OBRAZAC 2JN

(popunjava se u dva primjerka)

PODUZECE -POSLODAVAC

orB

||ll

MBG I | | | |

Broj oBl

Dana Podruana sluzba u

OPCI PODACI
O OSIGURANIKU S OPISOM POSLOVA KOJE OBAVLJA

lme, prezime i odevo ime Datum rodenia

Spol _ Brol osobne iskaznice. Broi iskaznice zdravstveno osigurane osobe
Adresa prebivaliSta Mjesto boraviSia
Ratni vojni invalid (HRVI) grupa _ %, Mirnodopski vojni invalid grupa
%,

Gfadanska Zrtva rata %. Sudionik Domovinskoo rata -DA -NE

Bradno stanje Broj ilanova uie obite|ii
Broi zaposlenih dlanova uie obitelji
Stambene prilike: -stanar -podstanar -kuievlasnik -vlasnik stana
Stambeni uvieti: vrlo dobri -dobri -zadovoljavaju -losi
Poduzeie -poslodavac kod kojeg je zaposlen

{Podute6e -Po"l"d*t")
Naziv poslova koje osiguranik obavlja:
Potrebna strudna naobrazba:
Zanimanje potrebno za obaylianje poslova:
Potrebna Skolska naobrazba, odnosno stupanj struenog obrazovanja;

Strudna naobrazba osiguranika;

Zanimanje osiguranika:
Skolska naobrazba osiguranika, odnosno stupani struenog obrazovanja:

POPIS IOPIS

POSLOVA OSIGURANIKA PREMA OPEEM AKTU PODUZECA

Uvjeti organizacte rada: RAD U 1- 2- 3-4 smjene koje SE -[.lE izmjenjuju DhlEVNo
-TJEDNO ili u TURNUSIMA;
Rad je: RUdNt -UZ STROJEVE -POJEDTNAcN| -GRUPNT -NA TRACI
Broj izvrsiteUa na tim poslovima: _ Ritarn rada: SLOBODAN -ODREDEN; Poslovir STALNI
-SEZONSKI
Terenski rad: -STALAN -POVREMEN -NE PoSToJl
Odgovornost: ZA SIGURNOST DRUGIH -zA MATERIJAL -zA SREDSTVA RADA -zA RAD DRUGIH
Popis i opis poslova (prema redoslijedu obavljanja u procesu rada):

sirovine i materiial:

sredstva rada:

Obrazac 2"lN -Opdi podaci o osiguraniku s opisom poslova koje obav$a

UV.jETI NA MJESTU RADA I U OKOLINI:

rad u prostoriji -na otvorenom -na natkritom -sl(udenom prostoru -na visini-ispod
zernlie u iskopu

(trajanje izlozenosti)
uzvisoku temperaturu

u vlaznom zraku -u vodi 'svodom pri niskoj temperaturi

(Co, RV %, irajanie izlozenosti)
pri Prikladnoj ventilaciii: DA -NE, pfi naglim promjenama temperature

(trajanje izlozenosti)
pri pojaaanom strujanju zraka
(m/sek)
buka _
(DBiA)
(kakvim, koliko u smjeni)
vibracija -nisko -visokofrekventne -pri poviaenom
pri Stetnim zradenjima
(ATM) (ultraljubicasto, infracrveno, ioniTirano)
kemijske Stetnosti praSini

(plinovi, pare, dim, izrazeno u MDK, trajanje izlozenosti)

izlozenosti bioloskim Stetnim agensima izlo:enosti alergenima

(kojim) (kojim)
rukovanje eksplozivnim materialima
(kojim, trajanje izlozenosti)
izlozenosl ozljedama od:

Rad zahtijeva tjelesne aktivnosti i poloiai tiiela (izrazeno u satima ili %);
stajanje -sjednje -hodanje, dudanje, kledanje -lezanje prignut
-sagnut polozaj -desto sagibanje zakretanje trupa

(udestalost) (udestalost)
Bacanie -nabiianie: sakom, prstima, nogom, alatima
Rad s teretom: -dize rudno _ kg-prenosi rudno kg -na udaljenost -m. Pros.iedno u
smjeni dize rudno

kg -po ravnom -po kosini * po zakrdenom -stepenicama -guranje -vudenje; pomoiu

dizalice -kolica
Rad zahtijeva: -rad prstima -rad Sakom -kretanje podlakticom -kretanje ciiele ruke
-kretanje iznad glave

(trajanje)
potrebne senzorne osobine za rad: -vid na blizinu -vid na daljinu -binokularni vid
-dubinski vid -stalni napor vida: -(sitni
detalii, ditanje, projekthanje i sl.) u trajanju od normalno vidno polje:
-perceptivne sposobnosti: brza reakcija na slozene
vizualne informacije.
Adaptacija na tamu -raspoznavanje boja -raspoznavanje nijansi.
Sluh: -potreban -nie bitan; osjet opipa: -potreban -niie bitan; raspoznavanie
mirisa: -potrebno -nije bitno.
potrebne psihomotorne sposobnosti i svojstva: okulomotorna, koordinacija, spretnost
ruku -prstiju -lakoea iTa2avania '

razgovijetan govor.
Emocionalna otpornost: rad sa slrankama, odgovornost, rukovodenie, nosenje oruzja,
opasnost, koncentracija, pamcenje,
adaptibilnqst, sociabilnost, sposobnost organiziranja, sposobnost rukovodenja.
Ukupan mirovinski stai osiguranika
udaljenost sadaSnjeg mjesta rada od miesta stanovanja -do 15 min. -do 30 min. -do
60 min. -viie od 1 sata
Na posao ide -piesice -biciklom -molociklom -automobilom ' sredstvom javnog
prometa.
Kuii dolazi -svakodnevno -tiedno -miesecno -povremeno'
Radi li osiguranik ilije radio na poslovima na kojima se sta2 raduna s povecanim
trajanjem

Potpis rukovodjtelja poduzeda -poslodavca

Obrazac 2{N -Opii podaci o osigu.aniku s opisom poslova koie obavl.ia

z