Professional Documents
Culture Documents
Identitas
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hobi
Olahraga
BB
TB
BMI
Apakah bapak/ibu memiliki kondisi komorbiditas (seperti asma, penyakit kronis, penyakit jantung, DM, dll)
Apakah bapak/ibu mengkonsumsi obat obatan
Riwayat Covid
Tanggal Swab positif terakhir
Tanggal Swab negatif terakhir setelah swab positif
Bagaimanakan gejala bapak/ibu saat terinfeksi COVID 19 ?
Sebutkan gejala apa sajakah yang bapak/ibu rasakan saat terinfeksi COVID 19
kg
m
dengan formula
ya/tidak, bila iya sebutkan!
Ya/tidak, bila iya sebutkan!
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ringan/sedang/berat
ringan/sedang/berat
Sebutkan dalam Celcius
ringan/sedang/berat
Deskripsi
Baseline Health Status
Apakah bapak/ibu memiliki gejala nyeri tenggorokan, pilek dan bersin ya/tidak
Apakah bapak/ibu memiliki gejala batuk berdahak ya/tidak
Apakah bapak/ibu memiliki gejala demam atau merasa tidak enak pada seluruh badan? ya/tidak
Apakah bapak/ibu memiliki alergi? ya/tidak
Deskripsikan kondisi klinis dan psikologi anda saat ini Deskripsi
Time Table Penelitian