ARTIKEL ASLI
MEDICINA 2019, Volume 50, Number 3: 438-441
P-ISSN.2540-8313, E-ISSN.2540-8321
1,2
KSM Anestesiologi dan Terapi
Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana, Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar
*
Correspondence to: Ferdi Yanto,
KSM Anestesiologi dan Terapi
Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana, Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar
ferdimissu@gmail.com
Diterima: 2019-04-05
Disetujui: 2019-04-14
Publis: 2019-12-01
438
Anestesia perioperatif pada pasien obesitas morbid
dengan gangguan tidur
Ferdi Yanto,1* IB Gde Sudjana2
ABSTRACT
Obesity is a major health concern not only in develop country but
also in developing country such as Indonesia while its prevalence is
still increasing in all economic status. Obesity is correlated with many
illnesses form various organ. Obesity hypoventilation syndrome (OHS)
is defined by the triad of morbid obesity, daytime hypoventilation with
hypercapnia, and hypoxemia. Here in we reported a case of 33 years
old male with chronic tonsillitis, adenoid hypertrophy and OSA, who
came for a planned adenotonsilectommy. Pre-anesthesia evaluation
showed patient with physical status of ASA III and Mallampati III.
Keywords : Obesity hypoventilation syndrome, morbid obese, pre-operative assessment, general anesthesia in Obese, perioperative evaluation
Cite This Article: Yanto, F., Sudjana, I.B.G. 2019. Anestesia perioperatif pada pasien obesitas morbid dengan gangguan tidur. Medicina 50(3):
438-441. DOI:10.15562/Medicina.v50i3.628
ABSTRAK
Obesitas menjadi perhatian kesehatan serius tidak hanya di negara
maju namun juga di negara berkembang seperti Indonesia dengan
peningkatan prevalensi di semua status ekonomi penduduk. Obesitas
berhubungan dengan banyak gangguan organ. Sindrom hipoventilasi
obesitas (SHO) merupakan kumpulan gejala berupa trias obesitas
morbid, hipoventilasi dengan hiperkapnea, dan hipoksemia. Sindrom
SHO berbeda dengan obstructive sleep apnea (OSA). Kami melaporkan
kasus, lelaki, berusia 33 tahun dengan diagnosis tonsilitis kronis,
hipertrofi adenoid, dan OSA, yang direncanakan mendapat tindakan
adenotonsilektomi. Evaluasi pra-anestesi menunjukkan pasien
Kata kunci : Sindrom hipoventilasi obesitas, obesitas morbid, evaluasi pre-anestesi, anestesia umum pada pasien obesitas, evaluasi perioperatif
Cite Pasal Ini: Yanto, F., Sudjana, I.B.G. 2019. Anestesia perioperatif pada pasien obesitas morbid dengan gangguan tidur. Medicina 50(3):
438-441. DOI:10.15562/Medicina.v50i3.628
PENDAHULUAN
Peningkatan jumlah penderita obesitas merupakan
salah satu bagian dari permasalahan kesehatan yang
menjadi perhatian di banyak negara. Sekitar 7%
populasi dunia atau 250 juta penduduk mengalami
obesitas Sekitar 34% orang dewasa dan 17% anak-
anak di Amerika Serikat mengalami obesitas, 20%
orang dewasa mengalami obesitas dan 1% obesitas
morbid di Inggris. Pasien dengan obesitas merupa-
kan tantangan menarik bagi ahli anestesi. Seorang
ahli anestesi harus mengetahui perubahan patofisi-
ologi yang terjadi pada keadaan obesitas dan dapat
CrossMark
General anesthesia was performed with awake intubation technique.
Intraoperative patient stable and safe with post operation care in
Intensive Care Unit (ICU) after it. During observation in ICU show
desaturation with polisitemia so the diagnosis of OHS can be
established. Two days after treatment with CPAP, the patient’s condition
is improved. Physical examination, full blood laboratory, blood gas
analysis, and lung function tests are essential Obesity hypoventilation
syndrome (OHS) remains a challenge in anesthesia management and
peri-operative evaluation.
status fisik ASA III dengan Mallampati III. Tindakan anestesi umum
dengan teknik intubasi sadar. Kondisi pasien stabil selama operasi,
pasca-operasi pasien dirawat di Ruang Terapi Intensif (RTI). Selama
observasi di RTI menunjukkan adanya desaturasi dengan polisitemia
sehingga diagnosis SHO dapat ditegakkan. Dua hari setelah perawatan
dengan continuous positive airway pressure (CPAP), kondisi pasien
mengalami pemulihan. Pemeriksaan fisik menyeluruh, laboratorium
darah lengkap, analisis gas darah, dan tes fungsi paru penting
untuk dilakukan. Sindrom SHO masih merupakan tantangan dalam
tatakelola anestesi dan evaluasi peri-operatif.
