KEMENTERIAN @ KESEHATAN > Repuauk INDONESIA PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 2021 DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT KEMENTERIAN KESEHATAN RIKATA PENGANTAR Pembengunan Kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemajuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi. Setiap orang berhak mendapat lingkungan yang sehat bagi Pencapaian derajat Kesehatan. Kesehatan lingkungan merupakan upaya pencegahan penyakit dan/atau gangguan kesehatan dari faktor risiko lingkungan untuk mewujudkan kualitas lingkungan sehat dari aspek fisik, kimia, biologi, dan maupun sosial. Pondok pesantren merupakan salah satu sasaran lingkungan strategis yang memiliki ‘santri dan pengasuh yang berpotensi besar sebagai agen perubahan kesehatan masyarakat yang lebih luas. Masyarakat pondok pesantren berhak tinggal di lingkungan yang sehat untuk dapat mendukung tercapainya hidup sehat dalam rangka terwujudnya proses belajar/mengajar yang efektif Pelaksanaan peningkatan kualitas lingkungan pondok pesantren diperiukan Partisipasi dan peran serta dari masyarakat pondok pesantren itu sendiri. Pendekatan sanitasi total betbasis masyarakat telah terbukti sebagai pendekatan untuk memberdayakan masyarakat dalam mengubah dan mempertahankan keberlanjutan budaya hidup bersih dan sehat yang dampaknya menurunkan angka kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh sanitasi yang kurang baik. Penerbitan buku pedoman teknis pelaksanaan kegiatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren ini dimaksudkan untuk memberikan acuan dalam pelaksanaan teknis kegiatan di lapangan bagi seluruh pelaku baik dari Pemerintah provinsi, kabupaten, puskesmas, pondok pesantren dan masyarakat pondok pesantren. Selamat bertugas, semoga kegiatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan pondok pesantren dapat bermanfaat dalam rangka mewujudkan_lingkungan masyarakat yang sehat. Ditetapkan di : Jakarta Desember 2020 | Kesehatan Masyarakat PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DI PONDOK PESANTREN TAHUN 2021DAFTAR IS! KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR SINGKATAN BAB | PENDAHULUAN A Dasar Hukum B — Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah 1. Latar belakang 2. Tujuan Program c Pemberi Bantuan Pemerintah D Persyaratan Penerima Bantuan Pemerintah E _ Bentuk Bantuan Pemerintah BAB Il. MEKANISME PENCAIRAN DANA A Rincian Jumiah Bantuan Pemerintah B Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Pemerintah C Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah D Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah E — Ketentuan Perpajakan F Sanksi BAB Ill. TAHAP KEGIATAN, A Tahap Persiapan 1. Sosialisasi Program 2. Penyusunan —Petunjuk —Teknis Kegiatan 3. Penetapan nama pondok pesantren 4. Pertemuan koordinasi 5. Rembuk Warga Pontren B Tahap Perencanaan 1. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM) 2. Rekruitmen Tenaga Kerja Masyarakat Pontren PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 2021 7 23 27 27 29 29 29 29 29 29 30 32 32 343. Jenis Sarana Sanitasi_Intervensi 35 Kesehatan Lingkungan BAB IV. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN a A Tahap Pelaksanaan Pembangunan a 1. Pengadaan Barang dan Jasa 4 2, Pelaksanaan Pekerjaan a Pembangunan B Sera Terima 42 Serah Terima Pekerjaan 42 Serah Terima Pengelolaan Sarana 42 BAB V. PENGENDALIAN DAN EMANTAUAN 43 A Umum 43 B Pemantauan 43 C _Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi 45 BAB VI. PENUTUP 47 LAMPIRAN 48-132 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021AD APBN ART BA BABS BLM cSR DIPA LP; LDP KK KPA KPP KPPN LPD MBR Monev ODF PA Pemda Pemprov Pemkot Pemkab PERMEN PERPRES Pontren PHBS PKS PMK PPK RAB RKM RPD RPDB DAFTAR SINGKATAN : Anggaran Dasar : Anggaran Pendapatan Belanja Negara : Anggaran Rumah Tangga : Berita Acara : Buang Air Besar Sembarangan : Bantuan Langsung Masyarakat : Corporate Social Responsibility : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran : Laporan Pertangungjawaban : Laporan Penggunaan Dana : Kepala Keluarga : Kuasa Pengguna Anggaran : Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara Kelompok Kerja Masyarakat : Laporan Penggunaan Dana : Masyarakat Berpenghasilan Rendah : Monitoring dan Evaluasi : Open Defecation Free/Stop Buang Air Besar Sembarangan : Pengguna Anggaran : Pemerintah Daerah Pemerintah Provinsi : Pemerintah Kota : Pemerintah Kabupaten Peraturan Menteri : Peraturan Presiden : Pondok Pesantren : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat : Perjanjian Kerja Sama Peraturan Menteri Keuangan : Pejabat Pembuat Komitmen : Rencana Anggaran Biaya : Rencana Kerja Masyarakat : Rencana Penggunaan Dana : Rencana Penarikan Dana Bank PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021A. BABI PENDAHULUAN DASAR HUKUM 4. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembar Negara Repulik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247); 3. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan Peraturan Presiden RI No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah 5. PMK 168/PMK.05/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian/Lembaga. 6. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kemenkes 7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No 8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola. 8. Keputusan Menteri Kesehatan HK. HK.01.07-MENKES-382-2020 tentang Protokol Kesehatan Bagi Masyarakat di Tempat dan Fasilitas Umum Dalam Rangka Pencegahan COvID-19 ‘TUJUAN PENGGUNAAN BANTUAN PEMERINTAH, 1. LATAR BELAKANG Tantangan yang dihadapi indonesia terkait pembagunen kesehatan, khususnya bidang hygiene sanitasi masih sangat besar. Untuk itu perlu dilakukan intervensi terpadu melalui pendekatan sanitasi total, Pelaksanaan Sanitasi Total Bertasis Masyarakat (STBM) dengan lima pilar akan mempermudah untuk meningkatkan akses sanitasi masyarakat yang lebih baik serta mengubah dan mempertahankan keberlanjutan budaya hidup bersih dan sehat. Pelaksanaan STBM dalam jangka panjang dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh sanitasi yang kurang balk dan dapat mendorong terwujudnya masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan. Dalam rangka percepatan universal akses capaian air dan sanitasi 100% Tahun 2020 diperlukan upaya terobosan melalui peningkatan kerjasama peran pusat dan daerah dengan lintas sektor dan program dan masyarakat serta peran swasta khususnya untuk menciptakan seluruh tempat dan fasilitas umum telah melaksanakan STBM serta yang PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021paling terpenting adalah peningkatan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi dalam menciptakan sarana sanitasi yang saniter. Jumlah pondok pesantren (pontren) dalam beberapa dekade terakhir, mengalami Perkembangan yang luar biasa, baik di wilayah pedesaan, pinggiran kota, maupun Perkotaan. Data dari Kementerian Agama Tahun 2019 menunjukkan jumlah pondok Pesantren seluruh Indonesia sudah mencapai 29.667 buah dengan santri sebanyak 4.364.245 orang. Pondok pesantren memilki klasiikasi pondok pesantren besar (>1500 santri) sebanyak 161 pondok; pondok pesantren sedang (500-1500 santri) sebanyak 893 buah dan pondok pesantren kecil (<500) sebanyak 28.613. Prioritas sasaran adalah Jumlah pondok pesantren (Pontren) yang semakin meningkat, sebagaimana tercermin di atas tentunya mendapat perhatian serius dari pemerintah dari berbagai aspek, baik pada aspek pengembangan keilmuwan, keterampilan, maupun akses air minum dan sanitasi yang layak di lingkungan Pontren, Pada aspek terakhir, akses air minum dan sanitasi yang layak di lingkungan Pondok pesantren tampaknya menjadi tantangan tersendiri, Pasalnya, dalam banyak kasus kondisi lingkungan sebagian pondok pontren jauh dari batas bersih atau sehat, baik kesehatan secara umum maupun kesehatan lingkungan pada khususnya. Hasil kegiatan inspeksi sanitasi di Pondok Pesantren yang dilaksanakan oleh Direktorat Penyehatan Lingkungan tahun 2008 diperoleh informasi bahwa 50 % dari jumiah Pondok Pesantren tergolong dalam kategori “medium yang berarti 40%-95% faktor berisiko menimbulkan gangguan. Faktor risiko yang ditemukan adalah masalah sanitasi, ruang dan bangunan, perilaku masyaraket di Pondok Pesantren. Kenyataan tersebut periu upaya untuk meningkatkan kualitas lingkungan dan kualitas perilaku sehat agar dapat mencegah terjadinya gangguan kesehatan Dalam upaya meningkatkan kondisi Pondok Pesantren yang sehat dipandang perlu untuk membangun kesadaran serta kemauan yang tinggi untuk memperbaiki kondisi hygiene dan sanitasi yang lebih sehat.Di samping itu, tentu bantuan-bantuan stimulan bagi Pondok Pesantren dalam membangun infrastruktur sanitasi yang sehat patut dilakukan. Atas dasar itulah, kegiatan Peningkatan Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren ini dilakukan untuk memudahkan dalam merealisasikan kondisi Pondok Pesantren yang sehat maka diperlukan kesadaran yang tinggi serta kemauan untuk memperbaiki kondisi hygiene dan sanitasi yang kurang memadai. Oleh Karena itu perlu metakukan upaya peningkatan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 2021kesehatan lingkungan dan perilaku secara berkesinambungan melalui pemberdayaan masyarakat Pondok Pesantren. Untuk itu dalam rangka pengentasan kemiskinan yang menjadi salah satu kendala pencapaian akses dan hal ini masih menjadi tantangan bagi pemerintah Kabupaten/Kota, diperlukan intervensi pemerintah untuk meningkatkan akses terhadap infrastruktur dasar permukiman yang dapat menciptakan lapangan pekerjaan bagi masyarakat, sesuai arahan presiden Republik Indonesia pada rapat terbatas tanggal 18 Oktober 2017. Menindaklanjuti arahan Presiden tersebut diatas dan tindak lanjut rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dengan melibatkan unit utama Kementerian Kesehatan dalam Pedoman Teknis Pelaksanaan pembahasan Program Padat Karya Tunai di Pondok Pesantren. Sejalan dengan Program Perdesaan Padat Karya Tun di Pondok Pesantren yang merupakan kegiatan pemberdayaan masyarakat Pontren yang bersifat produktif berdasarkan pemanfaatan sumber daya alam, tenaga kerja dan teknologi lokal dalam rangka mengurangi kemiskinan, meningkatkan pendapatan dan menurunkan angka stunting. Intervensi Kesehatan lingkungan melalui pemenuhan akses sanitasi bagi masyarakat pontren yang telah berubah perilaku dengan indikator adalah sudah tidak buang air besar disembarangan tempat. Sebagai bukti bentuk stimulans keberhasilan dalam perubahan perilaku atas intervensi STBM dalam peningkatan kesehatan lingkungan melalui peningkatan akses dan atau peningkatan kualitas sanitasi sebagai upaya percepatan akses sanitasi 2020 sangatlah sejalan dengan tujuan dan kebijakan yang dilakukan. Untuk itu program padat karya tunai pontren melalui intervensi kesehatan lingkungan dengan pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat dalam penanganan trmpat dan fasilitas umum sebagai bukti percepatan akses dan peningkatan kualitas sanitasi dalam hal ini penyediaan ketersediaan tempat cuci tangan pakai sabun dan tempat penampungan sampah sementara (TPS) serta rehabilitasi dapur sebagai bukti dalam menjaga hygiene sanitasi masyarakat pontren sangatlah penting dan diharapkan memiliki dampak dalam perlindungan masyaraket khususnya masyarakat pondok pesantren untuk tetap berperilaku hidup bersih dan sehat. Kondisi Pandemi Covid-19 sedang melanda Indonesia, dan penyebaran penyakit tersebut masih terus berlangsung. Kasus penyakit covid-19 masih ditemukan tinggi dan dapat menyebabkan kematian yang tidak sedikit jumlahnya. Penyebaran penyakit sudah masuk ke Kluster keluarga termasuk terjadi pondok pesantren sudah menjadi kluster penularan Covid-19. Diberbagai daerah telah menginformasikan bahwa kasus covid-19 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 2021terjadi di pondok pesantren. Untuk itu perlu dilakukan langkah-langkah pencegahan secara terencana mulai promosi menggunakan masker setiap saat, menjaga jarak dan selalu mencuci tangan atau menggunakan hand sanitizer jika jauh sari sarana CTPS. Tentunya penyediaan sarana cuci tangan pakai sabun menjadi penting di pondok pesantren dan selalu melakukan pembersihan dan desinfeksi ruangan dan permukaan sering mungkin minimal 3 kali sehari pada tempat yang sering digunakan/atau disentuh. 2. TUJUAN PROGRAM Tujuan dari disusunnya Petunjuk Teknis Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pontren Tahun 2021 adalah sebagai acuan bagi setiap pengelola dana Tahun 2021 agar dalam pengelolaan dana Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren Tahun 2021 dapat dilakukan secara akuntabel, efektif dan efisien. Untuk mencapai tujuan tersebut, dilakukan melalui + Pembangunan sarana sanitasi yang lebin memadai * Perubahan perilaku hidup bei * Melakukan pencegahan COVID-19 melalui kegiatan desinfeksi rutin dan promosi kesehatan (3M) Apabila pemerintah daerah merasa perlu menyusun petunjuk yang bersifat lebih operasional sebagai turunan petunjuk teknis ini, maka Dinas Kesehatan Kabupaten dapat mengembangkannya sepanjang tidak bertentangan dengan Petunjuk Teknis ini dan sehat C. PEMBERI BANTUAN PEMERINTAH Pemberi Bantuan Pemerintah pada Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren adalah Direktorat Kesehatan Lingkungan. Direktorat Kesehatan Lingkungan berada dibawah Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat yang menjadi penanggung jawab peningkatan kualitas Kesehatan lingkungan Pondok Pesantren di Indonesia, D. PERSYARATAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH 4. PERSYARATAN UMUM Penerima Bantuan Pemerintah pada Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren harus memenuhi persyaratan umum sebagai berikut : a) Lokasi Pondok Pesantren diutamakan berada di lokus Kabupaten/Kota Stunting PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DL PONDOK PESANTREN TAHUN 2021E b) | Memiliki unsur-unsur Pondok Pesantren 1) Pengasuh pesantren (Kiai, Tuan Guru atau sebutan lainnya) 2) Santri 3) Asrama 4) Tempat ibadah (Mushalla/Masjid) 5) Pengajaran Kitab kuning. ©) Memiliki jumiah santri minimal 150 orang untuk pondok pesantren di witayah bagian barat dan tengah dan khusus untuk didaerah wilayah timur Indonesia minimal 100 orang santr 4d) Memiliki jin operasional dari Kementerian Agama 2, PERSYARATAN KHUSUS. Penerima Bantuan Pemerintah pada Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren harus memenuhi persyaratan khusus sebagai pondok pesantren yang sudah berubah perilaku dengan kriteria prioritas a) Memiliki akses yang rendah terhadap sarana sanitasi yang layak b) Memiliki sarana hygiene sanitasi bangunan yang tidak layak ©) Terdapat banyak kejadian penyakit berbasis lingkungan BENTUK BANTUAN PEMERINTAH Bentuk Bantuan Pemerintah dalam penyelenggaraan Peningkatan Kualitas Kesehatan Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren berupa uang sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) per pondok pesantren. Penerapan bantuan pemerintah mengikuti prinsip pelaksanaan sebagai berikut: 1. Tanggap kebutuhan a. Perencanaan dan penetapan lokasi kegiatan berdasarkan kebutuhan oleh masyarakat pondok pesantren; b. Masyarakat pondok pesantren memiliki komitmen untuk melaksanakan seluruh tahapan Program Peningkatan Kualitas Sanitasi Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren. 2. Pilihan teknologi Masyarakat pondok pesantren mampu memilih teknologi yang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat dengan diberikan edukasi tentang model tempat cuci tangan pakai sabun, tempat penampungan sampah sementara dan rehabiltasi dapur (lantai, meja PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 202persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang akan dibangun dengan difasiltasi oleh fasilitator pendamping PKTD, Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan penanggung jawab Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten. Partisipasi masyarakat Pondok Pesantren Masyarakat pondok pesantren berperan aktif dalam setiap tahapan program (perencanaan, pemihan sasaran yang akan diintervensi, pemiihan teknologi/sarana yang akan dibangun, pelaksanaan pembangunan, dan pengembangan sarana berikutnya) dan melakukan pencegahan covid-19 dengan didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten, dan Koordinator Provinsi. Kesetaraan gender dan kelompok disabiltas Keterlibatan perempuan dan kelompok disabilitas dapat berperan aktif dalam setiap tahapan kegiatan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren, yaitu pada tahap perencanaan, pelaksanaan dan pasca konstruksi sesuai dengan kapasitasnya. Berkelanjutan Sarana sanitasi lingkungan Pondok Pesantren yang telah dibangun dimanfaatkan dan dan dipelihara secara terencana oleh masyarakat pondok pesantren penerima manfaat untuk menghilangkan faktor resiko penyakit berbasis lingkungan. Akuntabel Pengelolaan kegiatan ini harus dapat dipertanggungjawabkan. