3P – 1

__________________________________
__________________________________
Naziv organizacije – poslodavca

Broj protokola: _____________________

__________________________________
Mjesto i datum

UPUTNICA
ZA PERIODIČNI LJEKARSKI PREGLED

1. Prezime, ime oca i ime ___________________________________________________________

2. Datum i mjesto rođenja ___________________________________________________________
3. Matični broj : ___________________________________________________________________
4. Zanimanje i stepen stručne spreme _________________________________________________
5. Naziv radnog mjesta koje obavlja
______________________________________________________________________________
6. Imenovani – na radi ______________ godina na radnom mjestu
7. Kratak opis poslova radnog mjesta: _________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Radnik je na radnom mjestu izložen sljedećim štetnostima ( navesti vrstu i izmjerene veličine
štetnosti) i to: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Zdravstvenim pregledom imenovanog radnika
U
_______________________________________________________________________
( naziv zdravstvene ustanove )
Koji je obavljen dana _________________________ godine. Utvrđeno je da kod radnika
postoji oštećenje zdravlja __________________________________________________
koje prouzrokuje invalidnost ______________________ stepena odnosno profesionalno
oboljenje _______________________________________
( navesti dijagnozu )

NAPOMENA: Pod rednim brojem 8. upisuje se izmjene veličine utvrđene posljenjim

ispitivanjem i mjerenjem radne sredine.

M.P. ___________________________________
( potpis ovlaštenog radnika)