CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO

1. Đại cương
Các phương pháp chẩn đoán bệnh lao gồm 2 nhóm:
- Các phương pháp có vai trò định hướng chẩn đoán: Lâm sàng, Xquang, xét nghiệm miễn dịch, công thức máu, dịch
màng phổi v.v.
- Các phương pháp chẩn đoán xác định: Xét nghiệm vi sinh, mô bệnh học.
Biểu hiện lâm sàng, Xquang của lao phổi rất đa dạng, do vậy không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang đặc
hiệu cho lao phổi, nhưng đây lại là phương pháp chủ yếu giúp thầy thuốc lâm sàng định hướng chẩn đoán ban đầu.
Chẩn đoán vi sinh là phương pháp chẩn đoán xác định bệnh, trong đó phổ biến nhất là xét nghiệm AFB. Xét nghiệm
mô bệnh cũng có vai trò chẩn đoán xác định bệnh lao, tuy nhiên không chắc chắn như xét nghiệm vi sinh bởi tổn
thương giải phẫu bệnh trong bệnh lao còn giống trong một số bệnh khác (Sarcoidose, giang mai, nấm phổi, bệnh bụi
phổi Beryl, bệnh do Mycobacteria không điển hình...).
Gần đây đã và đang phát triển một số các kĩ thuật mới trong chẩn đoán bệnh lao: Phản ứng chuỗi polymerase, nuôi
cấp BK ở môi trường lỏng, Quantiferon TB, xpert/MTB .v.v.
Trên lâm sàng tuỳ theo điều kiện và hoàn cảnh mà áp dụng tổng hợp các phương pháp chẩn đoán lao phổi một cách
phù hợp, hiệu quả và linh hoạt.
2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lao
2.1. Lâm sàng
Lâm sàng có vai trò định hướng chẩn đoán. Đây là phương pháp dễ thực hiện, rất quan trọng, cần thiết, đặc biệt ở
tuyến y tế cơ sở trong việc sàng lọc và định hướng chẩn đoán ban đầu và chỉ định làm các xét nghiệm đúng
2.1.1. Tiền sử
Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi như:
+ Tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây (bệnh nhân lao phổi có AFB dương tính trong đờm).
+ Tình trạng suy giảm miễn dịch của cơ thể: mắc các bệnh như đái tháo đường, dùng Corticoid kéo dài, nhiễm
HIV/AIDS, tiền sử chấn thương ngực, nghiện rượu, tiêm chích ma tuý, mổ cắt đoạn dạ dầy, viêm đại tràng mạn...
+ Tình trạng kinh tế xã hội thấp: nghèo; Làm việc nặng, nhọc; Suy dinh dưỡng .v.v.
2.1.2. Triệu chứng lâm sàng
- Khởi phát bệnh: Lao phổi thường khởi phát từ từ, có trường hợp không có triệu chứng lâm sàng. Khởi phát cấp tính
thường gặp ở người trẻ hoặc ở các thể lao phổi cấp (lao tản mạn cấp tính, thùy viêm lao, lao phổi bã đậu .v.v.)
- Triệu chứng toàn thân: Thường có hội chứng nhiễm trùng độc mạn tính: sốt nhẹ, kéo dài, thường về chiều, ra mồ hôi
đêm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân. Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều
bệnh khác .
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: thường ho khan, ho kéo dài gặp phổ biến nhất (trên 3 tuần mà điều trị kháng sinh không kết quả). Có thể ho đờm
màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu.
+ Ho máu: gặp khoảng 30% bệnh nhân, thường gặp ở bệnh nhân có phá hủy hang trên Xquang. Mức độ hoa máu có
thể từ nhẹ đến nặng, máu tươi hoặc máu cục, thường có đuôi ho máu.
+ Đau ngực: đau âm ỉ, hay gặp ở vùng đỉnh phổi.
+ Khó thở:  Hay gặp khi tổn thương phổi rộng, lao phổi tản mạn hoặc có tràn dịch màng phổi kết hợp
- Triệu chứng thực thể: trong lao phổi tổn thương thường khu trú vùng đỉnh phổi, do đó các dấu hiệu khám được ở
vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý chẩn đoán bệnh. Có thể gặp hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay
hôị chứng hang. Nhưng các triệu chứng thực thể  thường nghèo nàn, đối lập với tổn thương trên Xquang phong phú.
2.2. Chẩn đoán Xquang
- Chụp Xquang phổi là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Hình ảnh Xquang có giá trị hướng chẩn
đoán lao phổi và giá trị định hướng tốt hơn lâm sàng.
