Professional Documents
Culture Documents
CĐ Và ĐT Lao
CĐ Và ĐT Lao
1. Đại cương
Các phương pháp chẩn đoán bệnh lao gồm 2 nhóm:
- Các phương pháp có vai trò định hướng chẩn đoán: Lâm sàng, Xquang, xét nghiệm miễn dịch, công thức máu, dịch
màng phổi v.v.
- Các phương pháp chẩn đoán xác định: Xét nghiệm vi sinh, mô bệnh học.
Biểu hiện lâm sàng, Xquang của lao phổi rất đa dạng, do vậy không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang đặc
hiệu cho lao phổi, nhưng đây lại là phương pháp chủ yếu giúp thầy thuốc lâm sàng định hướng chẩn đoán ban đầu.
Chẩn đoán vi sinh là phương pháp chẩn đoán xác định bệnh, trong đó phổ biến nhất là xét nghiệm AFB. Xét nghiệm
mô bệnh cũng có vai trò chẩn đoán xác định bệnh lao, tuy nhiên không chắc chắn như xét nghiệm vi sinh bởi tổn
thương giải phẫu bệnh trong bệnh lao còn giống trong một số bệnh khác (Sarcoidose, giang mai, nấm phổi, bệnh bụi
phổi Beryl, bệnh do Mycobacteria không điển hình...).
Gần đây đã và đang phát triển một số các kĩ thuật mới trong chẩn đoán bệnh lao: Phản ứng chuỗi polymerase, nuôi
cấp BK ở môi trường lỏng, Quantiferon TB, xpert/MTB .v.v.
Trên lâm sàng tuỳ theo điều kiện và hoàn cảnh mà áp dụng tổng hợp các phương pháp chẩn đoán lao phổi một cách
phù hợp, hiệu quả và linh hoạt.
2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lao
2.1. Lâm sàng
Lâm sàng có vai trò định hướng chẩn đoán. Đây là phương pháp dễ thực hiện, rất quan trọng, cần thiết, đặc biệt ở
tuyến y tế cơ sở trong việc sàng lọc và định hướng chẩn đoán ban đầu và chỉ định làm các xét nghiệm đúng
2.1.1. Tiền sử
Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi như:
+ Tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây (bệnh nhân lao phổi có AFB dương tính trong đờm).
+ Tình trạng suy giảm miễn dịch của cơ thể: mắc các bệnh như đái tháo đường, dùng Corticoid kéo dài, nhiễm
HIV/AIDS, tiền sử chấn thương ngực, nghiện rượu, tiêm chích ma tuý, mổ cắt đoạn dạ dầy, viêm đại tràng mạn...
+ Tình trạng kinh tế xã hội thấp: nghèo; Làm việc nặng, nhọc; Suy dinh dưỡng .v.v.
2.1.2. Triệu chứng lâm sàng
- Khởi phát bệnh: Lao phổi thường khởi phát từ từ, có trường hợp không có triệu chứng lâm sàng. Khởi phát cấp tính
thường gặp ở người trẻ hoặc ở các thể lao phổi cấp (lao tản mạn cấp tính, thùy viêm lao, lao phổi bã đậu .v.v.)
- Triệu chứng toàn thân: Thường có hội chứng nhiễm trùng độc mạn tính: sốt nhẹ, kéo dài, thường về chiều, ra mồ hôi
đêm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân. Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều
bệnh khác .
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: thường ho khan, ho kéo dài gặp phổ biến nhất (trên 3 tuần mà điều trị kháng sinh không kết quả). Có thể ho đờm
màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu.
+ Ho máu: gặp khoảng 30% bệnh nhân, thường gặp ở bệnh nhân có phá hủy hang trên Xquang. Mức độ hoa máu có
thể từ nhẹ đến nặng, máu tươi hoặc máu cục, thường có đuôi ho máu.
+ Đau ngực: đau âm ỉ, hay gặp ở vùng đỉnh phổi.
+ Khó thở: Hay gặp khi tổn thương phổi rộng, lao phổi tản mạn hoặc có tràn dịch màng phổi kết hợp
- Triệu chứng thực thể: trong lao phổi tổn thương thường khu trú vùng đỉnh phổi, do đó các dấu hiệu khám được ở
vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý chẩn đoán bệnh. Có thể gặp hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay
hôị chứng hang. Nhưng các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với tổn thương trên Xquang phong phú.
2.2. Chẩn đoán Xquang
- Chụp Xquang phổi là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Hình ảnh Xquang có giá trị hướng chẩn
đoán lao phổi và giá trị định hướng tốt hơn lâm sàng.