melakukan tatakelola dalam mengatasi penyulit
selama proses diperlukan persiapan anestesi
perioperatif yang lebih baik.1,2
Obesitas adalah suatu kondisi berlebihnya lemak
tubuh. Obesitas diambil dari bahasa latin obesus yang
artinya membesar akibat makan. Seseorang dika-
takan obesitas ketika jaringan lemaknya berlebihan
hingga tingkat tertentu sehingga mempengaruhi
kesehatan fisik dan mental. Pasien obesitas berada
pada peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas
serta berkurangnya usia harapan hidup

Pasien dengan obesitas merupakan tantangan
menarik bagi ahli anestesi, mengingat kebutuhan
tindakan bedah yang dapat mengenai siapa pun
tanpa kecuali. Seorang ahli anestesi harus meng-
etahui perubahan patofisiologi yang terjadi pada
keadaan obesitas dan dapat melakukan tatakelola
dalam mengatasi penyulit selama proses pembiu-
san pada pasien tersebut. Perencanaan, persiapan,
kewaspadaan, dan kerjasama tim, yang semua
terangkum dalam perisiapan anestesi perioperatif
membuat pasien obesitas dapat melalui proses
pembedahan dengan lebih aman
Sindrom hipoventilasi obesitas (SHO) didefi-
nisikan sebagai obesitas ekstrim dan hipoventilasi
alveolar selama terjaga. Pasien mengalami hiper-
somnolen, dispneu, dan hipoksemia, dengan hasil
sianosis dan polisitemia. SHO dapat menyebabkan
hipertensi pulmonal, yang menyebabkan kegaga-
lan ventrikel kanan dan edema perifer. Gangguan
keseimbangan asam basa, dalam hal ini asidosis
respiratorik, awalnya hanya terjadi saat tidur dan
kembali normal di siang hari. Namun keadaan ini
dalam jangka panjang dapat menyebabkan peru-
bahan kontrol pernapasan, ditandai adanya apnea
sentral, yaitu apnea tanpa disertai usaha napas.
Kondisi ini berhubungan dengan desensitisasi pusat
napas terhadap hiperkapnea, yang pada awalnya
hanya terbatas saat tidur, namun dapat berkembang
menjadi gagal napas tipe II dengan ketergantungan
pada hipoksia dalam memacu ventilasi (hipoxic
drive).
ILUSTRASI KASUS
Pasien lelaki berusia 34 tahun dengan diagno-
sis tonsilitis kronis dan hipertrofi adenoid akan
menjalani tindakan adenotonsilektomi. Dari anam-
nesis Pasien sadar datang dengan keluhan mudah
mengantuk dan mengorok saat tidur, terkadang
siang hari saat bekerja pasien mudah tertidur dan
mengorok. Pasien dapat bangun tiba-tiba karena
merasa tercekik saat jatuh tertidur. Pasien tidur
menggunakan dua bantal, mengaku masih dapat
berjalan jauh dan naik tangga di kantor tanpa
mudah capai. Pemeriksaan fisik didapatkan berat
badan 129 kg; tinggi badan 174 cm; indeks massa
tubuh (IMT) 42,61 kg/m2; Suhu 36,6°C; visual
analog score diam 0/100 mm, visual analog score
bergerak 0/100 mm dengan adanya kelainan di
sistem respirasi dengan pernapasan 16 x/menit,
SpO2 93-95% tanpa terapi oksigen. Pemeriksaan
paru didapatkan vesikuler pada kedua lapang
paru, ronki dan wheezing tidak ada. Dari pemer-
iksaan penunjang terjadi polisitemia dengan kadar
hemoglobin 18,88g/dL (12,00-16,00), hematokrit
63,48% (36,0-46,0) dan pemeriksaan penunjang
Medicina 2019; 50(3): 438-441 | doi: 10.15562/Medicina.v50i3.628
ARTIKEL ASLI
rutin lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan
pre-operatif disimpulkan pasien dengan status fisik
ASA III dengan permasalahan aktual didapatkan
morbid obese kelas III dengan indeks massa tubuh
(IMT) 42,61 kg/m2 disertai tanda sindrom hipoven-
tilasi obesitas dan polisitemia dengan diperkirakan
permasalahan potensial yang dapat terjadi adalah
perdarahan, aspirasi, hiperkapnea.
