 - 10mg/ngày.

▪ Trung bình (FT4 1.5 - 2 lần bình thường): 10 - 20mg/ngày
▪ Nặng (FT4>2 lần bình thường): 20 - 40mg/ngày
▪ Bệnh nhân tái khám mỗi 4 - 6 tuần cho đến khi đạt được bình giáp. Sau đó giảm liều từ 30
- 50%. Xét nghiệm hormon giáp sau mỗi 4 -6 tuần sau mỗi lần thay đổi liều thuốc
▪ Sau khi bệnh nhân đạt được bình giáp ổn định, tái khám mỗi 3 -6 tháng.
▪ Tăng giảm liều thuốc phụ thuộc vào đáp ứng
▪ Điều trị trong vòng 1 - 2 năm. Sau đó ngưng thuốc.

▪ Theo dõi mỗi 3 - 6 tháng. Bệnh nhân đạt được thoái triển
bệnh hay không?
Có Không
Tiếp tục theo dõi mỗi Methimazole trong 1

Iod phóng xạ Phẩu thuật
6 - 12 tháng - 2 năm nữa
▪ Có thể cân nhắc điều trị liều thấp

duy trì trong thời gian dài nếu bệnh
nhân tái phát sau khi ngưng thuốc
Dự đoán sự thoái triển bệnh trong Basedow
khi sử dụng methimazole
• TSH vẫn thấp sau 6 tháng điều trị với methimazole thì khả năng mà
bệnh đạt được thoái triển bệnh sau khi ngưng thuốc là rất thấp
• Xét nghiệm nồng độ TRAb sau 1 – 2 năm mà vẫn còn cao  khả
năng thoái triển thấp
• Tuyến giáp lớn, triệu chứng cường giáp nặng  khả năng thoái triển
thấp.
• Liều lượng methimazole không làm thay đổi khả năng thoái triển
bệnh
• Việc sử dụng kèm Levothyroxine không làm thay đổi khả năng thoái
triển bệnh
Sử dụng iod phóng xạ
Phương Ưu điểm Nhược điểm

pháp
Iod phóng Bệnh nhân sẽ lành bệnh một cách Bệnh nhân sẽ bị suy giáp một cách vĩnh viễn
xạ hoàn toàn Bệnh nhân phải uống phóng xạ, phải được
cách ly một vài ngày sau khi điều trị, không
được tiếp xúc trẻ nhỏ và phụ nữ có thai.
Một số bệnh nhân sẽ bị một bệnh lý gọi là
viêm tuyến giáp do phóng xạ.
Nhiễm phóng xạ, có thể gây ung thư
Sử dụng iod phóng xạ
• Bệnh nhân cường giáp nặng, người già, bệnh lý tim mạch  cần
dùng methimazole + atenolol để đạt bình giáp trước khi sử dụng iod
phóng xạ.
• Chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh lý mắt do basedow ở mức
độ trung bình và nặng
• Cân nhắc + steroid nếu bệnh nhân chống chỉ định phẩu thuật và thuốc kháng
giáp tổng hợp.
Sử dụng iod phóng xạ - cần thảo luận với
bệnh nhân những vấn đề sau
• Khả năng sẽ bị suy giáp và cần uống hormone giáp thay thế suốt đời.
Có phương pháp điều trị thay thế là methimazole.
• Làm khởi phát hoặc Làm nặng thêm bệnh lý mắt do basedow.
• Nhiều khi phải điều trị 2 – 3 đợt mới đạt được hiệu quả.
Phương pháp phẩu thuật
Phương Ưu điểm Nhược điểm

