You are on page 1of 3
KOP SURAT PERUSAHAAN- Nomor : Jakarta, 20. Lampiran Hal Surat Permohonan lzin Kepada Yih. Lingkungan-Surat Pemnyataan Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pengelolaan Lingkungan Kota Administrasi Jakarta die Jakarta ‘Yang bertanda tangan dibawal ini Nama sJabatan ‘Alamat NPWP Nomor Telepon/Faxle-mail ‘Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Lingkungan-Surat Pemyataan Pengelolaan Lingkungan, Bersama ini kami lampirkan “Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3, Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, 4, Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wiailb Pajak (NPWP); 6. Aka pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, ka ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: ‘a. Kemenkumham,jika PT dan Yayasan; b. KementrianDinas Koperasi, jka Koperasi ‘c. Pengadilan Negeri ka CV; 7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jka ‘Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPW>P Badan Hukum; 9, Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; 10.KTP orang yang diberi kuasa; “1.MOU jka ada kerjasama oleh plhak kedua atau ketiga 12.Surat pemyataan di atas materai Rp 6.000 dari pemrakarsa yang menyatakan kesanggupan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup 19.Proposal teknis yang dilengkapi dengan: ‘a. Dokumen SPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran V

You might also like