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021BAB II MEKANISME PENCAIRAN DANA A. RINCIAN JUMLAH BANTUAN PEMERINTAH Bantuan Pemerintah pada kegiatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di Pondok Pesantren ini melalui sumber dana APBN. Adapun rincian dana bantuan kepada kelompok kerja masyarakat pondok pesantren pelaksana sebesar Rp 100.000.000,00 (satu juta rupiah) untuk setiap lokasi di 400 pondok pesantren, dengan komposisi jenis kegiatan yang terdiri dari: 1. Pengadaan material untuk pembangunan sarana (dapur, sarana CTPS dan tempat sampah sementara) minimal 54.5% dari nitai BLM; Pengadaan bahan dan peralatan untuk desinfeksi serfa APD bagi petugas maksimal 14.5% dari nilai BLM Upah tenaga kerja maksimal 22,5% dari nilai BLM; Kegiatan non fisik maksimal 8.50% dari BLM (jumlah dan jenis disepakati dalam rembuk warga). Dana ini digunakan untuk kegiatan non fisik yang diperbolehkan adalah: a. Kegiatan-kegiatan rembuk ditingkat masyarakat pondok pesantren mulai dari STBM pontren/ PHAST Pontren dan penyusunan perencanaan masyarakat) termasuk penyediaan konsumsi dan transport petugas puskesmas/sanitarian dalam kegiatan PHAST.; b. Alat Tulis Kantor (ATK); . Pembuatan dokumen LPJ KKM Pondok Pesantren; d._ Perlengkapan K3; . Kampanye PHBS; f. Kampanye pencegahan COVID-19 (minimal pesan pakai masker, mencuci tangan pakai sabun dan menjaga jarak) dengan berbagai media Konsumsi untuk rembuk warga pondok pesantren; h. Papan informasi pelaksanaan kegiatan; i. Spanduk, poster untuk edukasi masyarakat pondok pesantren; j. Transport untuk pencairan dana di bank, belanja material, rapat koordinasi di Kabupaten dan Provinsi. k._Stiker bantuan pemerintah pada sarana. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 202Dana non fisik hanya digunakan untuk membiayai kegiatan yang dilakukan setelah penandatangan surat kerja sama antara PPK Satker Kesehatan Lingkungan dengan KKM pondok pesantren pelaksana. B, TATA KELOLA PENCAIRAN DANA BANTUAN PEMERINTAH 1. POLAPENYELENGGARAAN Pola penyelenggaraan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren didasarkan pada Peraturan Presiden RI Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan barang/Jasa Pemerintah adalah Swakelola Tipe IV yaitu swakelola yang direncanakan oleh kementerian/lembagalperangkat daerah penanggung jawab anggaran dan/atau berdasarkan usulan kelompok masyarakat pondok pesantren dan dilaksanakan serta diawasi oleh kelompok masyarakat pelaksana swakelola. Kelompok masyarakat pondok pesantren pelaksana swakelola yang dimaksud dalam program ini yaitu Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) yang telah disahkan oleh Pimpinan Pontren ‘Secara keseluruhan keterlibatan masyarakat pondok pesantren dalam implementasi program peningkatan kualitas Kesehatan lingkungan pondok pesantren adalah sebagai subyek (pelaku utama program). Masyarakat Pondok Pesantren sasaran didampingi oleh Sanitarian Puskesmas dan Penanggung jawab Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten, menyusun rencana kegiatan dan pelaksanaannya. Perencanaan didasarkan pada analisa situasi dengan mengangkat kondisi sosial masyarakat pondok pesantren sasaran, memunculkan kebutuhan akan sanitasi, untuk kemudian dilaksanakan pembangunan tempat cuci tangan pakai sabun, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) untuk merubah perilaku higiene sanitasi yang buruk menjadi lebih baik 2. ORGANISASI PELAKSANA PROGRAM a) Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren berada pada satuan kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dimana Kuasa Pengguna Anggaran (KPA). Pejabat inti dan tim teknis satuan kerja ditunjuk dan diangkat oleh Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat dan Direktur Kesehatan Lingkungan. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021(1) Tugas Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dalam hal ini Kuasa Pengguna Anggran (KPA) : > set aa Menetapkan nama sasaran (lokasi) pontren yang mendapatkan bantuan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di Pontren. Melakukan perjanjian kerjasama (MOU) dengan penanggung jawab pontren. Mengendalikan dan mengawasi pelaksanaan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pontren. Menetapkan SK tim perencana, peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pontren. Pengawas dan tim teknis untuk program Menyampeikan laporan keuangan pelaksanaan program peningkatan kesehatan lingkungan di pontren. melakukan proses hibah peningkatan kualitas Kesehatan lingkungan kepada Dinas kesehatan kabupaten/kota dan diteruskan hibah tersebut ke pondok pesantren Melaporkan program peningkatan kualitas Kesehatan lingkungan ke Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat tembusan Menteri Kesehatan. (2) Tugas Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dalam hal ini Subdit Penyehatan Udara, Tanah dan Kawasan dan Tim Teknis antara lai > Mengusulkan nama sasaran pontren berdasarkan usulan dari daerah dan melakukan verifikasi legalitas pontren di kementerian agama, yang selanjutnya mengusulkan nama sasaran pontren untuk persetujuan Direktur/Kuasa pengguna anggaran. Menyusun Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan strategi di bidang peningkatan akses dan penyediaan cuci tangan pakai sabun, tempat Penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) bagi masyarakat pondok pesantren; Menyelenggarakan Program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan Pondok Pesantren di tingkat Pusat dengan sasaran 400 Pondok Pesantren terpilih. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 2021. Melakukan koordinasi dengan Provinsi dan Kab/Kota dalam pelaksanaan kegiatan; > Melakukan verifikasi dokumen Rencana Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (RKM Pontren) yang diusulkan oleh KKM Pontren. Berkoordinasi dengan fasiltator pendamping PKTD dalam fasilitasi v tethadap pelaksanaan pendampingan pelaksanaan STBM /PHAST Pontren, perencanaan dan pembangunan serta monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di Pontren. ¥ ‘Mengkoordinir pelaksanaan bimbingan teknis dan supervisi pada kegiatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan pondok pesantren balk turun ke lapangan secara langsung (on the spot) maupun metalui media komunikasi jarak jauh (surat elektronik, telepon seluler); v Melaporkan hasil pengendalian pelaksanaan Program —Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren kepada Direktur Kesehatan Lingkungan; (3) Tugas Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dalam hal ini Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan adalah sebagai berikut: > — Menandatangani Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan KKM Pontren; > — Menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk kegiatan KKM Pontren berdasarkan rekomendasi dari Tim Teknis atas usulan RKM Pontren yang telah diverifikasi oleh Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan Kabupaten, Sanitarian Puskesmas, dan Pimpinan Pontren; > Fasilitasi kepada KKM Pontren mengenai kelengkapan dokumen pendukung proses pencairan dana ke KPPN; > — Memeriksa laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh KKM Pontren yang dalam pembuatannya didampingi sanitarian, laporan tersebut telah diverifikasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, Kepala Puskesmas dan Pimpinan Pontren untuk kelengkapan serah terima hasil pekerjaan fi Melakukan amandemen/adendum dokumen PKS apabila diperlukan; Ww > Menyampaikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan melalui pelaporan Monitoring dan Sistem Akuntansi Instansi (SAI); PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021c) ¢ Melakukan serah terima hasil pekerjaan dan serah terima pengelolaan sarana kepada Dinas Kesehatan Kabupaten yang selanjutnya diserahterimakan kepada Pimpinan Pontren; > — Menindaklanjuti hasil temuan auditor; v Melakukan dan melaporkan hasil Monitoring dan Evaluasi Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren kepada Direktur. b) Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi 1) Memverifikasi dan mengusulkan lokasi pontren sesuai kriteria sebagai penerima bantuan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pontren ke Dinas Kesehatan Provinsi 2) Membantu Satker Pusat dalam menyelenggarakan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren; 3) Melakukan koordinasi dengan pemerintah Kabupaten dalam pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren; 4) Melakukan supervisi dan monitoring pelaksanaan program dengan memberikan dukungan teknis dan manajemen Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren di tingkat kabupaten dan Puskesmas; 5) Memantau kinerja KKM Pontren dalam penyelenggaraan Program Peningkatan Kualitas Kualitas Lingkungan di Pondok Pesantren pada 400 Pondok Pesantren. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten Bupati dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten sebagai penanggungjawab pelaksanaan program di kabupaten, Tugas Dinas Kesehatan Kabupaten adalah mengkoordinasikan penyelenggeraan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di Pondok Pesantren. Tugas Dinas Kesehatan antara lain: 1) Memverifikasi dan mengusulkan lokasi pontren sebagai penerima bantuan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pontren ke Dinas Kesehatan Provinsi. 2) Melakukan inspeksi kesehatan lingkungan terhadap pontren sebagai dasar untuk mengusulkan sebagai pontren penerima bantuan. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021) 3) Menunjuk 1 orang pejabat struktural dan atau pengelola program kesehatan lingkungan sebagai koordinator atau penanggungjawab pelaksana kegiatan; 4) Mengkoordinasikan penyelenggaraan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren di wilayah kerjanya bersama Organisasi yang ada di Pondok Pesantren; 5) Membina dan mengendalikan penyelenggaraan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren di wilayah kerjanya khususnya kepada KKM Pontren didampingi Kepala PuskesmasiSanitarian Puskesmas; 6) Berperan sebagai Pembina Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren dalam peduli sanitasi yang berkelanjutan; 7) Memverifikasi dan mengesahkan dokumen rencana kerja masyarakat, Rencana Penggunaan Dana (RPD), pencairan dana, dan laporan penggunaan dana; 8) Melakukan verifikasi terhadap progress pembayaran dan kemajuan fisik pekerjaan; 9) Mengesahkan serah terima hasil pekerjaan yang diusulkan oleh KKM Pontren untuk diteruskan ke satker pusat (PPK); 10)Melaksanakan Monev hasil pelaksanaan kegiatan agar sesual dengan rencana kerja; 11)Menyusun laporan rencana kegiatan, laporan kegiatan sera melaporkannya kepada Kepala Dinas, mewakiii Bupati dan disampaikan kepada Satker Pusat; 12)Bersama dengan KKM Pontren melakukan uji fisik tethadap semua fungsi prasarana dan sarana, 13)Menindaklanjut dan melakukan proses hibah yang terdokumentasi_ dengan menyesuaikan sistem yang ada (lampiran berita acara); 14) Menyerahkan sarana terbangun kepada Pontren (masyarakat Pontren) sebagai penerima. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan (Kecamatan) Tugas dari Pemerintah Kecamatan adalah mengkoordinasikan penyelenggaraan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di wilayah kerjanya.Tugas pelaksana tingkat kecamatan antara lain: 1) Mengkoordinasikan penyelenggaraan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Pondok Pesantren di wilayah kerjanya, bersama Dinas Kesehatan, Puskesmas dan Penanggung jawab Pontren terkait, Kabupaten dan Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; 2) Mengawasi KKM Pontren dalam penyelenggaraan program. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021) Organisasi Pelaksana swakelola di tingkat Pondok Pesantren Organisasi pelaksana swakelola di tingkat Pondok Pesantren Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren. Tugas Pelaksana swakelola Pondok Pesantren antara lain: 1) Melakukan perjanjian kerjasama dengan Direktur Kesehatan Lingkungan/KPA Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. 2) Mensosialisasikan program kepada masyarakat Pontren; 3) Memfasilitasi pelaksanaan STBM/PHAST Pontren untuk perubahan perilaku hidup bersih dan sehat dan perencanaan masyarakat pontren. 