Epiglottitis (Supraglottitis) : Clinical Features and Diagnosis

26/3/2020 Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis - UpToDate
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Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis

Author: Charles R Woods, MD, MS
Section Editors: Morven S Edwards, MD, Glenn C Isaacson, MD, FAAP, Gary R Fleisher, MD
Deputy Editor: James F Wiley, II, MD, MPH
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Feb 2020. | This topic last updated: Sep 10, 2019.
INTRODUCTION
The pathogenesis, etiology, and clinical features of epiglottitis (also called supraglottitis) will be reviewed here. The
treatment and prevention of epiglottitis are discussed separately. (See "Epiglottitis (supraglottitis): Management".)
DEFINITION
Epiglottitis describes inflammation of the epiglottis and adjacent supraglottic structures [1]. Without treatment,
epiglottitis can progress to life-threatening airway obstruction. A rapid overview of the recognition and management of
epiglottitis in children is provided in the table (table 1).
ANATOMY
The epiglottis forms the back wall of the vallecular space below the base of the tongue (figure 1). It is connected to the
thyroid cartilage and hyoid bone by ligaments. The epiglottis consists of a thin cartilage that is covered anteriorly by a
stratified squamous epithelial layer. This squamous layer also covers the superior third of the posterior surface, where
it merges with respiratory epithelium that extends into the larynx. The epithelium and lamina propria beneath are tightly
adherent on the posterior (laryngeal) surface and loosely attached on the anterior (lingual) surface. This creates a
potential space on the lingual surface for edema fluid to collect.
PATHOGENESIS
Infectious epiglottitis is a cellulitis of the epiglottis, aryepiglottic folds, and other adjacent tissues. It results from
bacteremia and/or direct invasion of the epithelial layer by the pathogenic organism [2,3]. The posterior nasopharynx is
the primary source of pathogens in epiglottitis. Microscopic trauma to the epithelial surface (eg, mucosal damage
during a viral infection or from food during swallowing) may be a predisposing factor.
Swelling of the epiglottis results from edema and accumulation of inflammatory cells in the potential space between
the squamous epithelial layer and the epiglottal cartilage. The lingual surface of the epiglottis and periepiglottic tissues
ascofame.org.co/web/acceso-uptodate/ 1/35
have abundant networks of lymphatic and blood vessels that facilitate spread of infection and the subsequent
inflammatory response. Once infection begins, swelling rapidly progresses to involve the entire supraglottic larynx
(including the aryepiglottic folds and arytenoids) [3,4]. The subglottic regions generally are not affected; swelling is
halted by the tightly bound epithelium at the level of the vocal cords.
Supraglottic swelling reduces the caliber of the upper airway, causing turbulent airflow during inspiration (stridor) [3].
Additional mechanisms of airflow obstruction may include posterior and inferior curling of the epiglottis (which acts as a
ball-valve, obstructing airflow during inspiration but permitting exhalation) and aspiration of oropharyngeal secretions
[2,3].
Airway obstruction, which may result in cardiopulmonary arrest, can be rapidly progressive. The signs of severe upper
airway obstruction (eg, stridor/stertor, intercostal and suprasternal retraction, tachypnea, and cyanosis) may be absent
until late in the disease process, when airway obstruction is nearly complete [5,6]. Out-of-hospital respiratory arrests
from acute airway obstruction, with ultimate death, have been reported in children and adults [7,8].
ETIOLOGY
Infectious causes — Epiglottitis may be caused by a number of bacterial, viral, and fungal pathogens (table 2). In
previously healthy children, most cases are bacterial. The most frequent pathogens vary depending upon patient age
and immune status.
● Children – Haemophilus influenzae type b (Hib) was the most common infectious cause of epiglottitis in children.
The incidence of Hib epiglottitis declined after Hib was added to the routine infant immunization schedule in the
United States and other developed countries. Hib epiglottitis still occurs, primarily in unvaccinated children but
occasionally in an immunized child [9-13]. In a case series of epiglottitis from a single institution, Hib accounted for
6 of 19 cases between 1992 and 2002; five of the cases occurred in children who had been fully immunized [9].
Additional causes of epiglottitis in children include other H. influenzae (types A, F, and nontypeable), streptococci
(including group A streptococcus), and Staphylococcus aureus (table 2), including methicillin-resistant strains
[14,15]. Cases due to group A Streptococcus infection complicating primary varicella [16] and Neisseria
meningitidis [17] have also been reported. Acute epiglottitis possibly due to influenza A virus alone has been
described [18].
● Adults – In adults, epiglottitis has been associated with a broad range of bacteria, viruses, combined viral-
bacterial infections fungi, and noninfectious causes (table 2) [5]. In most cases, blood and throat cultures are
negative [13,19,20]. In the past, among cases in which a pathogen is identified, Hib was the most common
etiology, accounting for 3 to 14 percent of all cases [13,19-22]. In a more recent population-based study,
Streptococcus pneumoniae was the most common pathogen found among 39 adults with epiglottitis. However, the
etiology was unknown in 22 patients [23]. Similarly, streptococcal species accounted for seven of nine cases such
cases in a multicenter study from 1999 to 2013 [24]. N. meningitidis [25] and Pasteurella multocida [26] also have
been reported as etiologies.
● Immunocompromised hosts – In immunocompromised hosts, epiglottitis may be caused by a wide range of

other microbes, including Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp, Enterobacter spp, anaerobic flora, and
Candida species [27-30]. A single case of epiglottitis caused by Histoplasma capsulatum has also been described
in an adult receiving infliximab, prednisone, and azathioprine for Crohn disease [31].
Noninfectious causes — Traumatic causes of epiglottitis include thermal injury, foreign body ingestion, and caustic
ingestion [32-36]. Epiglottitis also may rarely occur as a complication of bone marrow or solid organ transplantation
(eg, as a manifestation of post-transplant lymphoproliferative disease or graft-versus-host disease) [37,38]. Chronic
granulomatous diseases can involve the epiglottitis but are rare. Causes include polyangiitis, sarcoidosis, systemic
lupus erythematosus, relapsing polychondritis, and immunoglobulin G4 (IgG4)-related disease [39,40]. Chronic
nongranulomatous supraglottitis with nonspecific lymphoid infiltrates has been described in an adolescent and a few
adults, with unclear etiology [40].
EPIDEMIOLOGY
Incidence and median age — The epidemiology of epiglottitis changed after the addition of the Haemophilus
influenzae type b (Hib) conjugate vaccine to the routine infant immunization schedule in the United States and other
developed countries [41-48].
The two important changes are as follows:
● Decreased incidence – The annual incidence of epiglottitis among children has declined dramatically after
introduction of vaccines against Hib. In the United States, the annual rate of epiglottitis prior to the availability of
Hib vaccines was approximately 5 per 100,000 children ages ≤5 years old [2]. Among immunized children in some
populations, estimates of epiglottitis rates have ranged from 0.6 to 0.8 cases per 100,000 [5,10]. Additional
studies suggest even greater overall declines in epiglottitis in immunized children over time [44,49-51].
The incidence of epiglottitis in adults appears largely stable in the past few decades with 0.6 to 1.9 cases per
100,000 persons annually in Icelandic and Danish studies, respectively [44,50]. In the United States, cases
among adults also remained about the same from 1998 to 2006. There were an estimated 3405 total cases in
2006 among persons ≥18 years old and 369 among children <18 years old [52].
Based upon United States adult (≥20 years old) and pediatric (<20 years old) population estimates of 217.4 million
and 82 million for 2006 [53], there were about 1.6 cases of epiglottitis per 100,000 adults and 0.5 cases per
100,000 children in the United States in 2006.
● Increased age of children with epiglottitis – The median age of children with epiglottitis has increased from 3
years of age to approximately 6 to 12 years of age [9,49].
In the pre-Hib-vaccine era in the US, 72 percent of cases of epiglottis occurred in children between the ages of
one and five years, with peak occurrence in the third year of life [2]. The median age of children with epiglottitis in
one center increased from 36 months during 1979 to 1989 (134 children) to 80 months during 1990 to 1992 (8
children) [49]. In another center, the mean ages of 9 children with epiglottis from 1992 to 1997, and 10 children
from 1998 to 2002 were 5.8 years and 11.6 years, respectively (p = .008) [9]. Epiglottitis historically has been
somewhat more common in boys (58 percent) than girls [2].
Risk factors — In children, risk factors for epiglottitis include incomplete or lack of immunization for Hib and immune
deficiency [54-56]. For example, a five year old with epiglottitis as the initial presentation of systemic lupus
erythematosus has been described [57]. In addition, some hosts may be genetically more susceptible to invasive Hib
infection [58-61]. (See "Epiglottitis (supraglottitis): Management", section on 'Additional evaluation'.)
In adults, epiglottitis has been associated with a number of comorbid conditions, including hypertension, diabetes
mellitus, substance abuse, and immune deficiency [19,62-66]. Furthermore, in a retrospective analysis of a national
database, BMI >25, diabetes mellitus, concurrent pneumonia, and presence of an epiglottic cyst at admission were
some factors associated with a greater severity of epiglottitis [67].
CLINICAL FEATURES
Suspected epiglottitis is a medical emergency. To minimize morbidity and mortality, prompt recognition and treatment
is critical (table 1).
Presentation — The primary objective in the management of patients with epiglottitis is to make a definitive diagnosis
and initiate treatment before the onset of airway obstruction [3]. Maintenance of the airway is the focus of treatment. In
patients with signs of total or near-total airway obstruction, airway control necessarily precedes diagnostic evaluation
[3]. (See "Epiglottitis (supraglottitis): Management" and "Emergency endotracheal intubation in children" and
"Advanced emergency airway management in adults".)
The clinical features of epiglottitis differ with age, severity, and etiology:
● Young children classically present with respiratory distress, anxiety, and the characteristic "tripod" or "sniffing"
posture (picture 1 and picture 2) in which they assume a sitting position with the trunk leaning forward, neck
hyperextended, and chin thrust forward in an effort to maximize the diameter of the obstructed airway [6]. They
may be reluctant to lie down [2]. However, the presentation may be subtle (picture 3). Drooling is often present.
Cough is typically absent.
● Older children, adolescents, and adults may present with a severe sore throat but a relatively normal
oropharyngeal examination.
Children — Abrupt onset and rapid progression (within hours) of dysphagia, drooling, and distress ("the three D's")
are hallmarks of epiglottitis in children [6,68-72]. Although many patients have minor antecedent upper respiratory tract
symptoms, the usual duration of notable illness before hospitalization is <24 hours and frequently <12 hours.
Sudden onset of high fever (between 38.8 and 40.0°C), severe sore throat, odynophagia, and drooling is common.
Children with epiglottitis usually appear "toxic" (picture 2); however, there is a wide spectrum of severity (picture 3).
They experience a choking sensation, are distressed during inspiration, and are anxious, restless, and irritable. Their
speech is muffled, often described as a "hot potato" voice [6]. Children with epiglottitis may also assume a sitting
position with the trunk leaning forward, neck hyperextended, and chin thrust forward in an effort to maximize the
diameter of the obstructed airway (the "tripod" posture, (picture 1)) [6]. Stridor is frequently present [73]. Furthermore,
children with epiglottitis generally lack hoarseness of the voice or cough, which are more characteristic of croup. (See
"Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis", section on 'Clinical presentation'.)
In a case series of 134 children with epiglottitis from a single state (1975 to 1992), the following findings were
documented in the history or physical examination [19]:
Symptoms:
● Difficulty breathing (80 percent)