pháp
Phẩu Lành bệnh nhanh Bệnh nhân có nguy cơ suy giáp vĩnh viễn.
thuật Cắt nhầm tuyến cận giáp, hoặc dây thần
kinh quặt ngược thanh quản.
Các nguy cơ liên quan đến gây mê
Chi phí cao
Các chỉ định thường gặp của phẩu thuật
• Cường giáp nặng với tuyến giáp lớn, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ,
hoặc tắt nghẽn đường thở, thực quản.
• Bệnh nhân có bệnh lý mắt do Basedow mức độ nặng muốn một
phương pháp điều trị vĩnh viễn và không muốn uống thuốc.
• Phụ nữ mang thai bị dị ứng với thuốc kháng giáp
• Những bệnh nhân kém không dung nạp hoặc không dung nạp thuốc
kháng giáp và không muốn iod phóng xạ.
• Phẩu thuật cũng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có nhân
giáp nghi ngờ ung thư hoặc cường giáp tiên phát.
Theo dõi bệnh nhân sau phẩu thuật vs dùng
iod phóng xạ
• Iod phóng xạ:
• Xét nghiệm FT4, TSH sau 4 – 6 tuần trong thời gian 6 tháng, bắt đầu điều trị
levothyroxine khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giáp
• Phẩu thuật cắt tuyến giáp toàn phần:
• Bắt dầu levothyroxines ngay khi xuất viện.
• Tái khám mỗi 6 – 8 tuần cho đến khi đạt bình giáp
1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại. Hoặc Iod phóng xạ
Cường giáp nhẹ, tuyến giáp nhỏ,
(không cần điều trị trước bắng methimazole hoặc
bệnh nhân không bị bệnh lý mắt
gluocorticoids)
1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại. Hoặc iod phóng xạ

Cường giáp nhẹ, tuyến giáp nhỏ, bệnh
(không cần điều trị trước bắt methimazole, nhưng cần
nhân có bệnh lý mắt Basedow mức độ
glucorticoid để ngăn ngừa sự nặng lên của bệnh lý mắt do
nhẹ
basedow)
LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ BASEDOW
Nên lựa chọn phẩu thuật hoặc iod phóng xạ. Cũng có thể lựa
chọn điều trị 1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại, nhưng
Cường giáp nặng, tuyến giáp lớn
khả năng cao bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole
liều thấp kéo dài trong nhiều năm
Phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn. Có thể sử dụng

Bệnh nhân bị bệnh lý mắt Basedow methimazole 1- 2 năm rồi đánh giá lại nhưng khả năng
mức độ vừa đến nặng bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole kéo dài. Nếu
dùng iod phóng xạ thì cần sử dụng glucocorticoid kèm theo.
Chống chỉ định Iod phóng xạ. Có thể sử dụng phẩu thuật.
Phụ nữ mang thai Nếu dùng thuốc thì phải sử dụng PTU trong 3 tháng đầu
của thai kỳ
Bướu giáp lớn, nghi ngờ ung thư Phẩu thuật

Video 6 – Điều trị cơn bão giáp
Yếu tố khởi phát
• Bệnh nhân bị cường giáp không điều trị
• Chấn thương, nhiễm trùng, sử dụng iod, sau sinh.
Triệu chứng
• Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể >140 lần/phút, suy tim cung lượng
cao, rung nhĩ
• Chuyển hóa: sốt cao > 40oC
• Tâm thần kinh: kích động, co giật, loạn thần, hôn mê
• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy
• Cận lâm sàng:
• FT4↑, TSH↓
• Mức độ tăng của FT4 và FT3 và mức độ giảm của TSH thì không tương đồng
với mức độ nặng của bão giáp
Chẩn đoán
• Thang điểm do 2 Burch và
Wartofsky đưa ra vào năm 1993
• >45 điểm  khả năng cao bão
giáp.
Điều trị bão giáp
Điều trị triệu chứng Giảm tổng hợp hormone Giảm chuyển T4 thành T3 ở
• Chẹn beta (propranolol, atenolol) giáp, giảm phóng thích ngoại vi
hormone giáp • Steroid
• Iodine (I2 – Lugol Iodine)  ức chế • PTU
sự phóng thích hormone giáp. • Propanolol
Potassium Iodide - ức chế tổng hợp
hormone giáp theo hiệu ứng Wolff -
Chaikoff
• Methimazole/PTU
4P
• Propanolol
• Prednisone
• PTU
• Potassium iodide
Điều trị bão giáp
• Propanolol 60mg - 80mg mỗi 4 - 6 giờ
Chẹn beta • Chỉnh liều tùy thuộc nhịp tim và huyết áp
• PTU 200mg mỗi 4 giờ HOẶC

Kháng • Methimazole 20mg mỗi 4 - 6 giờ.
giáp
• Lugol 10 giọt mỗi 8 giờ HOẶC

Iodine/Iod • Dung dịch KI bão hòa (SSKI) 5 giọt mỗi 4 - 6 giờ
ide
• Có thể sử dụng từ đầu