- Đặc điểm tổn thương trên Xquang gợi ý lao phổi:
+ Vị trí tổn thương: Hay gặp tổn thương ở vùng cao của phổi (Thùy trên, các phân thùy đỉnh) và các phân thùy ở phía
sau (phân thùy 2, 6, 10)
+ Tính chất tổn thương:
* Đa dạng tổn thương ở một vùng: tổn thương thâm nhiễm, hang, xơ, vôi xen kẽ nhau.
* Hay có phá hủy: tạo hang.
* Tổn thương xu hướng tiến triển mạn tính: tổn thương xơ, co kéo các thành phần lân cận (khí, phế quản, rốn phổi,
rãnh liên thùy, vòm hoành, tim và trung thất .v.v.).
* Tổn thương ở nhiều nơi: thể hiện tính chất lan tràn. Lan tràn đường máu và bạch huyết (tổn thương đối xứng 2 phổi),
lan tràn theo đường phế quản hoặc tiếp cận (tổn thương không đối xứng).
* Tổn thương thay đổi chậm sau điều trị đặc hiệu (đọc và phân tích phim theo chuỗi): Tổn thương thường thay đổi sau
1 tháng điều trị và sự thay đổi từ từ. Đặc điểm này rất quan trọng trong việc định hướng phân biệt chẩn đoán giữa viêm
phổi và lao phổi.
2.3. Chẩn đoán vi sinh
Đây là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán. Tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán phụ thuộc vào từng kĩ thuật, do
vậy cần chỉ định, phân tích và đối chiếu kết quả các kĩ thuật so với lâm sàng và các xét nghiệm khác để quyết định
chẩn đoán phù hợp.
2.3.1. Các loại bệnh phẩm
Hiệu quả của chẩn đoán vi sinh phụ thuộc rất nhiều vào kĩ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm.
Đờm là bệnh phẩm phổ biến nhất trong xét nghiệm vi sinh chẩn đoán lao phổi. Những trường hợp không có đờm có
thể soi phế quản hút dịch phế quản hoặc rửa phế quản lấy dịch xét nghiệm. Trẻ em có thể lấy dịch dạ dày xét nghiệm.
2.3.2. Các kĩ thuật vi sinh chẩn đoán lao phổi
2.3.2.1. Kỹ thuật soi trực tiếp (Nhuộm Ziehl-Neelsen)
Kỹ thuật này chỉ cho phép phát hiện vi khuẩn kháng axit (Acid Fast Bacilli- AFB).
Ưu điểm của kĩ thuật là dễ thực hiện, kết quả nhanh, rẻ tiền và có thể thực hiện ở mọi nơi. Nhược điểm: độ nhạy thấp
(trung bình đạt 30-40% khi làm một mẫu bệnh phẩm, 65-75% đối với nhiều mẫu bệnh phẩm (Nên soi từ 2 mẫu bệnh
phẩm liên tiếp trở lên). Kết quả dương tính khi soi trực tiếp phụ thuộc chính vào só lượng vi khuẩn trong bệnh phẩm:
Số lượng vi khuẩn ≥ 105 vi khuẩn/ 1ml bệnh phẩm thì kết quả mới dương tính khi soi 10 vi trường. Để tăng số lượng vi
khuẩn trong bệnh phẩm có thể làm phương pháp thuần nhất đờm: Làm loãng đờm bằng NaOH rồi ly tâm lấy cặn,
nhuộm Ziehl-Neelsen.
Kĩ thuật : dàn bệnh phẩm trên lam kính, nhuộm Ziehl-Neelsen và đọc trên kính hiển vi quang học
Đọc kết quả như sau:
- Khi không có vi khuẩn / 100-300 vi trường: kết quả âm tính.
- Có 1-9 vi khuẩn / 300 vi trường: ghi số cụ thể số lượng vi khuẩn đếm được
- Có 10-99 vi khuẩn / 100 vi trường : kết quả (+ )
- Có 1-9 vi khuẩn / 1 vi trường : Kết quả ( ++ )
- Có ³ 10 vi khuẩn / 1 vi trường : Kết quả ( +++ ).
Kết quả sai sót có thể do: Những vật bắt màu giống AFB (mảnh thức ăn, cặn thuốc, vi khuẩn kháng toan hoại sinh), lây
nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ xét nghiệm, lấy bệnh phẩm và lưu trữ không đúng, vị trí lấy bệnh phẩm dàn tiêu bản , làm
tiêu bản xấu, đọc tiêu bản không đúng.
