KOP SURAT PERUSAHAAN-
Nomor : Jakarta, 20.
Lampiran
Hal Surat Permohonan lzin Kepada Yih.
Lingkungan-Surat Pemnyataan Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pengelolaan Lingkungan Kota Administrasi Jakarta
die
Jakarta
‘Yang bertanda tangan dibawal ini
Nama
sJabatan
‘Alamat
NPWP
Nomor Telepon/Faxle-mail
‘Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Lingkungan-Surat Pemyataan
Pengelolaan Lingkungan, Bersama ini kami lampirkan
“Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3, Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan
Paspor,
4, Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wiailb Pajak (NPWP);
6. Aka pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, ka ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
‘a. Kemenkumham,jika PT dan Yayasan;
b. KementrianDinas Koperasi, jka Koperasi
‘c. Pengadilan Negeri ka CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jka
‘Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPW>P Badan Hukum;
9, Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
10.KTP orang yang diberi kuasa;
“1.MOU jka ada kerjasama oleh plhak kedua atau ketiga
12.Surat pemyataan di atas materai Rp 6.000 dari pemrakarsa yang menyatakan
kesanggupan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
19.Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
‘a. Dokumen SPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran V