SỬ DỤNG INSULIN Ở BÊN

̣ H
NHÂN NÔỊ TRÚ
CK1 NỘI TQ – NHÓM 5
 TĂNG ĐH TRONG BỆNH VIỆN
• ĐTĐ đã biết
– Tiền căn đã chẩn đoán ĐTĐ
– Có thể đang dùng thuốc

• ĐTĐ mới chẩn đoán

– Thường tăng đường huyết rõ
( ĐH  200 mg/dL) lúc nhập viện, HbA1C > 6.5%

• Tăng ĐH do stress
– Tăng ĐH đáp ứng stress hoặc thuốc
– Không tiền căn ĐTĐ
– HbA1C < 6.5%
 TẦN SUẤT TĂNG ĐH Ở BN NHẬP VIỆN

12%
26%
62%

Normoglycemia n = 2,020
Known Diabetes * Hyperglycemia: Fasting BG  126 mg/dl
New Hyperglycemia or Random BG  200 mg/dl X 2

Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

 TĂNG ĐH MỚI PHÁT HIỆN VÀ TỬ VONG NỘI VIỆN

Total In-patient Mortality

Mortality (%)

16.0% *

3.0%
1.7%

Normoglycemia Known New

Diabetes Hyperglycemia
* P < 0.01

Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

 TĂNG ĐH VÀ THỜI GIAN NẰM VIỆN

day
Length of stay
10

9
9
8

5 5.5

4 4.5

0
Normoglycemia Known Diabetes New Hyperglycemia

Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

TỬ VONG 30 NGÀY VÀ BIẾN CHỨNG NỘI VIỆN Ở
BN ĐTĐ VÀ KHÔNG ĐTĐ

*
*
% *
* *
†
#

†p = 0.1
* p= 0.001
#p=0.017

A Frisch et al. Diabetes Care, May 2010

 A case control study of 108,593
patients who underwent
noncardiac surgery.
 *Odds ratio for perioperative
mortality is 1.19 (95% CI 1.1–
1.3) per mmol/l increase of
glucose level
 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT BỆNH
NHÂN NỘI TRÚ
• Thuốc hạ đường huyết bn nội trú:
1/ Thuốc viên (thường không khuyến cáo)
2/ Insulin (khuyến cáo)
i. Insulin tiêm tĩnh mạch:
- BN nặng
- BN ICU
- BN phẫu thuật
ii. Insulin TDD
- BN ngoài ICU
 Thuốc Viên
• Có thể dùng ở BN ổn định, ăn uống bình thường, ĐH ổn, CN
thận, tim bình thường, nhập viện ngắn ngày.
• Nhược điểm: Khởi phát tác dụng chậm, khó chỉnh liều
– Sulfonylureas, glinide: hạ ĐH nếu cung cấp năng lượng không đủ.
– Metformin:
Nguy cơ nhiễm toan lactic ở BN suy thận, hạ HA, suy tim, suy hô hấp.
Rối loạn tiêu hóa
Cần ngưng trước chụp cản quang ít nhất 48h.
– TZDs: giữ nước, tránh dùng BN suy tim, men gan tăng
– Ức chế men alpha-glucosidase (acarbose): gây đầy bụng

BN nhập viện với ĐH > 160 mg/dL: ngưng thuốc uống và dùng insulin
 ADA 2019: GLYCEMIC TARGETS IN
HOSPITALIZED PATIENTS
Recommendations
• 15.4 Insulin therapy should be initiated for treatment of
persistent hyperglycemia starting at a threshold ≥180
mg/dL (10.0 mmol/L). Once insulin therapy is started, a
target glucose range of 140–180 mg/dL (7.8–10.0
mmol/L) is recommended for the majority of critically ill
patients and noncritically ill patients. A
• 15.5 More stringent goals, such as 110–140 mg/dL (6.1–
7.8 mmol/L), may be appropriate for selected patients, if
this can be achieved without significant hypoglycemia. C
 ADA 2019: Khuyến cáo mục tiêu đường
huyết ở bn nhập viện
• Dùng insulin khi ĐH tăng kéo dài ≥180 mg/dL
(10mmol/L).
• Mục tiêu ĐH:
Khi đã bắt đầu điều trị Insulin, mục tiêu Glucose
được khuyến cáo trong khoảng 140-180mg/dL
(7.8-10mmol/l) ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh
nghiêm trọng và không nghiêm trọng.
 ADA 2019: Khuyến cáo mục tiêu đường
huyết ở bn nhập viện (2)
Mục tiêu chặt chẽ hơn: 110–140 mg/dL (6.1–7.8
mmol/L)
 có thể thích hợp ở BN chọn lọc và không gây
hạ ĐH nặng.
CÁCH DÙNG INSULIN THÍCH
HỢP TRONG BỆNH VIỆN
 Đường dùng Insulin trong bệnh viện