Persiapan pre-anestesi dengan informed consent,
puasa, obat anestesi dan emergensi, penghangat
darah, komponen darah siap pakai, video larin-
goskop, akses intravena berukuran besar, lidokain
semprot. Pasien mendapat anestesi umum dengan
teknik intubasi sadar. Durasi operasi selama 45 menit
dan durasi anestesi 105 menit dengan fluktuasi
hemodinamik denyut jantung 70-90 kali/menit;
tekanan darah 120-140/75-95 mmHg, laju perna-
pasan 16 kali/menit dan saturasi perifer SpO2
91-94%. Pasca-operasi diberikan terapi analgetik
tramadol 50 mg tiap 8 jam intravena, parasetamol
1000 mg tiap 8 jam intravena dan pasien dirawat di
ruang terapi intensif.
DISKUSI
Kasus ini dengan berat badan 129 kg dan tinggi
174  cm (IMT: 42,61 kg/m2), tergolong dalam
obesitas morbid. Anamnesis pada pasien ini tidak
menunjukkan adanya kelainan pada sistem respi-
rasi, pasien memiliki gejala dan tanda yang bers-
esuaian dengan obesitas, dalam hal ini OSA dan
SHO. Perhatian khusus diberikan pada saat pemer-
iksa mengevaluasi kriteria STOPBANG untuk
mencari kemungkinan penyulit jalan napas dengan
pertimbangan kesulitan ventilasi dan intubasi.
Pasien obesitas memiliki perubahan signifikan
pada fisiologi pulmonar. Penurunan komplians
dinding dada dan paru merupakan akibat dari
peningkatan jaringan adiposa pada regio thorax
dan abdomen. Hal ini mengakibatkan penurunan
kapasitas vital (KV) yang signifikan, kapasitas
residual fungsional (KRF), dan volume cadan-
gan ekspirasi (VCE). Perubahan ini disebabkan
oleh efek penekanan massa pada diafragma. Saat
closing volume (CV), yaitu volume paru saat jalan
napas mulai kolaps saat ekspirasi, melampaui VCE,
seperti pada pasien obesitas morbid, sebagian jalan
napas akan menutup pada siklus pernapasan tidal
dan hal ini menyebabkan ketidaksesuaian ventilasi
perfusi atau V/Q mismatch, pintas intrapulmoner,
dan hipoksemia arterial. Penurunan VCE terbesar
berada pada posisi telentang, di mana titik KRF
menentukan volume residu (VR), menyebabkan
pasien berada pada risiko tinggi udara terjebak saat
ekspirasi atau air trapping, atelektasis, V/Q mismatch,
dan desaturasi oksigen dalam waktu cepat.4
439
ARTIKEL ASLI
Pemeriksaan laboratorium pada pasien ini secara
umum menunjukkan hasil baik, namun didapatkan
peningkatan pada kadar hemoglobin dan hema-
tokrit. Peningkatan kadar hemoglobin dan hema-
tokrit seringkali ditemukan pada pasien obesitas.
Hal ini dapat disebabkan oleh peningkatan volume
darah pada obesitas, penanda keadaan hipoksemia
berulang, misalnya OSA dan SHO. Pemeriksaan
penunjang perioperatif juga diperlukan dalam
menentukan status fisik untuk kesiapan operasi bagi
pasien. Foto radiologi thorax dan evaluasi elektro-
kardiografi dapat menunjukkan kelainan hipertrofi
atau kardiomegali yang sering terjadi pada pasien
obesitas. Pemeriksaan spirometri sebaiknya dilaku-
kan pada kasus obesitas morbid sehingga seorang
ahli anestesi dapat mengetahui fungsi paru pre
operatif, mengingat pada pasien obesitas banyak
terjadi perubahan pada sistem respirasi. Evaluasi
sistem pernapasan harus mencakup diskusi tentang
toleransi latihan, dispneu, orthopnea, OSA dan
penggunaan CPAP  / BiPAP, serta riwayat mero-
kok. Penyakit paru obstruktif atau restriktif yang
menyertai dan pulse oxymetry udara dalam ruan-
gan harus diperhatikan. Hal paling penting adalah
penilaian kemampuan pasien dalam mentoleransi
posisi telentang karena hal ini dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas dan desaturasi. Informasi ini
dapat digunakan sebagai skrining untuk pemer-
iksaan lebih lanjut termasuk spirometri, evaluasi
tidur, atau pertimbangan untuk merujuk ke Bagian
Pulmonologi. Beberapa alat skrining yang terse-
dia, kuesioner STOP-BANG telah divalidasi pada