- Đặc điểm tổn thương trên Xquang gợi ý lao phổi:
+ Vị trí tổn thương: Hay gặp tổn thương ở vùng cao của phổi (Thùy trên, các phân thùy đỉnh) và các phân thùy ở phía
sau (phân thùy 2, 6, 10)
+ Tính chất tổn thương:
* Đa dạng tổn thương ở một vùng: tổn thương thâm nhiễm, hang, xơ, vôi xen kẽ nhau.
* Hay có phá hủy: tạo hang.
* Tổn thương xu hướng tiến triển mạn tính: tổn thương xơ, co kéo các thành phần lân cận (khí, phế quản, rốn phổi,
rãnh liên thùy, vòm hoành, tim và trung thất .v.v.).
* Tổn thương ở nhiều nơi: thể hiện tính chất lan tràn. Lan tràn đường máu và bạch huyết (tổn thương đối xứng 2 phổi),
lan tràn theo đường phế quản hoặc tiếp cận (tổn thương không đối xứng).
* Tổn thương thay đổi chậm sau điều trị đặc hiệu (đọc và phân tích phim theo chuỗi): Tổn thương thường thay đổi sau
1 tháng điều trị và sự thay đổi từ từ. Đặc điểm này rất quan trọng trong việc định hướng phân biệt chẩn đoán giữa viêm
phổi và lao phổi.
2.3. Chẩn đoán vi sinh
Đây là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán. Tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán phụ thuộc vào từng kĩ thuật, do
vậy cần chỉ định, phân tích và đối chiếu kết quả các kĩ thuật so với lâm sàng và các xét nghiệm khác để quyết định
chẩn đoán phù hợp.
2.3.1. Các loại bệnh phẩm
Hiệu quả của chẩn đoán vi sinh phụ thuộc rất nhiều vào kĩ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm.
Đờm là bệnh phẩm phổ biến nhất trong xét nghiệm vi sinh chẩn đoán lao phổi. Những trường hợp không có đờm có
thể soi phế quản hút dịch phế quản hoặc rửa phế quản lấy dịch xét nghiệm. Trẻ em có thể lấy dịch dạ dày xét nghiệm.
2.3.2. Các kĩ thuật vi sinh chẩn đoán lao phổi
2.3.2.1.  Kỹ thuật soi trực tiếp (Nhuộm Ziehl-Neelsen)
Kỹ thuật này chỉ cho phép phát hiện vi khuẩn kháng axit (Acid Fast Bacilli- AFB).
Ưu điểm của kĩ thuật là dễ thực hiện, kết quả nhanh, rẻ tiền và có thể thực hiện ở mọi nơi. Nhược điểm: độ nhạy thấp
(trung bình đạt 30-40% khi làm một mẫu bệnh phẩm, 65-75% đối với nhiều mẫu bệnh phẩm (Nên soi từ 2 mẫu bệnh
phẩm liên tiếp trở lên). Kết quả dương tính khi soi trực tiếp phụ thuộc chính vào só lượng vi khuẩn trong bệnh phẩm:
Số lượng vi khuẩn ≥ 105 vi khuẩn/ 1ml bệnh phẩm thì kết quả mới dương tính khi soi 10 vi trường. Để tăng số lượng vi
khuẩn trong bệnh phẩm có thể làm phương pháp thuần nhất đờm: Làm loãng đờm bằng NaOH rồi  ly tâm lấy cặn,
nhuộm Ziehl-Neelsen.
Kĩ thuật : dàn bệnh phẩm trên lam kính, nhuộm Ziehl-Neelsen và đọc trên kính hiển vi quang học
Đọc kết quả như sau:
- Khi không có vi khuẩn / 100-300 vi trường: kết quả âm tính.
- Có 1-9 vi khuẩn / 300 vi trường:  ghi số cụ thể số lượng vi khuẩn đếm được
- Có 10-99 vi khuẩn / 100 vi trường : kết quả  (+ )
- Có 1-9 vi khuẩn / 1 vi trường : Kết quả ( ++ )
- Có ³ 10 vi khuẩn / 1 vi trường : Kết quả ( +++ ).
Kết quả sai sót có thể do: Những vật bắt màu giống AFB (mảnh thức ăn, cặn thuốc, vi khuẩn kháng toan hoại sinh), lây
nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ xét nghiệm, lấy bệnh phẩm và lưu trữ không đúng, vị trí lấy bệnh phẩm dàn tiêu bản , làm
tiêu bản xấu, đọc tiêu bản không đúng.
