Hello

 everyone,  this  lecture  is  on  the  peritoneal  folds  

and  disposi5on  of  viscera.    If  you  are  successful  in  
understanding  how  the  peritoneal  cavity  is  form,  you  will  
find  this  topic  quite  easy.    It  takes  a  li>le  bit  of  pa5ence  
in  trying  to  understand  this  topic  so  don’t  worry  if  you  
cannot  get  it  right  on  your  first  reading  of  the  topic.  

1
I  will  start  by  showing  you  this  piece  of  peritoneum.    This  
picture  was  taken  from  a  pa5ent  undergoing  inguinal  
hernia  repair  surgery.    Remember  what  is  an  indirect  
inguinal  hernia?    It  is  the  protrusion  of  a  peritoneal  sac  
through  the  deep  inguinal  ring,  travel  through  the  
inguinal  canal  and  emerge  from  the  superficial  inguinal  
ring  which  may  present  as  a  groin  lump  or  descend  all  
the  way  to  the  scrotum.    The  piece  of  thin  5ssue  is  the  
indirect  hernia  sac  made  of  peritoneum.    Some  pre-­‐
peritoneal  fat  can  also  be  seen  in  the  picture.      

2
The  peritoneum  is  a  serous  membrane  of  the  abdominal  cavity.  
There  are  two  layers  of  the  peritoneum  -­‐  the  parietal  and  the  
visceral  peritoneum.    
 
The  parietal  peritoneum  is  the  outer  layer  and  lines  the  abdominal  
cavity  while  the  visceral  peritoneum  is  the  inner  layer  and  covers  all  
the  organs  contained  within  the  abdomen.  Thus,  the  liver,  the  
stomach  and  the  intes5nes  are  covered  with  peritoneum,  as  are  the  
spleen,  gall  bladder,  pancreas,  uterus  and  appendix.  kidneys  are  
retroperitoneal.  The  func5on  of  the  visceral  peritoneum  is  to  allow  
the  various  structures  inside  the  abdomen  to  move  about  freely.  
The  space  between  these  two  layers  is  the  peritoneal  cavity.  it  is  
filled  with  a  small  amount  of  slippery  serous  fluid  that  allows  the  
two  layers  to  slide  freely  over  each  other.  There  are  oHen  blood  
vessels,  nerves  between  these  layers.    
 
The  parietal  peritoneum  has  an  extremely  sensi5ve  nerve  supply  
from  the  soma5c  nerves,  so  that  any  injury  or  inflamma5on  
occurring  in  this  layer  is  felt  as  an  acute  localized  pain.  The  visceral  
peritoneum  is  not  so  sensi5ve  and  pain  is  only  experienced  if,  for  
example,  the  intes5ne  is  stretched  or  distended  and  the  visceral    

3
Looking  from  inside  using  a  laparoscope,  the  peritoneum  
is  not  as  “white”  as  you  may  think.    For  example,  the  
parietal  peritoneum  is  quite  thin  and  it  is  almost  
transparent.    Please  note  the  direct  inguinal  hernia  sac.  

4
The  visceral  peritoneum  would  wrap  around  the  whole  
organ  but  some  organs,  the  visceral  peritoneum  would  
only  cover  par5ally  the  circumference  of  the  GI  tract.    
For  example,  a  loop  of  ileum  in  A  and  the  descending  
colon  in  B.  

5
There  are  organs  like  the  kidneys  and  the  great  vessels,  
although  they  are  covered  by  a  layer  of  peritoneum,  
they  are  classified  as  retroperitoneal  structures.  

6
The  foregut  starts  as  a  straight  tube.    As  it  develops,  it  rotates  along  its  longitudinal  axis  for  
90  degree  so  that  the  leH  vagus  nerve  become  anterior  (12  o’clock  posi5on)  and  right  vagus  
nerve  becomes  posterior  (6  o’clock  posi5on).    The  greater  curve  side  lengthens  
dispropor5onately  as  compared  to  the  lesser  curve  side  and  ends  up  forming  the  stomach  
and  the  proximal  duodenum.    Foregut  is  also  different  from  the  midgut  and  hindgut  in  the  
way  that  it  has  the  extra  ventral  mesentery  (also  called  ventral  mesogastrium)  a>aching  to  
the  front.    The  whole  length  of  GI  tract  has  the  double-­‐folded  peritoneum  called  dorsal  
mesentery  a>ached  to  the  body  wall  over  the  vertebral  side  at  the  back.  
   