● Stridor (80 percent)
● Muffled or hoarse voice (79 percent)

● Pharyngitis (73 percent)
● Fever (57 percent)
● Sore throat (50 percent)
● Tenderness of anterior neck (38 percent)
● Cough (30 percent)
● Difficulty swallowing (26 percent)
● Change in voice (20 percent)
In a series of 102 children with croup and 101 with epiglottitis, drooling, preferring to sit, refusal to swallow and
dysphagia were more common in children with epiglottitis while cough was more common in those with croup [73].
Fever was present in >90 percent of children with epiglottitis, drooling in 80 percent with epiglottitis but <10 percent
with croup, and stridor and retractions in ≥80 percent of both conditions. Cough was noted in <10 percent of children
with epiglottitis in this series.
Adults — Presenting features of epiglottitis in adults include [5,19,20,44,74]:
● Sore throat or odynophagia (90 to 100 percent)

● Fever ≥37.5°C (26 to 90 percent)
● Muffled voice (50 to 80 percent)
● Drooling (15 to 65 percent)
● Stridor or respiratory compromise (approximately 33 percent)
● Hoarseness (20 to 40 percent)
Sore throat is the most common major complaint in adults (91 to 94 percent) [13,62]. Airway compromise also is far
less common in adults than children, but sudden death within 12 to 24 hours after onset of symptoms has been
reported [75].
Artificial airway support was required in only 7 of 106 (6.6 percent) of adults in one series [62] and 9 of 57 (16 percent)
of patients in another series [13].
The progression of symptoms in adults is slower than that in children. In one series of 106 patients, 65 percent
presented within two days of symptom onset, but 9 percent presented more than one week later [62].
Necrotizing epiglottitis can be seen in immunocompromised hosts, including children [76,77], and rarely, in
immunocompetent hosts [76,78].
Examination — The approach to diagnosing epiglottitis, including which patients should undergo attempts at direct
visualization, depend upon the patient's age, degree of illness, and the clinician's suspicion for epiglottitis.
Visualization of the epiglottis is an accepted standard for clinical diagnosis in adults [13], although radiographs are
used to make the diagnosis in patients with mild disease.
Examining children — Examination efforts should be individualized according to the severity of illness of the child,
immunization status, and the suspicion for epiglottitis (algorithm 1).
● Epiglottitis likely – There are rare reports of cardiorespiratory arrest in children during attempts to visualize the
epiglottis [79]. These arrests have been attributed to functional airway obstruction (resulting from increased
respiratory effort secondary to increased anxiety), aggravation of airway obstruction caused by supine positioning,
and/or laryngospasm.
Presumably the patients who have arrested after visualization have had pre-existing, nearly complete obstruction.
These patients would typically have fairly definitive signs of epiglottitis (eg, anxiety, "sniffing" position (picture 2),
and signs of upper airway involvement, particularly stridor, drooling, or "tripod" posture (picture 1), and no cough).
Prompt involvement of airway experts (eg, otolaryngologists and anesthesiologists with pediatric expertise) to
evaluate and manage such patients is warranted prior to any attempts at visualization. (See 'Diagnostic criteria'
below.)
● Epiglottitis unlikely – In children with mild symptoms in whom epiglottitis is a possibility but for whom other
diagnoses are also likely (table 3), cautious examination of the child's throat is appropriate to determine best
management. Mild symptoms are defined as all of the following [80]:
• Absence of stridor, stridor that is not constant in resting state, or stridor that is associated with absent or mild
suprasternal retractions
• No or minimal increase in symptoms during agitation or exertion
• No cyanosis
The risk of routine examination of the oropharynx is also lessened in a child who is fully immunized against
Haemophilus influenzae, type b.
The child should be permitted to take a position of comfort in the upright position and be assessed gently, while
being held by the parent to reduce anxiety that could provoke increased respiratory distress.
In children who are able to be cooperative (generally beyond toddler age and only in moderate respiratory
distress), direct pharyngoscopy with aid of a tongue blade has been described as successful in some such
children [80,81] and represents the usual approach in most emergency departments. Alternatively, fiberoptic
nasolaryngoscopy and/or indirect laryngoscopy with a 70 degree endoscope can be attempted by a skilled
practitioner [80-82].
The choice of setting where any endoscopic procedure is to be performed (ie, an operating room, intensive care
unit, or emergency department) should be determined on a case by case basis, accounting for (1) the severity of
illness of the child; (2) the skills and experience of available health care personnel; and (3) the quality of the
resuscitative resources available within each option in a particular institution.
As an alternative for children in whom oral examination increases anxiety and epiglottitis remains a distinct
possibility, lateral neck radiographs may be obtained [3]. Such radiographs are preferably obtained in the
emergency department or intensive care unit rather than sending the child to a radiology department where
resuscitative capacity may be limited. (See 'Radiographic features' below.)
Examining adults — As in children, the approach to adults generally should be guided by the degree of apparent
respiratory compromise. Patients with impending or complete airway obstruction should have the airway secured. (See
"Advanced emergency airway management in adults".)
Direct (routine) examination of the oropharynx as an initial step generally is safer in adults than in children given the
lower frequency of airway compromise when epiglottitis is present.
When such examination fails to permit visualization of the epiglottis, or seems unsafe to attempt, clinicians may
proceed to either lateral neck films or laryngoscopy.
Laryngoscopic visualization of the epiglottis (eg, flexible nasolaryngoscopy, indirect or direct approaches) is likely the
gold standard for clinical diagnosis, but lateral neck films are abnormal (generally showing the classic "thumb sign") in
77 to 88 percent in two larger adult case series [13,62].
Diagnosis may be confirmed by radiography if laryngoscopy appears unsafe or is unsuccessful. (See 'Diagnostic
criteria' below.)
Examination findings (children and adults) — On examination of the oral cavity and oropharynx in patients with
epiglottitis, pooled secretions may be noted [3]. The laryngotracheal complex may be tender to palpation, particularly
in the region of the hyoid bone [83-85]. Examination findings consistent with epiglottitis include inflammation and
edema of the supraglottic structures (epiglottis, aryepiglottic folds, and arytenoid cartilages) (picture 4) [5]. The false
vocal cords also may be involved [20].
However, the oropharyngeal examination is normal in the majority of patients and an enlarged epiglottis is frequently
not seen [5,20,86]. Nasolaryngoscopy, plain radiography, or visualization during direct laryngoscopy under general
anesthesia in the operating room is frequently necessary to confirm the diagnosis. (See 'Diagnosis' below.)
Extra-epiglottic foci of infection — Patients should also be examined for extra-epiglottic foci of infection (eg,
pneumonia, cervical adenitis, cellulitis, septic arthritis, or less commonly, meningitis), particularly if a pathogen that
frequently causes invasive disease at other sites is a possibility (eg, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, type b)
[87]. Additional evaluation for extra-epiglottic infection is guided by clinical findings. (See appropriate topic reviews.)
Laboratory features — Laboratory studies should not be performed in young children in whom epiglottitis is strongly
suspected until the airway is secured because agitation caused by pain may worsen respiratory distress.
Laboratory evaluation should include:
● Complete blood count with differential