• Truyền TM liên tục

Regular Insulin
• Tiêm dưới da
- Premixed Insulin
- Basal-bolus
Insulin tác dụng dài và insulin nhanh
 ICU
In the critical care setting, continuous
intravenous insulin infusion has been shown to
be the best method for achieving glycemic
targets.
 Trong đơn vị chăm sóc tích cực, truyền
insulin tĩnh mạch liên tục đã chứng tỏ là phương
pháp tốt nhất để đạt được mục tiêu đường huyết
 Protocol insulin truyền tĩnh mạch
Insulin thường (regular insulin) 1 UI/mL
• Pha: Insulin Actrapid 50 UI đủ 50 ml 0.9%
NaCL BTĐ
• Có thể điều chỉnh liều đến 0.1UI/h
• Theo dõi ĐH/ mỗi 1h (nếu ổn định thì mỗi 2h)
• Theo dõi K.
 Khởi đầu truyền insulin
[G](mg%) / 7
 Điều chỉnh liều truyền insulin
nếu đường huyết tăng sau 1h
• Dựa vào ĐH hiện tại (để bolus thêm) và tốc độ
thay đổi ĐH (để chỉnh liều BTĐ)
• 1 giờ sau, ĐH =310. ĐH trước= 278 . Tăng 32
 Điều chỉnh liều truyền insulin (tt)
nếu Đường huyết giảm sau 1h
• 1 giờ sau, ĐH= 220
• ĐH =310, Giảm được 90
 Hạ Đường Huyết
• Hạ ĐH (ĐH < 40 mg/dl) tăng trong nhóm điều
trị tích cực (N/c NICE - SUGAR)
• Hạ đường huyết trong bệnh viện liên hệ tăng
biến cố xấu trên lâm sàng
• Hạ ĐH là yếu tố chỉ điểm biến cố xấu trong
SSĐB
– Khi bệnh nhân bắt đầu ăn và mức ĐH ổn định

– Bởi vì thời gian bán thải của insulin TM ngắn,

nên tiêm dưới da insulin nền ít nhất 1-2 giờ
trước khi ngưng truyền TM
 Sự tiết Insulin sinh lý
24-hr profile
50
(µU/mL)
Insulin

25  Ức chế sản xuất glucose giữa

các bữa ăn và ban đêm
0 insulin nên
 Nồng độ hầu như hằng định
B L D
 50% nhu cầu hàng ngày
150
Glucose

(mg/dL)

100

50 Luật 50/50
glucose nền
0
7 8 91011121 2 3 4 5 6 7 8 9
AM PM
Thời gian trong ngày
 BOLUS + CORRECTION
Insulin = treatment of choice
BASAL + BOLUS +
CORRECTION
Insulin

BASAL
Breakfast Lunch Dinner
 BASAL + BOLUS + CORRECTION
Kiểm soát ĐH ổn hơn
6 +2 U
What do you do?
Insulin bổ sung theo bữa
12.0 ăn
BG (mmol/L) Bolus insulin
(U)
10.0 <4 Call MD
6+0 U
What do 4.1 – 10.0 0
What do
you do?
you 10.1 – 13.0 2
do?
6.0 6.0 13.1 – 16.0 4
6.0
4.0 What do you 16.1 – 19.0 6
18
do?
U > 19.0 Call MD
6+0 U
Breakfast Lunch Dinner Bedtime

6U 6U 6U Basal
insulin
ROUTINE Bolus insulin Routine Basal
 Kiểm soát đường huyết khi đói
Insulin nền
• glargine (Lantus), Detemir (Levemir), NPH

Hạ các đỉnh tăng đường huyết sau khi cung cấp dinh
dưỡng cho cơ thể (các bữa ăn, tiêm dextrose tĩnh
Insulin vào các mạch, dinh dưỡng qua đường ruột/ngoài ruột)
bữa ăn •Tác động nhanh: glulisine (Apidra), aspart
(NovoLog), lispro (Humalog)
•Tác động ngắn: regular (Humulin, Novolin)

Điều chỉnh sự tăng đường huyết do dinh dưỡng ăn

Insulin hiệu
vào không tương xứng và/hoặc yếu tố liên quan đến
chỉnh
bệnh và lịch chích insulin. Dùng insulin ngắn
• Xác định liều insulin cần thiết trong 24 giờ:
Liều TTM insulin/giờ trong 6 giờ gần nhất (khi
BN ổn định).
Liều TDD/ngày = 80% tổng liều 24 giờ qua)