pasien obesitas. Ekokardiografi dapat dilakukan
untuk memberi informasi terkait kondisi jantung
terutama fungsi ventrikel.5
Pasien ini dilakukan tindakan anestesi umum
dengan pilihan teknik intubasi sadar. Teknik ini
masih merupakan pilihan pada pasien dengan
penyulit jalan napas mengingat pasien obesitas
dengan BMI 46 kg/m2 memiliki risiko sulit intubasi
sebesar 13%. Pasien obesitas ditempatkan dalam
posisi sniffing untuk menjamin preoksigenasi yang
optimal, ventilasi dengan sungkup muka, dan
visualisasi selama laringoskopi langsung, dengan
memberikan ramping position. Posisi ini mungkin
memerlukan penempatan ganjalan di bawah tubuh
bagian atas menggunakan bahan-bahan seperti seli-
mut yang dilipat dan bantal. Pre-oksigenasi pasien
dalam posisi kepala naik 25 derajat, dibandingkan
dengan berbaring datar, dapat meningkatkan PaO2
sebesar 23% dengan memungkinkan untuk perger-
akan diafragma yang lebih baik.2,3,6
Persiapan sarana dan prasarana intubasi dengan
penyulit jalan napas harus sudah disiapkan di
ruang operasi, mengingat pasien obesitas mudah
mengalami kesulitan saat ventilasi maupun
440
intubasi. Dalam hal ini kami menggunakan video
laringoskop untuk dapat melihat rima glotis dan
memastikan arah masuk pipa endotrakeal untuk
mengurangi risiko laringoskopi berulang dengan
segala konsekuensinya. Pendampingan seorang ahli
anestesi yang berpengalaman di bidang penyulit
jalan napas juga harus dilakukan mengingat sewak-
tu-waktu pasien dapat mengalami penyulit jalan
napas.
Ventilasi dilakukan secara kontrol penuh
dengan fraksi oksigen cukup tinggi, yaitu 80%
selama tindakan pembedahan. Pasien tidak berna-
pas spontan karena bahaya hipoventilasi dan risiko
hiperkapnea dan hipoksia. Pasien obesitas diberi
ventilasi menggunakan volume tidal 10-12 ml/kg
untuk meningkatkan oksigenasi. Penggunaan
tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) menyebab-
kan peningkatan, baik pada FRC maupun PaO2
(tetapi dengan mengorbankan venous return, stroke
volume, dan hantaran oksigen). Untuk operasi
laparoskopi, laju pernapasan dapat ditingkatkan
menjadi 12-14 kali/menit. Operasi dengan durasi
panjang, melibatkan perut, dada, dan tulang
belakang, yang termasuk juga pergeseran organ
ke cephalad dan peranan tarikan saat tindakan
bedah, menyebabkan penurunan ventilasi alveolar,
atelektasis, dan kongesti paru, sehingga dengan
demikian, berpengaruh negatif pada fungsi perna-
pasan. Pendekatan multidisiplin untuk tatakelola
SHO meliputi gaya hidup modifikasi, tekanan jalan
napas positif / positive airway pressure (PAP), dan
manajemen komorbiditas yang ada. PAP bertujuan
untuk membebaskan obstruksi jalan napas atas
pada kondisi OSA dan memperbaiki ventilasi alve-
olar (target PaCO2 < 45mmHg) dalam SHO. Dua
mode umum PAP adalah penggunaan tekanan jalan
napas positif kontinyu/continuous positive airway
pressure (CPAP) dan ventilasi noninvasif (NIV).
CPAP bekerja dengan cara menciptakan tekanan
transmural pharyngeal positif dan meningkatkan
volume paru di ekspirasi akhir. Keuntungan dari
NIV dibanding CPAP adalah menambah volume
tidal dengan tekanan positif selama inspirasi. CPAP
membuka obstruksi saluran napas pada OSA dan
bermanfaat pada sebagian besar pasien dengan
OSA, tetapi mungkin kurang dapat meningkatkan
ventilasi alveolar pada beberapa pasien SHO. Mode
NIV paling umum adalah bi-level PAP (BPAP),
umumnya dengan memberikan PAP inspirasi
16-22  cmH2O dan PAP ekspirasi 9-10 cmH2O.
Modus ini melibatkan titrasi PAP saat inspirasi dan
ekspirasi, dimana perbedaan antara dua penga-
turan ini berkorelasi dengan volume tidal.5,7
Pengawasan terhadap keadaan bradikardia
menjadi perhatian khusus karena keadaan ini
menunjukkan kemungkinan iskemia jantung.