Steroids • Hydrocortisone 100mg IV mỗi 8 giờ
Thuốc ức • Giảm tuần hoàn ruột gan của Hormon giáp

chế hấp • Cholesteramine 4g đường uống 4 lần/ngày
thu acid
mật
Theo dõi
• Sau khi đạt được sự cải thiện về mặt lâm sàng (hết sốt, bệnh nhân
tỉnh lại), iodine ngưng trước, steroid giảm liều từ từ rồi ngưng hẳn.
Giảm liều chẹn Beta, nhưng chỉ ngưng chẹn beta sau khi bệnh nhân
đã được bình giáp
• Nếu như bệnh nhân sử dụng PTU thì chuyển qua methimazole và
chỉnh liều để đạt được bình giáp và cho bệnh nhân về.
Video 7 – Tiếp cận bệnh
nhân có nhân tuyến giáp
Nhân giáp
• Nhân nóng
• Nhân hoạt động
• Tăng bắt iod trên RAIU
• Nhân nóng không bao giờ là ung thư
• Nhân lạnh
• Nhân không hoạt động, không bắt iod trên RAIU
• Có thể là nang giáp, u tuyến (adenoma), hoặc ung thư
• Có chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đối với nhân lạnh (FNA – Fine
needle biopsy)
Các hình thức lấy bệnh phẩm trong giải phẩu
bệnh
Lấy được toàn bộ mô bị

Lấy được một phần mô. Có bệnh. Có thể nhuộm tế bào
Xét nghiệm được tế bào thể xét nghiệm lẫn tế bào lẫn mô. Chẩn đoán chính
nhưng không xét nghiệm lẫn mô xác nhất
được mô
FNA tuyến giáp
Quan niệm cũ Quan niệm mới
Chỉ chọc hút

Chọc tất cả các
những nhân nào
nhân lạnh ≥1cm
nghi ngờ ung thư
Dấu hiệu nghi ngờ ung thư giáp trên siêu âm
• Nhân đặc và giảm âm
• Nhân có bờ không đều
• Có vòng calci hóa và một phần tuyến giáp sẽ
xâm lấn ra khỏi vòng calci hóa
• Nhân giáp xâm lấn vào các tổ chức xung
quanh
• Tăng sinh mạch ở trung tâm
• Nhân giáp có chiều cao cao hơn chiều rộng.
• Nhân giáp đi kèm với hạch bạch huyết cổ bất
thường.
• Có ghi nhận tăng kích thước của nhân giáp
theo thời gian
Dấu hiệu ít nghi ngờ ung thư
• Tăng âm
• Tăng sinh mạch ngoại vi
• Hình ảnh dạng xốp
(Spongiform)
• HÌnh ảnh dạng nang
Bảng phân loại nguy cơ ung thư trên siêu âm
nhân giáp Chỉ định FNA:
Phân loại Hình ảnh siêu âm Nguy cơ ung thư
nguy cơ - Nguy cơ cao – có chỉ định
Nguy cơ cao Nhân đặc giảm âm với một trong những dấu 70 – 90% - Nguy cơ trung bình - >1cm
hiệu sau đây: bờ không đều, vi calci hóa, chiều - Nguy cơ thấp > 1.5
cao cao hơn chiều rộng, vòng calci hóa với một - Nguy cơ rất thấp > 2cm, hoặc có
phần nhân giáp xâm lấn ra khỏi vòng calci hóa, thể cho theo dõi
có dấu hiệu xâm lấn ra khỏi tuyến giáp - Lành tính – không có chỉ định
Nguy cơ Nhân đặc giảm âm với bờ đều và không có các 10 – 20% Nếu nhân giáp nhỏ không làm FNA được:
trung bình dấu hiệu kể trên • 6 – 12 tháng đối với nguy cơ cao và
Nguy cơ Nhân đặc đồng âm hoặc tăng âm và không có 5 – 10% trung bình
thấp các dấu hiệu kể trên • 12 – 24 tháng nếu như nhân giáp với
Nguy cơ rất Nhân dạng xốp và không có những dấu hiệu kể <3% khả năng ung thư thấp.
thấp trên • 2 – 3 năm đối với nhân giáp nguy cơ rất
Lành tính Nang giáp đơn thuần (Trong là dịch) <1% thấp.
• Không cần theo dõi nếu đó là nang giáp
đơn thuần.
Nhân giáp phát hiện tình cờ
TSH, FT4, Siêu âm

