Emergency Gynaecology SSU_S.

Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 1

Title of Guideline (must include the word “Guideline” (not Guidelines on Ultrasound features in
protocol, policy, procedure etc) early pregnancy

Contact Name and Job Title (author) Dr. Shilpa Deb

Consultant Obstetrician and Gynaecologist

Directorate & Speciality Family Health

Obstetrics and Gynaecology

Date of submission March 2013

Date on which guideline must be reviewed (this should be one to March 2016
three years)

Explicit definition of patient group to which it applies (e.g. Patients with an early pregnancy of ≤12 weeks
inclusion and exclusion criteria, diagnosis)

Abstract This guideline describes the ultrasound features

of a normal and abnormal early pregnancy. It
also provides guidelines for management of
abnormal findings on USS

Key Words Ultrasound, early pregnancy, miscarriage, intra-

uterine, ectopic

Statement of the evidence base of the guideline – has the

guideline been peer reviewed by colleagues? Literature review, evidence ranging from 1 to 5.

Evidence base: (1-5) Peer-reviewed by the risk management group

1a meta analysis of randomised controlled trials
1b at least one randomised controlled trial
2a at least one well-designed controlled study without
randomisation
2b at least one other type of well-designed quasi-
experimental study
3 well –designed non-experimental descriptive studies
(ie comparative / correlation and case studies)
4 expert committee reports or opinions and / or clinical
experiences of respected authorities
5 recommended best practise based on the clinical
experience of the guideline developer

Consultation Process Risk Management Group

Consultant Gynaecologists
Ward Sisters
Gynaecology Nurse Specialists
Practice Development Matron
 Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 2

Target audience All the medical, nursing and admin staff involved
with emergency gynaecology

This guideline has been registered with the trust. However, clinical guidelines are guidelines only. The
interpretation and application of clinical guidelines will remain the responsibility of the individual clinician. If
in doubt contact a senior colleague or expert. Caution is advised when using guidelines after the review
date.
Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 3

Introduction 

Ultrasound diagnosis forms an integral part when managing women in early pregnancy. 

It  assists  in  making  an  adequate  diagnosis  with  regards  to  position  and  viability  of 

pregnancy. This diagnosis is very important and further management depends on it.  

It is now a minimum standard for early pregnancy units (EPAU) to have easy access to 

ultrasound  services  with  staff  appropriately  trained  in  its  use.  Ultrasound  scan  can  be 

performed  abdominally  and  transvaginally,  however  transvaginal  scanning  will  be 

required  in  the  majority  of  women  referred  to  an  EPAU.  Ultrasound  assessment  is 

particularly  reliable  in  confirming  the  diagnosis  of  complete  miscarriage  (positive 

predictive  value  98%).  The  sonographer  should  be  formally  trained  in  the  use  of  both 

transabdominal  (TAS)  and  transvaginal  ultrasound  (TVS)  and  should  ideally  produce 

reports  using  standardised  documentation,  as  proposed  by  the Joint  Working  Party  of 

the  Royal  College  of  Radiologists  and  the  Royal  College  of  Obstetricians  and 

Gynaecologists. 

Ultrasound  practice  must  conform  to  the  recommendations  of  the  British  Medical 

Ultrasound  Society.  TAS  and  TVS  are  complementary  and  the  appropriate  modality 

should  be  used.  The  RCOG  Special  Skills  Module,  Ultrasound  Imaging  in  the 

Management  of  Gynaecological  Conditions,  includes  appropriate  training  for  early 

pregnancy assessment under the guidance of a preceptor. 

This  guideline  includes  the  normal  and  abnormal  features  of  early  pregnancy  on 

ultrasound.  It  also  provides  guidance  on  management  of  early  pregnancy  problems 

diagnosed on ultrasound. 

Recent  research  suggests  that  given  inter‐observer  variability  in  ultrasound 

measurements  and  the  greater  variation  in  early  embryonic  growth  than  has  hitherto 
Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 4

been assumed, a more conservative approach to the diagnosis of early pregnancy loss is 

warranted. An MSD cut‐off of ≥ 25 mm and a CRL cut‐off of ≥ 7 mm could be introduced 

to minimize the risk of a false‐positive diagnosis of miscarriage. 

 
 Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 5

Ultrasound Features of Early Pregnancy 

     
Gestational Age  Anatomical landmarks  Comments 
 
4 weeks 2 days  Eccentrically placed  May represent pseudosac 
Gestational sac with   10‐20% of ectopic pregnancies have an 
GSD 2‐3mm  intrauterine pseudo GS 
 
5th week  DDS  Results from approximation of decidua 
capsularis and decidua vera.  May be 
present in one third ectopics. 
 
