Rodak. Hematologia. Fundamentos y Aplicaciones Clinicas. 2002

Rodak Hematologia Fundamentos y Aplicaciones Clinicas 28 EDICION EDITORIAL MEDIC, Panamericana >‘Thala del original en inglés HEMATOLOGY. CLINICAL PRINCIPLES AND APFLICATIONS, 2nd ed ©2002 by W. B. Saunders Company, An Imprint of Elsevier Science, Philadelphia © Libermed Verlg, S.A. Montevideo, Uruguay ‘Traduction de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. ‘efectuada por los docteres Octavio Giovanello, judith Oxember, Silvia Rondinone y Jergelia Taveira [Los editores han echo todos los esfuerros para localiza alos postedores del copyright del material Fuente liad. iinadvertgamente hubieraa omi- Fido alguno, con gusto hari los ameglos nessarios en la primera oportunidad que s les presente paral i. Gracias por comprar el original Este libro ex producto del exfuerce de profeaionales come usted, o de sis profesores, si usted co estudiants, ‘Tenga en cuenta que fotocepiario es una falta de respeto hacia elles y un robo desus derechos intelectuales. [La medicinaes ura ciencia en pemnanente cambio A media que las suevas investigsiones y laexpesienea clinica amplian nuestro sonocimiesto, se requieren medificacions en las modaldadesterapéuticasy en los tratamientns farmacol6giens. Los auores de est obra han verficado toda la informe in com fuentes confables para auepurarse de questa cea compl ' aconde con la etdndaes aeptalos en el momet de Ia publican. Sin emar- 20, en sista dela posiblidad de un error humano o de cambios en las ienciss miédicas ni los autores, ni a editorial o cualquier otra persona implicada en a prepaacion ola publicacion de ese trabajo, garastizan que a told de I infcemacion agut cantenida sea exacta o completa y nose Fesponse- bilizan por enoresu omisiones 0 por fos resultades obtenides del uso de esta informaciGn, Se acensea a los ectores confirmarla con otras fuentes. Por ‘ejemplo, y en particular, se ecomienda alos lecoresrevisar el prospecto de ads firmaco que planean administra pare cerciorsese de que la inform ‘in cottenida en este bro son correcta y que ose hayun produido cambios en las dosis sugerdas oen as containdicaciones para sn adksinistaciée. Esa recomerdacién cobra especial importancia con relacin a famacos nuevos ode uso infrecuente. ESPANA EDITORIAL MEDICA, Alberta Alcocer 24 (28036) - Madrid, Espana C panamericana ‘Tel.: (34)91 1317800 / Fax: (34)91 1317805 e-mail: info@ medicapanamericanaes Visite nuesta pégina web: MEXICO http://www-medicapanamericana.com Calzada de Tlalpan N° 5022 entre Tezoquipa y Michoaedn Colonia La Joya - Delegacién Tlalpan - 14090 - México D.F, ARGENTINA ‘Tel.: (52-53) 5573-2300 | Fax; (S2-55) 5655-0381 Marcelo T. de Alvear 2145 (C1122AAG) - Buenos Aires, e-mail: infomp@medicapanamericana.commx. renin : TRE SE 82-50 2066 /Fax (setae NENEZURLA eanail info @ medlespanamecteanscons Plaza Venezuela, Urbanizacién Los Caobos, COLOMBIA Pacroquia El Recteo, Municipio Libertador - Caracas Carrera 7a A N°69-19 - Santa Fe de Bogoté DC. Depto. 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Alberto Alcocer 24 - Madkid - Espasa Esta eicidn se terminé de imprimir y encuadernar tm el mes de enero de 2005, en los tales de Compatia Grifica Internacional S.A. Av, Amaneto Atvorta 1695, Buenos Aires, ArgentinaSeguridad en el laboratorio de hematologia Sheila A, Finch Vaart aR Re OBJETIVOS Luego de finalizar este capituio, usted estara en condiciones de: Tae 4. Definir las precauciones universeles lesténdares]. ray rE 2. Mencionar los materiales infecciosos incluidos en las precauciones universales [estandares}. 3. Describir las practicas estandares seguras requeridas en la “Expost- RRL Ta Roa Cién ocupacional a los patégenos transmittdos por la sangre”. Cera ter Loce 4. Identificar los riesgos ocupacionales que existen en el laboratorio de aad hematologia. 5. Identifcar los requerimientos esténdares de la “Exposicién acupacio- ‘al a les sustancias quimicas peligrosas en los laboratorios”. 66. Analizar el desarrollo de un programa de manejo de seguridad. 7. Describir los fundamentos del programa de prevencién de incendios. usted estaré-en ‘condiciones de resolver celsiguiente caso clinico: Hematology Services, Inc. tuvo un programa de seguridad muy activo. Los miembros del co- mité de seguridad llevaron a cabo auditorias trimestrales. En el informe de la auditoria se registraron las siguientes conclisiones. 1, Se cbservé que un técico en hematologia se quit los guartesy salé deinmediato del labo ratorio para una reunion. El tecnico en clinica médica no se quit la chaqueta del laboratorio. 2. En el refrigerador destinado a la conservacién de las muestras se encontraron alimentos. 3. Se hallaran jeringas en el recipiente asignado para elementos punzantes. En un investiga- cin mas exhaustva, el 50% de las agujas se habian vuelto a tapar. 4. Los técricos en hematologfa fueron vistos en el comedor con las chaquetas de laboratorio, 5, Los extinguidores se encontraban @ 25 m del laboratorio., 6. Los extinguidores se inspeccionaban en forma trimestral y anual. 7. En los titimos 8 meses se realz6 un simulacro de incendo. 8. Se encontraron botells sin rotular en el lugar de trabajo. 9, Cerca del contador Coulter se encontro una solucién 1:10 de lavandina. Luego se compro- bO que fa lavandina habia sido preparada 6 meses antes. 10. El personal que recibia las muestras usaba guantes, 11. Las MSDS se obtuvieron por fax. 12. Las sustancias quimicas se almacenaban por orden alfabetico. 13. El 50% del personal entrexistado no participd en el simulacro de incendio, Qué afirmaciones se consideran practices de trabajo correctas y cudles represertan deficien- ‘ias? Mencione las actitides correctivas que deben tomarse.4 PARTE 62 Introduccion a la bematologia fn el laborttorio existen muchas situaciones que E-: causar lesién al personaly perjudicar el jedificio 0 la comunidad. Las muestras de los pa- Gentes, las agujas, las sustancias quimicss, los equipos eléctricos, los reactives y los elementos de vidrio son posibles causas de accidentes o lesiones. La Direccién y los empleados deben conocer las pricticas de trabajo seguras ¢ incorporarlas cn el funcionamiento del laboratorio de hematologia. La clave para Ix prevenci6n de los accidentes y de las infecciones acquiridas en el Laboratorio es wn programa de seguridad bien disenado. La seguridad es un tema muy amplio y no puede ana- lizarse en un solo capitulo; por lo tanto, aqui simplemen- te se resaltan algunas de las pricticas seguras importantes que deben cumplirse en el laboratorio, La omisién de una prictica segura en este capitulo no implica que no es im- pportante 0 que no debe tenerse en cuenta en el desarrollo de un plan 0 un programa de seguridad Precauciones universales [estdndares] Uno de los mayores riesgos asociado con al Laboratorio de hhematologia es la exposicién a la sangre y a liquidlos corporales, En diciembre de 1991, la Occupational Safety and Health Administration (Administracion de Salud y Seguridad Profesional, OSHA) emitié la norma de Exposicién ocupa- ional abs patdigenos transmitidos por sangre, que especifica las precauciones universales (estindares] para proweger al personal del lahoratorio y otros profesionales de la salud. Jniversal” fue el término original; la terminologia actual de OSHA es precauciones universes [estinderes}. A lo largo de exte texto se utilizar el término precauciones esténda- ves para incluie las precauciones universales y ef aislami to de sustancias corporates. Todos los laboratonios deen adoptar precauciones estindares, que requieren que todos los materiales de 0} humano como sangre, liquidos corporales y tratados como si fuerin infecciosos. Estas precauciones aplican a los siguientes materiales potencialmente infec ciosos: sangre, semen, secreciones vaginales, liquide ce- faloraquideo, liquide sinovial, liquide pleural, cualquier liquido corporal con sangre visible, cualquier Kquido corporal no idenificedo, portobjetos no fijados, plastilina del microhematécrto y saliva de los procedimientos dentales En el pasado se rotulaban las muestras de los pacientes que se sabia que padecian enfermedades infecciosas; sin embargo, la experiencia demostré que incluso las perso- ras sin sintomas visibles pueden padecer enfermedades infecciosas. También hubo consecuencias sobre la falta de confidenctalidad del pactente. La adopcion de precauciones estindares disminuye el riesgo de exposicién del personal de la salud a sangre y liquidos corporales, lo que en aver agalece bi asiencis de Dabea Walt, ofl de sega eel Ca N Fane, Indias ndans, per La sevison de ete cap consecuencia disminuye el riesgo de lesién, de enfermedad 0 de ambas, Los patégenos transmitidos por sangre son microorga- rismos que, cuando estin presentes en la sangre humana, pueden causar enfermedad, Incluyen, pero no estén limi- tados, el virus de la hepatitis B (HBY) y el virus de munodeficiencia humana (HIV), Exe capitulo no analiza todas las medidas estindares; se limita solo a las secciones ‘que se aplican directamente al laboratorio de hematologéa Prdcticas de seguridad aplicables requeridas por las normas OSHA Las siguientes normas son aplicables a un Laboratorio de hematologia y deben ser implementaclas y respetadas, 1. El lavado de las manos es una de las pricticas de se~ ‘guridad més imporantes, Deen lavarse con jabén y agua, Si no se dispone con facilidad de agua, pueden utiizarse limpiadores de manos antisépticos con toallas de papel. La técnica apropiada pan el lavado de hs manos es fa siguiente: 4. Mojar las manos 3" Jas muriecats por completo debs jo del agua coriente. b. Aplicar el jabOn germicida y frotar las manos de ‘modo enérgico durante 10-15 segundos, 6. Enjuager con cuidado las manos debajo del agua comriente. 4. Secar las manos con toalla de papel, Utilizar la toalla de papel para cerrar kas manijas del grifo. Las manos deben lavarse: a. Siempre que haya contaminaci6n visible con sangre 0 liquides corporates. b.Después de finalizar el trabajo ¢. Después de quitarse los guantes y entre los cambios de guantes cL Antes de salir del Laboratorio, e.Antes y después de comer y beber, fumar, aplicar cosméticos 0 lipices de labio, cambiar las lentes de contacto y utilizar el lavabo. famtes y después de todas las omras actividades que ‘mplican el contacto de las manos con las mucosss ojos o lastimaduras en la piel 2. En el area de trabajo del laboratorio debe prohibirse comer, beber, fumar y aplicarse lépiz labial 3. Las manos, las lapiceras y otros fomites deben mantenerse alejados de la boca y de las mucosas del personal dle lahoratorio, 4, Lor alimentos y las bebidas no deben mantenerse en el mismo refrigerador que las muestras o reactivos det La- oratorio o en donde se guardan o prueban los mate- Tiales potencialmente infecciosos. 5. Dehe prohibirse pipetear eon fa boca 6. Las agujas y ots objetos punzocortantes contaminados ccon sangre y ottos materiales potencialmente infecciosos no deben manipulase de ningéin modo, Esta manipulacapituLo 4: importante evitar que las sustancias de los guantes sucios entren en coniacto con las manos. La eliminacion de los guantes se trata en detalle en el capitulo 1. Los elementos cortantes coniaminades y los residues infecciosos deben colocarse en recipientes determinados resistentes a las perforaciones. El signo rojo 0 anaranjado le peligro biolbgico (véase fig. 1-1) inelica que un cecipien- te contiene material que puede ser peligroso. Los recipien tes para residuos bicpeligrosos deben estar a facilidad y es preciso no llenatlos en exceso, ‘bles con Responsabilidad del flebotomista en el control de la infeccion Dado que los flebotomistas interactian con los pacientes y el personal durante todo el dia, pueden infectar a varias personas. Es necesario familiarizarse y cumplir las politicas de control y aislimiento de la infeccion. Las violaciones de estas politicas deben informarse, Un flebotomista debe mantener buena salud ¢ higiene personal, con su ropa, ca bello y uias limpios. En todos los casos deben seguirse las precauciones estindares, con especial atencion al empleo I lavado de de guantes y manos, Factores fisiolégicos que afectan los resultados de las pruebas Algunos factores fisiolgicos especificos del paciente pueden afectar los resultados de las pruchas de laboratorio. rire ellos se incluyen ls posiciéa (supina 0 erecta), el rit mo citcadiano (da 0 noche), el ejercicio, el estrés Cayuno © falta de él) y el habito de fumar* (recuadro 2-1), Por consiguiente, es importante que el lebotomista cumpla losdro 2-1 es fisiolégicos que afectan los una sentada 0 ce pie produce un pasaje del corporal desde el interior de los vasos sangui- asta los espacios intersticiales. Las moéculas ides no pueden ftrar al interior de los ter sy concentrarse en la sangre. Habré aumentos ificativos en los valores de pruebas pera lpidos, 0 transeminasa y lactato deshidrogenasa. wvestigaciones también sugieren que el eercicio a la coagulacién y la fibrindlsis e incrementa los . La ansiedad puede producir un aumerto. en los leucocitos asi como en el equilbrio ROS O bebidas, excepto agua, durante las 8 a 12 35 previes a la extractién de sangre. Si un pa- | 38 antes) tendra un aumento transitorio en el ido de glucosa y lipidos en sangre. Como con- cuencia, el Suero o el plasma pueden tener un as- turbio (lipémica) que interfiere con ciertas , en espacial con la determinacion de gluco- odo y hemograma completo. de fumar. Los pacientes que furan antes de ccin de la sangre pueden tener elevaciones |. El tbaquismo crénico puede conducir a una sminucion de la funci6n pulmonar y producir aumen- de los niveles de hemogiobina. Las punciones cuté- también pueden ser mas dificles de obtener mo resultado del deteroro de la circulacién. requisitos para extrier las muestras en un momento espe cifico y registrar el momento de la recaleccién. Venopuncion Equipo de recoleccién para venopuncion La manera mis contin de recoleccién de las muestras de sangre es el empleo de un sistema de tubo al vacio (hig 2c}. Esiaema prevenns on 1Ubs, ave pusdeser de plac tico © Vidrio, una aguja y un adaptador, que se utiliza pa: fa asegurar la aguja y el tubo, Los tubos contienen una Cantidad preestablecida de un aditivo sellado al yacio. Por CAPITULO 2 = Recokecciin dela muesa 21 5 Fig. 2-1. Ejemplos de equipamiento utiizados en flebotomia. ‘A, Variedad de tubos, agujas y toriquetes. B. Equipo alado (But- terfi). (Gentileza de Steve Kasper) lo general estin recubieros con silicona para disminuir la posibilidad de hemotisis ol cosigulo se ahi raatlas paredes literales. Existen tubos de diferentes tam fos que contienen diversos aditivos. Si bien hay muchos fabricantes de thos al vacio, todos respetan un eédigo de color universal en el que el color del tapon del tubo indica el tipo de adiiivo que contiene, En la figura 2-2 se pre- nenta tin resumen de los tubos para recolecet6n, Aditivos en los tubos de recoleccién Agente antiglucolitico, Esta sustancia inhibe el uso de glucosa por las células sanguineas, Esta inhibicin puede ser necesiria si se demora la determinacién del nivel de glucosa, Ejemplos de agentes antiglucoliticos son el uo- uro de Sodio y el yodacetato cle litio, Los tubos que con= n Nuoruro de sodio producirin suero, El oxalate de potasio (un anticoagulante) esta combinado con fluoruro de sodio 0 etilendiaminotetraacetato (EDTA) de potasio para proporcionar plasma para una prueba mits ripich,22 PARTE 4: Introducciin a la hematologia BD Vacutainer™ Guia de tubos coi ord eee “Tanbien ee dopane co une ine cmpia deags pari reels de sengreVacisiner BD, stoner de ag upon pala resco mage eee ey = Hepatna sea ch “ICEDTA ns pte) Pa nee de msi de hemos wo moe cota tas merci ub pevonrl squash. Pe supmploen estes bac 0 tage na ‘haba dh HA, soe do NA y amc Tigpbia aeons + Sige ge 005m + Ca i 0120 S88) Anticoagulante, Ea sustancia impide la formacion de coagulos. El mecanismo por el que se evita la coagule- ci6n varia segan el anticoagulante; por eemplo, EDTA, citrato y oxalato se unen con ef calcio, mientras que la heparina impide la conversion de protrombina a trombina. Ejemplos de anticoagulantes son EDTA, citrato de sodio y eparina en forma de sal de litio. Los tubos deben inverti~ se varias veces para asegurar la mezela adecuada después Contintia en pagina siguiente de la recolecci6n, de acuerdo con las insirucciones del fabricante. Goagulante, Esta sustancia desencadena 0 favorece mecanismo de la coagulacién. Los activadores del cofguilo presentan particulas de vidrio o silicagel que proporcionan una superficie mayor para la activacion de las plaqueras y tun factor de la coagulacién como la wombina.rere er err CAPITULO 2 = Recolecciin dela muesra 23 +Negn0 ° ® ara diermiracones de ja en sangre anteray banc de ~ 6 e $ Sapetartercme sien pesen pct 3a fa arin een Ls nen ae a pci Sone Fron cats, 207497 ‘sewed cae “Sericotdonen onan eran gods NOW ces putans vee eee ie shea ersten “ten con nuns, et 20, 0 yn ts race cscs sn peda Bacon, Deeonan emg Fig. 2-2. Continiacon. Gel separador. sie material inene sufie un cambio transiterio en su viscosidad da inte el proceso de centrifi- sacion, lo que permite que actie como barrera de separ ‘cin entre el sueto y las células 0 e! plasma y kis células. Dado cue este gel puede interferir con