SURAT KETERANGAN TIEN DAPATAAN PEMBAYARAN TUNJANGANKELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama lengkap Dyah Ratri Nurmaningsih, MT/ NIP. 198503222014032003 2. Tempat/Tgl. Lahir Banjarnegara / 22-03-1985 3. Jenis kelamin Perempuan 4, Agama Islam 5, Status kepegawaian *BaloxRegawai | PNS / RagawabBuleoan 6. Jabatan struktural : Lektor Fungsional es 7. Pangkat/Golongan.Ruang —_: Penata (llc) 8. Padalnstansi.Dep/Lembaga : UIN Sunan Ampel Surabaya 9. Masa Kerja Golongan : 11TH 08 Bin, 10. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.272.200,- Mulai 1 Juni 2019. 14, Alamat/tempat tinggal Randukuning RT/RW 005/001 Glintang Kec. Sambi Boyolali Jawa Tengah menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ..... sebulan b. Mempunyai pensiun/pensiun janda —: Rp. .... sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sb. : Tanggal Pekerjaan/ | Keterangan No} Nema stisuamianakteraounaan KGBRFIN | peravinan | setean | (ARAT AN) 1. | Agung Wijayanto 19-12-1986 | 23-02-2020 | _Swasta Suami 2 _| Baretta Putri Wijayanto 72-01-2021 | - Belum Sekolah AK d. Jumlah anak seluruhnya: 1 (satu) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang bertaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui Surabaya, 4 Februari 2021 jal Bidang Tata Usaha ‘Yang menerangkan P SH, DYAH RATRI NURMANINGSIH, MT 2196510051989021001 NIP. 198503222014032003 Catatan: ‘Anak Kandung