tuyến giáp
TSH bình thường. FT4 bình TSH thấp

thường. Bệnh nhân bình giáp
RAIU
Siêu âm nghi ngờ ung thư
Nhân lạnh Nhân nóng

Có không
Siêu âm nghi ngờ ung thư FT4 và T3 bình thường FT4 và/hoặc FT3 cao
FNA Theo dõi
Có Không Cường giáp cận lâm sàng Cường giáp
FNA Theo dõi Theo dõi ở hầu hết

Điều trị
trường hợp
Video 8 – Viêm tuyến giáp
Các bệnh lý viêm tuyến giáp
• Viêm tuyến giáp Hashimoto • Đặc điểm chung của viêm giáp
• Viêm tuyến giáp im lặng • Cường giáp ở giai đoạn đầu, sau
• Viêm tuyến giáp sau sinh đó suy giáp (Hashimoto) hoặc
phục hồi (cấp hoặc bán cấp)
• Viêm tuến giáp bán cấp • Hình ảnh giảm bắt iod trên xạ hình
• Viêm tuyến giáp cấp do tuyến giáp bị phá hủy và do
feedback (-) làm giảm TSH.
• Viêm tuyến giáp do thuốc
(amiodarone)
• Viêm tuyến giáp thể xơ (Riedel)
Viêm tuyến giáp cấp
• Nhiễm trùng cấp tính: gram
dương, gram âm
• Vi khuẩn từ do do vết thương ở
cổ, từ hầu họng, hoặc từ máu
trong nhiễm trùng máu
• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao,
nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng.
Tuyến giáp xưng nóng đỏ đau
• Điều trị kháng sinh như những
trường hợp khác. Dẫn lưu áp xe
nếu có
Viêm tuyến giáp bán cấp
• Do virus
Viêm tuyến giáp
• Cường giáp  suy giáp nhẹ 
hồi phục
• Tuyến giáp lớn và rất đau
Cấp Bán cấp • Còn gọi là viêm tuyến giáp De
Quervain
Nhiễm trùng cấp tính. Do

vi khuẩn. Hội chứng nhiễm Do virus. Không có hội
trùng. Tiến triển một vài chứng nhiễm trùng
ngày đến 1-2 tuần
Viêm tuyến giáp mãn tính tự miễn
(Hashimoto)
• Kháng thể kháng thyroglobulin và
Peroxidase
• Hầu hết đều dẫn đến suy giáp
• Bệnh nhân suy giáp rõ ở những khu vực đủ
iod  điều trị suy giáp mà không cần xét
nghiệm gì thêm. Hầu hết là do Hashimoto
• Viêm tuyến giáp im lặng (Painless
thyroiditis/Silent thyroiditis) – cường giáp
thoáng qua sau đó hồi phục
• Viêm tuyến giáp sau sinh (postpartum
thyroiditis) – Viêm tuyến giáp im lặng xảy ra sau
sinh – hầu hết hồi phục.
Viêm tuyến giáp thể xơ (Riedel)
• Mô xơ và mô sợi xâm lấn tuyến giáp và các
mô lân cận. Nhiều bệnh nhân có thể biểu
hiện khó nuốt hoặc nói khàn giọng
• Cứng, bám chắt vào các mô xung quanh
• Hầu hết các bệnh nhân bình giáp nhưng
mà một số bệnh nhân bị suy giáp
• Chẩn đoán bằng sinh thiết
• Đánh giá tình trạng xơ hóa ở các cơ quan
khác (IgG4 – related systemic disease)
Bệnh lý tuyến giáp do Amiodarone
• Cường giáp
• Thể 1 – tăng tổng hợp hormon giáp
• Thể 2 – viêm giáp
• Suy giáp
• Do hiện tượng Wolff - Chaikoff
Viêm tuyến giáp
Đau?
Có Không
Hội chứng nhiễm Bệnh nhân có uống

trùng cấp amiodarone?
Có Không Có Không
Viêm tuyến giáp Viêm tuyến giáp Tuyến giáp cứng, bám
Viêm tuyến giáp cấp
bán cấp do amiodarone chặt xung quanh
Có Không
Chẩn đoán ở giai Chẩn đoán ở giai đoạn