● Blood culture
● In intubated patients, epiglottal culture
Most patients with epiglottitis have an elevated white blood cell count [5], but this finding is nonspecific.
The yield of blood and epiglottal cultures is discussed below. (See 'Microbiology' below.)
The immunologic evaluation for a child who develops Haemophilus influenzae, type b epiglottitis or pneumococcal
epiglottitis despite having been immunized is discussed separately. (See "Epiglottitis (supraglottitis): Management",
section on 'Additional evaluation'.)
Radiographic features — Soft-tissue lateral neck radiographs can confirm the diagnosis of epiglottitis but are not
necessary in many cases in which the likelihood of epiglottitis is sufficiently low (eg, immunized children with a hoarse
voice and characteristic cough of croup), such that no imaging is indicated, or high, in which case direct visualization in
the operating suite, if possible, is preferred. Radiographs are most helpful in the evaluation of patients in whom
epiglottitis is a possibility, but other conditions are more likely (table 3) [88]. False-negative radiographic findings may
not be rare in adults with epiglottitis and appear to be more common when patients have received prior oral
antimicrobial therapy [89].
Radiographs should be deferred if they increase the patient’s level of anxiety or will delay definitive diagnosis and
management [19,48]. If it is necessary for the patient with more than a low likelihood of epiglottitis to be transported to
the radiology department (ie, if portable radiographs cannot be obtained), the patient must be accompanied by a
personnel skilled with advanced airway management and with proper equipment and medications.
Radiographic features of epiglottitis include [2,90]:
● An enlarged epiglottis protruding from the anterior wall of the hypopharynx (the "thumb sign", (image 1)). In adults
with epiglottitis, the width of the epiglottis is usually >8 mm [91].
● Loss of the vallecular air space, a finding that may be underappreciated.
● Thickened aryepiglottic folds (image 2). In adults with epiglottitis, the width of the aryepiglottic folds is usually >7
mm [91].
● Distended hypopharynx (nonspecific).
● Straightening or reversal of the normal cervical lordosis (nonspecific).
Bedside ultrasound evaluation of the epiglottis in adults has been described, but its role in diagnosing epiglottitis is
unclear [92,93]. The ultrasonographic appearance of epiglottitis in adults has been described as an "alphabet P sign",
formed by an acoustic shadow of the swollen epiglottis and hyoid bone at the level of the thyrohyoid membrane when
imaged in longitudinal orientation [92]. An evaluation of ultrasound in 15 adults with epiglottitis and 15 healthy controls
found that an increased anteroposterior diameter of the epiglottis at either lateral edge may also discriminate between
those with and without epiglottitis. The lower limit of the diameter in adults with epiglottitis was 3.6 versus 3.2 mm
upper limit in the controls [94]. No pediatric experience with ultrasound has as yet been reported.
Causative organism — Review of the clinical features, management, and outcome of 407 cases of epiglottitis from a
single state over an 18-year period suggests that the clinical features vary depending upon whether or not
Haemophilus influenzae (Hib) is the causative pathogen as follows [19]:
● Hib epiglottitis is associated with the "classic" features; it is more common in young children, is rapidly
progressive, involves the epiglottis more than the surrounding structures, and has a high risk of airway
obstruction.
● Non-Hib epiglottitis is more common in adults and generally has a slower onset, greater involvement of the
supraglottal structures than the epiglottis, and a lower risk of airway obstruction.
DIAGNOSIS
Clinical suspicion — Epiglottitis should be suspected in young children, especially those who are un- or under-
immunized against Haemophilus influenzae, type b (Hib) and who present with the characteristic clinical features as
follows:
● "Tripod" position (picture 1)

● Anxiety (picture 2)
● Sore throat
● Stridor
● Drooling
● Dysphagia
● Respiratory distress
Because of the potential for rapid progression to complete airway obstruction, the threshold for suspicion of epiglottitis
should be low.
Epiglottitis should be suspected in older children, adolescents, and adults in whom the severity of sore throat is out of
proportion to the findings on oropharyngeal examination [5].
Diagnostic criteria — Maintenance of the airway is the mainstay of treatment. In patients with signs of total or near-
total airway obstruction, airway control necessarily precedes diagnostic evaluation [3]. (See "Epiglottitis (supraglottitis):
Management" and "Emergency endotracheal intubation in children" and "Advanced emergency airway management in
adults".)
The diagnosis of epiglottitis is confirmed by visualization of an erythematous, edematous epiglottis (picture 5) during
direct laryngoscopy when securing the airway, nasolaryngoscopy using a fiberoptic scope, or on oropharyngeal
examination. Alternatively, demonstration of epiglottal swelling on lateral neck radiographs in cases when direct
visualization is not performed can provide the diagnosis (algorithm 1). The diagnostic approach depends upon the
patient's age and clinical status. (See 'Examination' above and 'Radiographic features' above.)
Visualization of the epiglottis in children or adults with suspected epiglottitis and signs of severe upper airway
obstruction should be attempted only in a setting where the airway can be secured immediately if necessary (eg, the
operating room, emergency department, or intensive care unit). (See 'Examination' above.)
Radiographs are not necessary to make a diagnosis of epiglottitis, particularly if the patient shows signs of impending
or complete airway obstruction, the clinical diagnosis is apparent, or the epiglottis is visualized during oropharyngeal
examination using a tongue depressor (if safe and tolerated), flexible nasolaryngoscopy, or other laryngoscopic
approach. However, if radiographs can be obtained without placing the patient at risk (eg, by increasing anxiety in a
child or requiring the patient to leave the emergency department), radiographic findings often can confirm a suspected
diagnosis and be used to mobilize the multidisciplinary airway management team. (See "Epiglottitis (supraglottitis):
Management".)
Findings on soft-tissue lateral neck radiographs that are consistent with epiglottitis include an enlarged epiglottis, loss
of the vallecular air space, thickened aryepiglottic folds, a distended hypopharynx, and straightening of the cervical
spine (image 1). (See 'Radiographic features' above.)
However, compared with visualization of the epiglottis, radiographs lack sensitivity (38 to 88 percent) and specificity
(78 percent), and may delay diagnosis in critically ill patients [13,83,95]. However, in patients with a subacute
presentation, radiographs may be indicated to evaluate conditions in the differential diagnosis that are considered to
be more likely than epiglottitis (table 3) [88]. (See 'Differential diagnosis' below.)
Microbiology — The etiologic diagnosis is sometimes made by culture of a pathogenic organism from the blood or the
surface of the epiglottis.
Blood and epiglottic cultures should be obtained after the airway is secure [6,83]. Swabbing the epiglottis is difficult,
potentially dangerous, and contraindicated in patients who are not intubated [48,96].
Epiglottal cultures are positive in 33 to 75 percent of patients with epiglottitis [20,74,96,97].
Blood cultures are positive in approximately 70 percent of children with epiglottitis caused by H. influenzae, type b
(Hib) [98]. In children immunized against Hib, the yield of blood cultures is likely lower. In adult case series, the yield of
blood cultures ranges from 0 to 17 percent [5].
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
The differential diagnosis of epiglottitis includes other causes of acute upper airway obstruction (table 3):
● Laryngotracheitis (croup) or spasmodic croup (angioedema-like response with less inflammation visible by
laryngoscopy)
● Uvulitis
● Bacterial tracheitis
● Peritonsillar or retropharyngeal abscesses
● Foreign body lodged in the larynx or vallecula
● Angioedema (anaphylaxis or hereditary)
● Congenital anomalies of the upper airway
● Diphtheria
● Upper airway trauma or thermal injury
The emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children is discussed separately. (See "Emergency
evaluation of acute upper airway obstruction in children".)
● Croup – Epiglottitis is distinguished from croup by the absence of "barking" cough and the presence of anxiety
and drooling. Children with croup generally are comfortable in the supine position and have a normal-appearing
epiglottis, when visualized, on examination. If obtained, lateral neck radiographs in patients with croup may
demonstrate distention of the hypopharynx during inspiration, subglottic haziness, and a normal epiglottis (image
3). (See "Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis", section on 'Clinical presentation'.)
● Bacterial tracheitis – Bacterial tracheitis may be a complication of viral laryngotracheitis (croup) or a primary
bacterial infection. Primary bacterial tracheitis may present with acute onset of upper airway obstruction, fever,
and toxic appearance, similar to epiglottitis. However, radiographs may demonstrate intraluminal membranes and
irregularities of the tracheal wall, as well as a normal epiglottis and supraglottic region (image 4). Direct
tracheoscopy may be necessary for diagnosis (picture 6). (See "Bacterial tracheitis in children: Clinical features
and diagnosis", section on 'Clinical features'.)
● Peritonsillar or retropharyngeal infection – Children with peritonsillar or retropharyngeal cellulitis/abscess, or

other painful infections of the oropharynx, may present with drooling and neck extension [99]. Children with these
infections usually are not as toxic appearing or anxious as those with acute epiglottitis. However, a soft tissue
lateral neck radiograph may be helpful in confirming or excluding the presence of epiglottitis. (See "Peritonsillar
cellulitis and abscess" and "Retropharyngeal infections in children".)
● Foreign bodies – Foreign bodies in the larynx or trachea can cause complete or partial airway obstruction that
requires immediate treatment. Foreign bodies lodged in the esophagus in the area of the cricoid cartilage or the
tracheal bifurcation can compress the airway, causing partial airway obstruction. Symptoms are likely to have an
abrupt onset, and fever is absent. (See "Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children",
section on 'Foreign body' and "Foreign bodies of the esophagus and gastrointestinal tract in children".)
● Angioedema (anaphylaxis or hereditary) – Allergic reaction or acute angioneurotic edema has rapid onset
without antecedent cold symptoms or fever. The primary manifestations are swelling of the lips and tongue,
urticarial rash, dysphagia without hoarseness, and sometimes inspiratory stridor [100,101]. There may be a
history of allergy or a previous attack. (See "Anaphylaxis: Emergency treatment".)
● Congenital anomalies and laryngeal papillomas – Congenital anomalies of the upper airway and laryngeal
papillomas sometimes cause symptoms similar to those of epiglottitis. However, these conditions have a chronic
course and generally do not cause fever (unless symptoms are due to exacerbation of airway narrowing due to a
concomitant viral infection). (See "Congenital anomalies of the larynx".)
● Diphtheria – The clinical presentation of diphtheria can be similar to that of epiglottitis. The onset of symptoms is
typically gradual. Sore throat, malaise, and low-grade fever are the most common presenting symptoms. A
diphtheritic membrane (gray and sharply demarcated, (picture 7)) may be present. Diphtheria is exceedingly rare
in countries with high rates of immunization for diphtheria, tetanus, and pertussis. (See "Epidemiology and
pathophysiology of diphtheria" and "Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical
features and diagnosis", section on 'Other bacterial infections'.)
● Other causes of epiglottic enlargement – Other causes of epiglottic enlargement, such as neck radiation
therapy, trauma, or thermal injury, generally can be elucidated by history [32,102,103]. Laryngopyocele, an
infectious complication of laryngoceles, which are uncommon abnormal air sacs in the larynx, also may mimic
epiglottitis both in clinical presentation and on lateral neck radiographs [104].
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
● Epiglottitis (supraglottitis) describes inflammation of the epiglottis and adjacent supraglottic structures. A rapid
overview of the recognition and management of epiglottitis in children is provided in the table (table 1). (See
'Definition' above.)
● In adults, epiglottitis may be caused by a number of bacterial, viral, and fungal pathogens (table 2). In the
otherwise healthy child, most cases are bacterial. Epiglottitis also may be caused by trauma (eg, foreign body
ingestion, thermal injury, or caustic ingestion). (See 'Etiology' above.)
● Young children with epiglottitis classically present with fever, stridor, drooling, respiratory distress, anxiety, and the
characteristic "sniffing" posture (picture 2), but the presentation may be more subtle (picture 3). Older children,
adolescents, and adults may present with a severe sore throat, relatively mild respiratory symptoms, and anterior
neck pain, but relatively normal oropharyngeal examination. (See 'Clinical features' above.)
● In the patient with impending or complete obstruction, or with a convincing picture of epiglottitis, the clinician
should focus on interventions that may be needed for airway management without attempting any other diagnostic
procedures. (See "Epiglottitis (supraglottitis): Management", section on 'Approach to airway management'.)
● For patients without impending or complete upper airway obstruction or in whom the diagnosis of epiglottitis is
unclear, the diagnostic approach depends upon the patient's age and clinical status (see 'Diagnosis' above):
26/3/2020 Epiglotitis (supraglotitis): Gestión - Dia
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reedición oficial del Dia
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Epiglotitis (supraglotitis): Gestión

Autor: Charles R Woods, MD, MS
Editores de la sección: Gary R Fleisher, MD , Paredes Ron M, MD, FRCPC, FAAEM , Glenn C Isaacson, MD, FAAP
Editor Adjunto: James F Wiley, II, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo.
Revisión de la literatura corriente a través de: Febrero de 2020. | En este tema se actualizó por última vez: 11 Jun, el año 2019.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento y la prevención de la epiglotitis serán revisados aquí. Las características clínicas y el diagnóstico de la epiglotitis se discuten por separado. (Ver "La
epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico" .)
DEFINICIÓN
La epiglotitis es una inflamación de la epiglotis y las estructuras adyacentes supraglóticas [ 1 ]. Sin tratamiento, la epiglotitis puede progresar a la obstrucción de las vías
respiratorias potencialmente mortal. Una visión general rápida del reconocimiento y manejo de la epiglotitis en niños se proporciona en la tabla ( tabla 1 ).
DIAGNÓSTICO
Mantenimiento de la vía aérea es el pilar del tratamiento de los pacientes con epiglotitis. En los pacientes con signos de obstrucción total o casi total de las vías respiratorias, las
vías respiratorias de control precede necesariamente evaluación diagnóstica. La evaluación de diagnóstico de la epiglotitis en niños y adultos se discute en detalle por separado.
(Ver "La epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico", en la sección 'Criterios para el diagnóstico' .)
Epiglotitis se debe sospechar en niños pequeños, especialmente aquellos que están desempleados o sub-inmunizados contra
Haemophilus influenzae, tipo b (Hib) y que presentan las características clínicas características como sigue:
● "Trípode" posición ( Foto 1 )