algunas pruelus, el sucro de estos tubos no puede wilizaese con ciertos instru mentos © para procedimientos en bancos de sangre Agujas Las agujas estériles presentan varias longitudes y anchos (calibre o apertura) positive de sujecion del tubo al vacio mediante una rosea in_disenadas para encajaren el dis. adherirse en los extremos de las jeringas. La mayo: Fa de las agujas de los tubos al vacio se considera de muestra maltiple” debido a que tiene una funda de goma que impide que la sangre escurra en el dispositive de su- jecién cuando en las jeringas se utilizan agujas de tra Gnica". El extremo de la aguja que se insesta en la vena tiene una punta con un lado en plano inelinado hisel, que debe mirar hacia arriba cuando se inserta la aguija. Los extremos de la aguja deben examnare en procurt de quemaduras 0 dobleces Los ntimeros del calibre tienen una relaci6n invers: tamaio del orificio: cuanto mis pequeno es el niimero de tes de realizar la venopuncion. con el cabbre mas grande es el oniicio, EL amano de gu} com sn en los adultos es el calibre 2t para la venopune ccon una longitud de 1 pulgada (2,4 em), La ventaja de utilizar ura aguja de 2.1 cm es que permite un mejor control Se disenaron diversas agus y dispositives de sosten nuevos para cumplir con el “estindar para patogenos transmizidos por fa sangre” revisado (que enird en vige cia el 18 de abril de 2001) y su implementacion requerida de dispositivos médicos mas seguios + En la unidad de ta aguja del PuncturGuard (Bio- Plexus, Ine. Tolland, CTY una cinula roma, deno- guia por otro k aves de extraerla de fa vena del pacient: # La aguia Vacutainer Eclipse Blood Collection Need- le (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) permite 4 aciivacion con un solo operador después de realizar la yenopunci6n, mediante la presion axlelante del elemento protector con el pulgar has- tw escuchar el clic audible. Se recomienda utilizar ka aguja Eclipse con el dispositive de sosién BD Pron- © Quick Release Neelle Holder. + El dispositive Vacu-Pro Venipuncure Needle Pro- tection Device (Concord Portex, Keene, NH) per mite cerrar con una mano la vaina Vacu-Pro sobre lo estindar, que se vuelve moma i aguja luego de terminar la venopuncion. Se de secha todo €! dispositivo, lo que elimina et riesgo de contaminacién de los dispositivos de sostén de a aguia Dispositivos de sostén de la aguja Los dispositivos de sostén de la aguja por lo general se fa brican para adaptarse alas agujas y los tubes del mismo fabricante especifico, y para obtener mejores resultados, y pueden des: cartrse después de un solo uso o limpiarse por inmersion no deben intercambiarse, Soa desechable en una solucion de lavandina al 10%, Dado gue las ramas le lis aguias atin son tema de preocups a la seguridad, algunos nuevos dispositives comerciales de i6n con respecto sostén de agus tienen vainas que las mantienen en su ln ar despues del USO. Alguios ejemplos son los disposi: ‘vos Safety-Lak Needle Holder (Becton Dickinson) y Saf-T Clik (Winfield Medical, San Diego, CA). Torniquete Fl tomniquete se utiliza para proporcionar una barrera con: tra el flujo de sangre venosa, con el objeto de localizar una vena con mayor facilidad, Puede ser una tira de kitex de- secluable, una corres dl velcro mis dura o un manguito de24 parte: Introduccién a ta hematologia presi sanguinea. El torniquete debe aplicase entre 7,5 em y 10 cm por encima del sitio de punci6n venosa durante no mis de un minuto anies de realizar lx venopuncidn, Fay torniquetes sin kitex para ls personas sensibles a e te material Jeringas Tas jeringas son un tubo cilindrico grsduado en millieos ‘con un émbolo, Las agujas para jesings tionen wna punta ‘en un solo extremo y un cubo de rueda ahierto en el cero que se fijard Fentes tipos de Fijaciones as aguas, asi como diversos tae al tubo cilindrico, Las jeringas presentan di maios. Es importante que la fijacion de sea segura, para impecir la entrada de jeringas deben utizarse en la extraccién de sangre de pa- ricos, geridtricos w olros con venas diminults a a ta jeringa ire en el sistema. Las Gentes ped frites 0 “esquivas” que podrian no resistir lt presi ne sativ 40. Con una jeringa, presion eercida la controls el flebotomista. de los tubes al v cantidad de Equipos de infusion alados (butterflies) Una sonda alida (butterfly) es un dispositive intravenose GV) que presenta un: tuna sondda delgada con alas plisticas adheridas. Puede conectarse a los dispositivos de sostén + 0 frascos pana hemocul tivos con adaptadores especiales. Son mury iitiles en lt recoleccién de muestras de nifios u otros pacientes a los que es dificil extraerles: sangre, Fn lt actualidad! muchas sondas aladas presentan dispositives con doble cubiera para minimizar el riesgo de iesion por puncion con aguja (p. ej, Vacutainer marca SAFETY-IOK {Becton Dickinson}, equipo Shamrock Safety Winged [Winfield Medical, san Diego, CAL y Angel Wing Safety Needle System [Kendall Healthcare Products, Co., Mansfield, MAD. Soluciones para la preparactén de la piel La solucién limpixelora de ka piel mas comin es el aleoho! isopropilico al 70%. Puede aplicarse con una almohacdilla le ial o preparacla con una torunda de al- god6n 0 un uozo de gas: embebida en el alcohol aleohol comer debe higienizarse con un movimier lar, desde el centro hacia afue ra. Fs importante dejar que el area se que al aire anes de realizar la venopunci6n, de modo que ne no sienta ardor y para evitar la contamin de It muestra, Cuando se prepara un sitio estéril para Ia recoleccion de hemocultivos, se sigue un procedimiento en dos etapas en el que al alcohol isopropilico le sigue Ix aplicacién de yodo. Para eviter Ia contaminacién cuando la determinaci6n de alcoholemia con fines leg- les, se utiliza cloruro de benzalconio (cloruro de zefirin) 0 ntiseptico no aleehoico, Seleccion de una vena para la venopuncion de rutina Lis venais superficiales de ia cara a terior de} antebrazo son lis mas comunes pa venopuncidn, Las tres vena principales que se utilizan son: 1) vena ecfilic cen fa parte superior del antebrazo y del lado del pulgar de te mano; 2) vena basilica, ubicada en la parte inferior del antebrazo y del lado del dedo mefique de la mano; y 3) vena cubital medians, que conecta las vers basilica y ce falica en la fosa smecubital (flexion del code) y es ka ve~ a de eleccidn (Fig. 2-3). Siel paciente apriesa el pusio después de aplicar el tor- iquete, la vena se tora mils prominente. El sujeto no de be realizar movimientos de bombeo con el puno, ya que puede afectar algunos de los valores a analizar. El médico debe palpar (examinar mediante el tacto} la vena con st dedo indice para determinar la profundidad, la direcei6n y el didmetro. Si en ninguno de los bragos se puede hallar lavena, se examinan las venas en el lado dorsal de ka mu la mano 0 el piv. La politica en algunas instituciones es solicit un segundo flebotomista intente localizar * qu tuna vena en ol brizo antes de utilizar estes tres sitios al- teenativos, Procedimiento para la venopuncion de rutina Para la prictica se toman precauciones estandare guintes y lavado de las manos al comienzo del proced micnto, asi como la climinacién de los guantes y un nue uso de vo lavado al finalizar National Committee for Clinical Laborstory Stan- dards (NCCLS, 1998)! recomienda los siguientes pasos: 1. Preparar la orden de ingreso. 2.Identifiar al paciente mediante la conf roms ion del Yy Su numero de identificacion «esto es, nuinie- ro de historia clinica, fecha de nacimiento 0 nfimero let sistema de cobertura médica) 3. Si comesponde, verificar alguna restriceiin de la diet. 4. Reunir fos elementos y colocaise los guantes. 5. Darle confianza al paciente 6. Posicionarlo 7. Verificar el protocolo de trabajo y la seleccion de los bos, 8 Si es necesario, para localizar ka vena, asegurarse de que la mano del paciente esté cerrada 9, Seleccionar un sitio adecuado para la venopuncin. 16, Limpiar el sitio de la venopancién con alcohol isopto- pilico, con circulos concéntricos desde el centro hacia la periferia, DEAR SECAR AL AIRE! 11. Aplicar el torniquete puncion scleccionado durante no mis de 1 minuto, 12, Revisar fa aguia y el equipo. 13, Realizar la venopunei6n con Ia fijacion de la vena con el dedo pulgar 2,5 a 5 cm POR DEBAJO del sitio ¢ in- senar la aguja, con el bisel hacia artiba, con un éngu- a 10 cm por encima del sitio de fo de 15° entre la aguia y In piel. Recolectar los tubos respetando el orden correcio de extraccidn, con INMEDIATO despues de ta version de cada tubo |Vena Posterior \ Se recomienda el siguiente onten de extraccion cuando se toman varias muestras a partir de una sola yenopuncién, Su proposito es evitar errores en los resultados debidos 3 contaminacion cruzada por los aditivos de los tubos: © Hemoculivo ‘Tubo sin aditivos (tapon rojo) @ ‘Tubo para coagulaci6n (tapon celeste) © Ovros tubos con aditivos, + tubo con gel o sepirador de suero (tapon dorado) + tubo con heparina (tapén verde) + tubo con EDTA Capon + tbo con oxalato de potasio o fluoruro de 20 cio tapén gis) anda) 14, Libericion y eliminacion del torniquete en cuanto se restablece el flujo de sangre 15, Asegurarse que la mano del paciente esté abierta 16. Colocar la gasa con stuavidad sob et sitio de puncién, sin presionar. 17. Después de liberar el altimo tubo de la. parte de atrés de la aguja de multiples muestras, quitar la aguja y apli: car presion directa en el sitio de la puncién 18, Vendar ef sitio de la venopuncion DESPUES DE verificar que el sangrado se detuvo. 19, Si se utiliz6 una jeringa, llenar los tubos, 20, Desechar el equipo de puncion y otras residuos biope- ligrosos. cubital modiana Recoleccién de la muestra 25 caPiruLo 2: Fosa antecubital 1 Anterior Vena basilica 2-3. Venas del antebrazo (dos incidercias) 21, Rotular los tubos con los datos correctos, La cantidad minima dle informacion que debe figurar en cida tubo es «nombre completo del paciente *nuimero de identificacion del paciente # fecha de recoleccion + hora de recoleccién (exacia) # iniciales 0 c6digo del recolector 22, Cumplir con los otros requisitos especiales del manejo Gretnigeracion © proteccion de la 17). 23, Eliminar to restriceion de la dicta. 24, Enviar las muestras rotuladas de manera adecuada all laboratorio. EI paso mas importante en el proceso es la identifica cidn del paciente. fste debe decirle al flebotomists su nombre © alguien debe idemificarlo ante el flebotomista Un sujet hospitalizado tambien debe estar identificado por su pulsera de identificacion El nombre del paciente y el ntimero de identificaci6n © el ntimero del sistema de cobertura medica debe eoin- cidir con [i informacién que figura en la solicitud de ka prueba. Si hay disparidades, deben resolverse antes de continuar con el procedimiento, La identificaci6n no apropiada podria generar una siuacion potencialmente fatal para el paciente y posibles consccucacias legales para el ebotomista, Todos los tubos deben rotularse de inmedia- to despues de obtener la muestra de singre, con la etique- ‘a adjuntada al tubo antes de que el flebotomista se aleje del paciente,26 partes Introduccién a la bematologia Verificacion de la coagulacion Si se extrae solo un tubo de coagulacién para los tiempos de protrombina o tromboplastina parcial activado, puede utilizarse el primer tubo extraido para la comprohacién. Yt no es necesutio exter y desechar los 3 mL-en un tubo sin aditivos antes de la recoleccién para la comprobacién de rutina cel coagulogeama. Sin embargo, para las pruebas de coagulaci6n especiales deben utilizarse el segundo tubo cextaido o el tercero. Venopuncién en nifios y lactantes La flebotomia pediitrica requiere experiencia, destrezas cespeciale y sensibilidad al tcto, Se necesita eapacidad para las relaciones interpessonales, para tratar con bos padres angustiados y con nifios que Horan, gritan o estn asustados. Lo ideal es que solo los flebotomistas exper mentados extraigan sangre a los nifios. Lamentableme te, la nica manera cle obtener experien la prictica, Por la experiencia se aprende como act diferentes situaciones. Con frecuencia se atilizan jas de menor calibre (23 0 25). En las yenas de algunos lactantes pueden ser mas adecuadas las jeringas 0 las sondas aladas (butterflies). Cualquiera sea el tipo de ‘equipo que s , el Secreto para una venopuncion e 1 bien al nite: tar inmovilizado tanto como sea posible, para introducir la agua con éxito en la vena y mantenerla si el paciente intenta moverse. El uso de pegatinas o ventas con dise- ‘os infantiles ¥ los premios pueden servie como incenti vo para su cooperacion; sin embargo, debe respetarse el protocolo de la institucién con respecto a su distribu- e utilice 1 brazo del nino debe es na es sujet Complicaciones en la recoleccién de la sangre Equimasts (contusion). Ea es la complicacion mis comin cuando se abtienen muest sangre. Se prel ce por la pérdida de una cantidad pequeda de liquido al rededor del tejido. El flebotomista puede prevenicla con la aplicacion de una presién direct en el sitio de venopus- cidn, en lugar de tener el bravo flexionado en el nivel del ws le code, Stncope (desmayo). El desmayo es tal vex la segun- da complicacion mis frecuente, Antes de extraer sangre, siempre se le debe preguntar al paciente si tuvo alin ep- sodio anterior de desmayo durante la recolecci6n de sangre 0 después de ella, Siempre debe estar al aleance de Ia persona que realiza fa extraccién un inhalante de amonia Co. $i el paciente comienza a cesmayarse, el flebotomista debe quitar la aguia dle inmediato, bajar la cabeza det pa- inte y aplicar compresas frias en fa parte posterior del cuello. £1 sujeto debe realizar algunas respiraciones pro- furdlas y se le debe ofrecer jago de naranja 0 agua fria par a beber, Asimismo es preciso que pemanezca sentado durante por lo menos 3) minutos antes de salir, Hematoma. 1a pérdida de una cantidad grande de liquido alrededor del sitio de panci6n que causa tumefaccion del irea genera hematoma. Si se observa tumefac- cidn, fa aguja debe quitarse de inmedisto y es preciso aplicar una presion en e! sitio durante por lo menos 2 minutos, Las casas mas comunes de hematoma son que ki agua atraviese toda la vena, que el bisel de Is aguia pene- re la vena en forma parcial y no aplicar la presion sufi ciente después de la venopuncién, Falla en la extraccién de sangre. Una razon de que no pueda extraerse singre es que la vena se pierda, a me; nude debido al posicionam ento inadecuado de la agua Esta debe insertarse por completo dentro de la vena con el lado inclinado (hisel) hacia arriba, en un dingulo de 15 En la figura 2-4 se observan las razones para el flujo de sangre inadecuado, A veces ¢s posible ingresar en la vena mediante la redirecci6n de a aguia, pero exo solo debe intentarlo un flebotomista experimentado, porque estas manipulaciones pueden causar molestias al paciente. En ocasiones un tubo tiene va sercién de otro permitiré la obtencion de s: fo insuficiente ¥ la in. wre, Peteguias. Son manchas rojas pequenas que indican la presencia de cantidadles escasas de sangre en el epitelio cutineo. Las petequias pueden indicar un problema de coagulacién y deben alertar al flebotomista sobre la post bilidad de singrado prolongado. Edema. | wmefaccion causada por la acumul anormal de liquido en el espacio intercelukir de los tejidos se denomina edema: asa mais comtin es fa infilte de los tejidos por Ia solucién que escurre por un catéter IV posicionado de manera incomecta, Para ss venopunciones eben evitarse los sitios edematosos porque fas venis son ificiles de encontrar y las muestras pueden contaminarse con liquide tisular Obesidad. En los pacientes obesos es factible que las, venas no se visualicen ni se palpen con facilidad, A veces el uso de tin manguite de presién anerial puede localizar una vena, Recuerde que el manguito no debe in- flarse mas que lz presién diastolica del paciente nit defarse en el braze por mis de 1 minuto, No es acoasejable pro- is en el brazo del paciente porque puede pro- vocurse dao muscular 6 nervioso. bar a ci Tratamiento intravenose, Si es posible, debe evitarse la extracciOn de sangre de un brazo con un catéter IV, Debe utilizarse el brizo opuesto. jerativa, la sangre debe extruerse por debajo del catéter con el torni- qucte colocado por debajo del sitio del caéter. Es prefer ble suspender la infusiGn durante 2 minutos antes de extruer la muestra, El NCCLS recomiendla descartar los pri Si no hay meros 5 mLde sangre para la prucha. E ratidos antes de obtener la que se utiliza importante anotar en kt soliciaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.28 PARTE B= Introducciin ala kemaologia puede resuitar inseguro para ambos, Si el paciente es un nio y los padres oftecen ayudar para sostenerlo, tienen todo el derecho a participar. Deben documentarse cual quier negativa o problemas por razones legales. Si el paciente no esti en su habitaciés be informarse a la unidad de enfermeria para que las en- fermeras sepan que la muesra no se obtuvo. Punciones cutdneas Las punciones cuténeas a menudo se realizan en los recién nacidos, los pacientes pedidtricos menotes de 2 aios, los adultos con quemaduras severas, antecedentes tromboti- cos ¥ cuyas venas se reservan para fines rerapéuticos, y en los pacientes geridivicos con venas irigiles. Sin embargo, cuando Ia circulacién periférica es deficiente, es factible que no se obtengan resultados precisos con muestras ob- {enidas por puncion cutanes, La sangre capilar en realidad es una mezcla de sangre vyenosa, sangre arterial y liquid tisular. Cuando el sitio de Punci6n esti tibio, la muestra se asemeja mis a la sangre arterial. Dado que las muestras capilares pueden generar resultados ligeramente diferentes, debe especificarse la ob- tencién por puncién cutinea.’ Los recuentos de leucocitas en las muestras obtenidas por puncién cutinea pueden ser tun 159 a un 20% mis elevados que los de las muestras ve: nosis En lis muesiras obtenidas por puncion cut encuentran valores de glucosa significativamente mas altos desde el punto de vista clinico que en las obtenidas por venopuncién.® Esto es importante en especial cuando se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa 0 se compa- ran los resultados del glucémetro con los de las muestras Sitios de recoleccion En Ia mayoria de los pacientes pueden realizarse las pur- ines cutineas en el tal6n, el dedo gordo del pie los dedos de las manos. En los lactantes, no deen punzarse los dedos de las manos porque las lanceras pueden causar lesién grave en las falanges. En este caso el sitio de elee- in es la superticie lateral (externa) o medial (interna) del lado plantar Gnferior) del talon, aunque se registraron al _gunos problemas al utilizar la superficie medial del talon y la puncién de la aneria tibial posterior (fig. 2-54). La sue perficie plantar del dedo gordo del pie también es un sitio aceptable siel lactante tiene los pies grandes, En los nitios mayores y los adultos puede utilizarse la superficie palmar de la porcién distal del tercero (medio) o el cuarto (anulan) dedos; el tercer dedo es el sitio recomendado. La puncién en el dedo de la manodebe hacerse en forma perpendice- lara las lineas de la huella digital cuando se utiliza un dis- Positive de punci6n con una hoja cortante (fig. 2-5B). El calentamiento previo del 4rea puede aumentar el flujo san- _guineo siete veces. El sitio puede calentarse con compre- Puncion perpendicular a las hudllas digitales, \ Lado medial dol tal6n Lado lateral del lon| Artoria| tibial posterior A B Fig. 2-5. Areas para las muestras por puncién cutinea: ta {on (A) y dedo (B), sas tibias, himedas 0 con un calentador de talon comer- ial. Debe utiizarse una temperatura no mayor que 42°C durante no mis de 3 minutos, a menos que la recoleccién se obtenga para gases en sangre capilar. El sitio de La pun- ion cutinea debe limpiarse con alcohol isopropilico al 70% y debe dejarse secar al aire, No debe utilizarse yodo- povidona debido a lt pesible contaminacion de la sangre, ‘que producisa clevaciones falsas de los niveles de potasio, fosforo 0 Acido arico, Técnica para la punci6n cutdnea El dedo o eltalon deben inmovilizarse con firmeza, Las pun: ciones no deen tener una profundidad mayor que 2mm debido a los riesgos de lesiGn Osea e infeccion (oxeomieli tis), En los lactantes preiérmino es aconsejable wilizar un dispositive de puncién incluso con menor profundidad. La mayoria de los dispositives disponibles en el mereido para realizar las punciones cutineas tienen longitudes variables. El flebotomista no debe punzar un area tumefacta, que presente contusion © se haya punzado. La primera gota de sangre debe descartarse para prevenir la contaminacién con el liquide tisular y facilitar e! libre flujo de sangre.* Dispositivos para la recoleccién de sangre a partir de la puncién cutdnea” Se dispone de tubos capilares (fig, 2-6) de varios tamanos con agregado de heparina 0 sin ella Los tubes de microrrecoleeciin reemplazaron casi por completo a los de Caraway y Natelson, que son tubos reco- lectores de vidrio de gran calibre. Estos se encuentran dispo-aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.30 PARTE 1: Iniroduccién.a la hematologia Competencia técnica La persona que realiza la Rlebotomia debe estar capaci- ada en todas las fases de recoleccion de la sangre. Se recomienda la cenificacién. Se estimula la educacion continua para mantenerse actualizado en todos los cambios en este campo. La competencia de cada empleado que realiza flebotomias debe evaluarse y documentarse cada aio. Procedimientos de recoleccion Es esencial la revision periédica de los procedimientos de recoleccién para mantener la calidad de las muestras, Son fundamentales la preparacion adecuadia y la identificacion correcta del paciente, Debe utilizarse el tubo 0 el recipiente comrecto para la muestra Anticoagulantes y conservantes Deben seguirse las insirucciones del fabricante con res- ecto 2 la mezcla de todos los tubos con los aditivos part asegurar los resultados exactos de la prucba y que no se formen microcosgulos. Controlar todos los tubos en lo que respecia a la presencia de fisuras y fechas de venci- miento, Observar los aditives por cambios de color 0 tur bidez que podrian indicar contaminacién. Los tubos con ngimeros de lotes nuevos deben verificarse para coftrolar la precision en la extracciOn y el lenado. La sangre reco- lectada en el tubo celeste para la coagulacion debe mantener una relacién 9-1 de sangre a anticoagulante para asegurar los resultados exactos. Las muestras deben con- servarse y manipularse de manera adecuada antes de la comprobacion. Requisitos para una muestra de calidad ‘+ Identificacién apropiada del paciente © Preparacién adecuada del paciente © Muestras recolectadas en el orden correcio y rotuladas de manera apropiacia ‘+ Uso adecuado de los anticoagulantes y los conservantes ¢ Muestras no hemolizadas ‘+ Muestras en ayuno recolectadas dle manera oportuna ‘© Muestras diagramadas extraidas en el momento co- recto Intentos para la recoleccion de sangre Una persona no debe intentar més de dos veces obtener con éxito una muestra del paciente, Si dos personas inten- taron dos veces cada una, debe avisarse al médico. Alli de ben escribirse los procedimientos que indiquen qué hacer cuando el paciente no esté disponible para una extraccién de sangre 0 se niegue @ ella Recoleccion de bemocuttivos Cada sector debe supervisar su tasa de contaminacién de hemocultives y debe mantenerla por debajo del 3% como recomiend imposibilidad de sostener la tasa en estos valores podria indicar un problema en la calidad de todos los procedi fenton que se ealizan. American Association of Microbiology *? La Control de calidad y mantenimiento preventivo de los instrumentos para la recoleccion de la muestra Los termometros utilizados en los refrigeradores y congela- dores donde se mantienen las muestras deben calibrarse una vezal aio, 0 deben utilizarse solo los certficados otor sgados por el National Bureau of Standard. Sis tiempos de sangria, el manguito de presion arte: veriicarse por pérdidas y la exactiuud det cero. Como mi rnimo, las centrifugadorss deben mantenerse de con las indicaciones del fabricante en lo que se refiere a la limpieza y el momento de comprobacion, Razones para el rechazo de la muestra Un procedimiento de laboratorio es solo tan bueno como Jas muestras proporcionadas. A veces una muestra no proporciona resultados exactos y por consiguiente debe rechazarse, En el recuadro 2-2 se enumeran algunas razones para el rechazo de la muestra Manipulacion de la muestra La manipulzci6n apropiada de las muestras comienza con la solictud del examen y finaliza cuando se prueba la | Recuadro 2-2 para el rechazo de la muestra ¥ la identificacién del tubo. § ‘tubo esta sin rotular o el rdtulo, incluso el ni mero de identificecién del paciente, es incorrect. ‘+ Lamuestra esté hemolzada. | + La muestra se recolecto en un momento erroneo. La muestra se recolecté en un tubo erréneo. £ La muestra presentaba coagulos y la prueba re- ‘quiere sengre entera, + Lattwestra estaba contanada con iid into venoso. + La muestra es lipémica.* Bi No cioverda ta orden de soca dea prueba . * Las muesiraspénicas no pueden utzarse para algunas } sin embargo, el flebotomista no tiene control alguno reste aspecto, Para trata de reducr la posibivdad de ak ‘Puede requerrse la recolecién de una muestra en ayunas.muestra, Los resultados exactos dependen de lo que le su= ced Ja wealizacion de ala muestra durante ese period. El perioda previo a 1 prueba se denomina fase preanalitica del proceso de comprobacién total deben inverirse de mane’ as muestras de rutina adecu fa para mezciar a a tivo y la sangre, La agitacién puede prodcie hemblisis ye rechazo posterior de la muestra, resultados inexactos de ba prucha.o ambos, Las muestras cleben transportarse en po- sicion vertical para asegurar la formacion completa det cos: agulo y reducir la agitacion que podria producir hemélisis, a exposicion a la luz puede causar una disminucion falsa de los valores en prucbas como bilinubina, carotenos, Folato de entrocitos y porfirinas en orina. Para ciertas prue bas las muestras necesitan reftigeracion, no deben conge: las en un baao de a lane y es preciso colo para disminuir la velocidad clel metabolismo celular. Estos analisis son gases en sangre, amontaco, sieido lactico y al s de la coagula mantenerse tibias para asegurar los resultados exactos, Uno gunas pruck jon. Otras muestras. debea de estos eximenes es el utilizado para la determinacion de crioaglutininas; si la muestra se refrigera antes de separar el suero, los anticuerpos se reahsorherin sobre lox eritrecitos La mayorfa de las mt ‘ras para lt comprobacion de rutina debe enviarse al laboratorio para el procesamiento en el uanscurso de 45 minutos a 1 hora desde su recolee- Jos exactos se recomienda me cién, Para asegurar result. nos tiempo para prc: algunas enzimas, EI NC como glucosa, potesio, cortisol y LS recomiend que el limite mi- imo para la separucion de suevo y pasina de las cebulss sea de 2 horas (120 minutos) clesde el momento de su re CAPITULO 2 = Recolecciindela muestra 31 Aspectos legales en la flebotomia Los profesionales sunitarios deben comprender que hay muchas prieticas diarias que, si se realizan sin cuidado y habilidad razonables podrian ser obto de un pleito. Los Febotomistas fueron y continuarin siendo responsables le gallmente por los efectos de la recoleceion de la sangre: Dos areas de preocupacion particular para los flebotomis: las son el incumplimiento de la confidencialidad del pat ciente y su identificscién errSnes, A menos que necesidad clinica de saber los resultados © que un sujeto ‘otorgue el permiso escrito, nadie tiene derecho a acceder 1 Jos datos del pactente, Un individuo nunca se Wenufica a si se siguen los procedimientos co: rrectos part la recoleccién de fa muestra Pars minimizar el riesgo de una accion legal es pre: cise: ‘© Scquir todes los informes accidentales. ‘© Participar en la educacion continua. © Cenificarse en su profesion © Conocer el aleance de su cobertra de responsibil: dades, ‘+ Sequir los procedimientos establecidos © Comportane siempre de manera profesional, y © Obtener siempre el consentimiento apropiado, © Respetar y honrar al capitulo de garantias individua les del paciente © Mantener fa documentacién apropizda coleccion. REVISION DEL CAPITULO Abora que usied completo este capt- tulo, retroceda, relea los casos cli- nnicos y responda las preguntas. Los resultados de la prueba de lzboratorio son solo tan buenos como la ‘muestra analizada. Deben seguirse las precauciones estandares para la recoleccion para prevenir la exposicién a los patégenos transrritidos por la sangre. Los factores fisiol6gicos que afectan los resultados de la prueba son pos tura, ritmo diurno, ejercicio, estrés, dieta y habito de fumar. Si bien hay varies fabricantes de tubes al vacio, todos siguen un cédigo Universal de colores en el que el color del tapén indica el tipo de aditive contenido en el tubo, Los nimeros de la medida de las agujas se relacionan de manera inversa Con el tamato del calibre: cuanto menor el numero de la medida, mas ‘grande el calibre Las tres venas principales utlizadas para la flebotomia son la cefalica, la basfica y la cubital medina, Deben seguirse las pautas del NCCLS para la venopuncion y la puncion cutinea. ‘Aigunas complicaciones comunes de la recoleccién de sangre son contu- si6n, desmayo y hematoma. Cada institucion debe establecer una politica que cubra el procedimiento apropiado cuando no puede obtenerse una muestra de sangre.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.poe Cuidado y uso ma) del microscopio M, Ann Wallace Verena Mae Partes componentes We ae Chee OBJETIVOS Cott Eeme LEC Luego de finattzar ese capitulo, uted estard en condiciones de: 1. Identificar las partes del microscopio y explicar la funcién de cada Valera eae Oana On eros una, 2. Ajustar un microscopio de manera adecuada mediante el uso de la us La Le iluminacion de Koehler. de Koebler 3. Enfocar un extendido de sangre coloreado con objetivos, seco y de inmersién mediante el empleo de la técnica correcta. 4. Demostrar el cuidado y la limpieza adecuados del microscopio. 5. Describir los tipos de microscopio utilizados en el laboratorio clinico Lonnie) yes ios Comey aC Aceites de inmersion yer ee Rented Wenner) CON ARSE R El reticulo CET Mere ane} su uso y calibracion UD eae ela aie) microlocalizador ley amen) TS isIE esciZ ey en el laboratorio arta34 PARTE | Introduccion a la bematologia flejan los avances logrados en todos los aspectos desde el primer microscopio de Anton van Leeu- wenhoek (1632-1723).' Los avances tecnologicos apli- cados a la microscopia determinaron la aparicion de sistemas de lentes disefiados por computadoras, pies fuertes y resistentes, condensadores perfeccionados y la L (08 microscopios disponibles en la actualidad re- incorporacién de sistemas de iluminacién, Fl cuidado continuo y la limpieza adecuada garantizan el uso adecuado de un instrumento diagnéstico poderoso. Las referencias mencionadas al final del capitulo se refieren a las leyes fisicas de Ia luz e iluminacién aplieadas a la microscopia. Principios de la microscopia Con el microscopio compuesto se logra una imagen inter- ‘media de la muestra iluminada por la lente objetivo en el tubo 6ptico, Esta imagen luego se magnifica y se visualiza a través de los. oculares (fig. 3-1) Un ejemplo de un microscepto simple es una lupa que agranda objetos que son dificiles de ver con el ojo. Bl pro- yector de diapositivas de 35 mm incorpora este sistema de manera eficaz, EI microscopio compuesto emplea dos sistemas de lentes separados, cuya combinacién produce ls amplificacién final. En los microscopios estindares se utiliza el sistema de iluminacién de campo brillante, por el que la uz pasa directamente a través de la muestra transparente. Partes del microscopio y sus Sunciones (ig. 3-2) 1. Los bien ocwlares por lo general estin provistos con lentes 10x (el grado de amplificacién es de 10 veces). Las lentes magnifican la imagen intermedia formada por la lente objetivo en el tubo 6ptico; también limitan el fea de visibilidad, La mayoria de los microscopios tiene un ocular fijo y uno ajustable, Ambos deben utilizarse de modo comecto para un enfoque optimo (véase la seccién sobre procedimiento de manejo). Los oculares no deben intercambiarse con los de otros mo- delos. Desde el punto de vista 6ptico, fos oculares clis- [puestos en pares son compatibles. 250 mm ! (10 pulgadas) LORE Lene otjetivo Fig. 3-1. Microscopio compuesto. (De Abramowitz M, The Me croscope and Beyond, Vol. 1. Lake Success, NY: Olympus Corp., 1985:2. La teimpresicn es gentleza de Eastman Kodak Company, Rochester, NY)1. Oculares: 2, Control capiruLo 3: Cuidado y uso del micscopio 35 1.Oculares: 2.Contol interoupiar 3. Tubo Optica 4.Cuolo 0 braze 6. Puonte retativo (tambor) 7. Lents objetivos 8-Platina 40. Condensador 11. Palanca contrat, 12,Contoles de fa patina 9, Gonioles de enfoque 13,Diatiagma de campo 14, Fuente tumnose 5.Pie o base Fig. 3-2. Componentes de un microscopo.(Gertleza de Commercial lraging & Design Inc, Royal Oak, Ml.) EL control interpupilar se utiliza para ajustar la separ clon lateral de los oculares para Gala individue, Cua do se ajusta de manera ade ack, el usuario debe po: ‘comodidad en la muestra tia 3. EL tubo yptico coneca los oculares der enfocar ambos ojos co y visualizar wna imagen nie objetive. En esta parte se forma la imagen intermedia, La longi tud normal es de 160 mm que, desde el punto de vis ta funcional, ey la distancia desde el plano de ka ima gen real Coculares) hasta los objetivos, 4. EL euello © brazo proporciona un sitio estructural de idherencia al portobjetivo tumbor (revolver), 5. El pie es el apoyo vertical principal del microscopio. La platina, junto con el condensidor y li base, estin apo- vyaclos sobre el pie. 6. El portaobjetiro tambor sostiene los objetivos y permi: te la rotaci6n ficil de una lente objetivo a ott, La dis tancia de trabajo entee los objetivos y el portaobjets va ria con ky marea y el modelo del microscopic, Por lo general hay tes 6 cuatro lentes objetivo (ig. 3 3 lune con un poder de aumento especifico, En cl cilindro de cada lente objetivo esti grabado ¢ po: der de ampiificacion y Ia apertura numérica (AN), La AN se relaciona con el ngulo de luz recolectado por el objetivo: I indict la capacidad de apertu vo. Desde el puntos dle vise ta funcional, cuanto mayor es ka AN, Superior sera la resoluciin (eapacidad de distinguir entre los detalles Fi nos de dos objetos Situados cerca) os tes poderes estindares de magnificacion y AN utlizados en el laborutorio de hematologia son lox, (poder bajo), 404/065 (poder fuerte, seco), y 100%/1,25 (aceite de inmersion), Cuanto menor es fa amplificacion, mas grande es el campo de observacion, ificacion total se ca y Niceversa Lat am ula muhipli: cando el aumento del ocular por el aumento de la lente objetivo; por ejemplo, 10x (ocular) mukiplicado por L00x (objetivo de inmersion en aceite) es 1,060 veces el aumento toxal os micrascopios empleados en el Laboratorio clini 0 tienen objetivos acromaticos © planacrom ya funcion es comegir las aberraciones cromiticas y es: tics, Cu Ferieas. Las aberraciones cromadticas son causadas por k la lente, que acta prisma, Cuando las diferentes longitudes de onda atra- ila una enfoca en un punto diferen illos cone ade superficie ester te, lo que produce a icos dle color cerca de la petiferia de la lente. Las aberraciones esforicas se producen cuando las ondas de Ivz atraviesan el espe- sor de Ia lente, la que produce una imagen borrost, El objetivo acromético pone en foco la luz de dos colo: res, lo que corrige en parte as aberraciones, Cuando campo esti en foco, no ast la peniferia. Una lente planacroma: se uiilizan objetivos acromticos, el centro del Hea, que es mis cosiosa mbidn corrige la curvaturst del campo, lo que produce un campo plano con un foco uniforme.