When  the  foregut  rotates  along  its  long  axis,  the  dosral  mesogastrium  and  the  ventral  
mesogastrium  also  rotate  and  length  (but  their  a>achment  to  the  front  and  back  remain  
there).    The  dorsal  mesogastrium  a>aches  to  the  greater  curve  while  the  ventral  
mesogastrium  a>aches  to  the  lesser  curve  and  the  proximal  duodenum.    Then  the  liver  
develops  inside  the  ventral  mesogastrium  and  the  spleen  develops  inside  the  dorsal  
mesogastrium.    Then  the  liver  develops  into  much  bigger  structure  than  the  spleen  and  
pushes  the  stomach  and  spleen  to  their  final  posi5ons.    A  part  of  liver  pushes  onto  the  body  
wall  and  obliterate  a  part  of  the  peritoneum;  of  which  becomes  the  “bare  area”  of  the  liver  
(not  covered  by  peritoneum).    And  the  ventral  mesogastrium  between  the  liver  and  the  
anterior  abdominal  wall  becomes  the  falciform  ligament.  
   
All  these  rota5ons  and  growth  of  the  structures  also  create  the  pocket  behind  the  stomach  
called  lesser  sac.    The  ventral  mesogastrium  between  the  liver  and  the  stomach  becomes  the  
lesser  omentum  while  the  dorsal  mesogastrium  between  the  stomach  and  the  spleen  
becomes  the  greater  omentum  (and  it  would  grow  further  downward  to  become  the  big  
piece  of  omental  5ssue  called  greater  omentum).    The  foregut  ends  at  the  proximal  
duodenum  (junc5on  between  the  second  and  third  part  of  duodenum)  and  the  free  edge  of  
the  ventral  mesogastrium  becomes  the  free  edge  of  lesser  omentum  containing  the  hepa5c  
artery  proper,  portal  vein  and  common  bile  duct.    Underneath  the  free  edge  is  the  hole  going  
into  the  lesser  sac.    The  greater  omentum  side  hanged  down  as  the  double  fold  in  front  of  
the  transverse  colon.    Later  on  the  transverse  mesocolon  fused  with  the  posterior  layer  of  
the  greater  omentum  and  close  off  the  lesser  sac  over  the  transverse  colon;  leaving  the  
epiploic  foramen  as  the  only  opening  which  communicates  between  greater  and  lesser  sac.      
   
 

7
If  you  look  at  this  cross  sec5on  of  the  abdomen  at  the  
level  of  epiploic  foramen  (labelled  as  omental  foramen  
in  the  picture)  with  the  understanding  of  how  the  GI  
tract,  the  foregut,  midgut  and  hindgut  are  formed,  you  
will  have  no  problem  understanding  why  and  how  the  
liver  and  spleen  are  covered  by  the  peritoneum.    Also,  
you  will  understanding  where  does  the  falciform  
ligament  come  from.    Most  importantly,  with  the  
understanding  the  rota5on  and  change  of  axis  of  the  
stomach  and  duodenum,  you  will  be  able  to  understand  
how  the  lesser  sac  (or  omental  bursa  as  labelled  in  this  
picture).  

8
9
OK,  let’s  recap  something  we  have  touched  on  -­‐  the  
foregut,  midgut  and  the  hindgut,  which  are  supplied  by  
the  3  visceral  arteries,  the  celiac  artery,  the  superior  
mesenteric  artery  and  the  inferior  mesenteric  artery.  