Medicina 2019; 50(3): 438-441 | doi: 10.15562/Medicina.v50i3.628

Pasien dengan obesitas morbid harus dilakukan
ekstubasi dalam keadaan sadar penuh, dengan
pengawasan terhadap jalan napas, kemampuan
napas, serta pengaruh obat pelumpuh otot. Pasien
kemudian dirawat di Ruang Terapi Intensif dengan
terapi oksigen non-rebreathing mask (NRM)
10 liter permenit kemudian dalam waktu dua jam
diturunkan menjadi 8 liter permenit.
Secara umum pengawasan paska-operasi
pada pasien obesitas morbid sama dengan kasus
paska-operasi lainnya, namun terdapat perha-
tian khusus pada oksigenasi, ventilasi, posisi, dan
penanganan nyeri. Pemeriksaan analisis gas darah
dilakukan setelah operasi, yaitu hari rawat pertama
di RTI, dini hari dan pagi hari rawat kedua, serta
pagi hari rawat ketiga. Pasien sempat mendapat
terapi oksigen menggunakan CPAP selama hari
kedua berdasarkan hasil analisis gas darah (AGD)
yang menunjukkan asidosis respiratorik dengan
hiperkapnea dan hipoksemia. Pada hari ketiga,
tekanan karbondioksida (PaCO2) mengalami
penurunan dan pH mengalami peningkatan,
walaupun PaO2 cenderung menetap. Namun secara
klinis pasien dipertimbangkan menggunakan terapi
oksigen NRM 8 lpm dan dilakukan observasi ketat.
Pasien tidak menunjukkan penurunan kondisi
dan akhirnya diputuskan untuk kembali ke ruang
perawatan, keesokan harinya pasien dipulangkan
dan rawat jalan.
SIMPULAN
Obesitas merupakan permasalahan kesehatan dan
tantangan tersendiri bagi seorang hali anestesi dalam
praktik pembiusan kesehariannya. Pemahaman
yang baik tentang patofisiologi dan komplikasi
yang menyertai keadaan ini dapat mengurangi
angka morbiditas dan mortalitas. Penilaian preop-
eratif yang baik sangat diperlukan untuk terutama
dalam hal patensi jalan napas. Persiapan matang
terhadap kemungkinan penyulit jalan napas, yaitu
Medicina 2019; 50(3): 438-441 | doi: 10.15562/Medicina.v50i3.628
ARTIKEL ASLI
sulit ventilasi dan / atau sulit intubasi, harus dikua-
sai oleh seorang ahli anestesi pada pasien obesitas.
Pemantauan ketat selama tindakan bedah dengan
menggunakan regimen anestesi maupun ventilasi
mekanik sangat diperlukan mengingat perubahan
fisiologi pernapasan yang signifikan pada pasien
obesitas morbid. Pengenalan dan tatakelola pasien
dengan obesitas morbid dengan SHO memerlukan
kejelian dan kesungguhan meliputi evaluasi pra
anestesi, persiapan pra operasi, pemilihan tindakan
anestesi, monitor selama tindakan bedah, serta
perawatan pasca operasi. Anestesi perioperatif
yang baik dapat mengurangi tingkat morbiditas
dan mortalitas pada pasien obesitas morbid.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lorentz MN, Albergaria VF, Augusto F, Lima S De..
Anesthesia for Morbid Obesity. Revista Brasileira de
Anestesiologia. 2007;57:2. Marco-Abril 2007.
2. Lotia S, Bellamy MC. Anesthesia and morbid obesity.
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care, &
Pain. 2008;8:5. Doi: 10.1093/bjaceaccp/mkn030
3. Bucklin BA. 2015. Anesthesia for the morbidly and super
morbidly obese patient. CRASH 2015
4. Rooney KD, Werret GC. Obesity and Anaesthesia.
World Anaesthesia Tutorial of the Week. Updat Anaesth.
2006;(21):25-9..
5. Chau EHL, Mokhlesi B, Chung F. Obesity Hypoventilation
Syndrome and Anesthesia. Sleep Med Clin.2013 March;
8(1): 135-147.
6. Nightingale CE, Margason MP, Shearer E, Redman JW,
Lucas DN, Cousins JM et  al. Perioperative manage-
ment of the obese surgical patient 2015. Association
of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Society
for Obesity and Bariatric Anaesthesia. Anaesthesia.
2015;70(7):859-76.
7. Raveendran R, Wong J, Singh M, Wong DT, Chung F.
Obesity hypoventilation syndrome, sleep apnea, overlap
syndrome: perioperative management to prevent compli-
cations. Curr Opin Anaesthesiol. 2017;30(1):146-55.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution
441