2.3.2.2. Nuôi cấy
Đây là kĩ thuật xác định chắc nhắn vi khuẩn lao (Bacilli de Koch-BK). Ưu điểm: phân lập định danh được BK và làm
kháng sinh đồ với các thuốc chống lao. Nhược điểm: thời gian có kết quả lâu, đắt tiền, đòi hỏi trang bị phức tạp hơn
Các kĩ thuật nuôi cấy:
- Nuôi cấy ở môi trường đặc: gồm các môi trường giàu dinh dưỡng như Lowenstein -Jensen, Ogawa, Dubos,
Middlebrook. Môi trường sử dụng phổ biến môi trường Lowenstein Jensen (môi trường gồm có khoai tây, lòng đỏ
trứng gà, Glycerin, Asparagin...), thời gian BK mọc sau 3-6 tuần và sau 2 tháng không mọc vi khuẩn thì mới kết luận là
âm tính. Để xác định BK, người ta làm các test Nicain và test khử Nitrat.
- Nuôi cấy ở môi trường lỏng: là các môi trường được ứng dụng gần đây. Ưu điểm là thời gian mọc của BK nhanh hơn
(trung bình 10-14 ngày), nhưng đắt và đòi hỏi trang bị phức tạp hơn. Các môi trường bao gồm:
+ Hệ thống nuôi cấy BACTEC TB 460: Nguyên lý là xác định chuyển hóa của BK bằng cách đo  nồng độ CO2 giải
phóng ra khi phát triển ở môi trường có gắn C14. Thời gian mọc của BK trung bình 8-14 ngày.
+ Hệ thống nuôi cấy MGIT (Multi Grow Indicator Tube-MGIT): Nguyên lý kĩ thuật tương tự như hệ thống BACTEC,
nhưng thay thế gắn C14 bằng kĩ thuật phát quang (Fluorescene) dưới ánh sáng UV. Kết quả dương tính thì có khoảng
105 – 106 cfu BK/ml.
2.3.2.3. Kỹ thuật sinh học phân tử
- Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction-PCR):
Nguyên lý kĩ thuật: Là kỹ thuật khuyếch đại ADN bằng cách tạo ra hàng triệu bản sao từ 1 chuỗi đích của acid nucleic.
ADN polymerase là enzym sao chép ADN, nó có thể tái sao chép nhiều lần đoạn ADN nếu được kích thích đặc hiệu
Xác định sự có mặt của BK thông qua sự khuếch đại đoạn gen ADN đặc hiệu (đoạn IS6110).
Ưu điểm: Độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (chỉ cần một vài BK trong bệnh phẩm kĩ thuật có thể dương tính), kết quả
nhanh (24-48 giờ), chẩn đoán kháng thuốc nhanh, có thể tiến hành trên nhiều loại bệnh phẩm khác nhau (đờm, dịch
phế quản, dịch màng phổi, dịch não tuỷ .v.v.)
Nhược điểm: Giá thành đắt, đòi hỏi trang bị tốn kém; Không phân biệt được BK sống hay chết. Dễ có dương tính sai
khi bị nhiễm lại sản phẩm PCR (contamination) nếu không tuân thủ chặt chẽ qui trình kỹ thuật vì kỹ thuật có độ nhạy
cao; Có thể cho âm tính giả do bệnh phẩm chứa nhiều chất ức chế phản ứng hoặc vi khuẩn lao (tỷ lệ khoảng vài phần
trăm) không có đoạn IS 6110 trong phân tử ADN. Do vậy kết quả cần phải đối chiếu kết quả PCR với lâm sàng và
Xquang trong chẩn đoán lao. Hiện nay thường sử dụng bộ kít PCR đa mồi (...) để tăng hiệu quả chẩn đoán của xét
nghiệm PCR.
- Các kỹ thuật khác: phương pháp khuếch đại trực tiếp (Amplified direct test); AMPLICOR; Kỹ thuật xác định các đoạn
axit nucleic hoặc gen đặc trưng cho mỗi chủng BK (Restriction Fragment Length Polymorphism - RFLP); Phản ứng
chuỗi Ligase (Ligase chain  reaction - LCR).
- Xét nghiệm Xpert/MTB: Nguyên lý tương tự như xét nghiệm PCR nhưng là Real time PCR sử dụng 3 gen mồi đặc
hiệu cho độ đặc hiệu cao trong phát hiện BK. Ưu điểm: Độ nhạy và độ đặc hiệu cao (96.7%; 98.6%, giá trị dự báo
dương 93.6%, giá trị dự báo âm 99.3%); Kết quả nhanh (trong vòng 2 h); Xác định nhanh kháng rifampicine (xác định
gen rpoB); Không phản ứng chéo với các mycobacteria khác.