Riedel đoạn suy giáp cường giáp, sau đó phục hồi
Viêm tuyến giáp sau sinh,

Hashimoto
viêm tuyến giáp im lặng
Video 9 – Điều trị suy giáp
Một số định nghĩa
• Suy giáp tiên phát:
• Bệnh nhân có triệu chứng của suy giáp
• TSH tăng và T4 thấp, nguyên nhân tại tuyến giáp.
• Suy giáp cận lâm sàng:
• Bệnh nhân không có triệu chứng
• TSH tăng, T4 bình thường
Mục tiêu điều trị
• Làm giảm triệu chứng
• Dùng levothyroxine đưa TSH về mức bình thường
• 0.5 – 5 mU/L
• TSH thay đổi theo tuổi, ~7mU/L ở 65 tuổi, ~8 ở 80 tuổi
• Tránh cường giáp do thầy thuốc
Levothyroxine
• Viên nén và viên nhộng
• Hàm lượng: 50, 75, 88, 100, 112,
125, 137, 150, 175, 200, 300.
• Thuốc chính hãng và thuốc biệt
dược
• Cả 2 đều được
• Nhưng khi thay đổi hãng thuốc,
cần xét nghiệm lại TSH trong vòng
6 tuần
Điều trị suy giáp
▪ Khởi đầu liều 1.6mcg/kg/ngày. Lớn tuổi, bệnh mạch vành,

tim mạch: Khởi đầu 25 – 50mcg/ngày.
▪ Uống thuốc lúc bụng đói, 30 phút trước ăn sáng hoặc 2 tiếng
sau bữa ăn cuối cùng, không uống kèm với các thuốc khác
▪ Kiểm ta sau 3 tuần, đánh giá triệu chứng.

Triệu chứng có phục hồi hay không?
Có Không
Xét nghiệm FT4, TSH sau 3 Xét nghiệm FT4, TSH

tuần nữa
Tăng/giảm liều 12 - 25mcg/kg/ngày đối với bệnh nhân lớn Tăng liều 12 - 25mcg/kg/ngày đối với bệnh nhân lớn tuổi và có
tuổi và có bệnh mạch vành. Tăng/giảm liều 25 - 50mcg/ bệnh mạch vành. Tăng liều 25 - 50mcg/ ngày đối với bệnh nhân
ngày đối với bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh nếu như TSH trẻ tuổi, khỏe mạnh nếu như FT4 thấp.
còn cao.
Theo dõi 3 - 6 tuần như trên, chỉnh Theo dõi 3 - 6 tuần như trên, chỉnh liều cho đến khi
liều cho đến khi nào đạt được TSH nào đạt được TSH trong giới hạn 0.5 - 5.0 mU/L
trong giới hạn 0.5 - 5.0 mU/L
Sau khi đạt được bình giáp, theo dõi hàng năm
Sau khi đạt được bình giáp,
theo dõi hàng năm
Một số tình huống cần tăng liều
• Phụ nữ có thai  Tăng liều lên 30%.
• Uống 9 liều/tuần.
• Tăng cân nhiều hơn 10% cân nặng
• Cũng cần tăng liều chừng 10%
• Được chẩn đoán hội chứng thận hư
• Tăng đào thải TBG, tăng liều
• Sử dụng thuốc làm tăng chuyển hóa của hormon giáp
• Rifampin, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital
• Tăng liều thuốc
• Bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai
• Tăng TBG, giảm hormon tự do
• Sau mỗi lần chỉnh liều, bệnh nhân cần tái khám sau 6 tuần để xét nghiệm lại
hormon giáp
Giảm liều thuốc
• Già đi
• Sụt >10% cân nặng
Bệnh nhân suy giáp phẩu thuật
• Thời gian bán thải của Levothyroxine là 7 ngày.
• Có thể ngưng 5- 7 ngày nếu bệnh nhân phẩu thuật và không dung nạp
được đường uống
• Nếu quá 5 – 7 ngày, thì cần chuyển tạm thời qua đường tiêm cho
bệnh nhân.
• Liều 70 – 80% so với đường uống.
Video 10 – Điều trị suy giáp
cận lâm sàng
Định nghĩa suy giáp cận lâm sàng
• TSH tăng, FT4 bình thường, bệnh nhân không có triệu chứng hoặc
triệu chứng rất nhẹ
• TSH tăng???
• Bình thường 0.5 – 5mU/L
• 65 tuổi <7mU/L
• 80 tuổi <8mU/L
• Suy giáp cận lâm sàng có thể làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch,
đặc biệt nếu TSH ≥10mU/L
NỒNG ĐỘ TSH
Trên giới hạn bình thường

