MIRJANA MISITA , HERCEG STJEPANA 15, HERCEG NOVI

___________________________________________________________
/ime, prezime i adresa podnositelja/ice zahtjeva/

MATIČNI URED DUBROVNIK __________________

PREDMET: Zahtjev za izdavanje domovnice

IME I PREZIME ____MIRJANA MISITA

Djevojačko prezime __________MISITA_____________________________

Dan, mjesec i godina rođenja ___18.11.1983._________________________

Mjesto i država rođenja ___DUBROVNIK HRVATSKA___________

Ime i prezime roditelja i

djevojačko prezime majke ___NIKOLA MISITA, SLAVICA MISITA , PESIC

Prebivalište i adresa stanovanja ___HERECEG STJEPANA 15_________________

Tražena isprava služi u svrhu __REGULISANJA DOMOVNICE____________.

Svojstvo podnositelja/ice u odnosu na osobu za koju se traži isprava

(osobno, otac, majka, sin, kćer, brat,sestra i drugi pravni interesi)
_______________________OSOBNO_____________________________ .

Dubrovnik,______________

______________________
(Potpis podnositelja/ice zahtjeva)

ZA URED:
Upravna pristojba u iznosu od ______Kn naplaćena po tar. br.4. ZOUP-a i poništena na podnesku.

Oslobođeno od naplate pristojbe po čl._____ st.______ ZOUP-a.

Za obrazac isprave naplaćeno _______ Kn / Uplatnica br.________

Isprava je – uručena stranci – dostavljena poštom na adresu, te se zahtjev odlaže A/A.

Dubrovnik, _______________

Matičar