2.4. Chẩn đoán mô bệnh, tế bào học

- Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định chẩn đoán bệnh lao. Để lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học phải
tiến hành các kĩ thuật nội soi và sinh thiết. Các kĩ thuật này thường áp dụng cho lao ngoài phổi, còn lao phổi chỉ áp
dụng trong một số trường hợp (lao phổi tản mạn, u lao).
- Chẩn đoán mô bệnh dương tính khi tìm được cấu trúc nang lao. Cấu trúc của một nang lao gồm có các thành phần: ở
giữa là hoại tử bã đậu, xung quanh có các thế bào bán liên và các tế bào khổng lồ Langhans, ngoài cùng là các
Lympho bào và tổ chức xơ bao bọc.
- Chẩn đoán tế bào chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán bệnh lao.
- Các kĩ thuật nội soi, sinh áp dụng trong chẩn đoán bệnh lao :
+ Nội soi phế quản-sinh thiết : chỉ định trong trường hợp lao phổi AFB âm tính, lao phổi tản mạn, u lao
+ Nội soi màng phổi : Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao mà chẩn đoán vi sinh, sinh thiết mù âm tính
+ Các nội soi khác : Soi trung thất, thanh quản, ổ bụng, khớp, đại tràng khi nghi ngờ lao ở các cơ quan này
-Các kĩ thuật sinh thiết, chọc hút:
+  Sinh thiết phổi hút hoặc cắt: áp dụng trong chẩn đoán lao phổi tản mạn, u lao
+ Sinh thiết màng phổi, màng bụng, khớp, xương, hạch : Chẩn đoán lao màng phổi, màng bụng, khớp, xương, hạch
+ Chọc hút hạch, tủy xương : Chẩn đoán lao hạch, lao tản mạn…
2.5. Các xét nghiệm miễn dịch
2.5.1. Phản ứng Mantoux
Ý nghĩa: Đánh giá tình trạng nhiễm lao và định hướng chẩn đoán bệnh lao
Nguyên lý: Sau vài tuần cơ thể nhiễm vi khuẩn lao, tế bào lymphô trở lên mẫn cảm với trực khuẩn lao, khi tiêm
tuberculin trong da sẽ hoạt hóa lymphô đã mẫn cảm tạo nên phản ứng tăng mẫn cảm muộn sau 48 - 72 giờ.
Kĩ thuật: tiêm trong da 5 ui dung dịch PPD (purified protein derivative - PPD) và đọc kết quả sau 72h
Kết quả: Đo đường kính quầng phản ứng tại chỗ tiêm, kết quả dương tính được tính như sau:
+ Đường kính cục sẩn 5mm: ở người có HIV (+), mới tiếp xúc với bệnh nhân lao, ở bệnh nhân lao phổi cũ, dùng
corticoid kéo dài.
+ Đường kính cục sẩn 10mm: người mới nhập cư từ vùng có bệnh lao lưu hành cao, người có các yếu tố nguy cơ như
đái tháo đường, suy thận mạn, cắt đoạn dạ dày…
+ Đường kính cục sẩn 15mm: dương tính ở những người không có yếu tố nguy cơ lao.
Độ nhạy của xét nghiệm này phụ thuộc vào nhiều yếu tố và dao động từ 75 -90% và độ đặc hiệu chỉ 70 -95%.
Kết quả âm tính giả trong các trường hợp sau: nhiễm HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, tuổi, một số bệnh mãn tính hoặc tình
trạng bệnh lao nặng
2.5.2. Xét nghiệm QuantiFERON-TB (còn gọi là QFT)
Nguyên lý: Xét nghiệm định lượng interferon-gđược tiết ra bởi tế bào lympho sau khi ủ qua đêm với PPD.
Giá trị: Xét nghiệm có vai trò hỗ trợ trong việc xác định lao hoạt động; Chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm lao và tiêm
chủng BCG; Dự báo sự tái hoạt động của bệnh lao trong số cá thể có lao tiềm tàng; theo dõi đáp ứng điều trị.