** Por eso, las lentes planacromaticas alu nas veces se denominan lentes dle “campo phino”, Paaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.38 PARTE 1: Introduccion a la hemaologia ratorio que utiliza el microscopio deben incluine los si guientes pasos. Conectar el microscopio a la fueate de alimentacién, Encender la fuente luminosa, Abrir todios los diafragmas, Girar el tambor hasta que el objetivo 10x se ubique di- rectameate sobre la platina Ajustar el control interpupilar de modo que la mirada por ambos oculares brinde una imagen nitida 6. Colocar el exterslido de sangre coloreado sobre la platina rlo, mediante el ocular fijo, mientras se cu- bre el o1ro ojo. (No aleanza eon cerrar el otro ojo, por nfo ‘que esto hari necestrio ajusiar la pupila cuando enfo- a con el oto ocular.) 7. Mediante el empleo del ocular ajustable y cubrierdlo el ojo opucsto, enfoear la muestra. Comenzar eon el oct! lar desde la parte mis alejada y sjustar hacia el centro 8, Levantar el condensidor a su limite superior. 9. Enfocar el campo de modo que ta mareadas y nfticas. Cone ntrarse en una eélula y colo- carla en el centro del campo. 10, Cerrar dl diafragma del campo (ms bajo). Mirae a tra- vés de los oculares. Debe observarse un circulo de luz pequeno. Si la luz no esté en el centro del ean po, cenirarlo utilizando los dos tornillos de centrado ubicados en el condensador Este paso es esencial, ya que un condensador desplazado del centro produci- Fauna d eibucién desigual de la Tuz. Ajustar la aleu- ra vertical del condensador para que se vea una imagen nitida del diafragma de campo, rodeado por ua halo de color magenta. Si el condensador por eebajo de la platina est demasiado elevado, el halo seri de color naranja: si esti demasiado lejos, seri de color azul. 11. Reabrir el diafragma de campo hasta que la imagen se ubique casi en el borde del campo y afinar el proceso de centrado, 12, Abrir ligeramente et diafragma hasta que la imagen desaparezcs. 13, Eliminar un ocular y, mientras se mira a través del mi croscopio (sin el ocular), cecrar ef diafragma del condensador por completo. Volver @ abrir el diafragma del condensador hasta que las hojas desaparezean de ka 14, Rotar el tambor hasta que el objetivo 40x esti sobre el portaobjeto, Ajustar el foco (que debe ser minimo) y encontrar la célula que tenia centrada. Si esta ligeri« mente desplazada del centro, centrarla de nuevo con el control de fa platina x.y. Notar la cantidad mayor de detalle que se puede ver. 15, Colocar una gota de aceite de inmersion sobre el pot taobjeto. Rotar el tombor hasta que el objetivo 100% quede ubicado en forma directa sobre el portaobjeto. Ajustar ef foco (que debe ser minimo) y abservar el detalle celular: el nucleo y su patron de cromatina, el o- ta. Colocar el ocular de nuevo. toplasma y su color y textura, El objetivo debe sumer girse ligeramente en el aceite. Consideraciones L. Cuando se gira el tambor de un poder a otro, se debe rotar en una direccién tal que los objetivos 10x y 40x ‘nunca eatren en contacto con el aceite de inmersion colocado sobre el portachjeto. 2. Centrado en campo ‘parcentric) es un témino que se refiere a la capacidad para centtar una célula en estudio en el campo microscépico, rotando de un poder de magnificicién a otro mientras se mantene La eélula cx del centro del campo visual. La comeccién de la centralizacién de la célula en cada paso es minima. La mayoria de los microscopios de laboratorio tiene esta 3. En general, cuando se utilizan objetivos 10x 0 40x, la intensidad de la luz debe ser baja. Cuando se utiliza el objetivo 100x, se dehe aumentar la intensidad de la luz mediante cl uso sélo de fa perilla del control de kt luz © por la vara Estos diltimos se utilizan para redacir la amplitud de la luz y estin disponibles en varias densidades. j6n de los filtros de densidad neutros No cambiar fa posicién del condensador ni de la pa lanca dle la apertura para regular la intensidad de la luz. EL condensador siempre debe estar en su posicién alta, La palanca de la apertura s6lo se utiliza para el resaltar las ca racteristicas de la muestea at visualizar Aceites de inmersion El aceite de inmersicn es necesario cuando se utiliza el objetivo 100x pars aumentar la tase de refraccion. Ea es la volocidad 0 In que la hz viaja en el aive, civiida por la velocidad a la que a uz viaja a través de una sustancia Este aceite, que tiene kas mismas propiedades que el vi dirio, permite que el objetivo condease fa luz de wna AX muy amplia, lo que proporciona muy ata resolucion det detalle, En el laboratorio clinico se emplean tres tipos de te de inmersion que difieren en su viscosidad: Tipo A: muy baja viscosidad, utiizado en estudios de fuorescencia y campo oscuro. Tipo B: lca viscosiéad, utilizade en microscopia de campo brillante y clinica estindat, En hematologia, es te aceite se utiliza en forma s Tipo C: muy alta viscosidad, utilizado con microscopios inclinados con lentes objetivos dle largo enfoque © intervalos de condensodor amplios, remvatica, Las burbujas en ef aceite tienden a actuar como pris mas y en consecuencia disminuyen la resolucion, Puedeaaparecer cuando se aplica el aceite al portacbjeto. Se producen con mayor frecuencia cuando se sumerje el objetivo en el aceite en forma inmediata. Las burbujas. se climinan mediante el barrido con el objetivo de la derecha hacia le izquierda en el aceite. Cuidado del microscopio 1. Cuando no e: en uso, el microsco siempre debe estar cubiert. 2. Antes de su uso, inspeceionar los elementos. Si se encuentra polvo, quitaslo con una jeringa con aire, un ee- pillo de pelo de camello o una tela suave que no deje pelusas. Se utiliza el papel para lentes ditectamente en tuna lente sucia sin el retro previo del polvo puede ra yar la lente, 3. Evitar colocar los dedos sobre la superficie de la lente, Las huellas digiules afecan el contraste y la resolucién de la imagen 4. Debe usarse poco solvente, No se recomienda el uso de xilol debido a que contiene un compuesto carciné- eno (benceno), El xilol también es un agente de lim: pieza deficiente que deja una pelicula oleosa en la lente, Para limpiar los objetivos puede utilizarse hidroxido de armonio © alcohol ‘sopropilico al 70% en forma eseasa sobre 9 algodén en un palillo aplicador. Fl al cohol debe mantenerse alejado de las lentes, ya que puede disolver el cemento y rezumarse en la parte poserior de kt lente. 5. Cuando se agrega aceite fresco al aceite residual en el objetivo 100x, puede haber pérdida de contraste, Pri mero, debe eliminarse todo el aceite residual 6. No utilizar agua para limpiar las lentes. La respiracin condensada del operador en la superficie de la lente puede! ser dtil en la limpieza de las lentes ligeramente 7. Al tansportar el microscopio, colocar una mano debs jo de la base como apoyo y con la otra sujetarlo con firmeza alrededor del brazo. Localizacion y correccion de fallas bdsicas 1a mayoria de los problemas comunes se relaciona con ht incapacidad para enfocar, Después de que el médico ase- ‘gur6 que no intenta obtener un ‘campo plano” con un oh- jetivo que no es planacromitico, la siguiente lista control ayudaré a identificar el problema: © Oculares - xin limpios? - stn encejades con fumes + Objetivo - Md atornillado con firme? CAPITULO 3 = Cuidadoy uso del microscopic 39 - l objetivo seco esté exento de aceite? © Condensador + dE ajustado a la altura apropiada? gE exento de accite? * Portobjeto ~ @l lado derecho esté situado ha + Cubreobjeto Esta colocado del lado correcto del extendido? - day un solo cubreobjeto sobre ef portaobjeto? - ¢Esti exento de medio de monte? + Bombilla 3Es necesario cambiarla? ia arriba? El reticulo del micrémetro: su uso y calibracién El tamaao es uno de los criterios wilizados para la identi ficacion de las células sanguineas, También es uno de los ctiterios mas importantes para identificar los parisitos. EL reticulo del micrémetro, que es un disco ocular con una scala arbitraria geabada en su superficie, puede utilizarse para hacer mediciones con el microscopio. Debe caliorar. se, para atrbuirle un valor especifico de medicién a cada unidad ocular, El disco mict6metro se inserta en uno de los oculares 10%; sobre la plating se coloca un hemocto: metro (véase cap. 12). Se utiliza el 4rea de recuento de los eritrocitos, £1 cuadrado completo mide 1 mnt! y esta sub. dividido varias veces. La primera subdivision es en 25 cua, drados, cada uno mide 0,04 mm, Cada uno de estos 25 cuadrados a su vez esti subiividido en 16 enadrados, ca da uno de los cuales mide 0.0025 mm‘, 6 0,05 min por la do, Esta medicién final se utiliza para convertir unidades ouulares a mediciones en milimetres (ig. 35). Procedimiento para convertir las unidades oculares a milimetros 1. Conel disco ocular y el hemocitémetro en su ugar, ali near la linea “0” de la escala de la unidad ocular sobre la izquierda y hacerla coincidir con ta linea interna de limite de la tiple Iinea det hemocitémetro, Sin mover el hemocitometro, encontrar el primer pun- to alla derecha de la linea donde las dos lineas presen: tan una superposicién ‘on el objetivo y el microscopio. Avanzar hacia Ia derecha y encontrar el punto siguiente donde dos lineas estan superpuestas en forma exacta. Contar la cantidad de unidades oculares y el cuadrado de giébulos rojos mis pequeno entre estos clos puntos. En el ejemplo de ta figura 35, la cantidad de puntos oculares es 5 y la cantidad de cuadrados mis pequefios es 3. 3. Sabiendo que ycta, La distancia vai medicién lineal de cada una de las di- pequefias 5 0,05 mm, deteminar la distancia total en milimetros entre los dos puntos de su perposiaan, visionesaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.42 PARTE 1 = Introduccion a le bematohgia Preguntas de revision 1, Cuil de los objetivos hace que el centro del microsc6pico esté en foco mientras la periferia est ampo planacror b. acromitico .planapocromitico campo plano 1, Cuil de lo siguientes elementos condensa, organiza y dirige la luz a través de la muestra? a. ocular b. objetivo . condensador tubo éptico 2. Después de enfocar una muestra con un objetivo 40x el técnico cambia a uno 1@. La muestra permanece en foco. Esta caracteristica se denomina ak b. centrado en campo © compensacién amplificacion de Koehler izacion 4. FI objetivo con el mayor grado de correccién del color esel a. acromitico b. planapocron ©. bieromatico ._planacromitico 5, La amplificacion total obtenida cuando se utiliza un ocular 10x y un objetivo 10x es a ix b, 10x 100% 1.000%: 6. Una vee que se ajusté ef microscopio para la ilumin intensidad de la luz munca debe 1e- Gi6n de Koehler, I gularse mediante el uso de a. reéstato D. fluo de densidad neutro cc. lupa de Koshler d. condensador £1 limpiador recomencdo para quitar el aceit objetivos es de fos a, alcohol al 70% 0 hidroxido de amonio b, xilol © agua 4. heaceno Referencias 1. Asimov I: Understanding Physics: Light, Magnetism, and Electricity. London: George Allen & Unwin, 1966, ‘Oldham AD: Care and use of the microscope. In Went- worth BB (ed): Diggnostic Procedures for Mycotic and Parasitic Infections, 7th ed, Washington, DC: American Public Health Association, 1988°567-597. 3. Benford JR: The Theory of the Microscope, 4th ed. Ro- chester, NY: Bausch & Lomb, 1965. 4. Leitz E: Leitz Teaching and Routine Microscope-Opera- ting Insuuctions. Wetzar, Germany: E, Leitz, unehuted 5. Bradbury P: Introduction to Microscopy BC, Canada: Steveston Scientific Publications, 1990. Richmond, Lecturas recomendadas Brown BA: Hematology: Principles and Procedures, 6th ed, Philadelphia Lea & Peliger, 1993 Eggert AA: Electronics and Instrumentation for the Clinical Laboratory. New York: Wiley Medical, 1983.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.44 PARTE 1: introducciOna la hematologia tienen definiciones superpuestas y con frecuencia se utili zan en forma indistinta. Garantizar la calidadimplica el es- fuerzo coondinado para onganizar toslas las actividades del laboratorio, con el objeto de oftecer el mejor servicio posible al paciente y al médica, No es una actividad indivi- dual; en realidad incluye el control y la supervision de la competencia del persoral, la calidad de los materiales, el mé&odo, los reactivos, los instrumentos y el informe de los resultados de la prueba, asi como la satisfaceiOn del médi- coy el paciente, y el costo financieto atribuible al laborstorio. El control de calidad implica el proceso de supervision de las caracteristicas del sistema de comprobs- Gin. Para ello se estudian las muestras control junto con Ja muestra del py métodos estadisticos adecuados para establecer la exactitud y a precision, que son referencias para determinar la conformidad y, por consiguiente, Iz aceptabilidad de los resultados. También implica realizar toda accién comrectiva necesaria para obtener resultados en conformidad. El control de calidad es una parte importante del programa de ‘garantia de calidad. Sin embargo, éste es mas amplio e im fente y el anilisis de los resuliados con plica el monitoreo de muchos parimetros, Definiciones Las siguientes definiciones se utilizan para supervisar el control de calidad en el laboratorio clinico. Exactitud Es la correspondencia fiel del resultado de una determina- ciGn en comparacién con el valor verdadero. Este por lo general no se conoce en el laboratorio, a menos que Ja muestra sea un material de referencia. Precision La precisi6n es la magnitud por la cual los anilisis realiza~ dos por duplicaclo de una muestra concuerdan entre si. En Male precision y mela exactitud ‘Buera precision y mala exactiud el laboratono esto se conoce como reproductbilidad. La precisién proporciona un indicio de! error aleatorio de la ‘medicién; cuanto mis precisa es una mediciOn, menor es el error alestorio y mejor la reproducibilidad. La precision suele expresarse como el coeficiente de variaci6n. Un mé- todo puede brindar resultados. precisos pero no exactos, Lo ideal es obtener resultados exactos y precisos (fig. 4-1) Controles delta Un conirol deta es la compiracion del resulkado del andlisis de una muestra con el de la muestra anterior para el mismo analito del mismo paciente, Una diferencia mayor que la precisién esperada entre las cortidas, de la preci si6n de cada dia 0 de un valor significativo definido, clini- camente establecido para ese método, debe considerarse un error analitico Cexcede el control delta) hasta que se de- muestre lo contrario mediante: preguntas referidas al estado del paciente 0 por revisiGn de su historia clinica. Esta manera de evaluar la precision o la exactitud de un méto- do es mucho mis fécil si se dispone de una computadort cen ef laboratorio para investigar el archivo de los resultados de laboratorio de cada paciente. Intervalo de referencia (normal) Con frecuencia se utiliza el término variacié normal en referencia a la ateracion de valores para un analito en per sons sans, Siempre hay cierta incertidumbre sobre lo que es “normal” o sano y se suisi6 como mis adecuado el tér- mino intervato de referencia o variacin de referencia, Por consiguiente, una poblacién de seferencia es un grupo de personas a partir de las cuales se obtuvieron datos para ex tablecer el intervalo de referencia. Cada laboratorio debe definir sus propios intervalos de referencia para los instrumentos que utiliza y la poblacion que atiende. Deben establecerse intervalos de referencia para adultos (var6n. y mujer), asi como para nifios. Dentro del grupo pedistrico, Jos valores “normales” pueden cambiar de manera especta- cular en periodos breves de edad y deben establecerse los Buena precsion y buena evactitd 1. Ejempios de precision y exaciitud.Intervalos de refer cht para recien nucidles, hactantes y otros grupos etarios pedistricos. La cantidad de personas necesi- riay para deserminar un intervalo de referencia depende del méodo para