10
Picture  A  showed  the  early  forma5on  of  the  GI  tract.    Note  the  
presence  of  the  liver,  gallbladder  and  ventral  pancrea5c  bud  in  the  
ventral  mesogastrium;  and  also  the  spleen  and  doral  pancrea5c  bud  
in  the  dorsal  mesogastrium.  
Picture  B  showed  the  lengthening  of  the  midgut.  
Picture  C  showed  the  further  lengthening  of  the  midgut  and  also  the  
joining  of  ventral  and  dorsal  pancrea5c  bud.  
Picture  D  showed  the  forma5on  of  greater  omentum  and  further  
rota5on  of  the  stomach  and  first  part  of  duodenum  with  the  
forma5on  of  epiploic  foramen.    Further  lengthening  of  midgut  
occurs  with  some  evidence  of  hernia5on.  
Picture  E  showed  further  development  of  greater  omentum  and  in  
returning  to  the  abdomen,  the  large  bowel  undergos  a  270  degree  
an5clockwise  loca5on.    At  this  stage  the  rota5on  is  not  completed  
yet  and  thus  you  can  see  the  loca5on  of  caecum  in  the  RUQ.  
Picture  F  showed  descended  caecum  to  he  RLQ.  
Figures  G  and  H  showed  further  developments,  in  par5cular  the  
growth  of  greater  omentum.  

11
Compare  the  size  of  the  abdomen  and  the  head  of  the  
embryo.    Hernia5on  occurs  at  around  6  weeks  of  
gesta5on  and  the  gut  should  completely  return  into  
abdomen  by  10  weeks.    Remember  the  rota5on  of  
midgut  takes  place  between  these  weeks.  

12
1. The  gut  goes  out  of  the  abdomen  for  a  a  few  weeks  
during  development  (a  process  called  hernia5on)  
 
2.  During  the  hernia5on  and  return  of  the  gut,  the  
midgut  undergoes  270  degree  an5clockwise  rota5on  (on  
the  SMA  axis).  
 

13
In  summary  the  midgut  loop  undergoes  three  series  of  
90  degree  rota5ons  counterclockwise  around  the  SMA,  
resul5ng  in  a  total  of  a  270  degree  rota5on  
counterclockwise.  The  cranial  limb  goes  from  right  to  leH  
of  the  SMA,  whereas  the  caudal  limb  goes  from  leH  to  
right  of  the  SMA,  placing  the  small  bowel  in  the  center  of  
the  abdomen  and  the  ascending  colon  and  cecum  to  the  
right  of  the  abdomen  and  the  descending  colon  to  the  
leH.  
 

14
The  final  90  degree  turn  allows  the  caecum  to  go  to  the  
RLQ  from  RUQ.    This  process  is  also  referred  to  the  
“descent  of  caecum”.  

15
To  recap,  umbilical  hernia5on  of  the  intes5nal  loops  at  
approximately  8  weeks.    The  first  90-­‐degree  rota5on  
takes  place  during  the  hernia5on.    The  remaining  180-­‐
degree  rota5on  occurs  during  the  return  of  the  gut  to  
the  abdominal  cavity.  

16
Note  the  rota5on  of  the  intes5nal  loop  while  it  is  going  
back  into  the  abdominal  cavity  has  put  the  caecum  from  
the  RUQ  to  RLQ.  

17
This  is  the  key  fact  that  you  have  to  memorize.  

18
A  publica5on  from  1955.  

19
Malrota5on  can  occur  in  different  form.    One  of  the  form  
of  malrota5on  is  the  figure  A  where  the  caecum  failed  to  
descend  to  the  RLQ.    If  this  pa5ent  has  acute  
appendici5s,  the  pa5ent  will  have  signs  of  peritoni5s  
over  the  RUQ  instead  of  RLQ.  

20
A  bit  about  the  hindgut.    The  hindgut  enters  into  the  
cloaca  which  is  the  future  anorectal  canal.    No  rota5on  
occurs  in  the  hindgut  development.  

21
Looking  at  the  leH-­‐hand  side  figure,  you  can  appreciate  the  greater  
omentum  hanging  down  from  the  greater  curve  of  the  stomach  and  
the  first  part  of  the  duodenum  like  a  large  apron.    The  posterior  
layer  of  greater  omentum,  it  adheres  to  the  anterior  surface  of  the  
transverse  colon.    Therefore,  if  you  liH  the  greater  omentum  
towards  the  head,  you  would  then  see  the  transverse  colon  and  the  
transverse  mesocolon.    How  much  fat  is  deposited  in  the  greater  
omentum  would  relate  to  the  body  weight  of  pa5ent  and  greater  
omentum  is  not  avascular,  there  are  named  vessels  like  the  gastro-­‐
omental  vessels  running  down  the  greater  omentum  from  the  
greater  curve  of  stomach.  
 