Ưu điểm so với phản ứng Mantoux: là xét nghiệm tiến hành trong labo (invitro test), sử dụng đa kháng nguyên, không
có hiệu ứng Booster, bệnh nhân chỉ cần tới 1 lần cho kết quả nhanh trong 1 ngày, độ nhạy và độ đặc hiệu cao và ổn
định trong chẩn đoán lao tiềm tàng và hỗ trợ chẩn đoán lao hoạt động (với độ nhạy từ 80-90%, độ đặc hiệu đạt 95
-100%). QFT có độ đặc hiệu cao hơn nhưng độ nhạy thì tương đương test da trong chẩn đoán lao ở trẻ em.
2.5.3. Các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên của trực khuẩn lao
- Các kháng nguyên bản chất protein: Các kháng nguyên protein đặc hiệu của M. tuberculosis thường được sử dụng
để chẩn đoán bao gồm: Kháng nguyên 38 kDa, kháng nguyên 45/47 kDa (APA).
- Các kháng nguyên bản chất là glycolipid và lipopolysarcaride: kháng nguyên Lipoarabinomannan (LAM). Thường sử
dụng các kỹ thuật miễn dịch ngưng kết hồng cầu cừu hoặc kỹ thuật ELISA để phát hiện kháng nguyên này. Đối với lao
màng não, phát hiện LAM trong dịch não tuỷ đạt độ nhạy là 88%; Đối với lao phổi kĩ thuật này có độ nhạy đạt từ 71 -
91%, nhưng độ đặc hiệu lại cao (100%).
2.5.4. Các xét nghiệm xác định kháng thể kháng lao
Vai trò: ứng dụng để xác định tình trạng nhiễm lao và hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp lao phổi AFB (-) và lao ngoài
phổi .
Các kĩ thuật xác định kháng thể kháng lao gồm: Kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzzyme liked immuno sorbent assay-
ELISA), HPLC, Accuprobe hybridisation cũng đã được ứng dụng để phát hiện kháng thể kháng lao: ưu điểm là rút
ngắn được thời gian phát hiện, nhưng đắt tiền và phức tạp, đòi hỏi labo phải được trang bị hiện đại.
2.6. Xét nghiệm máu và dịch màng phổi
2.6.1. Xét nghiệm công thức máu, máu lắng
Chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao khi kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác
Đặc điểm công thức máu, máu lắng: Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng (thường tăng nhẹ), bạch cầu lymphô
tăng. Tốc độ lắng máu thường tăng cao.
2.6.2. Xét nghiệm sinh hóa và tế bào dịch màng phổi
Chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao màng phổi khi kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác
Đặc điểm sinh hóa và tế bào dịch màng phổi: Dịch tiết (Protein ≥30g/lít), glucose giảm (thấp hơn glucose huyết thanh
cùng thời điểm), tỷ lệ lymphô tăng (thường ³ 70% có giá trị định hướng chẩn đoán).
2.6.3. Xét nghiệm nồng độ Interferon g ( INF g)
Interferon-g được tiết ra bởi tế bào lympho T được hoạt hóa khi tiếp xúc với trực khuẩn lao. IFN g tăng cả trong máu và
dịch màng phổi của bệnh nhân lao.
Định lượng nồng độ IFN g thường sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescence assays)
Giá trị: Định lượng nồng độ IFN g trong huyết thanh hoặc dịch màng phổi có giá trị chẩn đoán lao màng phổi: ở
ngưỡng 149pg/ml có độ nhạy khoảng 85%, độ đặc hiệu 97%.
2.6.4. Xét nghiệm ADA (Adenosine deaminase - ADA)
Men ADA được sản xuất từ nhiều tế bào nhưng chủ yếu từ tế bào lympho T hoạt hóa. Trong tràn dịch màng phổi do
lao ADA tăng cả trong máu và dịch màng phổi. Giá trị của xét nghiệm nồng độ ADA trong chẩn đoán tràn dịch màng
phổi do lao: Ngưỡng chẩn đoán từ 40-60 u/l. Độ nhạy 91-100%, độ đặc hiệu 81-94%, giá trị dự báo dương tính 84-
93%, giá trị dự báo âm tính là 89-100%.
2.7. Phương pháp điều trị thử
Phương pháp điều trị thử được áp dụng trong trường hợp chẩn đoán lao phổi AFB (-).
`         Chẩn đoán lao phổi AFB đờm âm tính khi: Lâm sàng, Xquang định hướng, AFB (-); Hội chẩn chuyên khoa định
hướng lao.
Tiến hành điều trị thử kháng sinh chống lao, theo dõi sau 1- 3 tháng thấy các triệu chứng lâm sàng và Xquang đáp ứng
tốt thì có thể chẩn đoán xác định lao phổi.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán lao phổi
3.1.1. Chẩn đoán xác định
- Có tổn thương trên Xquang phổi nghi lao
- Và có một trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm,dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác.