4) Memfasilitasi Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, Fasilitator Kabupaten, Fasilitator pendamping PKTD dan masyarakat dalam penyelenggaraan program.; 5) Mengeluarkan Surat Keputusan penetapan KKM Pontren yang telah terpilih melalui rembuk warga pontren; 6) Membina dan mengendalikan penyelenggaraan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di wilayah kerjanya, khususnya kepada KKM Pontrer ; dan 7) Berperan sebagai Pembina dan Evaluator untuk menjaga keberfungsian sarana sanitasi yang telah terbangun. f) Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat Pondok Pesantren Organisasi pelaksana di tingkat masyarakat dalam kegiatan Peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di tingkat Pondok Pesantren adalah Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren). KKM Pontren merupakan pelaku utama dan wakil masyarakat pontren, sehingga keberhasilan program ini akan sangat tergantung pada peran aktif masyarakat pontren (partisipasi) dalam setiap tahapan kegiatan, mulai dari proses penyiapan Rencana Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (RKM Pontren), sosialisasi, perencanaan, pelaksanaan pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaannya 4) Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) Pembentukan KKM Pontren melalui rembuk warga pontren dengan bentuk dan susunan struktur organisasi sesuai kebutuhan masyarakat pontren dengan memperhatikan salah satunya adalah keterlibatan kaum perempuan. KKM pontren dapat berasal dari organisasi masyarakat pontren yang ada yang telah disepakati dalam rembug warga pontren dan disahkan oleh pimpinan pontren. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021‘Tugas KKM pontren antara lain: a) Menyusun Rencana Kerja Masyarakat pondok pesantren (RKM pontren) dalam intervensi lingkungan (sarana cuci tangan pakai sabun, Tempat penampungan ‘sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) dan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas dalam peningkatan kualitas Kesehatan lingkungan di pondok pesantren dalam rangka pencegahan COVID-19, didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas; b) Mensosialisasikan dokumen RKM pontren yang telah disusun kepada masyarakat pontren intervensi kesehatan lingkungan dalam peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren; ©) Memfasilitasi kegiatan rembuk warga pontren; d) Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) swakelola dengan PPK pada Satker Pusat (dokumen terlampir); e) Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen tertampir); )_Membuka nomor rekening penerima program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pontren atas nama KKM pontren dan menyampaikannya ke PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. 9) Membuat NPWP atas nama KKM pontren atau NPWP atas nama individu (salah satu anggota KKM pontren) dan bukan NPWP Bendahara Pontren. h) Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan, penarikan dana kegiatan termin 1 dan Termin II dilaksanakan melalui rapat yang didokumentasikan dengan laporan, berita acara, daftar hadir, notulensi yang kesemuanya masuk dalam dokumentasi KKM pontren baik asli maupun fotocopy dalam bentuk hardfile. i) Melaksanakan pengelolaan pertanggungjawaban dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi sera menyusun laporan pertanggung jawaban (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah); j) Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten/kota penanggung jawab Kesehatan lingkungan, PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20212) Pimpinan Pontren, Kader Masyarakat Pontren dan Sanitarian Puskesmas, dan fasiltator pendamping PKTD selama pelaksanaan kegiatan; k) Melaporkan kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana; 1) Mengusulkan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian, Kepala Puskesmas dan Fasiltator pendamping (dokumen terlampir), m) Melakukan serah terima pekerjaan kepada PPK satker Direktorat Kesehatan Lingkungan (formulir terlampir) n) Dokumentasi asii disimpan oleh KKM pontren dan Pontren ©) KKM Pontren melaksanakan stikerisasi pada setiap sarana yang telah terbangun (contoh terlampir). Puskesmas / Petugas Sanitarian Puskesmas Kepala Puskesmas dan petugas Sanitarian Puskesmas dengan Pimpinan Pontren, secara bersama-sama mendampingi masyarakat pontren (KKM pontren) dalam pelaksanaan_ Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren di lokasi sasaran. Dengan uraian kegiatan: a) Melakukan pemicuan STBM/PHAST Pontren dan sosialisasi kepada masyarakat pondok pesantren untuk perubahan perilaku; b) Memfasilitasi pembentukan KKM pontren dengan diterbitkannya SK KKM Pontren Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pontren Tahun 2020 yang ditandatangani Pimpinan Pontren. c) _mendampingi pembukean rekening bank atas nama KKM pontren dengan ditandatangani (specimen) 2 orang (Ketua KKM pontren dan Bendahara KKM pontren) pada bank pemerintah. d) Mendampingi KKM pontren menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang meliputi: ¥_identifikasi kondisi kesehatan lingkungan dan penerima manfaat, Y gambar kerja (gambar teknis sederhana) sarana CTPS yang akan dibangun, TPS dan Tempat mencuci bahan pangan dan tempat cuci alat masak/makan serta tempat mencuci tangan, ¥ spesifikasi penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021v Rencana Biaya (RAB) fi upah kerja dan administrasi. Selanjutnya RKM diverifikasi oleh sanitarian/Kepala Puskesmas dan disahkan oleh penanggungjawab kesling Kabupaten/Kota, ) Mendampingi KKM pontren dalam pengadaan barang dan jasa; ) Mendampingi KKM pontren dalam proses penyusunan Laporan Penggunaan Dana (LPD) setiap termin penarikan dana dari bank; 9) Mendampingi KKM pontren dalam proses penyusunan —_laporan pertanggungjawaban setiap tahapan; h) Mendampingi KKM pontren dalam pelaksanaan kegiatan di lapangan. i) Memberikan masukan dan arahan aspek teknis kepada pengelola kegiatan di pontren dalam pengendalian dan pelaporan pelaksanaan; J) Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan pada setiap tahapan program sesuai dengan format yang telah ditetapkan dan disampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; 3) Fasilitator Pendamping PKTD Fasilitator tersebut disiapkan satker Direktorat Kesehatan Lingkungan tahun 2021 untuk mendampingi program PKTD yang ada di Direktorat Kesehatan Lingkungan. Fasilitator dimaksudkan juga untuk melakukan pendampingan terhadap masyarakat pontren dalam Pelaksanaan program peningkatan kualitas Kesehatan lingkungan di pontren. Fasiltator berkedudukan di kabupaten/kota dibawah koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dalam melaksanakan tugas-tugas bersama petugas Kesehatan lingkungan dinas kesehatan kabupaten, kepala Puskesmas/Petugas Sanitarian. Tugas-tugas fasilitator pendamping PKTD adalah > Bersama Kepala Puskesmas/Petugas sanitarian melakukan sosialisasi program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pontren. Bersama Kepala Puskesmas/Petugas sanitarian melakukan _kegiatan STBM/PHAST Pontren untuk perubahan perilaku hidup bersih dan sehat Mendampingi KKM pontren menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang meliputi: identifikasi kondisi kesehatan lingkungan dan penerima manfaat, gambar kerja (gambar teknis sederhana) sarana CTPS yang akan dibangun, TPS, penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas, dan dapur dan kelengkapnnya seperti tempat mencuci bahan pangan dan tempat cuci alat masakimakan dan lainnya). Rencana Biaya (RAB) fisik, upah kerja dan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN.administrasi. Selanjutnya RKM diverifikasi oleh sanitarian/Kepala Puskesmas dan disahkan oleh penanggungjawab kesling Kabupaten/Kota. v Bersama Kepala Puskesmas/Petugas sanitarian melakukan verifikasi awal dokumen RKM. > Mendampingi KKM dalam penyusunan rencana anggaran dan penggunaan dana > Mendampingi KKM dalam pemenuhan syarat dokumen pencairan dana termin 1 dan termin 2. > Mendampingi KKM pontren dalam pengadaan barang dan jasa; > Mendampingi KKM pontren dalam proses penyusunan Laporan Penggunaan Dana (LPD) setiap termin penarikan dana dari bank; > Mendampingi KKM pontren dalam proses penyusunan —_laporan pertanggungjawaban setiap tahapan; > Mendampingi KKM pontren dalam pelaksanaan kegiatan di lapangan. > Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan pada setiap tahapan program sesuai dengan format yang telah ditetapkan dan disampaikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/kota; > Membuat laporan kegiatan harian dalam pelaksanaan pendampingan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan pontren. . PENYALURAN DANA BANTUAN PEMERINTAH Dana Bantuan Pemerintah Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren dalam percepatan akses sanitasi bersumber dari APBN dan dialokasikan melalui Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan tahun 2021 dan mengikuti peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga yang diteruskan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 Tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan. Penerima dana stimulan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren adalah masyarakat pontren yang berada di lokasi 400 pondok pesantren yang ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DLPONDOK PESANTREN TAHUN 20211. Administrasi Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pontren Penyaluran dana bantuan Pemerintah dilakukan oleh PPK pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan tahun 2021 melalui rekening KKM. Proses administrasi penyaluran dana kegiatan untuk masing-masing lokasi melalui dokumen anggaran/DIPA Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan sebagai berikut a. Kontrak kerja atau Perjanjian Kerjasama ditandatangani oleh PPK pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan KKM Pontren. Adapun isi Kontrak kerja atau Perjanjian kerjasama yang dimaksud akan memuat hal-hal sebagai berikut: 1) Hak dan kewajiban kedua belah pihak; 2) Jumlah bantuan yang diberikan; 3) Tata cara dan syarat penyaluran; 4) Pemyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah untuk menggunakan bantuan sesuai rencana yang telah disepakati; 5) Pemyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas Negara; 6) Sanksi; 7) Penyampaian laporan penggunaan dana secara berkala kepada PPK; dan 8) Penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran b. Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerjasama dimulai sejak SP2D terbit. c. Sebelum pembuatan Kontrak Kerja atau perjanjian kerjasama oleh PPK pada Satker Direktort Kesehatan Lingkungan maka KKM pontren diwajibkan membuka rekening bank yang diketahui oleh Pimpinan Pontren pada bank pemerintah yang bekerja sama/terdaftar di KPPN. d. Pembukaan rekening bank oleh KKM pontren dilakukan sebelum penandatangan kontrak kerja/perjanjian kerja dan dana untuk pembukaan rekening diambil dari dana pondok pesantren. e. Buku Tabungan dibuat atas nama KKM pontren ditandatangani (spesimen) oleh 2 orang (Ketua KKM pontren dan Bendahara KKM pontren). Fotocopy buku tabungan KKM pontren merupakan salah satu berkas yang harus disampaikan pada proses penarikan dana tahap | sebesar 70% dari total dana. f. Setiap penarikan dana harus mendapatkan rekomendasi dari Pimpinan Pontren / Sanitarian atau penanggung jawab Kesiing Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DL PONDOK PESANTREN TAHUN 2021g. KKM pontren tidak diperbolehkan memindah buku-kan dana bantuan ke rekening pribadi maupun rekening lainnya. h. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah dari Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan ke Rekening KKM pontren dibagi menjadi 2 tahap: 1) Tahap | sebesar 70% dar total nilai kontrak dana bantuan. Apabila: a) Dana Bantuan Pemerintah bisa diproses setelah Rencana Kerja Masyarakat pontren (RKM pontren) diverifikasi oleh fasiitator pendamping, Sanitarian, Kepala Puskesmas dan disahkan oleh Pimpinan Pontren serta verifikasi kembali oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selanjutnya usulan RKM diusulkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten mewakili Bupati kepada Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat Up. Direktur Kesehatan Lingkungan; b) Melampirkan SK KKM pontren yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pontren; ¢) Melampirkan Rekening Tabungan bank KKM Pontren. 2) Tahap ke II sebesar 30% dari total Dana Bantuan Pemerintah setelah progres fisik pekerjaan sebesar 100% pada tahap pertama selesai dengan dibuktikan : a) Foto 0% dan 100% fisik bersama penerima manfaat. b) Berita acara uji fungsi setiap sarana oleh petugas sanitarian / pendamping dan diketahui oleh penanggung jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (Terlampir) ¢) Menyerahkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) tahap | (laporan fisik dan laporan penggunaan dana yang telah diverifikasi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan pendamping dan disahkan oleh Pondok Pesantren dan diveriikasi kembali oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Tabel 2.1 Tabel Tahapan Pencairan Dana Kab./Kota dan telah diverifkasi oleh Satker _Direktorat Kesehatan Lingkungan «Melampirkan SK KKM. yang ditanda tangani oleh Pimpinan —Pontren (Asi) *Fotocopy Rekening bank alas nama KKM Pontren ditandatangani_ oleh 2 orang (Ketua KKM Pontren, Bendahara KKM Pontren) Mengajukan Surat Permohonan Penceiran Dana 70% dari nilai kontrak swakelola yang ditanda tangani oleh ketua KKM Pontren (Format Terlampir) Output Persyaratan Nev]: Tene Pengajuan 7 | Pecairan | + Dokurnen RKM yang | Progres pelaksanaan yang harus Termin 1| telah diajukan oleh | dicapai pada termin 1: (70%) Dinas Kesehatan 1. Sarana cuci tangan pakai sabun terbangun, TPS, rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat —penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan Pangan) dan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas di pontren sebesar 70 % dari nilai kontrak swakelola yang direncanakan. 2.KKM Pontren Sanitarian dan Fasiltator pendamping harus melakukan uji fungsi fisik sarana yang terbangun dan langsung dapat dimanfaatkan dan digunakan pada _masing-masing penerima — manfaat (Format terlampir). 3. Pelaksanaan termin ke 1 adalah 45 hari kerja dari mulai terbitnya SP2D. 4. KKM —— pontren —_didampingi sanitarian dan —_fasilitator pendamping harus membuat laporan LPJ Tahap | (capaian progres fisik 70%) yang memuat: 1) Hasil_survei harga _barang, material dan upah. 2) laporan pelaksanaan__fisik antara lain: dokumentasi foto progress 100% 3) laporan administrasi keuangan. 5. Dokumen _ diverifikasi oleh Sanitarian, Fasilitator pendamping dan Penanggung Jawab Kesling Kabupaten untuk — selanjutnya dikirim ke Satker —Direktorat Kesehatan Lingkungan di Ji. HR Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta | + | PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Pencairan |Laporan _capaian | Progres_pelaksanaan yang harus Termin Il} pekerjaan fisik termin | dicapai pada termin It : 30% 4 100% dengan melampirkan 1. Sarana cuci tangan pakal sabun dokumentasi foto terbangun, TPS rehabiltasi fisik _ pembangunan dapur (lantai, meja persiapan, setiap _penerima mejamasak, tempat manfaat Penyimpanan, tempat — cuci ‘* Mengirimkan laporan tangan, tempat cuci peralatan LPJ Termin ke 4 dan tempat cuci bahan pangan) Mengajukan Surat dan penyediaan bahan dan Permohonan peralatan desinfeksi serta APD Pencairan Dana 30% petugas setara 100% dari dana dari nilai_kontrak sebesar nilai kontrak swakelola swakelola,- juta yang ditanda tangani oleh ketua KKM pontren (Format Tertampir) yang direncanakan. KKM pontren Sanitarian dan Fasilitator pendamping harus melakukan uji fungsifisik sarana yang terbangun dan langsung dapat dimanfaatkan dan digunakan pada masing-masing penerima —manfaat (Format terlampir). . Pelaksanaan termin ke 2 adalah 15 hari kerja dari sisa kontrak 60 hari. Mengirimkan —dokumen Tahap ke Il yang terdiri dari Membuat resume pelaksanaan kegiatan dan laporan progres LPJ | fisik 100 % (Terlampir) | © Laporan pelaksanaan _fisik | dengan melampirkan | dokumentasi foto progres 100% dari nilai kontrak swakelola,- « dan penyelesaian laporan administrasi keuangan. Dokumen LPJ Tahap |I setelah kegiatan dilaksanakan dan diverifikasi oleh Sanitarian, Fasilitator Teknis dan Penanggung jawab Kesling Kabupaten dan dikirim ke ke Satker Direktorat_ Kesehatan Lingkungan JI. H.R Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta atau diambil pada saat serah terima hibah. