Lampiran 1

BORANG PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS

URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan : Tarikh Terima Insurans**:

Jawatan / Gred : GURU PENOLONG AGAMA DG41

Jabatan / Kementerian : KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Alamat Bertugas : SEKOLAH KEBANGSAAN NONGKOLUD, PETI SURAT 805,

: 89208 TUARAN, SABAH

No. Telefon : 088-473675 No. Mobile :

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 7/12/017 hingga : 16/12/2017

Negara Yang Dilawati : ARAB SAUDI

Tujuan Lawatan : UMRAH

Alamat Semasa Bercuti :

No. Telefon : E-mel :

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6(i),(ii) dan perenggan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan.. Tahun 2012.

Tarikh : Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan
pada tahun semasa. Kelayakan perlindungan insuran untuk setahun sekali sahaja
 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS

URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PERMOHON

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan / Gred : GURU PENDIDIKAN ISLAM DG41

Alamat Bertugas : SEKOLAH KEBANGSAAN NONGKOLUD,

: PETI SURAT 805, 89208 TUARAN.

Jabatan / Kementerian :

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon : E-mel :

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulangalik ke Negara jiran) :

PERAKUAN PERMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : Tandatangan :
PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN

Permohonan pegawai di atas *disokong/tidak disokong.

Ulasan :

Tandatangan :

Nama Ketua Bahagian :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cop Rasmi Jabatan :

*Potong yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cop Rasmi Jabatan

-
 SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONAN KELUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MENGIKUT PEKELILING AM BIL 1 TAHUN 2014 DAN BORANG PERMOHONAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN KE LUAR NEGARA/NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN MENGIKUT
PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015

BIL DOKUMEN BILANGAN TANDAKAN ( √ )

Borang Permohonan Perjalanan Pegawai Awam Ke Luar

1 2 Set
Negara Atas Urusan Persendirian (Lampiran 1 & 2)

Borang Permohonan Perlindungan Insurans Kesihatan Ke

2 2 Set
Luar Negara/Negara Ketiga (Lampiran A PP 6/2015)

3 Surat Iringan 1 Salinan

Kelulusan Cuti Rehat/Cuti Rehat Khas yang telah diluluskan

4 1 Salinan
(Jika dalam sesi persekolahan)

5 Kelulusan Cuti Peristiwa - Sekiranya berkenaan 1 Salinan

6 Kelulusan Cuti Tanpa Gaji - Sekiranya berkenaan 1 Salinan

7 Kelulusan Cuti Haji 1 Salinan

Disemak oleh : …………………………………………………

Tarikh Diterima: ………………………………………………..

Catatan : ……………………………………………….

Permohonan perlu dihantar ke Unit Pentadbiran sekurang-kurangnya 14 hari

bekerja sebelum tarikh bertolak ke luar negara.

Alamat Penghantaran :
Jabatan Pendidikan Negeri Sabah
Sektor Khidmat Pengurusan dan Pembangunan
Unit Pentadbiran Am, Aras 1
Wisma Jabatan Pendidikan Negeri Sabah
Jalan Punai Tanah Likas
88450 Kota Kinabalu, Sabah
 Pegawai Rujukan :
1. Encik Muhammad Zamiri bin Abdul Raob
2. Puan Suhanah Binti Muslin
No. Tel : 088-537055/048/062