+ Khi không xác định được vi khuẩnlao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng cận
lâmsàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định.
- Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quảsoi trực tiếp AFB(+) tại các phòng
xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trìnhchống lao Quốc gia.
- Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiệnquy trình chẩn đoán lao phổi
AFB(-).
Chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
+Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phươngpháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật
mới như Xpert MTB/RIF.
+Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầyđủ dựa trên lâm sàng, bất thường
nghi lao trên X-quang phổi và thêm 1trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ
rộng.
3.1.2. Chẩn đoán lao kê
- Có thể có tổn thương màng não,gan, tuỷ xương hay nhiều bộ phận quan trọng khác.
- Hay xảy ra ở trẻ em, người nhiễmHIV hay bị suy giảm miễn dịch.
-Lâm sàng: cấp tính với các triệu chứng ho, sốt cao, khó thở, có thể
tím tái.
+ X-quang phổi có nhiều nốt mờ, kích thước đều, đậm độ đều và phân bố khắp 2phổi (3 đều: kích thước, mật độ và
đậm độ cản quang các hạt kê trên phim X-quangphổi).
+ Xét nghiệm đờm thường âm tính. Xét nghiệm vi khuẩn trong dịch phế quản, dịch não tủy, máu có thể dương tính.
3.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi
- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.
- Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:
+ Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, màng phổi,
dịch dạ dày…).
+ Mô bệnh học: tìm thấy hình ảnh tổn thương lao.
3.3. Chẩn đoán lao kháng thuốc
- Lâm sàng: Các triệu chứng khôngthuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại và tăng lênở
người đang điều trị lao
- Cận lâm sàng:
+Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dươngtính trở lại hoặc âm tính, dương
tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.
+Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1, hàng 2.
+Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổnthương mới trong quá trình điều
trị đúng phác đồ có kiểm soát.
+Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng, tiền/siêu khángthuốc : Hain test, Xpert MTB/RIF.
3.4. Chẩn đoán lao ở người có HIV
Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường không điểnhình và tiến triển nhanh dẫn tới tử
vong.
Tại các cơ sở y tế, đặc biệt các phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luônsàng lọc lao cho người nhiễm HIV
mỗi lần đến khám do bất kỳ lý do nào.
Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV dựa trên yếu tố sau:
- Các yếu tố nguy cơ mắc lao ở người nhiễm HIV:
+Người bệnh có tiền sử điều trị lao.
+Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.
+Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.
+Tình trạng suy dinh dưỡng.
+Tiền sử nghiện rượu, ma túy.
- Các dấu hiệu lâm sàng:
+ Sàng lọc bệnh lao ở người HIV nhằm loại trừ khả năng mắc lao để cung cấp điều trịdự phòng bằng INH theo quy
định đồng thời phát hiện những bất thường nghi lao hoặckhông loại trừ được bệnh lao để chuyển khám chuyên khoa
phát hiện bệnh lao.
+ Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đây có thể loại trừ được khôngmắc lao tiến triển và có thể xem
xét điều trị dự phòng lao bằng INH:
*Ho
*Sốt nhẹ về chiều.
*Sút cân.
* Ra mồ hôi trộm.
Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi khám chuyên khoa phát hiệnbệnh lao. Các dấu hiệu này
thường diễn tiến nhanh và ít đáp ứng với các điều trị thôngthường. Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp
nào cũng cần được khám sànglọc phát hiện lao phổi.
Các dấuhiệu nguy hiểm, bao gồm: không tự đi lại được, nhịp thở > 30 lần/phút, sốt cao > 39 độC, mạch nhanh > 120
lần/phút ở người có HIV để có những có những quyết định xử tríchẩn đoán và điều trị phù hợp.
-Xét nghiệm vi sinh:
+Nhuộm soi đờm trực tiếp.
+Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ưu tiên dùng để chẩn đoán lao cho người có HIV.
+Cấy đờm: được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB âm tính.
Áp dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vật chất phù hợp như bệnh viện tuyếntỉnh trở lên.Cơ sở không có khả năng
nuôi cấy, có thể lấy mẫu đờm chuyển đếncác phòng xét nghiệm thực hiện nuôi cấy.
- Xquang:
+Ởgiai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm, khi sức đề kháng chưa ảnh hưởngnhiều, hình ảnh tổn thương trên X-quang
ngực không khác biệt so với ở ngườiHIV âm tính.