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20213 | Serah Serah terima aset dari | « Berita acara serah terima aset, Terma | KKM pontren ke| yang terdiri dari: Aset Pusat, Pusat ke] a. Berita acara serah terima dari Dinkes ketua KKM pontren kepada KabupateniKota dan PPK Direktorat Kesiing dari Dinkes Kabupaten | _b. Berita acara serah terima dari Iota ke pontren. KPA Satker —_Direktorat Kesehatan lingkungan kepada Kepala Dinas — kesehatan kabupaten/kota ©. Berita acara serah terima dari Kepala Dinas kesehatan kabikota kepada Pimpinan pontren. 3) Berkas penyaluran dana yang disiapkan oleh Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan antara lain: a) Kontrak kerja atau perjanjian kerjasama; b) MoU Direktur Kesehatan Lingkungan dengan Pimpinan Pontren ¢) Berita Acara Pembayaran Termin | dan Termin II; d) Kuitansi Pembayaran/kuitansi bukti penerimaan uang KKM Pontren: = Kuitansi Termin | disampaikan saat pengajuan penarikan dana Termin II, + Kuitansi Termin Il disampaikan saat laporan serah terima aset; €) dan lain-tain sesuai dengan ketentuan yang berlaku, ‘Sedangkan berkas yang disiapkan oleh KKM Pontren adalal a) Surat permohonan penyaluran Dana Bantuan; b) Rencana Penggunaan Dana (RPD); RPD merupakan rencana penggunaan dana yang dibagi dari Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) menjadi 3 bagian yang menjabarkan rencana prioritas kebutuhan materiavbahan, upah, alat dan operasional pada setiap tahapan. RPD terbagi dua sesuai termin, RPD | berisi rencana penggunaan dana penyaluran dana termin | sebesar 70 % dati nilai kontrak swakelola. RPD II betisi rencana penggunaan dana penyaluran dana termin Il RPD yang dibuat oleh KKM merupakan salah satu persyaratan pengajuan penyaluran dana di Satker Kesehatan Lingkungan ©) Fotocopy Buku Rekening Tabungan KKM pontren; PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 20211. Penarikan Dana dari Bank oleh KKM Pontren a. Penarikan Dana Dari Bank KKM Pontren dapat melakukan penarikan dana dari bank setelah melakukan tembuk dengan Sanitarian Puskesmas, Fasilitator pendaping untuk mengidentifikasi kebutuhan yang akan didanai dan selanjutnya di sahkan oleh Penanggung jawab Program Kesehatan Lingkungan. b. Penggunaan Materai Bukti pembayaran dibubuhi materai sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang Perubahan Tarif Bea Materai dan Besamya Batas Pengenaan Harga Nominal yang dikenakan Bea Materai. Pembiayaan untuk materai dapat diambil dari biaya pada komponen administrasi, besariya pengenaan harga adalah sebagai berikut : 1) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal sampai dengan Rp. 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah), tidak dikenakan Bea Materai, 2) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari Rp. 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp. 1.000.000,00 (satu juta rupiah), dikenakan Bea Materai dengan tarif sebesar Rp. 3.00000 (tiga ribu rupiah); 3) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari Rp. 1.000.000,00 (satu juta rupiah), dikenakan Bea Materai dengan tarif sebesar Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH Pertanggungjawaban bantuan pemerintah dilakukan oleh KKM pontren yang didampingi oleh sanitarian puskesmas, fasilitator teknis dan diketahui oleh Pondok Pesantren yang terdiri dari pencatatan dan pelaporan 1. Pencatatan Pencatatan merupakan kegiatan atau proses pendokumentasian penggunaan dana dalam bentuk tulisan ke dalam pembukuan. Pencatatan dilakukan sesuai dengan format dalam lampiran pedoman. a. Buku Kas Umum Buku Kas Umum adalah buku bantu kas yang digunakan untuk pencatatan transaksi yang berkenaan dengan biaya untuk kegiatan operasional KKM pontren. Pencatatan di buku operasional bertujuan untuk mempermudah pemeriksaan terhadap rincian biaya-biaya operasional KKM pontren karena di PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DLPONDOK PESANTREN TAHUN 2021buku kas umum pencatatan jumlah pengeluaran operasional dibuat secara umum/global (contoh lampiran 31). Buku Kas Umum KKM pontren adalah buku yang digunakan untuk mencatat: 1) transaksi penerimaan dan pengeluaran dana dan pembelajaan harus dilengkapi dengan bukt-bukti pengeluaran dana; 2) pembelanjaan pada pelaksanaan kegiatan ini berupa pembelian material, alat, biaya upah kerja, biaya rapatirembuk warga, semua dokumen tersebut (kuitansitanda bukti pembayaran nota/bon asli dan bukfitransaksi lainnya) serta laporan pekerjaan harus disimpan sebeik-baiknya di tempat yang aman. b. Buku Bank KKM pontren Buku Bank merupakan catatan seluruh transaksi melalui bank dan transaksi yang dilakukan oleh pihak bank. Pencetatan buku bank KKM pontren sangat mudah karena bendahara hanya tinggal memindahkan catatan transaksi yang ada sesuai dengan print out di buku tabungan KKM pontren. c. Daftar Penerima Upah Daftar Penerima Upah adalah lembar tanda terima upah yang digunakan untuk pencatatan daftar penerima dan jumlah upah kerja. (contoh lampiran 26) Seluruh rangkaian pengelolaan dana dalam melakukan kegiatan yang dilakukan oleh KKM pontren baik dalam menyusun dana pencairan, proses pencairan dari bank, penggunaan dana, dan penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan yang dibiayai oleh dana kegiatan intervensi kesehatan lingkungan, dalam pelaksanaannya harus dilakukan sesuai prinsip- prinsip pengelolaan keuangan yang beriaku. 2. Laporan Penggunaan Dana (LPD) LPD adalah laporan realisasi penggunean dana. Laporan ini memuat nilai kumulatif dari realisasi penggunaan dana untuk kebutuhan materialibahan, upah, alat dan operasional, yang ‘sudah dibayarkan dalam setiap tahap penarikan dana dari bank. LPD ini dibuat oleh KKM pontren didampingi Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, Fasilitator pendamping diketahui oleh Pimpinan Pontren serta setiap tahap penarikan dana dari bank dan diperiksa serta ditandatangani oleh Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten. Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) wajib PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 2021menyampaikan Laporan Penggunaan Dana (LPD) setiap tahap penarikan dana bantuan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan (contoh lampiran 32). 3. Laporan Pertanggungjawaban Dana KKM pontren wajib menyerahkan laporan pertanggungjawaban (LPJ) setiap tahapan dan diserahkan kepada Satker Kesehatan Lingkungen yang telah diverifikasi oleh Sanitarian Puskesmas, Fasilitator pendamping dan disahkan oleh Pondok Pesantren dan Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten. a. KKM pontren selaku penanggungjawab pelaksanaan kegiatan wajib melaporkan kemajuan pelaksanaan kepada masyarakat yang disampaikan melalui forum rembuk warga pontren pelaksanaan fisik dan dipapan informasi di lokasi sasaran secara periodik setiap dua minggu atau sesuai rembuk warga dan disetujui oleh Pimpinan Pontren. Apabila terdapat sisa anggaran dari efisiensi dan penurunan harga yang terjadi di lapangan, maka sisa dana bantuan pemerintah dimaksud bisa dipergunakan untuk kegiatan pengembangan. Dana tersebut digunakan menambeh volume pekerjaan atau melakukan optimalisasi untuk kegiatan yang sejenis sesuai item pekerjaan yang terdapat di dalam RAB. Penggunaan dana tersebut dapat diputuskan melalui mekanisme rembuk warga yang didampingi oleh sanitarian Puskesmas, Fasilitator teknis dan harus disetujui oleh Pimpinan Pontren dan Penanggung jawab program kesehatan lingkungan Kab/kota selanjutnya disetujui oleh PPK pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Kesesuaian progres fisik dengan —_laporan pertanggungjawaban dana Bantuan yang telah digunakan akan menjadi bahan evaluasi untuk pengambilan keputusan. Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) harus menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir program pada tahun anggaran berjalan dengan melampirkan 1) Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ditandatangani oleh KKM Pontren dan diketahui oleh Pimpinan Pontren, kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program Kesehatan lingkungan Kab/Kota dan diserahkan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; 2) Berita Acara Uji Fungsi fisik ditandatangani oleh KKM pontren diketahui oleh Pimpinan Pontren, kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Kesehatan Lingkungan Kab/Kota dan diserahkan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; 3) Berita acara serah terima barang yang ditandatangani oleh ketua KKM dan disaksikan oleh oleh Pimpinan Pontren, kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program Kesehatan lingkungan Kab/Kota dan diserahkan kepada PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Lampiran ; 4) Dokumentasi foto pembangunan sarana fisik yang terbangun (0% dan 100%); 5) Daftar perhitungan dana awal, penggunaan dana, dan sisa dana; 6) Surat pemyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan oleh KKM pontren. 7) Bukti setor sisa dana (foto copy buku rekening), d. _Isilaporan pelaksanaan/pertanggungjawaban (LPJ) terdiri dari 3 bagian : 1) Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa: a) Hasil survey harga barang dan upah; b) Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK); ©) Surat Pemyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan; 4) Dokumen Pengantar Barang / Faktur Barang; 2) Laporan Pelaksanaan Fisik a) Daftar Hadir Pekerja; (Terlampit) b) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan/Uji Fungsi fisik dan ketermanfaatan ; (Terlampir) ©) Dokumentasi Kemajuan Fisik tahap ke 1 dan ke 2 (0%,100%) ; 3) Laporan Keuangan a) Rencana Penggunaan Dana (RPD). b) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota untuk setiap permohonan percairan dana dengan di paraf oleh Pondok Pesantren. (Terlampir) ©) Buku Kas Umum KKM pontren. d) Laporan Penggunaan Dana (LPO). Laporan pertanggung jawaban dibuat 3 (tiga) rangkap. Dokumen asli disimpan oleh KKM pontren, dan foto copy diserahkan ke Pondok Pesantren dan Direktorat Kesehatan Lingkungan. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021E. KETENTUAN PERPAJAKAN Bantuan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pontren dialokasikan pada kelompok akun belanja barang untuk bantuan lainnya yang memiliki karakteristik bantuan pemerintah dalam bentuk uang sesuai dengan pasal 38 ayat (1), 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekenisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga. Mengacu pada: 1. Pasal 4 ayat (3) huruf a, Undang-Undang PPh tahun 2008, bahwa yang dikecualikan dari objek pajak adalah : a. |. bantuan atau sumbangan termasuk zakat atau lembaga amil zakat yang dibentuk atau disahkan oleh pemerintah dan yang diterima oleh penerima zakat yang berhak atau sumbangan keagamaan yang sifatnya wajib bagi pemeluk agama yang diakui di Indonesia, yang diterima oleh lembaga keagamaan yang dibentuk atau yang disahkan oleh Pemerintah dan yang diterima oleh penerima sumbangan, yang ketentuannya diatur dengan atau bedasarkan Peraturan Pemerintah. F. SANKSI a. Larangan Dana bantuan pada 400 pontren dilarang digunakan untuk membiayai pembangunan atau kegiatan lain selain untuk program tersebut. b. Sanksi ‘Segala bentuk pelanggaran atas pengelolaan Bantuan yang tidak sesuai dengan ketentuan akan dberikan sanksi menurut peraturan perundang-undangan dan hukum yang berlaku. ‘Sanksi terhadap penyalahgunaan wewenang yang dapat merugikan Negara dan/atau pemerintah dan masyarakat akan dijatuhkan oleh aparat/pejabat yang berwenang. Sanksi kepada oknum yang melakuken pelanggaran dapat diberikan dalam berbagai bentuk, misalnya sebagai berikut: 1. Penerapan sanksi kepegawaian sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang bertaku. 2. Penerapan tuntutan perbendaharaan dan ganti rugi, yaitu dana bantuan yang terbukti disalahgunakan agar dikembalikan kepada kas Negara. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 2021Pemblokiran dana dan penghentian sementara seluruh bantuan kesehatan yang bersumber dari APBN pada tahun berikutnya kepada kabupaten/kota, bilamana terbukti pelanggaran tersebut dilakukan secara sengaja dan tersistem untuk memperoleh keuntungan pribadi, kelompok, atau golongan. Apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan program peningkatan kualitas sanitasi maka Desa yang terdapat di lingkungan Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat akan dipertimbangkan untuk tidak menerima seluruh bantuan yang berasal dari Kementerian Kesehatan di tahun berikutnya Apabila terdapat penyimpangan dan penggelapan dana yang dilakukan secara disengaja yang menyebabkan kerugian negara, maka upaya yang ditempuh adalah © Investigasi ‘* Pengembalian kerugian negara © upaya hukum PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021BAB Il TAHAP KEGIATAN A. TAHAP PERSIAPAN at 2. 3. Sosialisasi program Sosialisasi program dilakukan ke provinsi untuk penyebariuasan informasi peningkatan kualitas_kesehatan lingkungan di pondok pesantren ke kabupatenikota. Output dari sosialisasi ini adalah tersedia daftar panjang usulan/proposal peningkatan kualitas kesehaten lingkungan pondok pesantren dari dinas kesehatan provinsi dengan lampiran proposal dari pondok pesantren Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan Penyusunan petunjuk teknis kegiatan intervensi untuk peningkatan kualitas kesehatan lingkungan pondok pesantren ditetapkan oleh Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan, Petunjuk teknis Penetapan Nama Pondok Pesantren Penerima Program Seluruh usulan dari dinas kesehatan provinsi dilakukan seleksi tingkat pusat berdasarkan kriteria yang ada. Selanjutnya dilakukan verifikasi nama-nama pondok pesantren terkait kriteria legalitas ke kementerian agama. Setelah dilakukan verifikasi maka dilakukan penetapan atas nama-nama pontren penerima program peningkatan kualitas lingkungan dengan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Kesehatan Lingkungan, Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan. Pertemuan koordinasi dengan daerah Pertemuan koordinasi dilakukan bersama dengan dinas kesehatan provinsi, dinas kesehatan kabupaten/kota dan penanggung jawab pondok pesantren untuk konsolisadi kegiatan, dan penyamaan persepsi pelaksanaan petunjuk teknis peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren khusus terkait tata cara penggunaan dana pemerintah. Pertemuan koordinasi juga dilakukan dinas kesehatan kab/kota ke pondok pesantren di wilayahnya. Pertemuan dapat dilakukan melalui virtual maupun langsung dengan penanggung jawab pontren. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20215. Rembug Warga/Masyarakat Pondok Pesantren Dilaksanakan untuk mencapai kesepakatan pelaksanaan kegiatan peningkatan kualitas Kesehatan lingkungan pontren dan memilih enggota masyarakat poniren sebagai pelaksana kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan serah terima sarana sanitasi dalam bentuk pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren). KKM pontren dibentuk melalui rembuk warga pontren di titik lokasi sasaran (calon pemanfaat sarana) yang ditetapkan melalui SK Pimpinan Pondok Pesantren/Lurah/Kepala Desa. Anggota KKM pontren harus berjumlah ganji, minimal § orang yang terdiri dari ketua, bendahara, tim perencana, tim pelaksana dan tim pengawas (Contoh: SK KKM Pontren dapat dilihat pada Lampiran). KKM pontren bertugas mulai dari penyusunan RKM pontren sampai dengan serah terima sarana sanitasi kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Susunan Pengurus KKM pontren adalah sebagai berikut: Ketua Bendahara |} Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim Pengawas Gambar 3.1 Contoh Struktur Organisasi Pengurus KKM Pontren, ‘Tugas pengurus KKM pontren adalah sebagai berikut: 4. Ketua: a. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan; b. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat. 2. Bendahara PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021a Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban; Melakukan pengelolaan administrasi_ keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara lain: 1) Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel _dipapan pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat; 2) Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat. 3. Tim KKM Pontren Tim perencanaan ‘Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator pendamping adalah membantu 4) Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat dan rencana penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi kepada masyarakat pontren; 2) Mengevaluasi dan menentukan pilinan sarana cuci tangan, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantal, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) dan penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat pontren serta kondisi lingkungan; 3) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai dengan tempat cuci tangan, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan Pangan) dan RAB penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi yang dipilin masyarakat pontren; 4) Menyusun dokumen RKM pontren; 5) Melakukan inventarisasi tenaga kerja; 6) Merekrut tenaga kerja; PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20217) Mengatur tenaga kerja di lapangan; 8) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan; 9) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja b. Tim pelaksana Tugas fim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator pendamping adalah membantu: 1) Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa). 2) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan; 3) Membuat laporan tentang keadaan material, 4) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi; 5) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%,100% dan 100%; 6) Menyiapkan pengadaan bahan dan peralatan disinfeksi 7) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan, c. Tim Pengawas Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan dan didamping oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator pendamping antara lain: 1) Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan; 2) Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik dan penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi 3) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau ditindakianjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. B. TAHAP PERENCANAAN 4. PENYUSUNAN RENCANA KERJA MASYARAKAT PONTREN Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) diawali dengan pelaksanaan STBM Pontren/Partisipatory Hygene and Senitation Transformation (PHAST) yng bertujuan untuk menentukan prioritas masalah Kesehatan lingkungan dan opsi ‘sarana/perilaku untuk intervensi. Kegiatan PHAST difasilitasi oleh tim kecamatan dan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021kabupaten. RKM pontren adalah dokumen resmi rencana kegiatan pembangunan ‘tempat cuci tangan, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, ‘tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat dan penyediaan bahan peralatan disinfeksi yang disusun secara partisipatif sebagai dasar untuk penyaluran dana bantuan pemerintah. Dokumen ini disusun oleh KKM pontren didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan Feasilitator pendamping dan diverifikasi dan disahkan oleh Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten. RKM yang telah tersusun serta ditandatangani oleh Pimpinan Pondok Pesantren, Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinkes Kabupaten diajukan ke Satker Pusat Direktorat Kesehatan Lingkungan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, RKM pontren sudah disahkan oleh Satker Pusat maka dapat dilakukan penandatanganan Perjanjian Kerjasama (PKS) antara PPK pada Satker Pusat Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan KKM pontren Isi dokumen RKM pontren minimal memuat hal-hal sebagai berikut: 1) Profil Pondok Pesantren; Profil Pontren dibuat olen KKM pontren bersama dengan sanitarian dibantu oleh kader masyarakat pontren setempat. Dalam profil pondok pesantren memuat pemetaan sosial yang dilakukan untuk pengumpulan data dan informasi mengenai; Jumlah santri (nginap dan tidak menginap), ustat dan pengelola/pengurus Akses air ber Akses sarana sanitasi ‘Akses sarana cuci tangan pakai sabun. Kondisi dapur Kondisi penerapan protokol kesehatan di pontren 2) Organisasi KKM Pontren; 3) Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tanga (AD/ART) KKM (jika ada) 4) Rencana pembangunan tempat cuci tangan pakai sabun, rehabilitasi dapur, sp aepgs® pembangunan tempat sampah dan kegiatan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi untuk pencegahan COVID-19; PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN TAHUN 20215) Pemilihan Teknologi sanitasi yang dituangkan dalam DED sederhana dan RAB yang memuat minimal jenis bangunan (cuti tangan), ukuran, jenis bahan, yang dapat dikerjakan oleh masyarakat pontren dan diverifikasi oleh sanitarian ; 6) Rencana Pengelolaan Keuangan yang didampingi oleh Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis dan disahkan oleh Pimpinan Pondok Pesantren (mekanisme pencairan dana dari bank, penggunaan dana bantuan, penyusunan pembukuan dan laporan bulanan keuangan); 7) Lampiran: ~ Surat Penetapan 400 Pondok Pesantren Penerima Manfaat dari Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; ~ Rekening bank atas nama KKM pontren; + Dokumen pendukung lainnya salah satunya adalah surat usulan pencairan dana (terlampir). 2. REKRUTMEN DAN KONTRAK TENAGA KERJA MASYARAKAT PONTREN Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan di tingkat pontren dilakukan oleh masyarakat Pontren sendiri (partisipasi masyarekat pontren) melalui suatu wadah organisasi yang dibentuk masyarakat sendiri yang disebut KKM pontren, Proses partisipasi masyarakat ontren tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesempatan agar masyarakat pontren menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. Namun demikian dalam Program peningkatan kualitas Kesehatan Lingkungan Pontren tenaga inti/profesional yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan (misalnya tukang kayu, tukang batu, tukang pasang pipa) harus diberikan upah (kompensasi) sesuai dengan norma yang wajar di lokasi tersebut. Besamya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh KKM pontren dan sesuai harga setempat. Bila ada bagian pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan, maka KKM pontren bersama masyarakat pontren dapat mencari tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (artinya daerah/lokasi di Kecamatan, Kabupaten dsb). Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut galian, dsb) harus dilaksanakan oleh masyarakat pontren sendiri (lokal) dan dapat diberikan upah (kompensasi) yang wajar. Besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama KKM pontren dan sesuai harga setempat. ‘Acuan upah pekerja adalah: PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021a. unit tempat cuci tangan (CTPS), tempat penampungan sampah sementara dan ‘ehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang terbangun total upah per unit nya adalah Rp. 22.500.000,- b. Dengan Asumsi rata-rata pekerjaan ‘Seluruh pekerjaan diasumsikan selesai selama 60 hari kerja terhadap seluruh pekerjaan fisik. 1) 1 Unit pembangunan tempat cuci tangan dan rehabilitasi dapur. 2) Jumiah pekerja 3 orang 3) Upah pekerja + Rp.125.000/orangihari (Agar disesuaikan dengan upah pekerja minimum lokasi masing masing daerah/sesuai kesepakatan rembuk warga pontren). Dengan dituangkan dalam berita acara Penetapan upah. (Terlampit) 3. JENIS SARANA SANITASI INTERVENS! KESEHATAN LINGKUNGAN Sarana sanitasi dalam Program Peningkatan Kesehatan Lingkungan dipilih oleh masyarakat pontren sesuai dengan kebutuhan masyarakat pontren dan kearifan lokal setempat. Jumlah sarana sanitasi yang dibangun adalah sarana cuci tangan pake sabum, tempat penampungan sampah sementara dan tempat cuci tangan, bahan dan peralatan di dapur pontren. Jenis sarana sanitasi yaitu; a. Sarana cuci tangan pakei sabun dibangun di pondok pesantren, hal ini dalam rangka percepatan capaian pilar ke 2 STBM. Pembangunan sarana CTPS dilakukan di luar jamban/kamar mandi, Dan lokasi peletakannya dapat dengan mudah diakses oleh masyarakat pontren dalam melaksanakan aktifitas. b. Tempat Penampungan Sampah Sementara yang memenuhi syarat kesehatan. c. Rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan peralatan masak dan makan yang sudah bersih , tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kesehatan. Seluruh kelengkapan rehabilitasi dapur disediakan agar dapur tersebut berfungsi Semua jenis sarana tersebut tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (RKM Pontren), a. Sarana cuci tangan 4. Tinggi sarana menyesuaikan pengguna 2. Bangunan kokoh PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN ‘DI PONDOK PESANTREN TAHUN 20213. Tersedia kran, wastafeltempat sejenis lainnya 4, tersedia pipa pembuangan air ke saluran 5. Tersedia tempat sabun b. Syarat Tempat Penampungan Sampah Sementara 1. Jaraknya minimal 10 meter dari sumber air bersih, dapur, asrama, tempat belajar, kantin dan perkantoran 2. Terbuat dari bahan kedap air 3. Memiliki penutup 4, Mudah dibersinkan Contoh gambar tempat penampungan sampah sementara PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Gambar disain Tempat Penampungan Sampah Sementara a. Rahabilitasi dapur Lantai Meja Persiapan, meja masak Tersedianya tempat penyimpanan peralatan makan dan masak. Tersedia saluran pembuangan air limbah yang lancar Tersedia Tempat cuci tangan Tersedia Tempat Pencucian Bahan Pangan Tersedia Tempat Pencucian Peralatan Pencahayaan alami ventilasi 1. 2: 3. 4, 5. 6. es 8. 9. Contoh : Dapur Contoh :Sarana Cuci Bahan dan Peralatan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN - DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Contoh : tempat menyimpan peralatan makan dan masak b. Penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi dan APD untuk pencegahan Covid-19 Penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi dimaksudkan untuk pencegahan Covid-19 di pontren. Bahan yang akan disediakan adalah bahan desinfektan yang mudah diperoleh di pasar, toko dan supermarket terdekat. Hal ini untuk kemudahan untuk ketersediaan bahan yang berkesinambungan. Bahan desinfektan tersebut dapat berupa : larutan pemutih, larutan Klorin, karboVLysol, Pembersih Lantai (Benzalkonium Klorida) , Disinfektan diamin (N-(3- aminopropyl)-N-dodecylpropane-1,3-diamine) dan Disinfektan peroksida (Hidrogen eroksida). Peralatan yang diperlukan untuk melakukan disinfeksi (penyemprotan) memiliki spesifikasi paling sedikit terkait tersedia tabung/tempat untuk tempat bahan desinfektan (sesuai ukuran volume), alat spray dengan hasil semprotan yang ukuran keci/kabut, alat pompa/batere untuk menghasilkan semprotan dan tersedia sabuk/handel untuk mengangkat alat tersebut untuk melakukan penyemprotan. Peralatan semprot yang diperlukan adalah peralatan semprot untuk volume besar dan kemudahan untuk menggunakan selama enyemprotan di dalam ruangan dalam skla luas. APD yang disediakan untuk petugas yang melakukan penyemprotan secara berkala. APD tersebut mefiputi pelindung tubuh yang tahan air dan dapat dipakai ulang, pelindung mata yang kuat, masker, sepatu booth terbuat dari bahan yang kuat, dan sarung tangan karet dan dapat dipakai ulang ukuran sampai lengan. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DLPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Contoh alat semprot dan APD 5. Rincian anggaran Biaya Rencana Anggaran Biaya adalah adalah perhitungan banyaknya biaya yang diperiukan untuk bahanifisik dan upah serta biaya adminisitrasi kegiatan dengan perhitungan sebagai berikut PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Sarana Cuci Tangan Pakai Gamber 3.7 Skema alokasi anggaran biaya Se oe eS 1:150.000 sebangal 15 unit minimal 54.5% tp. 17.80.00. untuanggaran fe (aban den ain) | s[—Rpse,s00,000 Tehabiltan Dapar (anta dengan ties 20 tempat Anggazon sat pondok Makaimal 1.5% hee pevantren untae penyedaan (eines eae Fp. 100.900.00, aban dan alat” | >]___RP4,600,000 = desinfeksi dan APD Minimal membangun, bbahan, dan tempat cu sarana cuci tangan pakai peralatan sebanyak I unit = sabun, tempat sampah Maksimal 22.5 % ‘Rp 29:280.000 sementara dan rehabilitasi untuk upah tenaga Rp. 22.500.000 dapur eerja “Tempat Penampungan ‘sampah Sementara 1 unit = Rp. 8.000.000 ‘Makstmal 8.5 9% untuk Kegiatan ‘STBM pontren, penyusunan rencana, administrasi kegiatan dan operasional awal Rp. 8.500.000 Keterangan : 1 2: 3. 4. 5. Upah tenaga kerja tergantung dari masing-masing keahlian, dan dihitung perhari kerja yaitu 8 jam per hari; Harga bahan/material untuk pelaksanaan fisik didasarkan pada setiap daerahilokasi masing-masing melalui survey harga dari setiap toko bangunan yang ditetapkan oleh tim pelaksana. Harga satuan upah dan bahan/material untuk dasar perhitungan Biaya Perencanaan didasarkan Harga Satuan Setempat Rencana anggaran biaya suatu bangunan adalah perhitungan banyaknya biaya yang diperlukan (bahan dan upah)+ untuk menyelesaikan bangunan tersebut. Pemilihan opsi pembangunan sarana diambil setelah dilakukan PHAST Pontren yang tertuang dalam rencana kerja masyarakat pontren. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021BABIV TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN ‘A. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN Maksud dari tahap konstruksi adalah pelaksanaan pembangunan tempat cuci tangan pakai sabun, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja Persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cucitangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan). Tahapan pelaksanaan pembangunan secara garis besar adalah: 4. Pengadaan Barang dan Jasa Mekanisme pengadaan barang dan jasa mengacu pada Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 dan perubahannya tentang Pengadaan Barang/Jasa, Peraturan Presiden No 4 Tahun 2015, Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No 8 Tahun 2018 Pasel 3 poin d yaitu swakelola yang direncanakan oleh Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Penanggung jawab anggaran dan/atau berdasarkan usulan kelompok masyarakat pontren, dan dilaksanaken serta diawasi oleh Kelompok Masyarakat pontren pelaksana Swakelola, Pengadaan seluruh barang dalam kegiatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan juga mengacu pada peraturan presiden no 16 tahun 2018 dan perubahannya. 2. Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Pelaksanaan kegiatan pembangunan tempat cuci tangan pakai sabun, tempat Penampungan sampah sementara dan tempat cuci tangan, bahan dan peralatan i dapur pontren di masyarakat pondok pesantren merupakan kelanjutan dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat pontren (RKM pontren). Tahapan ini merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan KKM pon tren dalam rangka untuk mewujudkan sarana sanitasi jamban saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun, tempat penampungan sampah sementara dan tempat cuci tangan, bahan dan peralatan di dapur pontren pada masyarakat pontren yang dibutuhkan sesuai perencanaan dan sesuai spesifik lokal area. Pelaksanaan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas merupakan pendukung dalam kegiatan pencegahan covid-19 di pontren. Penyediaan barang-barang tersebut memperhatikan spesifikasi yang ada dan dapat berkoordinasi dengan puskesmas atau dinas kesehatan setempat untuk PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN 'DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021pengadaan barang-barang tersebut. Uji fungsi dilakukan untuk peralatan desinfeksi yang disediakan. + Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana tempat cuci tangan pakai sabun, tempat penampungan sampah sementara dan tempat cuci tangan, bahan dan peralatan di dapur pontren pada masyarakat pontren harus sesuai dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang dibangun ‘mempunyai kualitas tinggi (aman, kuat, dan tahan lama). Sarana cucl tangan pakai sabun, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang terbangun harus memenuhi persyaratan kesehatan. B. SERAH TERIMA A: x Serah Terima Pekerjaan Kegiatan serah terima pekerjaan dilakukan dengan penandatanganan Berita Acara serah terima yang ditandatangani antara KKM pontren (selaku penerima dana bantuan pemerintah) dan PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan (selaku pemberi pekerjaan). Serah terima pekerjaan disusun dalam suatu Berita Acara dengan dilampiri: 1) Laporan Pertanggungjawaban (LP) pengunaan dana; 2) Laporan Progres pelaksanaan Kegiatan fisik dan adminstrasi sampai dengan 100%; 3) Dokumentasi sarana yang dibangun dengan kondisi 0%,100%; 4) Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi ; 5) Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan; Serah Terima Pengelolaan Sarana Serah terima pengelolaan sarana dilakukan setelah serah terima pekerjaan, yaitu dengan 3 tahapan: 1) Serah Terima Sarana dari KKM pontren kepada PPK pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan selaku pihak pemberi tugas dan diketahui Pondok Pesantren (lopampiran ); 2) Serah terima dari KPA Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten (lampiran ). 3) Serah terima pengelolaan sarana dari Dinas Kesehatan Kabupaten kepada Pontren (lampiran ). PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021A. BABV PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN uum Pengendalian program memiliki tujuan, entara lain: 1. Memastiken bahwa lokasi program sesuai dengan ketentuan yang ada; 2. Memastikan bahwa kegiatan berjalan sesuai dengan tahapan program; 3. Memastikan bahwa pengalokasian dan pemanfaatan dana bantuan pemerintah sesuai dengan pedoman; 4. Memastikan bahwa kualitas bangunan sesuai spesifikasi yang telah ditetapkan dan termanfaatkan; 5. Memastikan agar setiap pelaku dapat menjalankan tugas dan tanggung-jawabnya dengan baik sesuai dengan fungsinya masing-masing; dan 6. Menjamin ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal pelaksanaan yang telah ditentukan. Kegiatan Pengendalian yang dilakukan pada Program Intervensi Kesehatan Lingkungan melalui Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren meliputi, Pemantauan/ Pengawasan dan Pelaporan dengan strategi sebagai berikut : a, Pemantauan/pengawasan secara ketat dan obyektif pada setiap proses tahapan kegiatan baik secara langsung maupun tidak langsung. b. Pelaporan dilakukan oleh semua tingkatan pelaku (struktural dan fungsional) secara akurat dan tepat waktu. PEMANTAUAN Pemantauan merupakan bagian dari pengendalian program di lapangan, pemantauan dilakukan oleh Direktorat Kesehatan Lingkungan Ditjen Kesehatan Masyarakat, Kementerian Kesehatan bersama dinas kesehatan provinsi dan dinas kesehatan kabupaten kota. Kegiatan ini dilakukan untuk mendapatkan informasi serta data pelaksanaan program untuk bahan pengambilan kebijakan dalam proses menjaga pelaksanaan dan perbaikan program, Kegiatan pemantauan akan dilakukan dengan dua cara, yaitu : 1, Pemantauan secara langsung, Kegiatan pemantauan ini dilakukan guna memperoleh gambaran secara langsung tentang penyelenggaraan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pontren yang dilakukan oleh penyelenggara 2. Pemantauan secara tidak langsung, Kegiatan pemantauan ini dilakukan dengan mempelajari data dan penyelenggaraan program Peningkatan Kualitas Kesehatan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DLPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Lingkungan Pondok Pesantren, yang dikirimkan oleh penyelenggara dan atau diperoleh dari instansi terkait lainnya, juga dapat dilakukan dengan suatu sistem informasi manajemen maupun data elektronik lainnya. Pemantauan pada Tahun Anggaran Berjalan dilakukan sebagai berikut @. Pemantauan peran stakeholder terkait pada pemantuan pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan pada tahun anggaran berjalan yang dilaksanakan secara langsung melalui kegiatan monitoring dan survei langsung kepada seluruh stakeholder terkait adalah = 1), Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; 2) Dinas Kesehatan Provinsi; 3) Dinas Kesehatan Kabupaten; 4) Pemerintah Kecamatan/Puskesmas; 5) Fasilitator pendamping; 6) Sanitarian Puskesmas; 7) KKM Pontren dan Masyarakat Pontren, b. Pemantauan terhadap Realisasi Proses dan Fisik Pada pemantuan pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pontren pada tahun anggaran berjalan yang dilaksanakan secara langsung melalui kegiatan monitoring dan survei langsung terhadap seluruh proses dan realisasi fisik Progres fisik, kesesuaian rencana dan realisasi pelaksanaan/ konstruksi, termasuk kesesuaian rencana dan realisasi keuangannya serta Uji Coba, pelaksanaan uji coba dan ketersediaan SOP pemeliharaan atas kesepakatan masyarakat pemanfaat dan pemelihara sarana sanitasi c. Pemantauan Terhadap Kinerja Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pontren pada tahun anggaran yang lalu/pasca program yang dilaksanakan secara langsung melalui kegiatan monitoring dan survei langsung terhadap kondisi saat pemantauan antara lain adalah 1) Aspek Teknis Kondisi fisik, sarana-prasarana terbangun di lokasi termasuk kegiatan desinfeksi dalam rangka pencegahan covid-19 di lakukan di pontren. 2) Aspek Pemanfaatan Prosentase jumiah pengguna terhadap rencana, 3) Keteribatan Pondok Pesantren dalam pendampingan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DL PONDOK PESANTREN TAHUN 2021. ASPEK INDIKATOR DAN PARAMETER EVALUASI Aspek indikator dan parameter evaluasi ini digunakan untuk menilai Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pontren yang terbangun. Evaluasi dilakukan untuk mengukur tingkat keberhasilan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan pontren yang telah dijalankan selama 5 sampai 6 bulan. Tabel 5.1 Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan No | Tingkat pendanging Kegiatan _ | Pembiayzan 7 | Pontren 1. Tim Persiapan ii. Rapat ‘APEN (satker 2. TimPelaksana —B. Fasiltasi Dit, Kesling 8. Tim Pengawas Penetapan Usulan RKM | tahun 2020) fh. Pelaksanaan Pembangunan 5. Pelaksanaan penyediaan bahan dan alat desinksi serta APD 6. Evaluasi kegiatan 2 | Kecamatan ff, Sanitarian H. Pendampingan PHAST | Dana BOK Non Puskesmas be. Pendampingan Fisik 2. Tenaga Promkes Pelaksanaan Puskesmas pembangunan }. Camat 2 | Kabupaten. Kepaia Dinas 1. Fasiltasi Pendampingan |7, Dana BOK | Kesehatan pembuatan RKM Non Fisik 2. Bappeda 2. Pengawasan 8. Bupati Pelaksanaan 44. Fesiitator pembangunan | pendamping 8. Evaluasi pembangunan | ik (BAST) | 4. Usulan Lokasi Pondok Pesantren 3 _| Provinsi Dinas Kesehatan |i. Advokasi dan bimbingan | Dekonsenirasi Provinsi teknis 22. Usulan Lokasi Pondok Pesantren 4 | Pusat Direktorat 7. Surat Edaran dan ‘APBN Kesehatan 2. Penyediaan Pedoman Lingkungan, Ditjen Pelaksanaan Kesehatan 3. Monev Masyarakat PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021BABVI PENUTUP Demikian Petunjuk Teknis ini disusun untuk dapat digunakan sebagai acuan bagi pengelolaan bantuan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pontren Tahun 2021. Hal-hal yang belum diatur dalam Petunjuk Teknis ini akan diatur kemudian dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Petunjuk Teknis Ini. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN ‘DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021DAFTAR LAMPIRAN: PNOHAYN a 1 12. 13, 14, 15, 16. 17. 18, 19. 20. 21 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 31 Surat Pernyataan Dukungan dari BupatiWalikota Nota Kesepahaman antara Direktur Kesehatan Lingkungan dan Pimpinan Pontren. Perjanjian Kerjasama Swakelola Daftar lokasi penerima program Berita acara sosialisasi kegiatan Undangan pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren (KKM pontren) Daftar hadir pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren (KKM pontren) Notulensi pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren (KKM pontren) Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM pontren Contoh kepengurusan KKM pontren Contoh Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM pontren) Contoh Surat Pengantar KKM Pontren Berita Acara Survey Harga Upah dan Bahan Daftar Survey Harga Upeh dan Bahan Undangan Pengadaan Bahan Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Rincian Harga Penawaran Surat Pernyataan Kebenaran Usaha Berita Acara Penentuan Pemenang ‘Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi Surat Peryataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan Surat Perjanjian Kerjasama KKM pontren dengan Toko Barang Jadwal Pelaksanaan Kerjaan Daftar Hadir Pekerjaan Rencana Penggunaan Dana Termin | dan II Surat Perriohonan Pencairan Dana Termin I dan I! Kwitansi Penerimaan Uang Termin | dan I! Surat Permohonan Penarikan Dana Bank Buku Kas Umum PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 202132. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 4. Laporan Penggunaan Dana Surat Pemyataan Tanggung Jawab Belanja Laporan Pertanggungjawaban Bantu Operasional Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerja Dokumentasi Bukti Fisik Berita Acara Uji Fungsi Sarana Berita acara serah terima dari KKM pontren ke Satker Dit. Kesling Berita acara serah terima dari Satker Dit. Kesling ke Dinkes Kabupaten Berita acara serah terima dari Dinkes Kabupaten ke Pontren Stikerisasi Terbangun tempat sampah sementara & Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun serta sarana sanitasi lainnya termasuk peralatan semprot PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021a Surat pernyataan dukungan dari Bupati/Walikota KOP SURAT INSTITUSI ‘Surat Pernyataan Dukungan Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok = Pesantren Tahun 2021 di_—-Pondok Pesantren... ...Kabupaten/Kota.. untuk : 1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren secara akuntabel. dan berkomitmen 2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana cuci tangan pakal sabun (CTPS), ‘Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) dan dapur pontren yang akan terbangun dan melakukan replikasi untuk mempercepat universal akses sanitasi tahun 2020. 3. Bersedia untuk menerapkan Jul Pedoman Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren Demikian surat Pemyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab. Foose oreo 20 Bupati Kabupaten/Walikota Kota ...... ‘Tanda tangan dan Stempel Basah PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20212. Nota Kesepahaman antara Direktur Kesehatan Lingkungan dan Pimpinan Pondok Pesantren KOP KEMENTERIAN KESEHATAN NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA. ANTARA, KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENANGGUNG JAWAB KELOMPOK MASYARAKAT PONTREN (SELAKU PENANGGUNG JAWAB SWAKELOLA) Pada hari ini....... tanggal bulan ......... tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda-tangan di bawah ini a Nama : Kepala : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan NIP Alamat Kantor _: JL HR Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta Selatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA z Nama n 7 Jabatan Pimpinan Pondok Pesantren...... Nik fi Alamat Kantor Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut : * PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk tahun anggaran 2020 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua. * PIHAK KEDUA adalah Pimpinan Pondok Pesantren yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana cuci tangan pakai sabun, tempat penampungan sampah sementara dan dapur pontren dan sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola. * PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola, PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021* Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan. Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepaket dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut PASAL 1 Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-masing pihak dalam rangka program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren tahun anggaran 2020 PASAL 2 Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut : 1. Pembangunan Sarana CTPS Pembangunan Sarana Tempat Penampungan Sampah (TPS) Rehabilitasi Dapur Pondok Pesantren Penyediaan bahan dan peralatan desifeksi serta APD petugas PASAL 3 Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan BarangiJasa selaku penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Pondok Pesantren atau disebut pihak kedua, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK Penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Pondok Pesantren. SEN PASAL 4 Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA PASAL 5 1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender terhitung mulai tanggal ........... tahun dua ribu dua puluh sampai dengan tanggal .......... tahun dua ribu dua puluh dan dapat diperpaniang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir. 2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau berakhir. Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, NIP PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN, DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021KERTAS KOP KEMENKES PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA PENINGKATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN TAHUN 2021 Nomor Tanggal Pada hari sus tanggal.. ULAR ene tahun dua ribu dua puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini |. Nama Jabatan : —Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan atas nama Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kaviing 4-9 Kuningan Setiabudi ~ Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/21/2020 tanggal 3 Januari 2020 dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, Nama a 7 Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Pontren ......... Kecamatan .......... Kab/Kota......... - Propinsi .... , yang berkedudukan di (alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : (NIK), berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Pontren se ROMOF tanggal .............. bertindak untuk dan atas nama masyarakat Pontren ... Selanjutnya disebut Pihak Kedua Kedua belah pihak memperhatikan 1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; Paraf Pihak Pertama :....... Paraf Pihak Kedua :....... PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20213. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan No.DIPA 024,03.1.401736/2020 tanggal 5 Desember 2018 dan Revisi DIPA Ill tanggal 1 Agustus 2020 Tahun Anggaran 2020. 4. Pedoman Teknis Pelaksanaan Peningkatan Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun 2020. 5. Surat Keputusan Pondok Pesantren tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren .... Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut : 1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai sebesar 100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai pelaksanaan kegiatan Peningkatan Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun 2020 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pontren ‘Tahun 2020 sesuai yang tertera dibawah ini No | Uraian kegiatan Vol Biaya (Rp) | Keterangan 4 [Pembanguna sarana | 7 PT 4.500.000 _| minimal CTPS, tempat sampah dan Rehab dapur 2 | Penyediaan bahan dan | 17 PT 14.500.000 | maksimal peralatan disinfeksi serta APD Upai kerja TPT 22,500,000 | maksimal 4 Pemberdayaan 1PT 8.500.000 maksimal masyarakat, — promosi kesehatan, administrasi, rapat dsb Total 100,000,000 -~. Paraf Pihak Kedua Paraf Pihak Pertama: .. 2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 75 (tujuh puluh lima) hari kalender terhitung mulai tanggal dua bulan september sampai tahun dua ribu dua puluh ( dengan tanggal bulan. 8d, PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20213), 4). 5). 6). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Pedoman Teknis Pelaksanaan Peningkatan Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun 2021. yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini. Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas. Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini. Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat Satuan Kerja Direktorat Kesling Ponte... PPK Pengadaan BarangiJasa (selaku PIHAK KEDUA) (selaku PIHAK PERTAMA) Materai 6000 NIP. Ketua PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN. PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN, DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021SYARAT-SYARAT KHUSUS PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA) PENINGKATAN KESEHATAN LINGKUNGAN. PONDOK PESANTREN TAHUN 2020 | DEFENISI: Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah interpretasikan sebagai berikut : 10. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan Pemerintah sebagaimana tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan; Nilai_Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA; Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana tempat sampah dan sarana cuci tangan pakai sabun kepada masyarakat dan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD bagi petugas desa/kel KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Pondok Pesantren Kecamatan Kab/ Kota ........... dipilih oleh kepala desa/lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas. |. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) 1 Menyusun Rencana Kerja Masyarakat pondok pesantren dalam Peningkatan Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren; Mensosialisasikan dokumen RKM pondok pesantren kepada Masyarakat; Memfasiltasi kegiatan rembuk Masyarakat pondok pesantren; Menyusun rencana penggunaan dana dan rencana penarikan dana yang aken digunakan dalam pelaksanaan; Menandatanangi Perjanjian Kerjasama dengan PPK Pengadaan barangiJasa Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan; Berkoordinasi dengan Pimpinan/Sanitarian Puskesmas yang ada di wilayahnya keduduken; Melaksanakan pembelian bahan dan material dengan harga terendah (bukti minimal 3 referensi harga dari tempat pembelian); Melaksanakan pembelian bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas dengan harga terendah (bukti minimal 3 referensi harga dari tempat pembelian) Menggerakan tim pelaksana untuk melaksanakan kegiatan pembangunan fisik sampai selesai (100%) sesuai rencana kerja masyarakat desa/kelurahan: Menggerakan pembangunan sarana cuci tangan pakai sabun sebanyak minimal 15 unit, sarana tempat penampungan sampah sementara (TPS) minimal 1 unit dan rehabilitasi dapur minimal 1 unit serta penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas 1 paket PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021"1 12, 13. 14. 1, Membuat dan mengumumkan pada lokasi strategis dalam pondok pesantren tentang kegiatan dimaksud dan perkembangannya; Melaporkan realisasi penggunaan dana yang sudah diverifkasi oleh sanitarian Puskesmas disahkan oleh Pimpinan Pondok Pesantren serta penanggungjawab Kesehatan lingkungan di dinas Kesehatan kabupaten/kota: Melaporkan kemajuan pelaksanaan pembangunan fisik 70% dan 100% rampung dan laporan akhir kepada Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan yang Sudah diverifkasi oleh Sanitarian Puskesmas dan disetujui oleh Pimpinan Pondok Pesantren dan penanggungiawab kesehatan lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota; Membayar upah kerja para tukang dan pembantunya sesuai dengan besaran upah yang berlaku setempat; Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat_ Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian dan administrasi; Tidak dibenarkan_untuk menggunaken dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana Kerja Masyarakat; Apabila pekerjaan telah seles: (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua_mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan ‘amandemen" Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja Masyarakat (RKM) pondok pesantren dan Perjanjian Kerjasama; Tenaga Pendamping (pimpinan puskesmas/sanitarian) wajib mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan kewajaran harga. IV. Tenaga Pelaksana. 1 2 ‘Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja pondok pesantren yang berasal dari masyarakat pondok pesantren; Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat pondok Pesantren, maka pekerjaan tersebut dikontrakan kepada pihak lain, dengan erjanjian. V. Administrasi dan Pelaporan 1. Unit pengelola Keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan Penyimpanan dokumen pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb; 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan; 3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Pontren.......... melihat dan memeriksanya; PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Penyehatan Udara Tanah dan kawasan (PUTK) selaku penanggungjawab kegiatan. Untuk pencaiaran tahap Il sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut : 4), Surat permohonan pembayaran termin II 2). Kuitansi bukti penerimaan uang 3). Surat Keputusan Penunjukan KKM dari pondok pesantren; 4), Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa/kelurahan 5). Fotocopy Rekening KKM yang masih altif 6). Rincian Anggaran Biaya (RAB) 7). Rencana Penggunaan Dana 8). Rencana Penarikan Dana Bank 8). Laporan Penggunaan dana tahap | 10). Laporan pembangunan sarana minimal 70%, serta foto sarana terbangun misalnya 70% dari minimal 15 sarana sarana cuci tangan pakai sabun (CTPS). 11) Laporan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas 1 paket berikut foto dokumentasi 12), Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyaraket tahap |, harus diverifikasi oleh sanitarian puskesmas, disahkan oleh pimpinan pondok pesantren serta penangungjawab kesehatan lingkungan dinas kesehatan kabupaten/kota setempat. 13). Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diveriikasi oleh Subdit Penyehatan Udara Tanah dan Kawasan selaku penanggungjawab kegiatan, Vil. Sumber Pembiayaan Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp. 100.000.0000 (seratus juta rupiah), Vill, Amandemen Perjanjian Kerjasama. ‘Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama, hal ini dapat terjadi, apabila 1. Perubahan jacwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan; 2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan; 3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat pondok pesantren tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain metiputi tenaga kerja, bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis; PETUNJUK TEKNIS PELAKANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20212. Penangguhan pembayaran; 3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian; 4, Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan X. Transparansi 4. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat di pondok pesantren lokasi pelaksanaan; 2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan operasional di pondok pesantren; XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga 1. Pada dasamya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia) barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan; 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian kesepakatan; 3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan dimulai; 4, PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA. Jangka Waktu Pelaksanan |. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas adalah 75 (tujuh puluh lima) hari kalender terhitung sejak tanggal Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani; 2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis. Xill, Keadaan memaksa (Force Majeure) 1. Yang dimaksud dengan *keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut : a. Bencana Alam b. Kebakaran c. Perang, Hura-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing- masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini; 2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. Penyelesaian perselisihan. 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20212. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA; . Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan ©. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana kedua belah pihak memiih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. XV. Bea Materai Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat kuitansi dengan nilai pembayaran Rp. 250.000 s.d Rp. 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000.- bea meterai sebesar Rp. 6.000,- XVI. Lain-Lain 1, Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020 dan dipandang perlu olen KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama 2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik, maka Kelompok Kerja Masyarakat desalkelurahan .. selaku PIHAK KEDUA agar mengacu kepada pedoman teknis pelaksanaan intervensi Kesehatan lingkungan pada daerah aliran sungai (DAS) Citarum melalui Peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020. Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama : Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat Satuan Kerja Direktorat Kesling Pondok Pesantren Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA) (selaku PIHAK PERTAMA) PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20215. Berita acara sosialisasi kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan KOP SURAT (PONDOK PESANTREN/KKM PONTREN) BERITA ACARA (kegiatan) Berkaitan dengan pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren tahun anggaran dua ribu dua puluh di Pondok Pesantren Kecamatan: . Kabupaten: . Provinsi: » Maka pada: Hari/Tanggal: a + Pukul: Tempat: eee telah dilakukan kegiatan --+, dengan penjelasan sebagai berikut: Narasumber dee Jabatan ..... ‘ Jabatan .. Materi/Topik dijelaskan secara singkat dan jelas Yang hadir terlampir (daftar hadir) Hasil keputusan/kesepakatan: dijelaskan secara singkat dan jelas Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘a. Pimpinan Rembuk Notulen ( =) Ce =) Nama Lengkap Nama Lengkap Mengetahui, (Yang memimpin Kepala Puskesmas/ daerah/wilayahilingkungan) Sanitarian Puskesmas ( =) Cs Ee) Nama Lengkay Nama Lengkap gkap CATATAN ; Berita acara sosialisasi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya). PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20216. Undangan pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren KOP SURAT (Pontren/KKM Pontren) Nomor Lampiran Perih UNDANGAN Kepada Yth.: Dengan hormat, ‘Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Tahun Dua ribu Dua Puluh, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : Hari/Tanggal Wektu Tempat : Acara : Kegiatan ..... Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Hormat saya, (Pondok Pesantren/Ketua KKM Pontren) Stempel basah Cee Nama Lengkap Tembusan : 1. Bapak Camat (sebagai laporan), 2. Bapak/ibu Kepala Puekesmas Kec. 3. Arsip CATATAN : Undangan ini bisa digunaken untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya). PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20217. Daftar hadir pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren KOP SURAT (Pontren/KKM Pontren) Provinsi Desa Kabupaten Lingkungan Kecamatan RTRW “ 1 2; 2. 