6th week  GSD 10mm  Confirms IUP 
Embryo 2‐3mm   
Cardiac activity (CA)  Confirms viability 
  (97% of embryos with CA have a normal 
outcome) 
 
7th week  GSD 20mm  GS > 20mm, if no YS – poor prognosis 
Head and trunk 
distinguishable 
 
8th week  GSD 25mm  GS > 25mm, if no embryo – poor 
Head size = YS  prognosis 
Limb buds 
Midgut herniation 
Rhombencephalon 
 
9th week  Choroid plexus, spine,   
limbs 
 
10 weeks  Cardiac chambers,   
Stomach, bladder, 
Skeletal ossificiation 
 
11 weeks  Gut returning   
Most structures identified 
 
GSD  Gestational sac diameter 
DDS  Double decidual sign 
IUP  Intrauterine pregnancy 
Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 6

Algorithm for Ultrasound Scanning  
 
 
 
  TA / TV Scan or Both 
(indicate as appropriate) 

Mean gestational sac diameter  Mean gestational sac diameter 
Less than 25 mm   More than or equal to 25 mm 

CRL  No contents seen  CRL  CRL  No 

More than  or indeterminate/  less than  More than or  contents 
or equal to  Incomplete  7mm with  equal to 7mm  seen within 
7mm with  contents  no FHM  with no FHM 
no FHM 

Offer repeat scan within 7‐10  Consider second opinion to confirm 
days  findings of miscarriage 

 
 
 
 
Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 7

 
 
BASIC DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR EARLY PREGNANCY LOSS 

USS ‐ TAS / TVS

‘Pregnancy of  ‘Pregnancy of 
Known Location’  Unknown Location’ 

Intrauterine 
Pregnancy 
Ectopic 
Pregnancy 

Viable 
IUP Diagnostic 
Algorithm for ‘PUL’ 
IUP  Resolved 
Re‐scan in 7‐
Uncertain  10 days  PUL
Viability’ 
Non‐viable 
IUP

Glossary 
 
USS – Ultrasound Scan, TAS – Trans Abdominal Scan, TVS – Trans Vaginal Scan 
IUP – Intra Uterine Pregnancy, PUL – Pregnancy of Unknown Location 
 
 
 Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 8

Guidelines on Management of Early Pregnancy Features on Ultrasound 

     
Ultrasound Appearance  Diagnosis  Plan of Management 
 
Intrauterine gestational  Viable pregnancy  Back to GP for referral to ANC 
sac (GS), embryo and 
cardiac activity (CA) 
 
If actively bleeding    Admit for reassurance 
 
If a significant haematoma    Rescan 1 week later 
noted 
 
If ≥12 weeks    Check the need for Anti‐D 
immunoglobulin 
 
GS <25mm – no foetal pole  Early gestational sac (EGS)  Rescan 1 week later 
 
 
GS ≥25mm – no foetal pole  Empty sac  If any doubt Rescan 1 week later 
 
If no change on second scan discuss 
management (see under 
management of non‐viable 
pregnancy) 
 
Crown Rump Length  Early foetal loss  Rescan 1 week later if in doubt 
(CRL) ≥7mm     
CA not demonstrated     If no change on second scan discuss 
  management (see under 
  management of non‐viable 
  pregnancy) 
Empty uterus  Pregnancy of unknown   
No adnexal abnormality  location (PUL)   
   
Serum hCG negative (<5)  No follow‐up 
complete miscarriage or   
never pregnant   
  Repeat serum hCG 48 hours later.  
Serum hCG positive  Rescan if necessary  
possible early pregnancy  (see guidelines for PUL) 
possible ectopic pregnancy  Warn of the possibility of ectopic 
possible complete  pregnancy.  Give contact number to 
miscarriage  report if any pain 
 
 Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 9

Empty uterus     
Adnexal mass    Admit for assessment:  
Fluid in Pouch of Douglas  Ruptured ectopic pregnancy  Observation  
(POD)  Laparoscopy / Laparotomy 
Pain  (refer to guidelines on ectopic 
pregnancy) 
Empty uterus  Unruptured ectopic  Conservative / medical management 
Adnexal mass <3cm  pregnancy  / Laparoscopy 
  (refer to guidelines on ectopic 
pregnancy) 
 
 
Endometrium/tissue  Complete miscarriage  Advice follow‐up 2 weeks later if 
diameter ≤15mm  bleeding persists 
   

Endometrium/tissue  Incomplete miscarriage  Discuss management  

diameter >15mm  (see guidelines on management of 
miscarriage) 
 

Homogeneous mass within  Suspect trophoblastic  Surgical evacuation  

the uterus  disease  (see guidelines for trophoblastic 
  disease) 
Serum hCG assay   
Emergency Gynaecology SSU_S.Deb Ultrasound features of early pregnancy Page 10

References 

Condous  G,  Okaro  E,  Bourne  T.  The  conservative  management  of  early  pregnancy 
complications: a review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol2003;22:420–30. 
 
Hately W, Case J, Campbell S. Establishing the death of an embryo by ultrasound: report 
of public inquiry with recommendations. Ultrasound Obstet Gynecol1995;5:353–7. 
 
Jauniaux  E,  Johns  J,  Burton  GJ.  The  role  of  ultrasound  imaging  in  diagnosing  and 
investigating early pregnancy failure. Ultrasound Obstet Gynecol2005;25:613–24. 
 
Royal college of Obstetrician and Gynaecologist. The management of early pregnancy 
loss. Guideline No. 25, London: RCOG; 2004. 
 
Royal  College  of  Radiologists,  Royal  College  of  Obstetricians  and  Gynaecologists. 
Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. London: RCR/RCOG; 1995. 
 
Rulin  MC,  Bornstein  SG,  Campbell  JD.The  reliability  of  ultrasonography  in  the 
management of spontaneous abortion, clinically thought to be complete: a prospective 
study. Am J Obstet Gynecol 1993;168:12–15. 
 
Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexsters A, Naji O, Stalder C, Gould D, Ahmed S, Guha S,
Syed S, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Limitations of current definitions of 
miscarriage using mean gestational sac diameter and crown‐rump length 
measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Oct 
13. doi: 10.1002/uog.10109. [Epub ahead of print]