cakcularlo. En los grupos cuya seleccidn fue es rica, ol amano de lt muestrr puede ser un pequeno como 25, Con grupos escogidos de manera menos idadoss pueden ser necesarios datos de 500 0 mas personas para establecer uns disribucion de valores apropiada Confiabilidad La confiabilidad se refiere a la magnitud para kk que un méode puede mantener exicutud y precision durante un period de tiempo. En el lahoritorio elinico, los mérodes cempleados deben tener un grado alto de conviabilidad. To- dos los aspectos de un sistema de comprobaci6n (instru- calidad auniliares) deben supervise, para asepurar una confiabi- mento, reuctivo y muteriales del control de lidad contintsa Estandar primavio Un estindar primario es un material de referencia que cu a, y puede preparuse en forma eseacialmente pura, EL términ también se ualiza part composiciéa es fija y canoe cualquier material de refe encia cemtficado que presenta aceptacion 0 conocimiento oficial como el Unico estindar part la prueba, sin tener en cuenta su nivel de pureza stdndar secundario Un estindar secundario es un material de referencia en el que la concentration del analito se determing por referen- indlar primario, Descripcion estadistica de las poblaciones Una medicion de laborstorio es inexacta, Si se anslliza wn ‘sola muestra en forma repetida en condiciones idénticas se CAPITULO @ = Garunlisdecalilad 45 Cobtene una serie de resultados no identicos, Estes valores no idémticos se deben a la variacion alestoria presenie en todos los parimetros. Cuando se obtienen numeroses re sultados del anilisis repetido, su distribucion de frecuen- ia Se aproximara a la normal o de Gans (fig. 4-2). Eolas poblaciones, la distribucién de muchas determinaciones médicas se aproxima a la curva de centro de una distribu uss, El valor en el on de Gauss es la media (8). La media es una medida de tendencia central y se calcula mediante la division de Ia suma de todos Ins resultados por su cantidad. La distribucién gaussiana de los datos cerca de esta media se expresa como desviacion estéindar (s) que es una scion estadisica de ka imprecision entse lay observaciones de resultados analiticos. Seytin la figura 4-2, €1 (8,200 de los resultados se localiza d lo limitdo por ¥+ 10s, €1 95.49% esta dentro de x+ 2,0 y el 99.73 senian los fatervalos de confianca especies. El intervalo nro del interva std dentro de 30s. Estos intervalos repre= E+ 2.0 es dl intervalo de confianza del 95, que signifi ‘ca que hay una probabilidad del 95.5% de que cualquier resultado obteniklo estart comprendiio dentro de la lines $42.0, Siuna poblacidn tiene una distribucién de Gauss, ri describirla solo s media y ka desviaciOa e necesitan a dndac. Casi todos los procedimientos de control de ¢ lidad en ef laberutorio clinico tienen una distribucisn de \ci6n_ son valores aberrantes, © inestabilidad del analitico. El cogficiente de tariacion (CV) es un némero jas de desv cambios, variacion no aleater \atodo sin unidad que se calcula como 100 94% cuanto menor es el valor del CV mas preciso es 1 método analitico. En el ‘cuatro 4-1 se observan ejemplos de los cileulos para los términos descrtos Otros par sultados de la pm la tes con la enfermectal que tienen un resultado de ki prue- (cab) % 100, donde a es el nimero de resultados positives verdaderos y bele specific dad del diagndsico es ls proporcion de pacientes en los mnetion que se ulilvstrs para deseribie los re= ba son la sensibilidad y la especificidac, ‘ensibilidad del diagndstico es la proporcion cle pacien- positivo, Esta clefinida por la relacion [a mero de resultados Fasos negativos. La que la prucba indica de manera correcta que no presentan46 PARTE 1: Inivoducciin al henatclogia Cuadro 4-1. Ejemplo de calculos seleccionados utilizados en el control de calidad Valor de hemoglobina (g/dl) xX (xeXF 122 on 001 123 00 9 135 02 0,04 125 02 0,04 3 04 O16 5 02 O04 8 9, 025 3 9 0 8 05 025 2 ot of 7 04 O16 4 on 001 3 04 016 122 on oor Intervalos de confianza 15 (65% de valores) = 12.0126 2s (95% de valores) = 11,7129 3 (99K de valores) = 114132 Media (2) =2%, donde x= suma ce valores y n = niimero de valores; x =172:2. 12,3, Desviacon estandar () = V222E9 cL = 0,3, (Utiar ‘nsiel rimero de observaciones es > 30, n-I si < 30) Coafeiente de vaicisn (vi-100 (§ ) 0 oo (3 2. la enfermedad, Esta definida por la relacién le+ (c+ @) x 100, donde ces ef mimer de resultados falsos positivos y des el niimero de resultados negativos verdaderos. La sensibilidad y la especificidad diagnésticas de una prueba también influyen en como debe utilizarse cuando se s05- pecha una enfermedad sobre la base de la dinica. Debe utilizarse una prueba muy sensible cuando el resultado normal sirve para descanar una enfermedad sospechada, mientras que la prueba debe ser muy especifica cuando el resultaelo anormal sive para confi fermedad. la presencia de en- Tipos de errores Sistemdtico Los errores sistemticos son los que se producen dentco del sistema 0 el métoda de prve cuencia de procedimientos de calibraci6n incorrecta, fun- ciomamiento defectuoso de los componentes o falta de precision de alguna parte del proceso. Los errores siste- Pueden ser conse- maticos se subdiviclen ademas en proporcionales y cons- antes: Sistematicos constantes: ewores en el sistema de prueba en los que la magnitud de un error perma- ites de medicién alo largo de los de la prueba; esta situacion también s mo sesgo constant Sistemduicos proporcionales: enores en el de prueba en los que la magnitud de un exor au- ‘menta con la concentracién de fa sustancia en es tudio. conoce co- Aleatorio os errores aleatorios son los que se producen sin predic- ‘don ni regulstidad. Control de calidad interno H control de calidad interno comprende el andlisis de muestras conirol junto con las muestras de pacientes y la evaluacién estadistica de los resultados para determinar fa aceplabilalad de la corrida analtica, En el contol de calidad interno se controlan la precisin y el sesgo debido al andlisis de un méiodo de prueba, Una mvestra control es una muestra especial insertada en el proceso dle comprobacion y tratada como si fuert la de un paciente. Debe tener concentraciones apropiadas en niveles significatives, desde el punto de vista que el médico utiliza para tomar decisiones acerea del tratamiento, Dehe hacerse una distincién entre los controles y los calibradores © los esiindares, Lo dos él- timos se utilizan para ajustar la instrumentacion o definir ‘una curva estindar para el andlisis, Ademas de tener un va lor asignaco con precision que ya se probo segin un m todo de referencia, el calibrador debe tener las mismas caradterisicas que el método control. Los materiales de ca- Hibracion y control no son intercambiables. El control debe ser indepenciente por completo del proceso dle calibracion para poder detectar errores sistematicos causaclos por el de- teriow del calibrador o un cambio en el proceso analitico. Bachner' describi6 las propiedades de un material control ideal de hematologia, y se mencionan en el te- euadro 4-1 Si bien los materiales de control para llevar @ cabo las determinaciones quimicas son bastante buenos, la mayoria de los productos de control para hen en el comercio no fo es. Aun cuando los controles actuales para hematologia no son ideales, tienen varias ventajas sobre las muestras de pacientes conservadas. Dado que son materiales probados, pueden utilizarse para verifiear ka calibracién después de los procedimientos de manteni- mierto y puesta en marcha diaria, También son conve~ nientes y mis estables que las muestras de pacientes conservadas, tologia disponiblex lancia control ideal para rgia jad prolongada s drectamente e suspenda con facilidad y no se aglutine cas de flujo similar ala de la sangre ciones Opticas y eléctricas similares a las de 0 y forma de las particulas similares a los de ible por métodos independientes de Bactiner P. Quality assurance in hematology. En: Z JF, Howanitz JH (ed). Laboratory Qualty Assurance, ork: McGrawHil, 1987:214.243, Graficos de control de Levey-Jennings En 1950 Levey y Jennings sugirieron el uso de grificos de control en el laboratorio clinico.* Esta sugerencia se basaba fen la observacion de que, en un ambiente de prueba esta- ble, la distribucion de los resultados de la misma muestra analizada varias veces es del tipo gaussiano. El grifico de control cle Levey-Jennings indica la media y los limites de «lesviaci6n esténdar 1, 2 y 3 a ambos lados de la media. La desviaci6n de esta distibucion indica ke pr error sitematico analitico. Por consiguiente, en una distribu- i6n aleaioria, alrededor del 65% de los valores estari entre los limkes + 19 (desviacion estandan) y se dlistibulré de ma- ner uniforme a ambos lados de la media. En un sistema operativo adecuadlo, el 95% de los valores debe estar com- prendido entre los limites + 2s y el 99% entre los limites + 238. Esto significa que el 1 en 20 puntos de dato debe locali- arse entre los limites 2s y 4s, y un punto de los datas se ubicard fuera de los limites 35 una vex por cada 100 andlisis, Mis de un punto fuera de los limites 3s por cacla 100 andlisis significa que se produjo algun exror y necesita ser inves- tigado. Los limites + 2s se consideran limites de alert, Los valores que exceden los limites 2s y 3s indican que los ani- + 3s son los de rechazo, encia de-un Cuando un punto excede los limites esperados, el anilisis debe deteneise, los resultados de los pacientes deben con- servarse y es preciso investigar el sistema, En la figura 4-3 se ilustra un Gemplo de un grifico control de Levey-Jennings El patron de los puntos de los datos graficados en fun- in del tiempo es importante para descubrir cambios y tendencias ea la calibracién del método de prueba. Un cambio 65 una lesviacion de valores de un nivel del grifico control a oo (fig, 4-4). El cambio puede ser stbbito 0 gradual; en 1 Gltimo caso se denomina fendencia, Una tendencia es el movimiento continuo de seis © nias valores consecutivos en luna clineccion (ig, 45) In hemarologia, las tendencias pue- CAPITULO 4 : Garantiadecalidad 47 Distibucion normal 3s 0 2 4 6 B 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Ba Ee Contot Fig. 4-3. Grafco de control de LeveyJennngs normal. den producirse por el ceterioro de seactivos © problemas con la tuberia de la bomba o fuentes de luz, 1a presencia dle cambios o tendencias se debe a un error analitico sistemitico proporcional o constante. El error aleatorio se evidencia por un nimero creciente de valores mas alld de los limites + 2s. Mas de 1 en 20 valores fuera de ex te limite incica un aumento del error alestorio. Andlisis multivariado (Westgard) Si bien un solo nivel de control en el nivel de decision posibilita Ie supervision del proceso de pricba en est conceniracién particular, dos niveles de control en concentraciones diferentes sera mis eficaces para evaluar y supervisar el método desde el punto de visa estadistico. Un control debe tener una concentracion baja y el otro tung elevada en niveles significativos en la clinica 0 en los exuemos de los limites lineales del método de prueba Cambio 3st mT 0246 TT B 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Da a Contot Fig. 4-4. Cambio48 PARTE 5: Introduccién ala hematologia Tendencia ‘Wolacion ce ta egta 1 (3s) 3s 0 2 4 6 B 10 1214 16 18 20 22 24 26 28 30 Da = control Fig. 4-5. Tendercia, Westgaid y col. formularon una serie de multirreglas para ayudar a evaluar corrides controles pareackts* La cortida Ia evaluacién de los resultados de dos controles en forma simultdnea permiten detectar antes Jos cambios y las ten~ slencias. Estas variaciones se expresan como regis 4 fuera del limite 2s, Regia 1,,Un valor control es Esta es una advertencia de un posible error del ins- teumento © el funcionamiento defectios det mé- todo (fig. 440), Regla 1,.Un valor esté fuera del limite 3s, Este puede ser resultado de un enor sleatorio y debe tigarse (ig. <7) aa Violocién de laregla 1 (25) Advertercia 425 a BoB 4 6 6 10 12 14 16 10 20 G2 24 20 2800 Dia Fig. 4-6. Vicacien dela regla 1, Cuando un valor control se Ubica mas de 2 desviaciones estander fuera de la media, dete se vir como advertenciay el personal del laboratorio debe examinar de manera meticuiosa fos datos del control de calidad en orocura de un posibie err. Violacén oF 4 6 8 1012 14 16 16 20 2 O4 6 2800 ba 4-7. Vioaion def resa 1. Si nay wa vlacon de esta regla, la corita debe rechazarse, Esto podria ser consecuencia de un ertoraleatorio, pero debe investigarse. Regla 2,. Dos valores consecutivos estin fuera de Jos mismos limites 2s, Esto puede estar dentro de la misima corrich control que comprende ambos av les de control que excede el mismo limite +2.0 -2, © dos anilisis consecutives del mismo material control que excede el mismo limite 2s, Investigar cuan- 10 s¢ alej6 del control. Regla 2,. Dos valores consecutivos estin separados nds de 4s que involucran ambos materiales de con- wok. Un contol esti mas allt del limite +2 y el otro nds alld del Kimite ~2, Investigar evsinto se alej6 del contol, En la figura 4-8 se presenta un ejemplo de esta alteracién, Violacidn de le reglaR (4s) 02 4.6 8 10 1214 10 10 20 22 24 26 20.00 Oa Se contol 1 oe Cont 2 Fig. 4-8. Viobscién de bb regla R,aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.50 PARTE 8: Iniroduccién ala hematologia ules, a los etrores de identificacién celular y a los extadis- ticos de muestreo, causados por las pequeftas cantidades de células contadas (por to general de 100 2 200)” Los, insiramentos avtomatizados cuentan mik ‘que reduce en gran medida el error treo y posibilita un grado elevado de precision. Sin embargo, et control de calidad del recuento diferencial automatizado propone un desafie nuevo. Los fabricantes ofrecen células © particulas fijscas como controles para los recuentos diferenciales. Exos no estén exentos de problemas. Es evidente que la imprecision de los recuentos manuales, con la cantidad imitada de cétulas exami- nada, limita su utilidad como un control fidedigno para el recuento diferencial automatizado. Cada laboratorio debe establecer también sus propios criterios cuando se revisa el recuento diferencia automatizado. Esxos varia- rin de acuerdo con el tipo de instrumento que se utiliza y la poblacion estudiada, \ibuye a la distribucién no aleatoria de las de células, lo ‘adistico de mues- Control de calidad externo En los programas de control de calidad interno en los que se utiizan mateciales de control analizados a intervalos es- peciticos, se evalia la precision de un método de prueba Pero no su exactitud. La exactiud de un procedimiento puede evaluarse al comparar el rendimiento del anilisis con un programa de control de calidad exteno como estudios de competencia, con programas de control obligatorios como inspecciones estatales 0 ambos. Con los programas de contre extemo puede to de cada laboratorio © particpante sobre una muestia ca y compararlo con el rendimiento de laboratorios con métodos iguales © similares. Se considera que la media del grupo 0 el resultado consensuado dlel grupo es el valor “verdadero” o exacto, El rendimiento vel laboratorio se evalia por la proximidad de sus resultados en compa- raci6n con Jos de la opinion promedio del grupo. Los pro- _gramas de contol de calidad externo existen tanto para los miéodos cuanticativos como para los cualitatives. El programa de estudios del College of American Pathologists (CAP) tal vez sea el mis reconocido, y es representative de la mayoria de los estudios de competence, Para reunir los requisitos de como JCAHO se necesita la panicipacion en un programa extemo, asi como de la CHA $8 (Clinical Laboratory Im- provement Act). juarse el rendlin ident as agencias reguladoras y de acredi Capacitacion continua Un programa active de ¢: i6n continu mantener el rendimiento técnico en un nivel elevado constante. Los programas y los talletes sobre identifica- cléa celular en sangre peti ayuda rica son _un- modo de mejo- rary mantener un buen nivel de precision dentro del Ia oratorio. Las lecturas y los seminarios que correlacionan Jos citogramas y los histogeamas obtenidos con los instru- ‘mentos de recuento diferencial automatizado con los ha- azgos de sangre periférica manticnea a los técnices actualizados sobre las_anormalidades que puedan hallar en el extendido de sangre periférica. De esta forma es posible detectar variable muestra, que pueden producir resultados inexactos en relacionadas con lt espuria Jos valores obtenides por hematologia automatizada, como macrocitosis. f por crioaglutininas, interferencia or particulas como las crioglobulinas y seudotrombocitopenia en la sangee reeolectada con Acido etilendiaminctetrzacético (EDTA). Como sehalaron Stewart y Koepke, tun téenico bien capacitado y consciente™ y seudoleucocito- la mejor forma de prevenir errores es Plan de garantia de calidad La JCAHO requiere que los laboratories elinicos partici pen en el programs para asegurar la calidad del servici brindado por el hospital para controlar y evaluar la ade- cuacion de los servicios médicos, con el objeto de corre- gir los problemas, identificar las situaciones eli jeas que requieren mejoras 0 ambos* Un plan de garantia de calidad ayudara a determinar las actividades para levarlo adelante, Debe disefarse un plan que