● ansiedad ( foto 2 )
● Dolor de garganta
● estridor
● babeo
● La disfagia
● Dificultad respiratoria
Debido al potencial para la rápida progresión a la obstrucción completa de la vía aérea, el umbral para la sospecha de epiglotitis debe ser baja.
Epiglotitis se debe sospechar en niños mayores, adolescentes y adultos en los que la intensidad del dolor de garganta está fuera de proporción con los hallazgos
de la exploración orofaríngea.
La visualización de una, hinchado y epiglotitis rojo inflamado ( foto 3 ) Confirma el diagnóstico. Las radiografías son no
necesaria para hacer el diagnóstico.
ENFOQUE DE GESTIÓN DE LA VÍA AÉREA
El enfoque de la gestión de las vías respiratorias en pacientes con epiglotitis está determinada por si el paciente es capaz de mantener su vía aérea y por la
edad del paciente ( algoritmo 1 ). Una visión general rápida del reconocimiento y manejo de la epiglotitis en niños se proporciona en la tabla ( tabla 1 ).
administrar inmediatamente la vía respiratoria de las vías respiratorias e involucrar especialistas - La gestión de la vía aérea es de suma importancia y debe ser la
acción inicial cuando se sospecha epiglotitis ( algoritmo 1 ) [ 2-4 ].
Independientemente de la aparente gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico, el deterioro puede ocurrir rápidamente. La consulta temprana de especialistas
cualificados en la obtención de las vías respiratorias tenues (por ejemplo, anestesiólogo, intensivista, y otorrinolaringólogo), incluso si se prueban en última instancia haber sido
innecesaria, es preferible a un enfoque alternativo donde se observa el paciente en busca de signos de deterioro antes de dicha consulta, que puede no dispongan de tiempo
suficiente para controlar la vía aérea.
Si está disponible, un equipo de la vía aérea crítico designado con conocimientos especializados de las vías respiratorias y el equipo debe activarse inmediatamente cuando un
paciente es diagnosticado presuntamente con epiglotitis.
No paciente capaz de mantener las vías respiratorias - En pacientes con signos de obstrucción total o casi total de las vías respiratorias debido a la epiglotitis, precede de control
de la vía aérea de evaluación de diagnóstico ( algoritmo 1 ).
ventilación bolsa-válvula-máscara - Si no se ha realizado, el médico debe llamar inmediatamente a disposición
subespecialistas con las habilidades necesarias para gestionar una vía aérea crítico y primero proceder con bolsa-válvula-máscara de ventilación (BVM) con 100 por ciento de oxígeno y
la atención meticulosa a la técnica, incluyendo el tamaño de la máscara y la junta ( foto 4 ), El posicionamiento del paciente ( foto 5 ), Y el volumen tidal (volumen lo suficientemente grande
como para aumento de pecho causa) ( foto 6 y foto 7 ). La mayoría de los pacientes con inflamación del tejido blando de este tipo con éxito pueden ser oxigenados con un dispositivo BVM.
(Ver "La gestión de las vías respiratorias en los niños básico" y "La gestión de las vías respiratorias en adultos básico" .)
Si es posible, el paciente debe ser trasladado con cuidado a una sala de operaciones acompañado por especialistas de las vías respiratorias y el equipo
necesario y sin preocupación por uso de batas estériles o preparación en este caso.
Oxigenación no se mantiene - Si la ventilación BVM, a pesar de usar la técnica óptima, hace no mantener la oxigenación (es decir, la oximetría de pulso por debajo de los 80
altos o rápida caída), a continuación, intenta inmediatamente para colocar un tubo endotraqueal oral, mientras que otros médicos se asignan a preparar para establecer una vía
aérea quirúrgica, si es necesario, de acuerdo con el algoritmo de las vías respiratorias no modificada ( algoritmo 1 ).
La intubación en general debe realizarse con un laringoscopio de vídeo (preferido) o un laringoscopio (en caso de un laringoscopio de vídeo no está disponible)
por el más experimentado operador presente. El laringoscopio se utiliza para elevar directamente la epiglotis para exponer la abertura glótica. métodos de
elevación indirectos, como tensar el ligamento hioepiglótico colocando el laringoscopio en el vallecula, deberían no ser utilizado, independientemente de la forma o
el tipo de hoja. (Ver "Dispositivos
de intubación endotraqueal difícil en los niños", sección En el vídeo laringoscopio ' y "El video Laringoscopios y estiletes ópticos para el manejo de la vía aérea
para la anestesia en los adultos", en la sección 'técnica videolarin- goscopia' .)
Para los pacientes con epiglotis, particularmente para pacientes pediátricos en los que la gestión de las vías respiratorias quirúrgico es mucho más difícil, este enfoque permite a
un único intento de intubación con el nivel máximo de la tecnología disponible (por ejemplo, laringoscopio de vídeo) antes de iniciar el manejo de vía aérea quirúrgica, siempre y
cuando preparaciones para una vía aérea quirúrgica se producen en paralelo con el intento.
Si el primer esfuerzo para intubar no tiene éxito, pero se intentó sin el uso de los mejores equipos disponibles en el centro, un segundo esfuerzo con tal equipo, antes
de establecer una vía aérea quirúrgica, se puede intentar si el tiempo lo permite. El principio consiste en evitar el tiempo que pueden caducar con múltiples intentos
fallidos en la intubación antes de proceder a la gestión de las vías respiratorias quirúrgica en un niño persistentemente hipóxica.
Es de destacar que cuando se intenta por personas con experiencia en la gestión de las vías respiratorias en los niños, la intubación endotraqueal es casi siempre
con éxito en niños con epiglotitis. Aunque la vía aérea supraglótica se estrecha por la epiglotis inflamada y los pliegues ariepiglóticos en epiglotitis, el introito de la
laringe (lumen) es típicamente ahorró pero difícil de ver debido a la hinchazón supraglótica.
Si bien la preparación para establecer una vía aérea quirúrgica como plan de reserva inmediata para estos niños es siempre prudente, manejo de vía aérea quirúrgica
rara vez será necesario en los centros en los que existe la experiencia de gestión de la vía aérea pediátrica avanzada.
Hacer no intentar la colocación de un dispositivo de vía aérea supraglótica (por ejemplo, mascarilla laríngea) debido a que estos dispositivos son no
efectiva en pacientes con obstrucción de la vía aérea superior aguda o la anatomía de las vías respiratorias distorsionada. (Ver "Aproximación a la vía respiratoria en adultos fallado fuera de
la sala de operaciones", sección 'El algoritmo de las vías respiratorias fallido' .)
Para el caso raro de que la intubación endotraqueal no se puede lograr de manera oportuna, la vía aérea quirúrgica de emergencia sugerido varía
según la edad:
● En niños menores de 12 años de edad, realice cricothyroidotomy aguja ( Figura 1 y Tabla 2 ). cricothyroidotomy aguja se puede realizar en
pacientes de cualquier edad, pero se prefiere cricothyroidotomy quirúrgico en bebés y niños hasta los 10 a 12 años de edad, ya que es
anatómicamente más fácil de realizar con el menor daño potencial a la laringe y las estructuras circundantes. (Ver "Cricotiroidotomía Aguja
con ventilación transtraqueal percutánea", sección en 'Procedimiento' .)
● En pacientes de edad avanzada, realice cricothyroidotomy quirúrgico que utiliza una técnica de Seldinger ( foto 8 ) O cricotiroidotomía quirúrgica utilizando una
técnica estándar o rápida como se describe por separado. (Ver "Cricotirotomía de emergencia (cricotiroidotomía)", sección sobre 'Rapid técnica de cuatro
pasos' y "Cricotirotomia Emergencia (cricothyroidotomy)", en la sección 'técnica tradicional' .)
oxigenación mantiene - Si la ventilación BVM mantiene la oximetría de oxigenación (pulso en los 80 altos o mejores y
constante o mejorar), entonces el paciente debe someterse a intubación endotraqueal por el proveedor más capaces. Si es posible, el paciente debe ser intubado en
la sala de operaciones con un presente otorrinolaringólogo ( algoritmo 1 ). Muchas instituciones tienen vías clínicas y una variedad de instrumentos de las vías
respiratorias avanzadas disponibles para los pacientes con vía aérea difícil. (Ver "La vía aérea difícil pediátrica", en la sección 'manejo de la vía aérea' y "Aproximación
a la vía respiratoria en adultos fallado fuera de la sala de operaciones", sección 'El algoritmo de las vías respiratorias fallido' .)
Al realizar la intubación endotraqueal de emergencia en pacientes con epiglotitis, se sugieren las siguientes acciones:
● Si bien la creación de intubación endotraqueal, prepararse para una vía aérea quirúrgica:
• Montar el equipo necesario, listo para ser abierto rápidamente en caso de fallo de la intubación (aguja cricotiroidotomía hasta la edad de 12
años ( Figura 1 y foto 9 y Tabla 2 ) Y cricothyroidotomy quirúrgica en pacientes de edad avanzada ( foto 8 )).
• Asegúrese de que el médico más experto y disponibles, tales como un otorrinolaringólogo, cirujano general, o el médico de emergencia, está listo para
realizar aguja o cricotiroidotomía quirúrgica.
● Si fuera de la sala de operaciones, utilizar intubación de secuencia rápida para optimizar las condiciones de intubación. (Ver "Secuencia de intubación rápida (RSI)
fuera de la sala de operaciones en los niños: Enfoque" y "Intubación de secuencia rápida para los adultos fuera de la sala de operaciones" .)
● El uso de un videolaryngoscope puede permitir una mejor visión de la epiglotis y las vías respiratorias. Si se utiliza un laringoscopio de vídeo o
directa, se debe emplear el método directo de elevar la epiglotis levantándola con la hoja.
● Si la anatomía se distorsiona lo suficiente para que la glotis es no fiable de identificación personal, tener un asistente comprimir el pecho a producen burbujas
de aire que identifican a la apertura de la glotis para el médico que realiza la intubación.
● Si la glotis no es adecuadamente visible, la colocación de un introductor de intubación (bougie el elástico de goma) ( foto 10 ) Puede facilitar el paso del tubo
endotraqueal. (Ver "Dispositivos para la intubación endotraqueal difícil en niños", sección en 'Intubating introductores (goma elástica bougie)' y "Dispositivos para
la gestión de las vías respiratorias de emergencia difícil en los adultos fuera de la sala de operaciones", sección en 'introductores tubo endotraqueal (bougie
goma elástica)' .)
● Intento de intubación con un tubo endotraqueal con manguito que es de 1 a 2 tamaños más pequeños que lo predicho por la edad del niño ( Tabla 3 ) ( calculadora 1 ) O, en pacientes
mayores de 8 años, el tamaño del paciente.
● Cuando la intubación se lleva a cabo en una sala de operaciones, asegurando de las vías respiratorias se logra generalmente usando anestesia por
inhalación sin parálisis.
Paciente capaz de mantener las vías respiratorias - Si el paciente mantiene su / su propia vía aérea, a continuación, administrar oxígeno suplementario humidificado [ 2 ] Y
ensamblar especialistas disponibles (por ejemplo, anestesiólogo, intensivistas, y otorrinolaringólogo). Activar el equipo crítico de las vías respiratorias, si está disponible ( algoritmo
1 ).
En los niños pequeños, evitar el aumento de la ansiedad que les permita sentarse en una posición cómoda sobre el regazo de los padres. Las interacciones con los
niños que tienen signos de dificultad respiratoria severa (por ejemplo, ansiedad, "oler" ( foto 2 ) O la postura "trípode" ( Foto 1 )) Debe ser llevado a cabo en una
manera que minimice la aprensión.
acceso intravenoso, examen físico innecesario (examen orofaríngea o laríngea con un depresor de lengua o otros instrumentos), y pruebas de diagnóstico (por
ejemplo, flebotomía o culturas epiglóticas) pueden provocar ansiedad o llorando con obstrucción de las vías respiratorias abrupto y debe no ser intentado hasta
la vía aérea es seguro, a menos que el paciente está en extremis y la vía aérea no se puede asegurar o IV acceso facilitará la gestión de las vías respiratorias [ 2,5
]. (Ver "Epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico", sección en 'diagnóstico' .)
La simple inspección visual de la orofaringe al pedir al paciente que abra la boca, si él / ella es capaz de hacerlo, puede permitir la visualización de la
epiglotis inflamada sin instrumentación que evita el riesgo de precipitar las vías respiratorias obstrucción.
Además de la vía aérea está determinada en gran medida por la edad:
● Los niños menores de 6 años de edad - Sugerimos que los niños menores de seis años de edad con epiglotitis se someten a la intubación endotraqueal como se
describe para los pacientes oxigenantes que no pueden mantener sus vías respiratorias [ 6 ], Aunque algunos intensivistas pediátricos con experiencia en centros con 24
horas de disponibilidad de las vías respiratorias cobertura especialista pueden optar por observar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos pediátricos sin
realizar intubación endotraqueal. (Ver
'La oxigenación mantiene' encima.)
Siempre que sea posible, este procedimiento se debe realizar en la sala de operaciones por un anestesiólogo u otro médico con experiencia similar y con un
otorrinolaringólogo disponibles para ayudar mediante la realización de la laringoscopia rígida o una vía aérea quirúrgica de emergencia. Dependiendo de la
preferencia del operador, la intubación oro-traqueal puede ser seguida por intercambio del tubo endotraqueal usando intubación nasotraqueal bajo visualización
directa y facilitado por fórceps Magill. Algunos expertos prefieren la intubación nasotraqueal, ya que puede ser más fácil para mantener el tubo endotraqueal en la
posición correcta [ 7 ]. Un tubo nasotraqueal con un diámetro que es de 0,5 a 1,0 mm más pequeño que, de otro modo ser usado en el paciente ( Tabla 3 ) ( calculadora
1 ) Se sugiere para reducir el riesgo de secuelas post-intubación [ 8-10 ]. Las complicaciones a largo plazo de la intubación nasotraqueal son raros [ 8,11 ]. Como para
cualquier paciente con la anatomía de la vía aérea superior distorsionada, ciego intubación nasotraqueal es contraindicado en todos los pacientes con epiglotitis.
Los niños pequeños están en mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias debido al pequeño diámetro de la vía aérea que permite una rápida
progresión a la obstrucción completa con la inflamación. La estrategia de la colocación rutinaria de una vía aérea artificial se apoya en una revisión sistemática
de 749 casos de epiglotitis en niños antes de la amplia disponibilidad de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, que encontró mortalidad se incrementó
entre los que fueron manejados sin una vía respiratoria artificial (6 frente a <1 por ciento) [ 6 ].
● Los niños mayores y adultos - Los niños mayores de seis años de edad y pacientes adultos con epiglotitis y dificultad respiratoria severa (por ejemplo,
estridor, babeo, sentado erguido, cianosis) o> 50 por ciento obstrucción de la luz por la evaluación endoscópica de la laringe también garantiza la intubación
endotraqueal [ 12,13 ]. Por otra parte, la intubación endotraqueal inmediata puede estar justificada en pacientes con un inicio rápido y la progresión de los
síntomas, la deficiencia inmune, o un absceso epiglottic [ 2,12-16 ]. Para los niños de edad de 6 a 12 años y, dependiendo de la preferencia del operador, la
intubación oro-traqueal puede ser seguida por intercambio del tubo endotraqueal usando intubación nasotraqueal bajo visualización directa y facilitado por
fórceps Magill ya que puede ser más fácil de mantener el tubo endotraqueal en la posición adecuada. Sin embargo, intubación orotraqueal se prefiere en los
niños de edad mayor de 12 años y adultos. (Ver "Intubación de secuencia rápida para los adultos fuera de la sala de operaciones" y "Manejo de vía aérea de
emergencia avanzada en adultos" .)
Algunos niños más grandes y la mayoría de adultos sin signos de obstrucción de las vías respiratorias severas pueden ser manejados en una unidad de cuidados intensivos sin la
colocación sometido de una vía aérea artificial, a condición de que los gerentes de las vías respiratorias experimentados capaces de gestionar rápidamente las vías respiratorias
están inmediatamente disponibles las 24 horas del día. La decisión de seleccionar este método de gestión dependerá de los recursos locales y la presentación del paciente.
Criterios para la observación difieren por edad:
• Niños mayores - En los niños de seis años de edad y mayores con epiglotitis infecciosa pero de dificultad respiratoria leve, las decisiones relativas a la
intubación endotraqueal frente a la observación debe ser individualizado. Apoyamos una estrecha observación en una unidad de cuidados intensivos en lugar
de intubación para los siguientes niños:
- apariencia no tóxica
- El inicio y la progresión de la enfermedad no ha sido rápido (es decir, los síntomas en desarrollo durante al menos 24 horas)
- La visualización directa, si se realiza, sugiere que el estrechamiento del diámetro de la vía aérea supraglótica es <50 por ciento
- hallazgos clínicos y radiográficos de severidad sin visualización directa sugieren la vía aérea no es crítico
- No hay una dificultad prevista adicional con la vía aérea distinta de la epiglotitis
pronto establecimiento de una vía aérea artificial era la práctica estándar en los Estados Unidos en el preconjugate Haemophilus influenzae tipo
b (Hib) era de la vacuna. Sin embargo, como la incidencia de Hib epiglotitis descensos y la edad media de los niños con epiglotitis aguda
aumenta, hay alguna evidencia de que los niños cuidadosamente seleccionados con epiglotitis pueden ser manejados sin intubación [ 17 ].
(Ver "Epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'causativo organismo' .)
El manejo exitoso de un subgrupo de niños con epiglotitis con una estrecha observación en una unidad de cuidados intensivos sin colocación de
una vía respiratoria artificial ha sido descrita en un número de serie de casos, incluyendo los estudios previos a la amplia disponibilidad de vacunas
conjugadas [ 3,12,17-19 ]. La proporción de niños tratados inicialmente sin una vía aérea artificial varió entre 4 y 49 por ciento en esta informes. Las
decisiones relativas a la gestión de las vías respiratorias se basaron en el aspecto clínico y / o visualización de la supraglotis [ 3,17 ]. En una serie,
los niños tratados y sin vías respiratorias artificiales eran mayores que los que fueron intubados (edad media
6,1 frente a 3,4 años) [ 17 ]. En otro, la gestión y sin vía aérea artificial no estaba relacionada con la edad [ 19 ]. Entre los niños tratados inicialmente
sin una vía aérea artificial, de aproximadamente 10 a 20 por ciento con el tiempo requiere la colocación de una vía respiratoria artificial [ 3,12 ].
• adultos - Adultos sin dificultad respiratoria grave y con estrechamiento estimado del diámetro de la vía aérea supraglótica de <50 por ciento (según se
determina mediante examen endoscópico flexible) se pueden monitorizar inicialmente estrechamente en una unidad de cuidados intensivos sin colocación de
una vía respiratoria artificial [ 2,12,13 ]. En la serie de casos retrospectivos de los adultos con la epiglotitis, la proporción de pacientes gestionados con éxito sin
la colocación de una vía respiratoria artificial rangos de 70 a 96 por ciento [ 13,20-26 ].
Los pacientes que son manejadas sin colocación de una vía respiratoria artificial pueden desarrollar retraso compromiso respiratorio agudo que requiere la intervención de
emergencia de la vía aérea [ 2,3,12,13,27 ]. El potencial para un rápido deterioro refuerza la necesidad de la presencia de un especialista en vías respiratorias con
experiencia que está inmediatamente disponible en todo momento para estos pacientes. En grandes series de casos, de 3 a 8 por ciento de los pacientes logró inicialmente
sin la intervención de las vías respiratorias colocación de las vías respiratorias, finalmente, se requiere [ 3,12,13 ].
terapia antimicrobiana
Siempre que sea posible, un cultivo de sangre y, en pacientes intubados, una cultura epiglottic debe obtenerse antes de la administración de antibióticos.
Después de las vías respiratorias de gestión es completa, los pacientes con epiglotitis infecciosa deben recibir terapia antimicrobiana empírica dirigida hacia la mayoría de los
organismos probables (ver "La epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico", en la sección 'infecciosa produce' ):
● Haemophilus influenzae tipo b

