ЛОВАЧКО УДРУЖЕЊЕ „МИЋА ПОПОВИЋ“

Светосавска бр.378/ц, 11460 Барајево

Тел./факс: 011/8301-354

Матични број: 07052529; ПИБ: 101414732

Текући рачун:
205-141217-36 Комерцијална Банка
Број:_________
Датум:___________202_. год.

УПИТНИК ЗА НОВОГ ЧЛАНА ЛОВАЧКОГ

УДРУЖЕЊА ,,Мића Поповић“ Барајево

1. ПРЕЗИМЕ (ИМЕ ОЦА) ИМЕ

_________________________________________________________________________

2. ДАТУМ И МЕСТО РОЂЕЊА

_________________________________________________________________________

3. ЈМБГ_____________________________________________________________

4. БРОЈ ЛИЧНЕ КАРТЕ:______________________________

ПУ _________________________________________________

5. АДРЕСА СТАНОВАЊА
Место____________________________Улица__________________________
бр.______ Поштански бр.____________________

6. ТЕЛЕФОН:
Кући____________________________Мобилни_________________________

7. ЗАНИМАЊЕ:_____________________________________________________

8. ФИРМА:__________________________________________________________

9. РАДНО МЕСТО:_______________________________________________

10. ДАТУМ И МЕСТО УЧЛАЊЕЊА У ЛОВ.

УДРУЖЕЊЕ(попуњава овлашћено лице Л.У):
____________________________________________________________

11. СЕКЦИЈА:_______________________________________________________

12. СТАТУС ЧЛАНСТВА (Заокружити): 1. НОВ ЧЛАН 2. ЧЛАН СА

ПРЕКИДОМ

13. ФУНКЦИЈЕ У ЛОВ. УДРУЖЕЊУ И ЛС (Члан Управог одбора, делегат

у Скупштини, председник секције)
________________________________________________________________________

www.barajevolov.rs
 -2-

14. ЛОВАЧКИ ИСПИТ(датум и место полагања)-прилог копија

дипломе или чланске књижице
_________________________________________________________________________

15. ПОЛОЖЕНИ ПОСЕБНИ ИСПИТИ (За оцењивање трофеја,

кинолошки судуја и др.):
_________________________________________________________________

16. ЧЛАНСТВО У ДРУГИМ ЛОВАЧКИМ УДРУЖЕЊИМА:

Удружење:_________________________________________

Место: __________________________________датум учлањења________________

17. ЧЛАНСТВО И ФУНКЦИЈА У ДРУГИМ ОРГАНИЗАЦИЈМА

(Кинолошко друштво, Друштво за заштиту животиња и сл.):
__________________________________________________________

18. ЛОВАЧКО ОРУЖЈЕ У ЛИЧНОМ ПОСЕДУ:

ВРСТА-ТИП КАЛИБАР БРОЈ ОРУЖЈА БР.ОРУЖАНОГ ЛИСТА

1.__________________,________, __________________,___________________
2.__________________,________,___________________,___________________
3.__________________,________, __________________,___________________
4.__________________,________,___________________,___________________
5.__________________,________, __________________,___________________
6.__________________,________,___________________,___________________
7.__________________,________,___________________,___________________
8.__________________,________,___________________,___________________
9.__________________,________,___________________,___________________
10._________________,________,___________________,___________________

19. ИДЕНТИФИКАЦИОНА КАРТИЦА ЛОВАЧКОГ ПСА

(Рег. број)______________________________________________
20. Број родовника (ЈР број)_____________________________
21. Испит урођених особина (Бр.потврде)________________

НАПОМЕНА: Уз попуњени образац обавезно доставити фотографију,

(формат за личну карту или пасош)

_____________________ __________________
(датум попуне обрасца) својеручни потпис