+ Ở giai đoạn muộn, tổn thương thường lan tỏa 2 phế trường vớinhững hình ảnh tổn thương dạng nốt, ưu thế tổ chức
liên kết lan tỏa, ít thấy hìnhảnh hang, có thể gặp hình ảnh hạch rốn phổi, hạch cạnh phế quản.Cần phân biệtvới viêm
phổi do Pneumocystis Carinii (PCP).
 
 
PGS.TS.Tạ Bá Thắng, Bệnh viện Quân y 103

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1. Sơ lược lịch sử điều trị bệnh lao

Năm 1944, Waksman tìm ra streptomycin (SM) có tác dụng diệt vi khuẩn lao.
Năm 1946, Lehmann tìm ra para-aminosalicylic acid (PAS)và năm 1952, phát hiện tác dụng điều trị lao của isoniazid
(INH), mặc dù INH đã được tìm ra trước đó 40 năm. Năm 1961, các nhà khoa học Mỹ tìm ra ethambutol (EMB) là
thuốc có tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn lao.Rifampicin (RMP) được tìm ra năm 1966, đây là một loại
dược phẩm có tính diệt khuẩn mạnh, hiệu quả điều trị cao.Năm 1978, pyrazinamide (PZA) được phát hiện có tác dụng
diệt vi khuẩn lao, đặc biệt là vi khuẩn nội bào với môi trường acid, đã tạo cơ sở cho hóa trị ngắn ngày.
Tổ chức Y tế Thế giới đã đề ra chương trình chống lao trên toàn cầu và lấy ngày 24 tháng 3 hàng năm là ngày thế giới
phòng chống lao. Hiện nay, nhiều nướcđã có chương trình chống lao cho quốc gia. Việt Nam đã có chương trình
chống lao quốc gia và được thực hiện trên toàn quốc.
2. Cơ sở khoa học của hóa trị liệu chống lao
2.1. Cở sở về vi khuẩn học
- Trực khuẩn lao ưa khí tuyệt đối, một ổ bã đậu đặc đường kính 2cm chỉ có từ 102 - 103 vi khuẩn lao, trong khi một
hang lao có đường kính 2cm đã có tới hàng triệu BK, 1cm2 vách hang lao có từ 1010 - 1012 BK nên mục tiêu điều trị là
diệt nhanh trực khuẩn lao ở tổn thương.
- Vi khuẩn lao có đặc điểm sinh sản chậm, thường 20 giờ/lần sinh sản (phân chia tế bào) nên có thể dùng thuốc chống
lao 1 lần/ngày vào buổi sáng để đạt một nồng độ thuốc tối đa ở một thời điểm trong ngày.
- Tính đột biến kháng thuốc:  Người ta thấy rằng vi khuẩn lao phát triển đến một mức độ nhất định sẽ xuất hiện một số
vi khuẩn kháng thuốc. Ví dụ: Cho một vi khuẩn lao chịu tác dụng của INH ở nồng độ 0,05mg/ml, nuôi cấy trong môi
trường không có INH, khi số lượng phát triển tới 100.000 vi khuẩn thì cho INH nồng độ 0,05mg/ml vào thì vi khuẩn lao
bị diệt hết. Nhưng ở một ống nghiệm khác, nếu để vi khuẩn lao phát triển đến 1000.000, sau đó cũng cho INH nồng độ
0,05mg/ml vào thì thấy rằng vẫn còn một số vi khuẩn lao sống sót và chúng sẽ  tiếp tục phát triển và trở thành chủng
kháng INH. Hiện tượng vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc xảy ra với tất cả các thuốc chống lao. Tùy từng thuốc mà tỷ
lệ đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao khác nhau. Ví dụ: rifampicin 10 - 7; isoniazid 10-5; pirazinamid 10-4;
ethambutol 10-5; streptomycin 10-5 do đó phải phối hợp các thuốc lao từ 3-5 thuốc trong giai đoạn tấn công. Ví dụ:
phối hợp3 thuốc gồm R,H,Z: 10-7 - 10-5. 10-3 = 10-15 cho tỷ lệ kháng rất thấp.
- Dựa vào đặc điểm chuyển hóa của BK, chia ra 4 quần thể:
+ Quần thể A: BK ngoại bào ở trong hang lao có độ pH trung tính hoặc kiềm, sinh sản rất mạnh. Rifampyxin, isoniazid,
streptomyxin có tác dụng đối với quần thể này.
+ Quần thể B: BK ngoại bào ở ổ bã đậu có độ pH trung tính, sinh sản từng đợt rất chậm. Rifampixin và isoniazid có tác
dụng đối với quần thể này.