● Steotococos neumonia, incluyendo cepas que puede ser resistente a la penicilina
● Grupo A Estreptococo
● Staphylococcus aureus, incluyendo adquirida en la comunidad resistente a la meticilina S. aureus ( MRSA) cepas
Sugerimos que los pacientes con epiglotitis reciben terapia de combinación empírico con una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo, ceftriaxona o cefotaxima
) Y un agente antiestafilocócica (por ejemplo, vancomicina o como se determina por la prevalencia local y sensibilidades de los aislados de MRSA) ( tabla 4 ) [ 28,29 ].
Te sugerimos vancomicina como el agente antiestafilocócica en los siguientes pacientes:
● Los pacientes con epiglotitis complicadas por moderada a severa sepsis.
● Los pacientes que pueden tener concomitante meningitis (tales pacientes deben recibir también una cefalosporina de tercera o cuarta generación para la
cobertura de los neumococos o, en niños no vacunados, H. influenzae tipo b). (Ver "La terapia inicial y el pronóstico de la meningitis bacteriana en adultos" y "El
tratamiento de la meningitis bacteriana causada por patógenos específicos en los adultos" y "Bacterial meningitis en niños mayores de un mes: El tratamiento y
el pronóstico", en la sección 'La terapia empírica' .)
● Los pacientes de las zonas con una mayor prevalencia de cepas de MRSA clindamicina-resistente. (Ver "Meticilina Staphylococcus aureus
(MRSA) en adultos: Tratamiento de bacteremia" .)
Cuando la historia del paciente sugiere potencial para la reacción de hipersensibilidad grave a la penicilina o cefalosporina antibióticos, vancomicina además de una quinolona
o carbapenem antibiótico es una opción potencial. La consulta con un experto en enfermedades infecciosas pediátricas puede ser útil para orientar las decisiones de
antibióticos y también está garantizado para los pacientes con una etiología infecciosa poco común ( tabla 5 ) O pobre respuesta a la terapia empírica inicial.
El enfoque de la elección de antibióticos empíricos para las infecciones graves potencialmente causadas por cepas de SARM de S. aureus se discute en mayor
detalle por separado. (Ver "Aureus Staphylococcus en los niños: Visión general de tratamiento de las infecciones invasivas", sección en 'terapia antimicrobiana
empírica' y "Resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) en adultos: Tratamiento de bacteriemia", sección 'Principios generales' .)
La epiglotitis puede ocurrir en huéspedes inmunocomprometidos, incluidos los pacientes con cáncer y neutropenia y niños con infección por VIH avanzada. La
gama de microbios potenciales causantes de la epiglotitis en estos pacientes es amplio y, además de los organismos mencionados anteriormente, requiere
pruebas apropiado y terapia empírica para las bacterias, tales como Klebsiella, Serratia, Enterobacter, y Pseudomonas; virus tales como el citomegalovirus; y Candida
y otras especies de hongos [ 30 ]. (Consultar los comentarios UptoDate tema).
Una vez de cultivo y susceptibilidad resultados están disponibles, el régimen debe ser ajustado para proporcionar una cobertura óptima del organismo aislado. (Ver "La
epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico", en la sección 'infecciosa produce' .)
La duración óptima de los antibióticos para el tratamiento de la epiglotitis es desconocida. La mayoría de los médicos tratan durante 7 a 10 días dependiendo de la respuesta
del paciente [ 11,31 ]. Un curso más largo puede ser necesario en pacientes con bacteriemia, meningitis, o inmunodeficiencia.
Una porción del curso se puede administrar por vía oral si el paciente se mejora clínicamente y un antibiótico oral apropiado está disponible.
Las terapias adicionales
Los broncodilatadores y glucocorticoides parenterales ambos se han utilizado como tratamientos complementarios para los pacientes con epiglotitis, pero estos
agentes no son rutinariamente necesario:
● Los glucocorticoides - No se recomienda el uso de glucocorticoides en el tratamiento inicial de los pacientes con epiglotitis. se carece de evidencia directa de un
beneficio de los glucocorticoides en los pacientes con epiglotitis [ 11,32 ]. En estudios retrospectivos, la terapia con glucocorticoides tiene no ha asociado con la
reducción de la duración de la estancia, la duración de la intubación, o la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, tal vez porque los
glucocorticoides se administraron de forma selectiva a los pacientes enfermos [ 33 ].
Existe poca información publicada sobre los efectos adversos de los glucocorticoides en la epiglotitis. El sangrado gastrointestinal que requiere transfusión de
sangre ha sido reportado [ 34,35 ]. Otra preocupación es el potencial riesgo de infección viral progresiva o infección bacteriana secundaria, pero estos casos no se ha
reportado hasta la fecha. (Ver "Características clínicas de la infección por el virus de la varicela-zoster de la varicela:" y "El tratamiento de la infección por varicela
(varicela)" .)
● racémica epinefrina - El beneficio de la administración de epinefrina racémica como un medio para reducir el edema en los pacientes con epiglotitis antes de la
intervención de la vía aérea definitivo no se establece [ 2,11,31 ]. , Manejo de vía aérea pronto y efectivo es la intervención clave. El uso de medicamentos
nebulizados en los niños pequeños puede hacer que algunas personas se asustan y ansiedad, lo que puede agravar el compromiso de la vía aérea.
cuidado continuo
Los pacientes con epiglotitis deben ser controlados en una unidad de cuidados intensivos (sea o no una vía aérea artificial se ha colocado). El examen diario de la
supraglotis es necesario evaluar la respuesta al tratamiento, aspecto de complicaciones (por ejemplo, absceso epiglotis), y el monitor de obstrucción respiratoria
retardada (en pacientes administrados sin una vía aérea artificial) [ 3,13,33 ]. Los niños deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Los pacientes que están intubados durante el tratamiento para la epiglotitis requieren cuidados de enfermería respiratoria meticuloso y aspiración. extubación inadvertida
debe ser evitado. El cuidado post-intubación se examina por separado. (Ver "Intubación endotraqueal de emergencia en los niños", sección 'El cuidado post-intubación' y "Complicacion
del tubo endotraqueal después de la colocación inicial: Prevención y manejo en pacientes de la unidad de cuidados intensivos de adultos" .)
Intubación de dos a tres días suele ser necesario antes de la extubación se puede lograr de manera segura [ 5 ]. Criterios para la extubación incluyen [ 5,17,31,36
]:
● Resolución de la epiglotis / supraglótica hinchazón según lo indicado por la laringoscopia y / o una fuga de aire alrededor de la vía aérea artificial
● desaparición de la fiebre
● Capacidad de tragar cómodamente
hinchazón epiglottic se mejora generalmente después de dos a tres días de terapia antimicrobiana para la epiglotitis causadas por
Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Un curso más prolongado puede ser más común con etiologías distintas de Hib ( tabla 5 ). Persistencia de la
inflamación de la epiglotis más de 72 horas debe ser evaluada caso por caso, con las siguientes causas en mente:
● Un régimen antimicrobiano potencialmente ineficaces
● El desarrollo de un absceso u otra complicación epiglottic