From  the  diagram  on  your  right  hand  side,  the  liver  is  reflected  up  
showing  the  gallbladder  as  well  as  the  lesser  omentum.    It  extends  
from  the  lesser  curve  of  the  stomach  and  the  first  part  of  duodenum  
to  the  anterior  surface  of  the  liver.    The  lesser  omentum  can  be  
further  divided  into  hepatogastric  ligament  and  hepatduodenual  
ligament.    The  hepatogastric  ligament  is  usually  quite  thin  but  it  
contains  the  right  gastric  and  leH  gastric  vessels.    Over  the  free  edge  
of  hepatodudenual  ligament,  of  course  it  contains  the  hepa5c  artery  
proper,  the  common  bile  duct  and  the  portal  vein.  

22
Referring  to  the  diagram  on  your  right  hand  side,  the  
reflected  liver  has  been  allowed  to  fall  back  to  its  
posi5on  and  that’s  why  you  could  not  see  much  of  the  
gallbladder  and  the  lesser  omentum.    Note  the  root  of  
mesentery  of  the  small  bowel.    It  runs  from  somewhere  
close  to  the  midline  or  the  origin  of  the  SMA  to  the  RLQ  
around  the  ileocecal  junc5on.    Remember  the  mesentery  
is  a  large,  fan-­‐shape,  double-­‐layered  fold  of  peritoneum  
that  connects  the  jejunum  and  ileum  to  the  posterior  
abdominal  wall.    Inside  the  mesentery,  you  can  find  
arteries,  veins,  nerves  and  lympha5cs  as  well  as  variable  
amount  of  fat.  

23
This  diagram  serves  to  remind  you  about  the  difference  
between  the  design  of  foregut  versus  midgut  and  hindgut.    
Essen5ally,  the  presence  of  ventral  mesentery  (or  ventral  
mesogastrium)  enhances  the  forma5on  of  lesser  sac.    The  only  
problem  with  this  diagram  is  the  presence  of  only  single  branch  
from  the  aorta.    There  should  be  three.    The  one  shown  here  is  
the  celiac,  and  lower  down,  we  should  have  SMA  and  IMA.  

24
This  is  a  sagi>al  sec5on  of  the  abdomen  more  or  less  in  
the  midline.    You  should  have  no  problem  appreciate  the  
rela5onship  between  greater  sac  and  lesser  sac  by  now.  

25
This  is  what  will  happen  aHer  the  posterior  layer  of  
greater  omentum  fused  with  the  transverse  mesocolon.    
Note  the  descend  of  the  greater  omentum  to  the  lower  
abdomen,  covering  the  small  bowel.  

26
27
It  is  important  to  remember  the  rela5ons  of  the  epiploic  
foramen.    Anteriorly  we  have  the  hepatoduodenual  
ligament  (which  is  also  the  free  edge  of  lesser  omentum)  
containing  the  portal  vein,  hepa5c  artery  and  common  
bile  duct.    Posteriorly  we  have  IVC  mainly,  also  the  right  
crus  of  diaphragm  covered  by  peritoneum.    Superiorly  
we  have  the  liver  and  inferiorly  we  have  the  first  part  of  
duodenum.  

28
29
The  hepa5c  artery  proper  and  the  portal  vein  provide  
the  blood  supply  to  the  liver  (that  also  means  blood  flow  
into  the  liver).    This  double  blood  supply  is  quite  unique  
and  it  is  clinically  referred  to  as  “hepa5c  inflow”.    The  
hepa5c  inflow  could  be  temporarily  stopped  by  having  
the  index  finger  inserted  to  the  epiploic  foramen  and  the  
thumb  pinching  onto  the  vessels.    The  maneuver  is  called  
the  “Pringle  maneuver”,  aHer  the  Scolsh  surgeon  
Hogarth  Pringle.    Not  to  confuse  this  Pringle  with  the  
potato  chips.  

30
Modern  surgeons  would  not  sacrifice  their  fingers  but  
the  Pringle  maneuver  can  be  achieved  by  vascular  clamp.    
Note  that  the  junc5on  between  hepato-­‐gastric  and  
hepatoduodenual  ligaments  is  usually  very  thin  and  can  
be  dissected  through  easily.  

31