OBRAZAC 2JN

(popunjava se u dva primjerka)

PODUZECE - POSLODAVAC
orB I ||ll
MBG I | | | | |

Broj oBl I

Dana Podruana sluzba u

OPCI PODACI
O OSIGURANIKU S OPISOM POSLOVA KOJE OBAVLJA

lme, prezime i odevo ime Datum rodenia

Spol _ Brol osobne iskaznice. Broi iskaznice zdravstveno osigurane osobe

Adresa prebivaliSta Mjesto boraviSia
Ratni vojni invalid (HRVI) grupa _ %, Mirnodopski vojni invalid grupa

%,

Gfadanska Zrtva rata %. Sudionik Domovinskoo rata - DA - NE

Bradno stanje Broj ilanova uie obite|ii

Broi zaposlenih dlanova uie obitelji
Stambene prilike: - stanar - podstanar - kuievlasnik - vlasnik stana
Stambeni uvieti: vrlo dobri - dobri - zadovoljavaju - losi
Poduzeie - poslodavac kod kojeg je zaposlen
{Podute6e - Po"l"d*t")
Naziv poslova koje osiguranik obavlja:
Potrebna strudna naobrazba:
Zanimanje potrebno za obaylianje poslova:
Potrebna Skolska naobrazba, odnosno stupanj struenog obrazovanja;

Strudna naobrazba osiguranika;

Zanimanje osiguranika:
Skolska naobrazba osiguranika, odnosno stupani struenog obrazovanja:

POPIS IOPIS
POSLOVA OSIGURANIKA PREMA OPEEM AKTU PODUZECA

Uvjeti organizacte rada: RAD U 1- 2- 3- 4 smjene koje SE - [.lE izmjenjuju DhlEVNo - TJEDNO ili u TURNUSIMA;
Rad je: RUdNt - UZ STROJEVE - POJEDTNAcN| - GRUPNT - NA TRACI

Broj izvrsiteUa na tim poslovima: _ Ritarn rada: SLOBODAN - ODREDEN; Poslovir STALNI - SEZONSKI

Terenski rad: - STALAN - POVREMEN - NE PoSToJl

Odgovornost: ZA SIGURNOST DRUGIH - zA MATERIJAL - zA SREDSTVA RADA - zA RAD DRUGIH
Popis i opis poslova (prema redoslijedu obavljanja u procesu rada):

sirovine i materiial:

sredstva rada:

Obrazac 2"lN - Opdi podaci o osiguraniku s opisom poslova koje obav$a

UV.jETI NA MJESTU RADA I U OKOLINI:

rad u prostoriji - na otvorenom - na natkritom - sl(udenom prostoru - na visini- ispod zernlie u iskopu
(trajanje izlozenosti)
uzvisoku temperaturu u vlaznom zraku -u vodi 'svodom pri niskoj temperaturi
(Co, RV %, irajanie izlozenosti)
pri Prikladnoj ventilaciii: DA - NE, pfi naglim promjenama temperature
(trajanje izlozenosti) (kakvim, koliko u smjeni)
pri pojaaanom strujanju zraka buka _ vibracija - nisko - visokofrekventne - pri poviaenom
(m/sek) (DBiA)
pri Stetnim zradenjima
(ATM) (ultraljubicasto, infracrveno, ioniTirano)
kemijske Stetnosti praSini
(plinovi, pare, dim, izrazeno u MDK, trajanje izlozenosti)
- agensima
izlozenosti bioloskim Stetnim izlo:enosti alergenima
(kojim)
(kojim)
rukovanje eksplozivnim materialima
(kojim, trajanje izlozenosti)
izlozenosl ozljedama od:

Rad zahtijeva tjelesne aktivnosti i poloiai tiiela (izrazeno u satima ili %); stajanje - sjednje - hodanje, dudanje, kledanje - lezanje -
prignut - sagnut polozaj - desto sagibanje zakretanje trupa
(udestalost) (udestalost)

Bacanie - nabiianie: sakom, prstima, nogom, alatima

Rad s teretom: - dize rudno _ kg-prenosi rudno kg - na udaljenost - m. Pros.iedno u smjeni dize rudno
kg po ravnom - po kosini * po zakrdenom - stepenicama - guranje - vudenje; pomoiu dizalice - kolica
-
Rad zahtijeva: - rad prstima - rad Sakom - kretanje podlakticom - kretanje ciiele ruke - kretanje iznad glave
- - (trajanje)
potrebne senzorne osobine za rad: - vid na blizinu - vid na daljinu - binokularni vid - dubinski vid - stalni napor vida: - (sitni
detalii, ditanje, projekthanje i sl.) u trajanju od normalno vidno polje: - perceptivne sposobnosti: brza reakcija na slozene
vizualne informacije.
Adaptacija na tamu - raspoznavanje boja - raspoznavanje nijansi.
Sluh: - potreban - nie bitan; osjet opipa: - potreban - niie bitan; raspoznavanie mirisa: - potrebno - nije bitno.
potrebne psihomotorne sposobnosti i svojstva: okulomotorna, koordinacija, spretnost ruku - prstiju - lakoea iTa2avania '
razgovijetan govor.
Emocionalna otpornost: rad sa slrankama, odgovornost, rukovodenie, nosenje oruzja, opasnost, koncentracija, pamcenje,
adaptibilnqst, sociabilnost, sposobnost organiziranja, sposobnost rukovodenja.
Ukupan mirovinski stai osiguranika
udaljenost sadaSnjeg mjesta rada od miesta stanovanja - do 15 min. - do 30 min. - do 60 min. - viie od 1 sata

Na posao ide - piesice - biciklom - molociklom - automobilom ' sredstvom javnog prometa.
Kuii dolazi - svakodnevno - tiedno - miesecno - povremeno'
Radi li osiguranik ilije radio na poslovima na kojima se sta2 raduna s povecanim trajanjem

Potpis rukovodjtelja poduzeda - poslodavca

Obrazac 2{N - Opii podaci o osigu.aniku s opisom poslova koie obavl.ia

z