● Un curso más indolente consistente con el microbio causante (por ejemplo, S. pyogenes)
Fiebre persistente puede estar relacionada con el desarrollo de enfoque secundaria de la infección (por ejemplo, neumonía), infección nosocomial, o una reacción a la terapia
antimicrobiana (es decir, la fiebre de drogas, un diagnóstico de exclusión). Los pacientes deben ser examinados para extraepiglottic manifestaciones (por ejemplo, neumonía),
sobre todo si un patógeno que causa frecuente de enfermedades invasivas en otros sitios (por ejemplo, S. pneumoniae, Hib) se aísla. Una evaluación adicional de las
manifestaciones extra epiglottic es guiada por los hallazgos clínicos. (Ver opiniones tema apropiado).
La consulta con un especialista en enfermedades infecciosas puede ser útil en casos de inflamación de la epiglotis persistente o fiebre prolongada si la causa no es
aparente.
Una evaluación adicional
Una deficiencia inmunológica es una posible razón por la cual los niños totalmente vacunados (es decir, los niños que han recibido al menos tres vacunaciones
con vacunas conjugadas) pueden desarrollar Haemophilus influenzae tipo b (Hib) epiglotitis o epiglotitis neumocócica con un serotipo contenida en la vacuna
neumocócica. En estos niños, sugerimos la consulta con un especialista en inmunología para determinar la mejor evaluación.
explicaciones genéticas distintas de las condiciones de inmunodeficiencia clásicos también pueden ser responsables de fallo de la vacuna Hib. polimorfismos de
nucleótido único (SNP) asociados con un mayor riesgo de enfermedad por Hib en niños vacunados han sido identificados entre los 172 niños blancos con
insuficiencia vacuna Hib diagnosticado de octubre de 1992 a diciembre de 2005 en el Reino Unido [ 37 ]. Seis de nueve hijos homocigóticos para alelos recesivos en
el SNP rs1554286 en la región promotora de la interleucina 10 gen epiglotitis desarrollados. Esto representó un 5,8 veces mayor riesgo para la epiglotitis sobre
otros niños en esta vacuna fracaso cohorte que eran heterocigotos u homocigotos para los alelos dominantes en este sitio (IC del 95%: 2,4 a 14,2, P <0,0001).
RESULTADOS
La mayoría de los pacientes con aguda epiglotitis recuperarse sin la vía aérea residual u otros problemas si la vía respiratoria está asegurado con prontitud
y se administra la terapia antimicrobiana apropiada [ 11,17 ].
Lesiones relacionadas con la hipoxemia que se produce antes de las vías respiratorias intervención o que resultan de la progresión de la sepsis asociada después de iniciar el tratamiento no
siempre es reversible. La mayoría de las muertes son el resultado de la parada cardiorrespiratoria (secundaria a la obstrucción de las vías respiratorias) y / o retrasos en la presentación para el
cuidado o en asegurar la vía aérea [ 17 ]. La muerte también puede resultar como una complicación de la hipoxemia o sepsis.
Traqueotomía se reserva para pacientes en los que la intubación endotraqueal se realiza correctamente [ 36 ]. En una serie de casos, la proporción de pacientes que requieren rangos
de traqueotomía de 0 a aproximadamente 5 por ciento [ 18,21,23,24,36,38 ]. Los pacientes que requieren traqueotomía pueden tener complicaciones de traqueostomía relacionados
entre sí (por ejemplo, el problema de la herida, fístula traqueocutánea) [ 39 ].
COMPLICACIONES
Complicaciones siguientes epiglotitis incluyen:
● Obstrucción de la vía aerea - Obstrucción Respiratorias es raro pero puede ocurrir de manera impredecible en cualquier momento en el curso de la enfermedad o el tratamiento [ 40 ].
● absceso epiglottic - absceso Obstructor de la epiglotis puede resultar de la infección epiglottic coalescente o infección secundaria de un mucocele epiglóticas [ 13,41
]. absceso epiglottic ocurre predominantemente en los adultos y puede complicar tanto como 30 por ciento de los casos [ 13 ]. Un paciente de 17 años de edad
con un absceso de la presentación pliegue ariepiglótico como epiglotitis se ha descrito [ 42 ]. Los pacientes con absceso epiglottic tienen síntomas más severos y
están en mayor riesgo de comprometer la vía aérea en comparación con aquellos sin esta complicación [ 2,13,43,44 ].
absceso epiglottic puede ser diagnosticado por la visualización directa o la tomografía computarizada (que debe realizarse sólo en los pacientes con una vía
respiratoria estable). Tratamiento de absceso epiglottic requiere drenaje además de la gestión de las vías respiratorias y la terapia con antibióticos.
● La infección secundaria - La infección secundaria (por ejemplo, neumonía, adenitis cervical, celulitis, artritis séptica, y meningitis) pueden resultar
como consecuencia de bacteriemia o extensión directa. La meningitis es rara [ 45,46 ].
● epiglotitis necrotizante - necrosante epiglotitis es una complicación poco común de la epiglotitis en pacientes con inmunodeficiencia (por
ejemplo, infección por VIH, linfohistiocitosis hemofagocítica) [ 47-49 ].
● muerte - Las tasas de mortalidad en niños y adultos son <1 y ≤3.3 ciento, respectivamente [ 12,22-24,50,51 ]. La muerte es casi siempre debido a la obstrucción aguda.
La mayoría de las muertes se producen en el camino al hospital o poco después de la llegada.
PREVENCIÓN
La prevención de las infecciones por Hib través de la inmunización y / o quimioprofilaxis de contactos infantil se examina por separado. (Ver "Prevención
de la infección por influenza tipo b de Haemophilus" .)
La prevención de la S. pneumoniae infecciones a través de la inmunización se examina por separado. (Ver "La vacunación antineumocócica en niños" y "La
vacunación antineumocócica en adultos" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La epiglotitis (supraglotitis) describe la inflamación de la epiglotis y las estructuras adyacentes supraglóticas ( foto 3 ). Una visión general rápida del
reconocimiento y manejo de la epiglotitis se proporciona en la tabla ( tabla 1 ). El algoritmo proporciona una gestión inicial de las vías respiratorias ( algoritmo
1 ). (Ver 'Definición' encima.)
● El mantenimiento de la vía aérea es la primera prioridad para los pacientes con epiglotitis. En los pacientes con signos de obstrucción total o casi total de las vías respiratorias, debe
producirse el control de la vía aérea anterior para la evaluación de diagnóstico ( algoritmo 1 ). (Ver 'Enfoque de la gestión de las vías respiratorias' encima.)
● Independientemente de la aparente gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico, el deterioro puede ocurrir rápidamente. Siempre que sea posible, la consulta temprana
de especialistas cualificados en la obtención de las vías respiratorias tenues (por ejemplo, anestesiólogo, intensivista, y otorrinolaringólogo) o, en su caso, un equipo de la vía aérea
crítico con las habilidades de la vía aérea y equipos especializados debe activarse inmediatamente cuando un paciente es diagnosticado presuntamente con epiglotitis. (Ver 'Administrar
inmediatamente la vía respiratoria de las vías respiratorias e involucrar especialistas' encima.)
● Para los pacientes que están no el mantenimiento de las vías respiratorias como se indica por el babeo, "sniffing" ( foto 2 ), O la postura "trípode" ( Foto 1 ), Y dificultad
respiratoria grave, el médico primero debe proceder con bolsa-válvula-máscara) de ventilación (BVM con 100 por ciento de oxígeno. (Ver 'Bolsa-válvula-máscara de
ventilación' encima.)