2 3. 4 4. 5 5 dst Dst HarifTanggal_: Pukul Tempat Acara é Rekapitulasi jumlah yang hadir: Dibuat: (yang mengundang dalam acara) ¢ ) Nama lengkap CATATAN:: Daftar hedir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya). PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20218. Notulensi pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren KOP SURAT (Pontren) NOTULENS! Provinsi Kabupaten Kecamatan Pondok Pesantren Hari/Tanggal Pukul Tempat Acara Pemimpin rapat Jabatan Narasumber Jabatan Jabatan Jabatan Agenda acara 1. Pembukaan : uraian singkat Prakata (pimpinan rapat) pada pukut 2. Sambutan clea ae 3. Acara inti + Yang menyampaikan mater ia ie Jabatan Penjelasen singkat eae Jabatan .. Penjelasan singkat bila per dilampin dan pukul berapa dimulai ....... s.. 4, Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban) 5. Kesimpulan dan kesepakatan Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta_diskusi maka dapat disimpulkan: a. . : Pimpinan Rembuk Notulen PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Nama Lengkap Mengetahui, (Yang memimpin daerah/wilayahilingkungan) Nama Lengkap Nama Lengkap Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas /Pondok Pesantren Nama Lengkap CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya). PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 20219. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren (KKM pontren) BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN Pada hari ini ...... Tanggal ...... di Pondok Pesantren ...... Kecamatan ...... Kabupaten ... Provinsi ...... telah dilaksanakan pemilinan dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) untuk melaksanakan program peningkatan kualitas Kesehatan lingkungan bersama masyarakat pontren. Perteruan yang dihadiri oleh masyarakat Pondok Pessantren......... yang terdiri dari perempuan ...... orang; laki-laki...... orang dan dipimpin oleh Pondok Pesantren . Susunan KKM pontren terdiri dari: Ketua Sekretaris Bendahara ‘Seksi Perencanaan Anggota Seksi Perencanaan pa Seksi Pelaksana Anggota Seksi Pelaksana Ro Seksi Pengawas Anggota Seksi Pengawas Susunan keanggotaan KKM pontren telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya. Mengetahui, Kepala Puskesmas/ Sanitaiiah Puskesnion Ketua KKM pontren Pimpinan Pondok Pesantren PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 202110. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM pontren KOP PONDOK PESNTREN KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN Nomor TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN . KECAMATAN = .. KABUPATEN sss TAHUN ANGGARAN 2020 PONDOK PESANTREN .. Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren am Kecamatan Kabupaten ... Provinsi sseseeseeese Tahun Anggaran 2020 2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren Pada Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor §4 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018; 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMIK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 ‘Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan. ‘Memperhatikan ‘Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Pontren Tentang Penetapan Titik Lokasi Intervensi Program Peningkatan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun ‘Anggaran .. 2. Berita acara musyawarah warga lingkungan Pondok Pesantren seers, Kecamatan .. .. Kabupaten. pada tanggal . bertempat ........ tentang Pembentukan kelompok kerja masyarakat pondo pesantren (KKM pontren) pada Program Melalui Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK = PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK —PESANTREN KECAMATAN KABUPATEN . TAHUN ANGGARAN .. Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) . Kecamatan ... ... Kabupaten PROVINS! .eeesseese Tahun soe dengan susunan Kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM pontren) , Sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas: |. Bertanggung jawab atas Program Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren dari mulai persiapan, Perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan pembangungen dimaksud dinyatakan selesai; |. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun Anggaran ... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari temyara terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Pada Tanggal Pimpinan Pondok Pesantren PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021‘Stempel Basah (nama tengkap) NIP. ‘Tembusan: 1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten 3. Kepala Puskesmas Kecamatan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Lampiran: KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITAS! LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN. KECAMATAN ....scnsctee see KABUPATEN ... ss TAHUN ANGGARAN 2021 Nomor ... Tanggel ‘SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN (KKM PONTREN) PONDOK PESANTREN........ KECAMATAN ........ KABUPATEN No | Nama | Jabatan Tugas As] a5 Ketua . Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan; . Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat- rapat |. Mensosialisasikan dokumen RKM Pontren yang telah disusun di pondok pesantren dengan percepatan desa STBM Memfasilitasi kegiatan rembuk warga Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dengan PPK pada Satker Pusat Bendahara . Membuka rekening bank atas nama KKM dengan ditandatangani (specimen) 2 orang ( Ketua KKM Pontren dan Bendahara KKM Pontren) pada bank pemerintah Membuat NPWP atas nama KKM Pontren atau NPWP atas nama Individu (salah satu anggota KKM Pontren) dan bukan NPWP Bendahara Desa Menerima, menyimpan membayarkan ang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen- dokumen pertanggungjawaban; Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara lain a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan Gitempe! dipapan pengumuman/tempat _ strategis) sehingga dapat dillhat dengan mudah oleh masyarakat; b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan Penggunaan dana dan laporan harian sesuai format PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat. Tim Persiapan ©PNoa " Ss Mensosialisasikan pilihan CTPS, TPS dan dapur yang memenuhi syarat kepada masyarakat pontren; Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, TPS, rehabilitasi dapur yang akan dibangun, dan Penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan; Menyusun analisa teknis, membuat gambar sederhana dan RAB sesuai dengan tempat cuci tangan TPS, rehabiltasi dapur yang akan dibangun dan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas yang dipilih masyarakat ; Menyusun Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM Pontren) dalam peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren (sarana cuci tangan pakai sabun, TPS, rehabilitasi dapur yang akan dibangun dan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas) dalam peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok Pesantren dengan percepatan STBM yang terdiri dari: a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan) b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun ©. Spesifikasi dan penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas d. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan KKM Pontren, yang diketahui Pimpinan Pontren (Lampiran 11) Melakukan inventarisasi tenaga kerja; Merekrut tenaga kerja; Mengatur tenaga kerja di lapangan; Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan; Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja; Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen teriampir) Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung jawab kesehatan lingkungan, Pimpinan Pontren, Kader Masyarakat Pontren dan Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN, DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Tim Pelaksana » . Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa). | Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan; Membuat laporan tentang keadaan material; Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi; Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%, 70% dan 100%; Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah) (lihat Lampiran) Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 70 % dan 100 % serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan | [Tim Pengawas Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan; Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%, dan 100% serla laporan keuangan —_ pembangunan prasarana/sarana; Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik; Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan penyerahan hasil pekerjaan Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian dan Kepala Puskesmas (Lihat Lampiran) PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 202111. Contoh Kepengurusan KKM Pontren Rembug Warga PPK kontrak meee Tim Pengawas PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 202112. Contoh Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM Pontren) LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN........ PONDOK PESANTREN KECAMATAN KABUPATENIKOTA, PROVINSI ‘TAHUN 2020 Diketahui, Pimpinan Pondok Pesantren....... Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/ Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Disahkan Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 202113. Contoh Surat Pengantar RKM Pontren Nomor Tanggal ‘SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN 1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat pondok pesantren: Pondok Pesantren Kecamatan ... Kabupaten/Kota 2. Menerangkan bahwa masyarakat pondok pesantren telah melaksanakan proses perencanaan: = Mulai Tanggal = Selesai Tanggal : 3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Dokumen RKM pontren yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya. Atas Nama Masyarakat Pondok Pesantien ncn Ketua KKM Pontren Mengetahui, Pondok Pesantren/Lurah PETUNJUIK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN. TAHUN 2021RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT PONTREN INFORMAS! UMUM 1. Data awal komunitas {%) Jumiah santri (jiwa) Jumiah seluruhnya Akses awal Sanitasi Giwa) INFORMASI RENCANA KEGIATAN 1. Peningkatan Kualitas Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun, TPS, dapur pontren: a. Jumlah Masyarakat Pontren; ...... wa b. Jumlah Masyarakat Pontren yang berubeh perilaku: ...jiwa ©. Sarana yang akan dibangun: ........ d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM) 4). Sarana CTPS ..... Unit 2). TPS... Unt 3) Rehabilitasi dapur (Sarana Cuci Tangan, Peralatan dan Bahan di dapur) ...... Unit Biaya RKM pontren (dalam juta rupiah) Vol Dana T Komponen Program (Rp) | Total (Rp) Biaya Operasional KKM pontren + Upah Kerja (22.5 %) Pembangunan ‘Sanitasi dan tempat cuci tangan pakai sabun dan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN, DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2024sarana sanitasi lainnya(54.5%) Penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas (14.5%) Pemberdayaan masyarakal/Rapat Masyarakat pontren dan administrasi (8.5%) TOTAL PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021BAB I. PENDAHULUAN 4.4 LATAR BELAKANG Pondok Pesantren ... Kecamatan......... merupakan salah satu pondok pesantren di Kabupaten/Kota yang perlu mendapatkan program karena sehingga memerlukan Peningkatan Kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren... 4.2 TUJUAN Penyusunan RKM pontren ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan Pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM poniren. Secara khusus sasaran pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut: 4.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Data dan Informasi Kondisi Masyarakat Pontren Jumlah santri: a. Laki-laki b. Perempuan Data Kondisi Penyakit Yang diderita santri a. Penyaki b, Penys c. Penyakit Jumiah Penduduk dan s na sanitasi lainnya Jumlah penduduk yang berada di sekitar pontren : Jumlah Cuci Tangan Pakai Sabun a. Di Sarana Pendidikan... buah b. Diasrama buah Jumlah Tempat Sampah Jumiah Septik Tank Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara Jumlah Drainase/Air Limbah Peta/Denah Lokasi Pondok Pesantren PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN. DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021BAB II. ORGANISAS! KKM PONTREN Daftara Nama dan Pejelasan Tugas dan Fungsi PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021BAB Ill. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN 3.1 RENCANA PENYEDIAAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN, TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA, SARANA CUCI TANGAN, BAHAN DAN PERALATAN DI DAPUR PONTREN Kolom (1): diisi dengan nama Pondok Pesantren Kolom (2): diisi dengan jumlah jiwa masyarakat Pondok Pesantren memiliki akses yang baik kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM Kolom (7) diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan direncanakan di Pondok pesantren intervensi kesehatan lingkungan 3.2 RENCANA PENYEDIAAN BAHAN DAN PERALATAN DESINFEKSI SERTA APD. PETUGAS UNTUK PENCEGAHAN COVID-19D! PONTREN PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021Cara pengisia Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6 dst) diisi dengan nama Pondok Pesantren diisi dengan jumlah jiwa masyarakat Pondok Pesantren sebagai pemanfaat kegiatan desinfeksi dalam rangka cegah Covid-19 diisi dengan jumlah bahan desinfeksi yang akan direncanakan di pondok pesantren untuk kegiatan desinfoksi diisi dengan jumlah peralatan desinfeksi yang akan direncenakan ai pondok pesantren untuk kegiatan desinfeksi diisi dengan jumlah APD kaca mata untuk petugas desinfeksi yang akan direncanakan i pondok pesantren untuk kegiatan desinfeksi diisi dengan jumlah APD Iain yang dipertukan petugas desinfeksi yang akan direncanakan di pondok pesantren untuk kegiatan desinfeksi PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021BAB IV. REKAPITULAS! KEGIATAN DAN BIAYA RKM PONTREN Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Pontren Harga Satu-| Jumlah Biaya No. | Kegiatan Volume ‘Satuan an (Rp) (Rp) (4) (2) 3 @) 6) ©) Petunjuk pengisian jelas | Kolom (1) Kolom (2) |: | diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional KKM | pontren Kolom (3) |: | diisi dengan quantity untuk masing-masing llem/enis materiaVbarangfasa Kolom (4) diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis materialV/barang/asa (Kg,Zak, Buah, Unit all) Kolom (5) diisi dengan harga satuan untuk masing-masing tem/fjenis materia/barang/jasa. Harga satuan yang diambil berdasarkan Berita Acara hasil survey harga. Kolom (6) |= | Diisi dengan nifai total biaya yang direncanakan untuk masing- masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4) + kolom (5) PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DIPONDOK PESANTREN TAHUN 2021