• Vd: 1 u/giờ x 24 giờ = 24 đơn vị

Liều TDD/ngày= 24 x 80% = 20 UI
– Nếu BN được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ trước đó →
liều trên sẽ là liều ½ NỀN + ½ BỮA ĂN

– Nếu BN nhịn đói → lượng insulin này sẽ chỉ là nhu cầu

INSULIN NỀN
• Khuyên cáo dùng TDD insulin
- Basal – bolus
- hoặc NPH 1 hay 2 lần/ngày + insulin nhanh
trước mỗi bữa ăn
• Tránh dùng insulin sliding scale (Insulin nhanh
mỗi 4 giờ) đơn thuần để kiểm soát ĐH
 Ngoài ICU
• Khuyến cáo dùng insulin theo lịch (37).
• Insulin TDD nhanh hoặc tác dụng ngắn:
– Trước bữa ăn
– Cứ sau 4 giờ 6 giờ nếu không có bữa ăn nào hoặc nếu
bệnh nhân được bổ sung dinh dưỡng qua đường ruột /
đường tiêm liên tục được chỉ định để điều chỉnh tăng
đường huyết.
• Insulin nền hoặc chế độ điều chỉnh insulin basal
plus bolus ưu tiên với bn uống kém hoặc không
uống gì.
 Insulin trôṇ sẵn
• Mô ̣t nghiên cứu gần đây cho thấy Insulin trô ̣n
sẵn 70/30 kiểm soát đường huyết tương đương
với basal-bolus nhưng tăng nguy cơ hạ đường
huyết.
• Không khuyến cáo điều trị thường quy Insulin
trô ̣n sẵn ở bn nhâ ̣p viê ̣n.
• BN ăn đường miệng
– Trước 3 bữa, lúc đi ngủ
– Thỉnh thoảng ĐH 2-3 giờ (nếu có nguy cơ hạ
ĐH đêm)
• BN nhịn đói chỉ dùng insulin nền/nuôi ăn
qua đường ruột liên tục
- ĐH tại giường/ 4- 6 giờ
 Tính tổng liều insulin TDD/ngày
• Cách 1: Căn cứ vào tổng liều insulin/ngày trước
nhập viện – giảm 20-25%

• Cách 2: Dựa vào cân nặng

– 0.3 Đv x cân nặng (Kg) cho BN: có nguy cơ hạ ĐH: suy thận, ĐTĐ
típ 1 (gầy), BN gầy, người già suy DD, BN mới dùng insulin lần đầu,
chạy thận nhân tạo
– 0.4 Đvx cân nặng (Kg): (ĐH 180-200 mg/dL)
– 0.5 Đvx cân nặng (Kg) cho BN có khả năng tăng ĐH:
béo phì, dùng corticoid liều cao (ĐH 200-400 mg/dL)
 Quyết định phân bố thành phần insulin
• Insulin nền = 50% tổng liều insulin (quan trọng để ĐH ổn)
Glargin/determir: 1 lần
Hoặc NPH: 2/3 sáng + 1/3 chiều
hoặc 1/2 sáng + 1/2 chiều
• Insulin nhanh cho bữa ăn: 50% tổng liều insulin: chia cho
các bữa ăn.
Giảm hoặc ngưng nếu BN ăn ít hoặc nhịn ăn
 Premixed – R - Premixed

Ăn Sáng Ăn trưa Chiều

Đo đường huyết Đo đường huyết

Tiêm Actrapid
Tiêm Premixed Tiêm Premixed
 Chế độ tiêm 3 lần/ngày Novomix 30

Ăn trưa Ăn tối Ăn sáng

Đo đường huyết Đo đường huyết

Tiêm Tiêm Tiêm

Novomix 30 Novomix 30 Novomix 30

Radha 2009
 BN đã bị ĐTĐ, HbA1c < 8% có thể dùng lại chế độ thuốc
trước nhập viện
 HbA1 c > 8%, đang dùng phối hợp thuốc, có thể cần dùng
insulin nền buổi tối
 Nếu HbA1C >10 % thường BN cần dùng insulin
 Nằm viện dễ khởi đầu dùng insulin: cho BN thực tập tự
tiêm,…
 Thông tin cho bác sĩ điều trị ngoại trú khi tái khám:
- Toa hướng dẫn dùng thuốc.
- Các xét nghiệm cơ bản: HbA1c, ĐH gần nhất, creatinin,
AST, ALT, lipid máu.
 Liều insulin về nhà có thể thấp hơn ở BV, vì
stress đã giảm

 Chú ý quan trọng: BN đồng ý, dạy cho BN tiêm

ngay từ lúc còn nằm viện, Bn biết xử lý hạ ĐH

 Tái khám kiểm tra cách tiêm insulin: ống tiêm

phù hợp, bút tiêm,...
• Cám ơn các bạn!