7 - 9.9mU/L ≥ 10mU/L
đến 6.9mU/L
Tuổi bệnh nhân Tuổi bệnh nhân Điều trị
>65 <65 >65 <65
Theo dõi. Giá trị hormon Bệnh nhân có triệu chứng

Bệnh nhân có triệu chứng
tuyến giáp này là phù hợp với suy giáp hay không? Hoặc Điều trị
suy giáp hay không?
tuổi, không cần điều trị Anti- TPO cao?
Có Không Có Không
Điều trị T4 Theo dõi Điều trị Theo dõi

Benh Ly Tuyen Giap

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Benh Ly Tuyen Giap

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

• T3 – dạng hoạt động

• T3 toàn phần = T3 kết hợp

• T3, T4 toàn phần không • Tăng TBG: có thai, liệu

U tuyến yên tăng tiết

Viêm tuyến giáp. Phẩu

Suy tuyến yên trong

Suy giáp Basedow

Phù niêm lan Phù niêm trước

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp

Run tĩnh trạng – Run tư thế - run sinh lý,

Chẩn đoán Xét nghiệm

Dương tính Âm tính

Chẩn đoán Đo độ tập trung iod

Tăng độ tập trung đều lan tỏa Hình ảnh khác

Chẩn đoán Nghĩ đến chẩn

• 4 giờ (bình thường 10 – 15%)

Điều trị giảm tổng hợp hormone giáp

Thuốc kháng giáp

Iod phóng xạ Methimazole Phẩu thuật

▪ Nhẹ (FT4 1 - 1.5 lần bình thường): 5 - 10mg/ngày.

▪ Điều trị trong vòng 1 - 2 năm. Sau đó ngưng thuốc.

Tiếp tục theo dõi mỗi Methimazole trong 1

▪ Có thể cân nhắc điều trị liều thấp

Phương Ưu điểm Nhược điểm

Phương Ưu điểm Nhược điểm

1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại. Hoặc iod phóng xạ

Phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn. Có thể sử dụng

Bướu giáp lớn, nghi ngờ ung thư Phẩu thuật

• PTU 200mg mỗi 4 giờ HOẶC

• Lugol 10 giọt mỗi 8 giờ HOẶC

• Có thể sử dụng từ đầu

Thuốc ức • Giảm tuần hoàn ruột gan của Hormon giáp

Lấy được toàn bộ mô bị

Quan niệm cũ Quan niệm mới

Chỉ chọc hút

TSH, FT4, Siêu âm

TSH bình thường. FT4 bình TSH thấp

Nhân lạnh Nhân nóng

Có Không Cường giáp cận lâm sàng Cường giáp

FNA Theo dõi Theo dõi ở hầu hết

Nhiễm trùng cấp tính. Do

Hội chứng nhiễm Bệnh nhân có uống

Chẩn đoán ở giai Chẩn đoán ở giai đoạn

Viêm tuyến giáp sau sinh,

▪ Khởi đầu liều 1.6mcg/kg/ngày. Lớn tuổi, bệnh mạch vành,

▪ Kiểm ta sau 3 tuần, đánh giá triệu chứng.

Xét nghiệm FT4, TSH sau 3 Xét nghiệm FT4, TSH

Trên giới hạn bình thường

Tuổi bệnh nhân Tuổi bệnh nhân Điều trị

>65 <65 >65 <65

Theo dõi. Giá trị hormon Bệnh nhân có triệu chứng

Điều trị T4 Theo dõi Điều trị Theo dõi

You might also like