Epiglottitis (Supraglottitis) : Clinical Features and Diagnosis

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Epiglottitis (Supraglottitis) : Clinical Features and Diagnosis

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26/3/2020 Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis - UpToDate

Official reprint from UpToDate®

Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis

● Immunocompromised hosts – In immunocompromised hosts, epiglottitis may be caused by a wide range of

The two important changes are as follows:

● Difficulty breathing (80 percent)

● Muffled or hoarse voice (79 percent)

Adults — Presenting features of epiglottitis in adults include [5,19,20,44,74]:

● Sore throat or odynophagia (90 to 100 percent)

• No or minimal increase in symptoms during agitation or exertion

Laboratory evaluation should include:

● Complete blood count with differential

Radiographic features of epiglottitis include [2,90]:

● Loss of the vallecular air space, a finding that may be underappreciated.

● Distended hypopharynx (nonspecific).

● Straightening or reversal of the normal cervical lordosis (nonspecific).

● "Tripod" position (picture 1)

Epiglottal cultures are positive in 33 to 75 percent of patients with epiglottitis [20,74,96,97].

● Peritonsillar or retropharyngeal infection – Children with peritonsillar or retropharyngeal cellulitis/abscess, or

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

Epiglotitis (supraglotitis): Gestión

Editor Adjunto: James F Wiley, II, MD, MPH

epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico" .)

● "Trípode" posición ( Foto 1 )

necesaria para hacer el diagnóstico.

ENFOQUE DE GESTIÓN DE LA VÍA AÉREA

acción inicial cuando se sospecha epiglotitis ( algoritmo 1 ) [ 2-4 ].

suficiente para controlar la vía aérea.

paciente es diagnosticado presuntamente con epiglotitis.

de la vía aérea de evaluación de diagnóstico ( algoritmo 1 ).

ventilación bolsa-válvula-máscara - Si no se ha realizado, el médico debe llamar inmediatamente a disposición

el tipo de hoja. (Ver "Dispositivos

para la anestesia en los adultos", en la sección 'técnica videolarin- goscopia' .)

la sala de operaciones", sección 'El algoritmo de las vías respiratorias fallido' .)

con ventilación transtraqueal percutánea", sección en 'Procedimiento' .)

pasos' y "Cricotirotomia Emergencia (cricothyroidotomy)", en la sección 'técnica tradicional' .)

realizar aguja o cricotiroidotomía quirúrgica.

mayores de 8 años, el tamaño del paciente.

inhalación sin parálisis.

manera que minimice la aprensión.

]. (Ver "Epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico", sección en 'diagnóstico' .)

Además de la vía aérea está determinada en gran medida por la edad:

realizar intubación endotraqueal. (Ver

'La oxigenación mantiene' encima.)

emergencia avanzada en adultos" .)

Criterios para la observación difieren por edad:

de intubación para los siguientes niños:

la colocación de una vía respiratoria artificial rangos de 70 a 96 por ciento [ 13,20-26 ].

● Haemophilus influenzae tipo b

Te sugerimos vancomicina como el agente antiestafilocócica en los siguientes pacientes:

● Los pacientes con epiglotitis complicadas por moderada a severa sepsis.

el pronóstico", en la sección 'La terapia empírica' .)

(MRSA) en adultos: Tratamiento de bacteremia" .)

y otras especies de hongos [ 30 ]. (Consultar los comentarios UptoDate tema).

epiglotitis (supraglotitis): Características clínicas y diagnóstico", en la sección 'infecciosa produce' .)

Las terapias adicionales

agentes no son rutinariamente necesario:

glucocorticoides se administraron de forma selectiva a los pacientes enfermos [ 33 ].

● Capacidad de tragar cómodamente

● Un régimen antimicrobiano potencialmente ineficaces

● El desarrollo de un absceso u otra complicación epiglottic

Una evaluación adicional

y se administra la terapia antimicrobiana apropiada [ 11,17 ].