identifique los aspectos ni sarios para garan tizar la calidad, junto con los mecanismos y las personas que los evalden ¢ informen, Las caracteristicas de plan pero algunos ian para cada laboratorio, tros centrales deben ser idénticos nertles de cualquier plan deben incluir las metas, los objetivos, las fuentes de autoridad, la definicién del alcance de servicios, 1a seleccion de temas, un calendario de actividad supervisado, la acei6n conectiva, ka evalu: cidn periddica y los métodos de comunicacion? FI objetivo de garantia de calidad del laboratorio es Venificar que la calidad de los servicios contribuya con kt prestacion global de aten sdica de excelencia. Dae do este objetivo explicito, cada laboratorio debe supervisar todos los aspectos de de las prue ba, que incluirian pero no se limitarian a lt adecuacién de la comprobacién, la exactitud de la recolecci6n de fa muestra y la comprobacién, el tiempo oportuno de res puesta a los resultados y la adecutcion de respuesta a cellos. Estos pueden ineluirse en una lista y considerarse objetivos globales para el laboratorio, De estos objetivos globales, deben seleccionarse los temas de estudio y dar- les una prioridad de acuerdo con el impacto potencial enela atencion, desde la solicitud hasta el uso de los resultados de Ia prue ado del paciente, La clave de un buen progea- ma de garantia de calidad es un enfoque dirigido a les problen escuchar las necesidades y las quejas de los pacientes, s mas frecuentes, que pueden identificasse alaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.CAPITULO 5 = Morflogia y fimciin de os componentescelulares 61 definieron, aunque resuita claro que se llevan a cabo en el complejo de Golgi Reticulo endoplasmdtico Fl reticulo endoplasmatico (RE) (fig, 5-3) es una red pare- Cida a una cinta, presente en todo el citoplasma de las cé- lulas y con aspecto de hojas, sacos y tubos de membrana aplanados. El RE subdivide al citoplasma en varios com- partimientos. La membrana extema de la cubierta nuclese tiene continuidad con la del RE y se especi tesis y el transporte de lipidos y proteinas de membrana. EI reticulo endoplasmitico rugoso (RER) presenta luna apariencia tachonada en su superficie externa, producida por la presencia de ribosomas involucrados en la sintesis de proteinas. La cantidad de RE celular es proporcional a la produccion de proteinas requerida por la célula. Se necesita mas RE para una mayor sintesis de proteinas. E] RE liso no contiene ribosomas y puede ac- twar como lugar de almacenamiento para las proteinas recién sintetizadas. Ademds, se sugirié que es un sitio par ra la produccién de hormona esteroide y sintesis de sustancias lipidicas, aen las Ribosomas Los ribosomas son particulas pequefias compuestas por cantidades casi iguales de proteinas y RNA. Se encuentran libres en ef citoplasma, Ia superficie del RER, el né- cleo y el nucléolo de la célula, Estos cuerpos pueden hallarse solos (monorribosoma) o formar cadenas (pok- rribosomas). A mayor cantidad de ribosomas presentes en Ja célula, mayor es la basolilia observada con Ia tin- cia de Wright Fig.-3-3. Reiiculo endoplasmatico, Los ribosomas acttan como lugar para la sintesis de proteinas. Fsto se produce con la asistencia del RNA de transferencia, para el transporte de aminodcides al ribo- soma, y el RNA mesanjero, que prove la informacion ne cesaria sobre orden de secuencia de los aminoacidos para cada proteina Mitocondria La presencia de mitocondrias (fig. 5-4) en la célula se conoce desde el siglo XIX, aunque sus funciones se definieron con laridad en época reciente. En términos estructurales, 1a mitocondria tiene una membrana externa continu terna que se invagina a distintos intervalos, lo que le con- fiere al interior una apariencia de repist; se trata de las denominadas crestas mitocondrales, donde se ligan las Paralela a @sta se encuentra una membrana in- enzimas oxidativas. Las des membranas son diferentes desde el punto de vista quimico: la intema pose mayor contenido de proteinas y menor contenido de lipidos. La membrana intema enrollada aumenta el rea de superti ie para incrementar la capacidad respiratoria dle la célula, El interior ce la mitocondria presenta un material homoge- neo denominado matriz mitocondrial que contiene numeroses enzimmay que captan energia de los nutrientes, Las mitocondrias participan en los procesos metabéli- cos de reacciones productoras de energia y reacciones oxidativas con transferencia de electrones, Los. sistemas oxidativos descritos en la mitovondia comprenden el c+ clo de Krebs, el cielo de dcidos grasos y la cadena respi ratoria.” La mitocondria también posee proteinas, fosforilasa, ribosomas y DNA. Las mitocondrias son capaces de autoneplicarse, En época reciente se documento que esta organela posee Revieulo. endoplasmatioaaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Teoria hematopoyética M. Ann Wallace OBJETIVOS Luego de finalizar este capitulo, usted estard en condiciones de: 1. Definir hematopoyesis. 2. Descrioir la evolucién y la formacion de las células sanguineas desde el embrion hasta el feto, hasta el adutto, y correlacionarlo con la edad. '3. Relocionar la anatomia de los érganos hematopoyéticos con la henato- oyesis normal y anormal, 4. Explicar la teoria hematopoyética de la célula troncal. 55. Relecionar los factores de crecimiento hemiatopoyéticos con la apoptosis. ‘6. Enumerar los cambios morfologicos generales observados durante la rmaduracién celular. 7. Describir el papel de las ctociras en la diferenciacién de fa célula roncal, ‘8. Defnir apoptosis y analizer el papel de las citocinas en e! control de la apoatosis. ‘9. Esquematizar la hematopoyesis de acuerdo con la teoria de ta célla troncal, de céluas troncales no dferenciadas a célules sanguineas maduras. ant Tie) ee a (ora 410. Anaizer las aplicaciones terapéuticas de las citocinas. Desarrollo hematopoyético La hematopoyess comprende la formacién, el desarrollo y la expecializacion de todas las células sanguineas funciona les. Los sitios de la hematopoyes desde el embridn hasta el feto, hasta el adulto. En general se reconocen tres fases: mesoblistica, hepatica y medular © micloide. cambian varias veces Periodo mesoblastico Durante muchos afios se pens6 que foda la hematopoye- si9 se originaba en los islotes sanguineos del mesodermo extriembrionario del saco vitelino. Sin embargo, se de- mostré que solo los eritroblastos se desarrollan en el saco vitelino y que las células célalas troncales (stem cells) hematopoyéticas, que dan lugar a la hematopoyesis defini tiva, de hecho surgen de una fuente intriembrionaria cer- cca de la aorta Las células troncales siembran el higado fetal a las 5 semanas de gestacion.” La hematopoyesis temprana es trinsitoria, cesindo a las 68 semanas de geste Gin. Los productos hematopoyéticos medibles en este momento son las hemoglobinas Portland, Gower 1 y Go- wer 2. (véase cap 9). Periodo hepatico Entre las semanas de gestacion 45, grupos de eritroblastos, granulocitos y monocitos aparecen en el higado fetal.’ Este permanece como el sitio principal de hematopoyesis, durante la vida fetal, y mantiene esta actividad hasta 1 a 2 semanas después del nacimiento’ Al tercer mes de desarrollo embrionario, el higado alcanza su pico de actividad en [a eritropoyesis y la granulopoyesis (fig, 6-1), Durante esta etapa de vida intrauterina los eritrocitos (GR) se obser van en todas las formas de madurez, evidencia de eritropoyesis definitiva. Los eritrocitos provienen de células endoteliales que revisten a los sinusoides y de los eritroblastos estrechamente asociados con ellos. Al final del tercer mes estas células primitivas desaparecieron por completo. Al poco tiempo se observa el desarrollo megacariociti €0, junto con la actividad esplénica de eritropoyesis, gra ulopoyesis y linfopoyesis. En menor grado, la actividad hematopoyética comienza en los ganglios linkiticos y el timo. La actividad esplénica disminuye en forma gradual y coneluye la granulopoyesis, El timo es el primer 6rgano de! sistema linfético que se desarrolla por completo en el feto. Continiia su crecimiento y se agranda hasta la nif. tardéa, y s6lo se involuera con la especializaciOn del linfocito 65aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Citopiasma del 7 macrotago Precursores eritroides ‘Amplio cltoplasma del macrétago Nucleo det macrétago Fig. 6-6. Extendido de médula dsea (WrightGiemsa, 100x Macréfago con citoplasma muy cargado de hero, rodeado por pre ‘cursores eritroides en desarrollo. lulas epiteliales estin ordenadas en el revestimiento de for ma que se encuentran separadas por un rea no celular, esta organizacion permite ef acceso directo del plasmnat a los hepatocitos. Esta organizacién excepcional del higado y su localizaci6n en el cuerpo permite su participacion en muchas y variadas funciones. Fisiopatologia Con frecuencia el higado est involucrado en enfermeds- des asociadas con la sangre. En las porfrias, exhibe defi cciencias enzimiticas que producen la acumulacién de diversas porfiinas intermediarias. En las anemias hemoliti- ‘cas graves y displasia ertrociaria, a conjugacion de bilimu- bina aumenta, asi como el deposito de hiewo, I higado atrapa eritrocitos con membranas danadas, impide Ia he molisis intravascular: El higado es capaz de intervenir en la produccién extramedular en casos en que la médula cest su actividad. Lo afectan en forma directa enfermedades por depésitos de monocitos y macrét deficiencias enzimsticas que ocasionan hepatomeggalia. con disfuncion terminal del higado (enfermedades de Gaucher, Niemann-Pick y Tay-Sachs; véase cap. 26) 10s (Kupfer) debiclo CAPITULO 6 = Teoria hematopoystica 69 El bazo El bazo es el Ongano linfoide mis grande del organismo, Es importante aunque no esencial para la vida. Esta ubicado justo por debajo del diatragma y detras del fondo del estémago. Es ovoide, y su forma puede variar de grado considerable de un individuo a otro, incluso en la misma persona en distintos momentos, bazo contiene alrededor de 550 mL de sangre." estructura esplénica se relaciona en gran medida con su modo de funcionamiento, El bazo esti cubierto en el exterior por peritoneo y en el interior por una capsula de tejido conectivo que envia exensiones (trabéculas) hi 'n un individuo sano el ol interior y dividen al bazo, Los espacios ula contienen tres tipos de tejido esplénico: 1. La pulpa blanca, que comprende foliculos disemin: dos con centros germinales, tejide conectivo reticular laxo leno de linfocitos y macr6fagos libres La zona marginal, que separa la pulpa roja de la blan- y es una red reticular con intersticios estrechos, va inguineds y pocas cél 3. La pulpa roja, compuesta en primer término por sinusoides y senos vasculares. separados por condones de elido (cordones de Billrotb), que contienen maurofa- 0s sensibles Cantidades erecientes de eritrocitos circulantes pasan con lentitud a través de los condones de Billroth agotan el suministro de glucosa. Fl flujo sanguineo que se encuentra estancado debido a la mayor concentracion de células, junto con un ambiente casi sin glucosa, presio- na a células dahadas o seniles mds alla de su capacidad para mantener su integridad. Fstas cé eliminan (se Fagocitan con degradacion ulterior de los componentes celulares), Otras células presentan lesiones lulas entonces se de ki membrana © pequefias inclusiones un proceso de “pellizco” mediante el cual los macrofagos eliminan la Inclusin o el area de la membrana dafada. Otra funcion es la sintesis de inmunoglobulina M, que se produce en los centros germinales. El bazo tambi de depésita de plaquetas. En una persona sana, el brazo contiene alrededor del 30% del recuento de plaquetas total.” La arteria esplénica central ingrest en el bazo por el hi lio y se ramifica hacia el exterior a través de una acumu- lacion densi de finjocios en la pulpa blanca. Luego se divide para formar arteriolas y por ultimo capilares, que irrigan la pulpa coja, Los senos venosos, que se ubican en la pulpa roja, se unen y abandonan el bazo como venas esplénicas! (figs. 68 y 6-9). Fisiopatologfa En la esplenomegalia el bazo esta agrandado y es palpa- ble, debido a una serie de patologias de los eritrocitos y lancos, como leucemias e16nica . eritrocitay con defec-70 PARTE 14: Hematopoyesis Célula ‘almacenadoras e grasa Vena central Sinuscide Célula endotelial dol snucide Laminas epaticas Vena Arteria Yena cistribuidera hepéition porta Venula aferente Conducto Céulas bilar de Kupiter Canalfculo biliar Fig. 6-7. Esquema trdimensional del higado normal. tos genéticos, hemoglobinas $ y C, enfermedad de Hodg- kin, talasemia, paludismo y trastornos mieloproliferativos. La esplenectomia podria ser beneficiosa en casos de destruccion excesiva de enitrocitos, esferocitosis hereditaria grave, trastomnos de almacenamiento y anemias hemoliti cas autoinmunes cuando el tratamiento con corticoides ‘no suprime de manera eficaz la hemolisis.*” También podria estar indicada en casos graves de metaplasia mie- inemia he- loide idiopstica aso molitica refrictaria grave, trombocitopenia o sindromes con esplenomega de defecios plaquetarios cualitativos. Despues de la esplenectomia los recuentos de plaquetas y leucocitos au menian de mane currentes producidos por drepanocitos atrapados en la circulacion menor del bazo ocasionan dafo tisular y ne~ crosis, lo que con frecuencia genera un cuadro de au- soesplenectomia HL biperesplenismo es un agrandamiento del bazo con cierto grido de pancitopenia a pesar de la presencia de tuna médula 6sea hiperactiva, La causa mas frecuente es la esplenomegalia congestiva secundaria 2 cirrosis hepsitica e hipertension poral. Otras causas son trombosis, estenosis vascular y otras anomalias vasculares, como aneurisma de la anesia esplénica y quistes ransitoria.” Los infartos esplénicos re-Los ganglios linfaticos Los ganglios linfiticos son miembros det sistema linfitico locali dos a lo largo de los & es linfaticos que son paralelos a sistema circulatorio aunque no forman parte de I, Los vasos linfiticns aferentes transportan linfa (un lig do similar a a sangre pero que se caracteriza por w centracion baja de proteins y ausencia de eritrocitos) hhacia los ganglios, La linfa circula por el ganglio y lo aban- dona a través de los vasos linfiticos eferentes ubicados en el hilio del ganglio linfitico, Los ganglios linfiticos sen cuerpos con forma de poro- to (5 mm de didmetro), dispuestos por lo general en Cie denas en intervalos a lo largo de los vasos lin iticos Pueden ser superficiales Ginguinales, axilares, cervicales, supratrocleares) © profundos (mesentéricos, retroperito- es), Con esructura sim ios ar a ka del bazo, los gp linfiticos estan compuestos por una cApsula externa que ara los macréfagos ios, Las trabéculas ividen el interior de los ganglios linkiticos en dreas espe forma trabéculas y acttia como sostén y Is poblacion predominante de linic cas (figt, 6-10), Entre las 1 an los ilas se encuent CAPITULO 6 = Teoriahematpoyitica 71 nodulos corticales, Dentro de ellos bay fbliculos, Ia maye- ria abocades la produecién de linfocitos B, denominades ceniro germinal." Estos nédulos se organizan en circulos io linkatico, en fa capa externa det La paracorteza contiene la mayoria de los linfoctios T. Los cordones me- dulares yacen hacia el interior del ganglio linkltieo y ro: lean los vasos linfiticos eferentes, Estin compuestos por condones de plasmocitos y linfocitos B. Los gunglios linfiticos estén involucrados en tres fun iones principales: 1) formacién de linfocitos nuevos en los centros germinales; 2) procesimiento de inmunoglobu- linas especificas y 5) fitracion de particulas, desechos y ba ‘erlay «jue Ingresan ea el ganglio linfitico a waves de La linfa Fisiopatologia Los any 2 Tes microorganisms jos linfiticos, por su naturaleza, son vulnerables cireulan por su tejido. Algunas veces en los ganglios ingresin cantidades mayores de mi- croorganismos que superan a los macrOlagos y producen ade is Cinfecciin del _ganglio linfitico), BE) ingreso Tre: cuente de células malignas provenientes de tumores ms- Nédulolinféticn Pulpa blanca Yaina lintatica periarterial Fig. 6-8. Esquina del bazomnormal. (De Weiss LL, Tovossoli Anatomical hazards to the passage of erytirocytes through the spleen. Semin Hematol 1970;7:372-380, reimore- 0 con autorizacien,) (que contene centro germinal) Cordones esplénicos (de pulpa roja) \ / la pulpa Seno venoso fen la pulpa "Seno venoso (contiguo a la ‘ Nadula _pulpa blance) ‘Arteria linfatica. ‘inition central periarterialaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.lignos reviste mayor seriedad, Estas establecen crecimien. tos nuevos, que a su vez generin metastasis hacia otros ‘ganglios linkiticos en el mismo grupo. EL timo. Para comprender el papel del timo en el adulto, deben consiclerarse algunos procesos formativos intrauterinos que afectan la funciéin: 1) el tejido del timo se origina del en: lodermo al igual que el tejido mesenquimatico y 2) el ti mo se puebla en principio con linfocitos del saco vitelino y higado, Este incremento de la poblacién linfoide separa fisicamente Célula epiteliales, sin embargo, sus prolon. gaciones permanecen unidas mediante desmasomas En el momento del nacimiento el timo es un Organo eficiente, bien desarrollado, localizado