2.3.2.2. Nuôi cấy
Đây là kĩ thuật xác định chắc nhắn vi khuẩn lao (Bacilli de Koch-BK). Ưu điểm: phân lập định danh được BK và làm
kháng sinh đồ với các thuốc chống lao. Nhược điểm: thời gian có kết quả lâu, đắt tiền, đòi hỏi trang bị phức tạp hơn
Các kĩ thuật nuôi cấy:
- Nuôi cấy ở môi trường đặc: gồm các môi trường giàu dinh dưỡng như Lowenstein -Jensen, Ogawa, Dubos,
Middlebrook. Môi trường sử dụng phổ biến môi trường Lowenstein Jensen (môi trường gồm có khoai tây, lòng đỏ
trứng gà, Glycerin, Asparagin...), thời gian BK mọc sau 3-6 tuần và sau 2 tháng không mọc vi khuẩn thì mới kết luận là
âm tính. Để xác định BK, người ta làm các test Nicain và test khử Nitrat.
- Nuôi cấy ở môi trường lỏng: là các môi trường được ứng dụng gần đây. Ưu điểm là thời gian mọc của BK nhanh hơn
(trung bình 10-14 ngày), nhưng đắt và đòi hỏi trang bị phức tạp hơn. Các môi trường bao gồm:
+ Hệ thống nuôi cấy BACTEC TB 460: Nguyên lý là xác định chuyển hóa của BK bằng cách đo nồng độ CO2 giải
phóng ra khi phát triển ở môi trường có gắn C14. Thời gian mọc của BK trung bình 8-14 ngày.
+ Hệ thống nuôi cấy MGIT (Multi Grow Indicator Tube-MGIT): Nguyên lý kĩ thuật tương tự như hệ thống BACTEC,
nhưng thay thế gắn C14 bằng kĩ thuật phát quang (Fluorescene) dưới ánh sáng UV. Kết quả dương tính thì có khoảng
105 – 106 cfu BK/ml.
2.3.2.3. Kỹ thuật sinh học phân tử
- Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction-PCR):
Nguyên lý kĩ thuật: Là kỹ thuật khuyếch đại ADN bằng cách tạo ra hàng triệu bản sao từ 1 chuỗi đích của acid nucleic.
ADN polymerase là enzym sao chép ADN, nó có thể tái sao chép nhiều lần đoạn ADN nếu được kích thích đặc hiệu
Xác định sự có mặt của BK thông qua sự khuếch đại đoạn gen ADN đặc hiệu (đoạn IS6110).
Ưu điểm: Độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (chỉ cần một vài BK trong bệnh phẩm kĩ thuật có thể dương tính), kết quả
nhanh (24-48 giờ), chẩn đoán kháng thuốc nhanh, có thể tiến hành trên nhiều loại bệnh phẩm khác nhau (đờm, dịch
phế quản, dịch màng phổi, dịch não tuỷ .v.v.)
Nhược điểm: Giá thành đắt, đòi hỏi trang bị tốn kém; Không phân biệt được BK sống hay chết. Dễ có dương tính sai
khi bị nhiễm lại sản phẩm PCR (contamination) nếu không tuân thủ chặt chẽ qui trình kỹ thuật vì kỹ thuật có độ nhạy
cao; Có thể cho âm tính giả do bệnh phẩm chứa nhiều chất ức chế phản ứng hoặc vi khuẩn lao (tỷ lệ khoảng vài phần
trăm) không có đoạn IS 6110 trong phân tử ADN. Do vậy kết quả cần phải đối chiếu kết quả PCR với lâm sàng và
Xquang trong chẩn đoán lao. Hiện nay thường sử dụng bộ kít PCR đa mồi (...) để tăng hiệu quả chẩn đoán của xét
nghiệm PCR.
- Các kỹ thuật khác: phương pháp khuếch đại trực tiếp (Amplified direct test); AMPLICOR; Kỹ thuật xác định các đoạn
axit nucleic hoặc gen đặc trưng cho mỗi chủng BK (Restriction Fragment Length Polymorphism - RFLP); Phản ứng
chuỗi Ligase (Ligase chain reaction - LCR).
- Xét nghiệm Xpert/MTB: Nguyên lý tương tự như xét nghiệm PCR nhưng là Real time PCR sử dụng 3 gen mồi đặc
hiệu cho độ đặc hiệu cao trong phát hiện BK. Ưu điểm: Độ nhạy và độ đặc hiệu cao (96.7%; 98.6%, giá trị dự báo
dương 93.6%, giá trị dự báo âm 99.3%); Kết quả nhanh (trong vòng 2 h); Xác định nhanh kháng rifampicine (xác định
gen rpoB); Không phản ứng chéo với các mycobacteria khác.