_____________________________________

(ime i prezime podnosioca zahtjeva)

_____________________________________
(naziv institucije kojoj se zahtjev podnosi)
ZAHTJEV ZA NAKNADU TROKOVA PREVOZA
Obraam Vam se sa zahtjevom za naknadu trokova prevoza na posao i prevoza s posla shodno
Odluci o visini, nainu i postupku ostvarivanja prava na naknadu za prevoz na posao i prevoz s
posla koju je Vijee ministara donijelo na 71. sjednici odranoj 29.12.2008 godine (VM broj
235/08).
S tim u vezi dostavljam Vam slijedee podatke:
1. Matini broj _________________________
2. Lina karta __________________________
(broj i mjesto izdavanja)
3. Mjesto prebivalita_____________________________________
(naziv mjesta, ulica i broj)
4. Udaljenost mjesto rada-prebivalite __________(km)
5. Pravo na naknadu trokova prevoza na posao i prevoza s posla elim da ostvarim na
sledei nain:
a) Nabavkom mjesene karte gradskog prevoza;
b) Refundacijom stvarnih trokova prevoza na posao i prevoza s posla na osnovu
mjesene karte gradskog prevoza;
c) Nabavkom mjesene karte za relaciju ___________________________;
d) Refundacijom stvarnih trokova prevoza na posao i prevoza s posla na osnovu
mjesene karte prevoznika na relaciji _________________________________;
e) Isplatom naknade trokova prevoza obraunate na osnovu 70% vrijednosti
pojedinane karte na relaciji_____________________________________;
f) Isplatom mjesene novane naknade u visini osam pojedinanih karti javnog
prevoznika na relaciji __________________________________________.
(mjesto rada-najblia stanica mjestu prebivalita)
Napomena: U taki 5. ovog Zahtjeva potrebno je izabrati jednu od ponuenih opcija. Opcije pod
a, b, c, d i e podrazumjevaju da uposlenik dnevno putuje na relaciji mjesto rada- mjesto
prebivalita.
Pod punom materijalnom i disciplinskom odgovornou izjavljujem da su navedeni podaci
istiniti.
PODNOSILAC ZAHTJEVA