en la porcion superior del medi {ino anterior cerca del nivel de los grandes vvasos cardiacos." Es pequento, compuesto por dos 16bu- los de 0,5-2 mm de diimetro, Se asemeja a otro tejio linfoide por que los lobulos se subdlividen en dos areas: la coneza (une zona periférica) y la médula (una zona cen tral). Ambas estin pobladas con los mismos componentes celulares -linfocitos, células mesenquimaticas, céiulas reti- culares y muchos macrofagos~ aunque en diferentes pro- Fig. 6-11. Esquena del margen de un lotuio del timo, que muestra clu las de la corteza y la mé- dula. (de Abbas AK, Licht man AH, Pober JS Cellular and Molecular Immuno: logy. Filadelfia: WB Saun. ders, 1991:25; con autorizacién.) CAPITULO 6 = Teoria hematopoyitica 73 porciones, La corfeza se caracteriza por un sistema de iti gacion que es Ginico en cuanto a que solo presenta capilares. Su funci6n corresponderia a la de una zona de espera, densamente poblada por linfocitos oniginados en la medu- Ja 6sea, Estas células no poseen marcadores de superficie identificables, Las que reciben antigenos de superficie se in hacia la médula y por ltimo la abandonan pa- 1 poblar regiones especificas de ott tejdo linfoide (fig. 6-1). Se cree que los procesos citoplasmitices de células teticulares epiteliales contienen los productos se- cretorios, hormonas timicas, factor timico y hormonas hu- moniles timicas. (proteinas y péptidos extraidos del timo), que promueven la diferenci én de linfo pret (ne marcadas) a linfocitos T maduros. Las células no marcadas mucten en la corteza y las fagocitan los macr6fagos antes dle su liberacion, La medtifa solo cortiene un 5% de linfocitos T macros y actuaria como una zona de retencién para el acondicionamienio de células hasta que ten los tejidos linfoides periféricos.” De acterclo con ta evaluacion macroscopica, el tama- Ao del timo se asocia con a € las requie- lad. En el momento det na cimiento, el timo pesa de 12a 15 g; en la pubertad, de 30 a 40 g y luego, de 10 a 15 g. Es dificil reconocerlo en la vejez, debido a que se encuentra atrofiado (fig. 6-12) Células epiteliales, Macréfago células dendriticas Corpisculo de Hassall74 PARTE as Hematopoyesis Fisiopatologta €l timo no se desarrolla durante la gestacion se produce una falta de formacién de linfocitos T. Las manifestacio- nes asockadas son el crecimiento deficiente, infecciones no controlables y muene en la nifez. Los adultos con algin ven afectados, porque mantienen una reserva de linfocitos T de por vida, trastorno timico no Células troncales y citocinas Teoria de la célula troncal La estructura y his interrelaciones exactas entre los compar timientos de las células troncales hematopoyéticas son dudo- sas, Sin embargo, la investigaciOn continua de hemat6logos, inmundloges y otros investigadores experimentales condujo una compresién de estas relaciones complejas, En 1961, Till y McOulloch irradiaron bazos y médules seas de ratones, y luego inyectaron células de la médul. Siete a ocho dias después se observaron en los bazos de los ratones irraciados (© receprores) colonias de célulss troncales hematopoyéticas. Hamaron a estas colonias “unidad formadora de colonia-bazo” (CFU-S). Las células de estas colonias pueden autorrenovarse y producit descen- 6-42. Diferencias enire el amano del tino det lactante y el del duito dencia" y representan lo que en Ia actvalidad denomina- mos células “troneale: Las células sunguineas maduras provienen de dos tipos de células troncales: indiferenciada y progenitora. Las oétulas troncales indiferenciadas 0 pluripotenciales (PSC, también derominades toripotenciales) son capaces de autorrenovarse Y diferenciarse a progenitores encargados del linaje linfoide © mieloide, Las células progenitoras producen células precursoras especificas de linaye reconociblespor su morfok ‘A pesar de la cantidad limitada de PSC, se producen mis de 1.5 X 10! de eritocitos y leucocitos cada hore durante toda la vida de un individuo. En términos morfol6gicos, las célu las froncales son similares a linfoxitos pequenos. Siguiendo la nomenclatura sugerida por Till y MeCu- Hoch, estas células progenitoras se denominan CFU-L para la infoide y CFU-GEMM para las que se diferencia- in en granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacarioc- ar tos (véanse fig. 6-13 y cuadro 6-1). Las células progenitoras dan origen a células precursoras con caractesisticas morfologicas que distinguen al linaje celular (p. e., mieloblasto vs, pronormoblasto),’ La mayoria de las celulas en la me ula 6sea normal son eélul as caracteristicas morfologicas generales de la madura~ ion ceiular son una reduccion global del tamafio celular y Una disminucion de la relacn entre nucleo y ctoplasma, precursors.(Otros cambios que se producen con ls maduracién de ka cé- lula pueden dividirse en citoplasmaticos y nucleares: Nacleo Citoplasma Pérdida del nucléolo Dismninucion de la basofilia Disminucién del amano del nucléclo Aumento en la cantidad del citoplasma Condensacién de la romain: Posible aparicién de -granuilos Posibles cambios en la forma (granulocitos) Posible eyeccion (enitrocitos) Las caracteristicas especificas de cada linaje se tratan en los capitulos correspondientes Cinética del ciclo de la célula troncal Se estimo que la médula Osea es capaz de producir alrededor de 3 mil millones de eritrocitos, 25 mil millones de pla quetas y 1,5 mil millones de granalocitos por kilogramo de corporal cacla da. La necesidad fisiol6gica es el factor > Evasion directa —>Etapas intermedias no presertadas| ct ona mace (GB ster r. CFU-GEMMA Pronormoblasto on Mieloblasto o inkeblasio & © 1 @ v Megacaviocios Neuttlos an o oe ’ Eitrocios, ——Plaquetas Co, wee Macrstago SP . CAPITULO 6 = Teoria hematopostiica 75 Cuadro 6-1. Unidades formadoras de colonias provenientes de cultivos Granulocito, eritocito, megacariocto, ‘onocito Eritrocito Megacariocito Monocito Granulocito y monocto Meloide a baséflo ‘Meloige a eosingfiio Moloide a neutrofilo Linfocito T Linfocito B determinante que controia la tasa de produccion. Las celu- Jas woneales se encuentran en la médula en una propor Gi6n de 1:1.000. Las células troncales pueden experimentar dos divisiones mit6ticas cuando reciben el estimulo de las (Célula troncal linfoide b unslee T v v Eosinéfilos Baséfilos Linfocites B ew 7 © Mastocitos &) Plasmocito @) Fig. 6-13. Diagrame de la hematopoyesis que muestra la descendencia de las células a partir de la célule roncal pluripotencial.76 PARTE 11 = Hematopoyess ‘irocinas apropiadas. El ciclo celular tiene cuatro fases, Una ver producida la mitosis, las células pueden reingresar en el ciclo © ingresar en una fase de reposo, denominada G, Algunas células de la fase de reposo reingresan en el ciclo Y se dividen una vez mas, mentras que otras estan diferen- Giadas de manera terminal (fig. 614) [A partir de esta informacion se calcula un indice mitot- 0 (IM) para esablecer el porcentaje de cétula ccon respecto a la Cantidad total. Los factores que afectan el IM son la duracién de la mitosis y del estado de reposo, (G)). En condiciones normales, el IM es de alrededor del 1.2%, El aumento del IM significa incremento de la prolifera- ion, (Lina excepcion a este caso es la anemia megaloblastica, cuando la mitosis esta prolongada.*) El conocimiento del mecanismo del ciclo celular facilta la comprensién del mecanismo de accion de armacos especificos utilizados en el tratamiento de trastornos prolierativos, en mitosis factores de crecimiento EL trmino citocina describe un grupo variado de prote- nas solubles que modulan las funciones celulares, En st origen el término factor de crecimiento se utiliz6 para describir las sustancias que promueven el crecimiento celular, aunque, con el avance de las investigaciones, s¢ hizo evidente que no existin una separacién ela y factores de crecimiento, y los términos ut Cuencia como sindnimos, aunque no todas las citocinas son factores de crecimiento." La mayoria de las citocinas, son glucoproteinas y entre ells se incluyen interleucinas IL), linfocinas, monocinas, interferones, quimiocinas.y factores estimulantes de colonias (CSF). Las citocinas son responsables de la estimulaci6n 0 la inhibicion de la produce’ in con fre- n, Ia diferenciacién © la movilizacién de céhulas ma- Fig. 6-14. Esquema del ciclo celular. G, estadio de renoso; G,,sintesis de RNA y de proteinas;S, sintesis de DNA; G,, fase pra- imitotica: M, mitoss. duras 0 de sus precursores.* Muchas de las citocinas ejercen su influencia sobre las eélulas ee y las progenitoras con pluripotenciales (p. ej, IL-1, IL-3, IL-1, granulocito y monocito CSF ‘al GM-CSF y ligands kid. Algunas sustentan fa diferenciacion de tipos celulares especificos y otras trabgjan solo en combin: otros factores. Mas adelante se oftecen ejemplos. Ora caracteristica de muchas citocinas es su capacidad part evitar la apoptosis. Esta es la muene celular programada, un proceso fisiols co normal que elimina células no deseadas, anormales o lesivas (en oposicion a la necrosis, que tal por trauma). S no reciben las ctocinas adecuadas necesarias para evitar la ss la muerte accid las células se inicia la apoptosis, patolégicos, la apoptosis se “inicia”, lo que produce des- trucci6n temprana de células, o falls su regulaci6n, para permitir a proliferacion descontrolada de celulas*® La investigacién logré la purificacién de muchas de ¢ tas citocinas, asi como la clonacién de los genes que las codifican. Numerosis citocinas estin disponibles. como factores recombinantes puros, muchos de los cuales se tratan en det in algunos cuadros lle en Ia seccién correspondiente de este tulo, La cantidad de factores reconocidos se expandié en grado notable en los Ghkimos aos y seguiré en aumento con el avance de las investigaciones. Este capitulo se cen- tra sobre todo en CSF, ligando kit y las interleucinas. Fl anilisis detallado supera el alcance de este texto, y alent ‘mos al lector consultar la bibliografia actual para obtener mas detalles. Factores estimulantes de colonias Los CSF son procucidos por diferentes cé cespecificidad elevada y son activos en concentraciones muy Dajas lulares corresponden. Por ejemplo, G-CSF es especifico para granulocitos, GM-CSF es especifico para granulocitos/mono- las, poseen una Los nombres dle cada factor indican a qué lineas ce- cites y Meg-CSF es expect 10 para megucariocitos. Ligando kit El receptor de supesiicie celular para el gen c-kit se deno- ‘min6 ligando kit, y también se canoce como factor de célu- la toneal y factor Steel. La activacién del receptor del kit es esencial en las etapas tempranas de la hematopoyesis” Interleucinas Las citocinas primero se denominaron de acuerdo con su funci6n, como factor activador de linfocitos (ahora llama- a IL-1} no obsiante, la investigacion continua mostro que luna citocina determinada puede tener varias actividades, porlo tanto, un grupo de cientiicos comenzaron a llamar a algunas citocinas “interleucinas”, y las numeraban a me lida que hallaban (esto es, IL-1, IL-2, ete.). En la figura 6- 15 se ilustra el sistema hematopoy’ acei6n de algunas citocinas. Estos factores se tratan en mayor detalle en los capitulos adecuados. Las interleucinas ‘comparten algunas caracteristicas ico y los sitios deCAPITULO 6 7” Teoria bematopoyttica ti H, i cou ore = Célula troncal cae wnatnin Gs % Box v x Y AL-1 he BFU-E CPUMEG cru-GM ‘CFU-BASO iat M4 e @ E Ie “le @ aE GM-CSF © CSF GM ‘CSF KL ®, v v v oy SP 2] ® © e Fig. 6-45. Diagrama ce la descendencia de células hematonoyéticas, que lustra los sitios donde actian los factores estimulantes de ccolonias (CSF) y de las interieucinas (L). (Reimpreso con autorizacidn de Novarts Corporation, Summit, NJ. Y Schering Plough Ltd, Lucer- na, Suiza.)aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.TULO 6: Teoria hematopoybica 79 Cuadro 6-3. Gitocinas seleccionadas, usos terapéuticos y ejemplos de aplicaciones Usos terapéuticos Citocina “Autoinmunidad —Inflamacién Hematopoyesis _Ejemplo la x x x ‘Utilizada en caso de inflamacién, como en la fiebre y como mecanismo de defensa durante la infeccin.™ 2 x x x Promueve la migracién de células con actividad an- ‘tumoral hacia [os tejidos; induce a fiberacion de IL, factor de necrosis tumoral einterferin, con rosibles electos anttumorales.” 13 x x x Uniizada en el vatamiento de la anemia refractara con sderoblastos en anilos y sin ellos; también uti lizada pare estimular la megacariopoyesis.” 4 x x x Utiizeda para potenciar la actividad anttumoral, en especial en casos de carcinoma gastrico.” us i x x Le x x x Utiizeda en el vatamiento de la leucemia mieloide agude; se sabe que desencadena el aumento y ia slipresion de 1 blastocttos." 7 x x x Intensifica la actividad alocitottica de las células NK activadas por lnfocinas.* La L-7 se considera un promotor de la timopoyesis y de la recuperacién in mmune.* Ls x x x ‘Active en la quimiotaxis y la desgranulacién de neue trdfils. Actia como mediador principal de iflama- cién, y luego puede ser afectada por l IL-4." Lg x x Factor celular Infoide potente, estmula el crec- rniento de algunos lnfocitos T y mastocitos”= Lio x x x La actividad sinérgica de IL-4 e IL-0 eprce un efecto antinflamatorio en las células de la placenta humana in vitro.” aun x Demastré actividad en estudios preclincos en aso- ciacién con la mielosupresién, la terapia oncolég a, la neutropenia yla trombccitopenia.® Estimula el crecimiento y la capacidad de supervivencia de Giertos linfocitos B y T.* haz x x x Utiizeda en la estimulacion de la proliferacion de células mononucleares de sangre periferica y de lin. focitos infitrantes de tumores en pacientes con me- lanoma.*’ Capaz de revertr la inmunosupresion me- dada por el agente oncologico paclitaxel.” Las x x wa x Las x x ILa6 x Lay x x x Podria ser util para delinear mejor los mecanismos de la regulacién de GCSE. Las x GCsF x x MesF x x GucsF x x £0 x x TPO x kit ligando x x80 PARTE 18: Hematopoyesis sensible a la EPO.® La eritropoyesis se trata en detalle en. el capitulo 7. Leucopoyesis® Ia leucopoyesis puede dividirse en 2 categorias principales: mielopoyesis y linfopoyesis. Los factores que promueven la diferencicion de CFU-GEMM en neutrofilos, monocttos, sosin6filos y bas6lifos son GM-CSF, G-CSF, factor estimulante de colonias de monocites (M-CSF), IL-3, IL-5, IL-L1 y ligando kit. La diferenciacion en. neutrofilos requiere G-CSF. EI M-CSF es necesario para la diferenciacién en monoctos. los eosindfiles requieren GMCSE, IL-5 e IL-3. Los requeri mientos para la dlferenciacién en baséfilos son menos cla- rs, aunque dependerian de IL-3 y ligando kit Los factores que promueven la diferenciacion linfoide son Il-2, Il-7, 11-12, UL-15, y en cierta medida IL-4, 11-10, IL-13, I-14 € IL-16. La leucopoyesis se trata de manera Megacariopoyesis HI factor hormoral estimulante, TPO (también conocido como ligindo mpl), junto con IL-11, controls la produc~ Gién y la liberaci6n de plaquetas. El higado es el lugar principal de producci6n de TPO:*? En. los estadios mas tempranos de la megacariopoyesis actian los GM-CSI Meg-CSF, IL-3, IL-6, I-11, ligando kit y EPO." La megac: lopoyesis se trata en el capitulo 12. Aplicaciones analiticas y terapéuticas El empleo de los factores de crecimiento ampliaron las opciones en el tratamiento de neoplasias que compro- meten la médula 6sea, leucemias y anemia aplisica el cuadro 6-3 se ofrece un resumen de algunos Factores de crecimiento, aplicaciones y empleos en terapia. En Ja bibliografia pueden encontrarse muchos mas. ejem- mds externa en el capitulo 11 plos. REPASO DEL caPiTruLo La hematopoyesis es la formacién, el desarrollo y la especializacion de todas las células sanguineas funcionales. Las fases de la hematopoyesis son la mesoblastica, la hepatica hasta la medblar. Los érganos que participan en la hematopoyesis son higado, bazo, gan- alios linfaticos, timo y médula ésea, La médula Osea es el lugar de la hemetopoyesis primaria desde el nact- miento y durante toda la vida. En ciertas situaciones las células sanguineas pueden produrirse afuera de la médula 6sea; esta forma de produccién se denomina extramedular, El microambiente en fa médula dsea es esencial para la diferenciacin y la proliferacién de la eélula troncal La teoria de la célula troncal propone que las células maduras provienen de dos tipos de célula troncales: indiferenciadas y orogenitoras. Con la maduracicn de la célula, ciertas caracteristicas moriol6gicas de la maduracién permiten reconocer linajes especificos. Entre las ceracteristi cas generales de la maduracion se incluyen disminucién del tamaiio celular, reducci6n del tamafio nuclear, pérdida de nucléolo, condensacién de la cromatina nuclear y reduccin de la basofiia en el citoplesme, Algunos cambios morfol6gicos son tinicos para cada linae Ip. e., pérdida del nie cleo en los eritrocitos, Las citocinas y los factores de crecimiento cumplen un papel importante en le determinacién de la diferenciacién de las células troncales. Las citocinas son interleucinas, factores estimulantes de cclonias, interferones y otras. Alguras citocinas ejercen influencia sobre las células troncales con pluri potenciaies otras algunas son especificas de linaje y en ciertos casos funcionan solo en combinacién con otras citocinas. Las citocinas son necesarias para evitar la apoptosis prematura, o muer te celular, Contribuyeron con la aparicion de nuevas opciones en el tratamiento de neoplasias de la médula ésea, leucemias y anemias aplisicas.Preguntas de revision 1. EL proceso de formacién y desarrollo de células sangu- neas se denomina a. be b. be ¢. hematocitometria d. be torrent 2. A mediados de la vida fetal, la fuente principal de eé- Julas sanguineas es a. la médula dsea b. d bazo clos gangtios hi 4. el higado. 