उपभो ा सिमितले पेश गनु पन भपाइ स नुमना

आज िमित २०...../....../..... गते.......................को दन , संखव

ु ासभा ज ला
.................................. गा.पा /न. पा वडा नं ......... थायी िनवासी ी
...............................................को नाती ी ........................................ को छोरा
ी............................................... ले ..............................................................
उपभो ा सिमितको अ य ................................................... बाट तपिशल बमो जमको
िनमाण साम ी उपल ध गराए बापत एकमु ट रकम ................................... अ पी
....................................................... बु झिलए .

.स. िनमाण साम ीको ववरण प रमाण / एकाई दर / एकाई रकम कै फयत

बुिझिलने को ह ा र : बुझाउनेको ह ा र:
नाम : नाम :

ठे गाना : ठे गाना :
नाग रकता नं . : नाग रकता नं . :

52