3. Cudl de los siguientes Grganos participa en el condi cionamiento de los linfocitos 1? a, bazo b. higado. © timo dd. médula osea 4. La frente de médula 6sen mis activa en un sujeto de 20 aitos corresponderia & a. cresta iliaca b. vertebras . porcién distal del radio tial 5. la muerte celular programads fisiologica se denomina i. angiogenesis bh apopsosis 4, apohematica 6. da extraccién de qué érgano podria generar un incre: mento transitorio de las plaquetas? 2. higade b. timo © bazo 4. médula dsc célula hematopoyética més primitira se denomina blasto prehematopoyético célula troneal plusipotencial CEU-GEMM precursor citocinético 8. Cuil de las siguientes células no es un producto de CFU.GEMN? a. megacariocite b. linfocito 4 granulocito 9. Un paciente sufre lesién grave e1 los siguientes factores se vera mas afectado? a. EPO b. TRO GM-CSF 4. MCSE las rifones. Cuil de CAPITULO 6 = Teoria hematopoyitica BI 10, Una citocina pluripotencial entre las interleucinas comesponde a IL al b. 2 © 3 a4 11, La incerleucina uiilizada en el tratamiento de Ia leucemia mieloide aguda es IL 23 bs « 6 a2 Referencias 1. Yerfaillie CM: Anatomy and physiology of hematopoiesis. In Hoffiman R, Ben7 FJ, Shattl SJ, etal (eds) Hematology Basic Principles andl Practice, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:139-154, 2, Peault B: He nic life: development her 19965:360- 3. Tavian M, Coulomiel L, Luton D, et al: Aora-associated 3+ hematopoietic cells Blood 1996:87.67-72. 4, Charhord P, Tavian M, Coulomhel L, et al: Early ontogeny of le human hematopoietic system (Abstraci (in French, CR Seances So€ Biol Fi 1995,189.601-609. Dieterlen-Liewe F Gaalin 1, Pardanaud [ Where do he: matopoietic siem cells come from? Arch Allergy Immunol 1997; 1123 Gallicchio VS. Hematopoiesis and ceview of genetics. In Stiene-Martin EA, LotspeichSeeininger CA, Koepke JA (eds Clinical Hematology: Principles, Procedures, Come Iitions, 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1998-46-56. Junqueirs LC, Cameito J, Kelley RO: Basie ed. Stamford, CF: Appleton & Lange, 1998. 8 Bevelancer G, Ramaley JA: Essentials of Histology, 8th ed. St. Louis: CV Mosby, 1979 9. Williams Da: rman R, Benz EJ, Shattl S}, et al (eds): Hematology Basic Principles and Practice, 3rd ed. New York: Churchill Li: vingstone, 2001+126-138. 10. Klein microenvironment, Experientia 1995;51:914-926. 11. Thibodeau GA, Patton KTE Anatomy and Physiology, 4° ed. S. Louis: CV Mosby, 1998. 12, Weinberg JB: Mononuclear phagocytes. In Lee GR, Foers: ter J, Lukens J, etal (eds): Wintrobe’s Clinical Hematology, 10° ed, Philadelphia: Lippincot Willams & Wilkins, 1999. 13, Warkentin TE, Kelton JG: Thrombecytopenia clue to pla telet destruction and bypersplenism, In Hofiman R, Ben J, Shattl SJ, et al (eds: Hematology Basic Principles and Practice, 3 ed, New York: Churchill Livingtone, 2000, 2158-2154 natopoieiic stem cell emergence in embryo: hematology revisited. J Hematot: n the early human embryo. 6 mn isology, 9° tem cell model of hematopoiesis. In Hoff ‘The extracellular matrix of the h \topoieticaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.capituLo 7 mlas se encuentran cantidades vaclts de eritropoyetina excepto en los que representan anemia producida por e1 fermedad renal.’ Los valores plasmaticos de 3 a 8 mU/ml. reflejan la canticud de exitropoyetina necesaria para mantener Ia exitropoyesis en un estado de equilbrie, Sin embar 80. pe pérdida sanguinea aguda se necesitan 2,000-5.000 ml/mL.* En I aplasia de globulos rojos no hay respuesta al es timulo de Is eritropoyetina, que indica lz presencia de un posible inhibidor. Fl humana muestra actividad bioldgica muy especifiea, Se comprobaran das tipos de anticuerpos antieritropoyetina compensar ki anemis hemoliti ol antisuero de ritropoyetina urinaria 1 Upo T neutraliza Ii acitvickud biologica de la entropoye- tina, y el po TI ge at hemaghwiinacién. Algunos antistie- ros contienen ambos tipos. Muerte celular programada: apoptosis Como el proceso de produccién y maduracién eritroide depende de la unién de la eritropoyetina pec receptores es- wear Ue afiicad elevada” en lt membrana de fos xl6> Dulos ojos, el proceso de apoptosis, 0 muette celular programada, depende de la unin del receptor Fas y su lis no Fash, & situades en la membrana de precu sores eritroides inmaduros, dos sistemas de control alcanza un equlibrio de produccién, uso y destruccion: homeostasis de Ia linea celular ertroi EL resultado de estos de. Es un proceso que se produce de manera natural." Receptor y ligando Fas y FasL. La Investigacion de la médula Osea normal, con concentes- cidn en los islotes de sangre eritroblistica (precursores et troides y _macrofagos), detects la receptores. Fas se localiza en la membrana de los prow nitores eritroides mientras «jue su ligando, FasL, se adquie re durante las, presencia de dos es tardlias de la diferenciacién eritroide en embrana de los normoblastos policromatofilicos y oF ticos. Fasl, estd ausente o es apenas detectable en os primeros precursores eritroides.” El proceso de apoptosi: Cuando no hay’ eritopoyetina o los niveles son muy los precursores ertroides FasL se unen en forma eruzada con los precursores eritroides inmaduros marcaclos con Fas, €= nera ef proceso de apoptosis. Estas primers céluls son vulnerables debido at la 2 iapoprort supresion uusencia dle genes Intericcion de Fas con FasL. promueve Fisiologiea de células que pueden ser daninas 0 innece: Ep patologia, kt alteracion de la spoptosis inducida por Fas provecs acumulscion celular. Cabe destacar ademés que: 1 Se observé que se requieren niveles clevaclos de eritropoyetina para proteger los. eritroblastos inmaduros contra Fash. abundantes presentes en eritroblastos mt Produccién y detruccién eriwocitarta 85 2. Fax(G195/AFO-1) pent muerte celular. Ademas de en los eritreritos, el Fas cuentra en el bazo, ganglios linfiticos, médula sea, co- ra7én, higado, sin6n y ovatio.” En un trabajo reciente so- rece «Ja familia de receplones de bre el mecanismo de senalizacion de Fas se Sugirié que k produccidin ce ceramida a partir deb {icido esfingomielinasa puede ser importante. 3. FasL es un tipo de proteina de superficie de membra. na upo Uf de los precursores erttoides y en mayor me- dda de linfocitos T activados, Es miembro de la fami lia de genes de necrosis tumoral, Bioquimica de la apoptosis La apopiosis es un proceso secuencial que se caraceriz por la degradacién ce la cromatina en fragmentos grandes de 5a 300 kilobases que se degnidan en mondmeros mas pequetios de 200 bases, niveles mayores de agrupacion de proteins y Si. A diferencia de lesion celular que produce tumefaccion y Tiss, con libera ion de contenido citoplasmatico que estimula una respuesta inflam, tivaciéin de la transelutany oria), lt apoptosis ne se asocia con inamacién.” Morfologia de las células apoptoticas Durante el proceso secuencial de la apoptesis pueden cbse varse los sigulemes cambios morfoligicos: 1) condensacién dlel nticleo que proveca la tincién bast 2» dlesintegracion mucleolar y 3) reduccicn del volumen celular le cromat con aumento simultineo de la densidad celular y compacta ts la moconria in de las erganelas citoplasmaiticas inient permanece normal.” A esio le sigue una division del citoplasma y el ntideo en cuerpos apoptoticos unides a organelas ‘que contienen cantidades variables de ribosomas, ongunelas y material nucleus: El Gllimo estadio de degrashtci¢n involu- 1 compuesto por multimers de 180 pares de bases, Se observa la formacion caracteristica de ampollas na plastica, FI contenido de la eélula apop- permancee unide cra el DNA auc en la membs Debate La apoptosis no. regul procesos patoléy sky aumento 0 reduccién de eritropoyetis expresién de FasL, interaccion del receptor y su lig asi como el electo de citocinas y Factores inflamatorios que jada produce anemias sevens, Los icon son causados por superproduccién de F ta de lo, pueden ulterar ol proceso de apoptosis, Aunque este capt tulo trata ft apoptosis rekicionada con fa linea celular eri- participa produccion y destruceion de tocks las celuks humans. troide, este proceso en el control de la Microambiente de la méduia bsea Contenido de didxido de carbono En li médula Gsea existe un microambiente que la daboracion de células singuineas. La médukt puede deseribirse como un tejido con vasos arteriales sin rast mosis que desembocan en un plexo rico en sinusoides ve-aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.capiruLo 7: Fig 7-2. Normoblasto(s) policromaticols) (rbricto}, médula {sea (1000s, tincién de Wright) Ditision. #1 nomoblasio pulicromtitico sulie mitosis, da origen a dos las higss que maduran y preducen pormo- blastos ontocromaticos. En las anemizs severas, pueden pro- dlucirse dos divisiones en este estadio, Ese es el tiltimo estadio en el que la céluka puede sulfir un proceso de mitosis, Normoblasto ortocromdtico (igs. 79 y 7-10) Naicleo, El niicleo es casi o completamente picnotico Es incapaz de intetizar DNA y en general se elimina dle ka célula en esta etapa Citoplasma. &) citoplasma refleja la produccion completa de hemoglobina y, tefido, toma un color rosado-ana- Produccion y destruccién eritrocitaria 89 Fig. 7-9. Normoblasto ortocromatico (metarnibriito), médula (sea (1.000%, tincion de Wright. ranjado. Las organelas residuales, la mitocondria, el retieu- Jo endloplasmitico sugeso y los polirribosomas accionan, con el componente basico de la tinci6n y le otorgan ala ccélula un matiz azulado leve. Reticulocito El citoplasma puede compararse con facilidad con el de un normoblasto onocromatico en cuanto a que el ELRNA, pigmento predominante ey el de la hemoglobin residual, en cantidades variables, le otorga un ma lado a ka célula hasta 1a absorcion de las organelas. Ete reticulocito 0 eritrocito policromaiico (figs. T-U1 y 7-12) las paredes de los sinusoides © ingresa en el ~_ Microfotogratia electrénica de normoblasto policro: matco (15.575x). (De Carr JH, Rodak BF. Clinical Hematology Atlas. Filadetfia, WB Saunders, 1999:23; reimpreso con autor zacion.) Fig. 7-10. Mictcfotografia electrénica de normoblasto ortocro- rmaico (20.125x). (De Carr JH, Rodak BF. Clinical Hematology Atlas. Filadelfia, WB Saunders, 1939:25, reimpreso con autorizacion.)aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.cAPiruLo 7 En el cuadho 7-3 se enumteran estas baralts, sus nombres Las prote! was de membrana se clasifican como integra les 0 periféricas, Las proteinas integrates penetran 0 atts viesin ki bicaps lipslica y pueden intersctusr con el lipidica hick6fobs. Entre las proteinas integeales se inclu- 1s glucoforinas (A, B, C y D), que son ricas en carbe- hidratos, le otorgan al eritrocito su. carga negativa median el deldo silico de membrana y portan receptores de membrana y antigenos eritrocitarios® Esias son kas 2y 3 de PAS. La proteins 3 (bs da 3 de las proteinas de membrana) tambic proteinas en las bandas 1, es integral funciona come proteins de ws sponte o de Intereumbio de jones y forma un canal anion en ka membrana, Los iones de cloruro ingresan y abandonan el eritrocito al variar la concentracion intracelular del ion bicarbonate y el conte- nid de didsido de ca pono de la sangre.” La banda 3 tan bién puede ser un log de la membrana eritrocitaria ti eapst lipid jar hemoglobina y algunas enzimas a la memt Las proteinas px i clave de fijacion del citoesquelew y puede fi ricay interacttan con proteinas © Ti: pidos en la superficie de la membran pero no penetran en el dea de la bicapa, Revisten la superficie interna de la membrana © inferactian para formar un “esqueleto de imembrana” © ctoesqueleto. Ente estas proteinits fibrosis se encventrn lay cinco proteinas mayores: 1) espectrina Ty 2) 2) actina (banda 5); 3) proteina Chanda 4.1 4) ancirina (bandas 2.2, 2.3 y 26 que son isofornasy, 3PD) (banda 6)." En investigiciones actuales se define la tun: y el papel que cumplen como ci toesqueleto, que modula la forma y la capacidad de deformacion cckilar, Sin embargo, varias anomalias ca es (ban ¥ 5) glicexaldchide-3-fosfato deshidrogenasa ( cidn de estas protein: ProducciGn y destruceion eritrocitaria 93 Eopectina { 3 1 ina [22 Anctina 422 2.67] Protein de intercambia anionidas os * PAS, (GPA), oe PAS-4, GPA-GPB (gry, femjrase [spa Actina 5, GPC capo 6 - oy [—) pm PAs-3. GPa. 8-| Globina G jwH ce Pas Fairoanks-Steck Fig. 7-47. Bandas de proteinas en la membrana ertrocitaria tas proteinas se relacionarian con trastornos morfokigicos, como Ii esferocitosis y eliptocitosis, que en ja clinica producen cuadros kemoliticos Las miciofotogralias clectrSnicas muestian unit trans hexagonal con filamentos extensos de tetrimeros de es peatrina y oligémeros de oxen superior que se unen a complejos de sictina y banda 4.1" (fig, 7-18), La ancirina se presenta como drcas globulares pequenas cuando se liga Cuadro 7-3. Polipéptidos de membrana principales ST Designacién Peso Porcentaje Relacién con electroforética molecular de proteinas Nombre la membrana 1 240.000 15 a Z aa 206.000 }s cra Periteica 22 199.000 3 -99-103.000 za Canal anion Integral 4i 78.000 42 42 72.000 50 Proteincinasa 45 45-75.000 50 Transportador de glucose Integral 5 43.000 45 Actina Periterica 6 35.000 55 G3PD Peritérca | 7 29.000 34 PASI 39,000 67 Gucoforina A Integral PAS? Modificado do Stock TL: The organization of prateins in the human red blood call membrane. ) Cel Biol 1974; 62:1, Abrevatura: G-SPD, gh ceraldehido3 fostato destisrogenasa.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.CAPITULO 7 = Produccidn y desrucciOn eritrocitaria 97 EI ciclo de retroalimentacion de la eritropoyesis describe la respuesta de . la eritropoyetina al nivel de presidn de oxigeno y la estimulacién de células troncales para sntetizar y reemplazar la cantidad de glébulos rojos maduros destruidos. + La eritropoyetine se identificé como la hormona principal que estimula la produccién de ertrocitos. Esta hormona utiiza varios mecanismos para controlar la cantidad producida. + La apoptosis se considera el mecenismo naturel mediante el cual se contro- la la produccién excesiva de células. Se sabe que Fas y FasL son necesarios para el proceso. + Es probable que un “echo” de células espectficas en la médula 6sea libere interucinas y factores estmulantes que afectan la produccion y la madura- cién normal de todas las células sanguineas. * Cuatro etapas de precursores eritroides en desarrollo componen ia linea celular. Cada una tiene morfclogia y caracteristicas de tincién tnicas que se relacionan en forma drecta con su funcién y estado de maduracion. + Eleritrocito maduro tiene una vida media de 120 dias. La funcién normal de cada una de las tres capas que componen la membrana eritrocitaria en Conjunto aseguran la proteccién de las vias quimicas y de la molécula de hemoglobine que contiene. Las anomalias en cualquiera de estas tes capas, hereditarias 0 adauiridas, produciran una célua vulnerable a la accién herolitca, + Lahemdisis extravascular, la destruccién de eritrocitos seniles, se produce en mayor medida en el bazo. Esta via representa el 90% de la destruccién normal. + Lahemdlisis intravascular, le destruccién de eritracitos seniles deteriora- dos, se produce en el sistema circulatorio. Esta via representa el 10% de la destruccién normal. + Lava extravascular y a via intravascular se asocian con anemias hemolt- cas, esto es, una produccién mayor de eritroctos. Cada via se asocia con afecciones eritrocitarias especificas y se observan halazgos de laboratorio especificos. Preguntas de revision 6 Iereossr pumas, Riemerae eapaenile es 1. Cual de las siguientes nv es una funcién de la eritro: dL testosterona, hormonas pituitarias, secreciones gas: poyetina’ trointestiales 2. regula las tres ctapas de division y reduccion de ls maduracion normoblistica 3, En condiciones normales, la cantidad de evitrocitos ma: b. colabora en lr salida de eritrocitos maduros a tre duros producidos por una célula troncal multipotencial vvés de las pequefas brechas del endotelio hacia los estinuulada para producir nomoblastos es de iraimtle ae © mantiene reticulocites desplazados en la médula bo8 ésea hasta que se absorbe el RNA. « 16 4, contmola fa tasa de produceion al acomar el tiempo a 32 de maduracién, li mitosis © ambos 1. Una célula que exhibe un nticleo relativamente liso 2. Ademss de [a eritropoyetina, qué sustancias es posible con 10 2 nucléolos, citoplasma intensamenre azul y que estimulen la produccion de eritracitos? luna proporcion 8:1 N:C es la que mejor describe un, J, testosterona, hormonas tiroideas, secreciones gas. 4. pronormoblasto, trointestinales b. normoblasto baséifilo, b. testosterona, gkindulas suprarenales, hormonas pi: 6 normoblisto polieromatico titania d. normoblasto ortocromtico

Rodak. Hematologia. Fundamentos y Aplicaciones Clinicas. 2002

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