+ Quần thể C: BK nội bào nghĩa là BK ở trong đại thực bào có môi trường pH acid, số lượng BK 103 - 104 sinh sản rất
chậm, chỉ có pyrazinamid là có tác dụng đối với quần thể này, rifampyxin và isoniazid cũng có tác dụng nhưng yếu
hơn.
+ Quần thể D: BK trong đại thực bào, không chuyển hóa (không sinh sản - BK ngủ), số lượng ít. Các thuốc chống lao
không có tác dụng đối với BK ngủ.
2.2. Cơ sở về dược lý học
- Nồng độ thuốc trong huyết thanh: uống thuốc phải đủ liều quy định mới đạt được nồng độ thuốc có tác dụng, nồng độ
tối đa (concentration serum maximum: CSM) nồng độ đỉnh huyết thanh có tác dụng diệt vi khuẩn lao mạnh nhất, muốn
vậy cần uống thuốc một lần vào lúc đói.Nồng độ ức chế tối thiểu (concentration minimum inhibitor:CMI) là nồng độ thấp
nhất có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao.
- Hệ số vượt: so sánh giữa nồng độ thuốc tối đa trong huyết thanh và nồng độ ức chế tối thiểu (tỷ số giữa nồng độ
huyết thanh tối đa và nồng độ ức chế tối thiểu) có một sự chênh lệch và người ta gọi đó là hệ số vượt của mỗi thuốc.
Thuốc có hệ số vượt càng lớn thì tác dụng diệt BK càng mạnh.Muốn có tác dụng diệt khuẩn, hệ số vượt phải ≥ 20 ở
môi trường lỏng.
- Dựa vào thời gian tiềm tàng: sau khi cho BK tiếp xúc với thuốc chống lao từ 6 - 12 giờ, sau đó tách ra để ở môi
trường không có thuốc, người ta thấy BK vẫn không phát triển được trong một thời gian vài ngày, thời gian BK không
phát triển đó gọi là thời gian tiềm tàng. Thời kỳ tiềm tàng này là cơ sở để thực hiện hoá trị liệu cách quãng vẫn đạt
được kết quả tốt.
3. Mục đích của điều trị lao
- Diệt hết vi khuẩn lao ở tổn thương để chữa khỏi cho bệnh nhân, tránh tái phát, hạn chế biến chứng và tử vong.
- Làm hết nguồn lây vi khuẩn lao cho cộng đồng, làm giảm tỷ lệ nhiễm lao và tỷ lệ mắc lao mới hàng năm, tiến tới
thanh toán bệnh lao.
3.4. Nguyên tắc điều trị lao
- Điều trị phối hợp các thuốc chống lao:dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao ở giai đoạn điều trị tấn công, phối
hợp 2-3 loại ở giai đoạn điều trị củng cố để tránh tái phát.
- Dùng thuốc đúng liều lượng cho mỗi loại: dùng thuốc chống lao phải theo cân nặng của cơ thể, không dùng liều thấp
vì dễ làm vi khuẩn lao kháng thuốc, cũng không dùng quá liều ví dễ gây tái biến do thuốc.
- Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ: tiêm và uống thuốc một lần, cùng một lúc, xa bữa ăn để đạt nồng độ đỉnh trong huyết
thanh cùng một thời điểm. Về nguyên tắc chung thì phải uống thuốc cách xa bữa ăn 2 giờ đồng hồ và phải uống thống
nhất vào một giờ nhất định trong ngày.
- Điều trị đủ thời gian theo từng phác đồ tránh tái phát:dùng thuốc liên tục không ngắt quãng để duy trì đậm độ thuốc
có hiệu quả, không được bỏ thuốc.
- Điều trị thành hai giai đoạn tấn công và củng cố:
+ Giai đoạn tấn công 2 - 3 tháng tùy theo phác đồ điều trị lao mới hay tái trị. Giai đoạn này phải diệt nhanh được BK
trong tổn thương, đặc biệt là BK ngoại bào, dùng từ 3 - 4 thuốc phối hợp.
+ Giai đoạn củng cố điều trị từ 4 - 6 tháng, dùng hai thuốc chống lao hàng ngày hoặc dùng 1 tuần 2 ngày hoặc 3 ngày
tuỳ theo công thức lựa chọn. Mục đích của giai đoạn này là triệt hết BK ở tổn thương, kể cả BK nội bào.
- Điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS = DireCLVTly observed treatment short course): tức là theo dõi việc dùng thuốc
của bệnh nhân có đúng quy định không, theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện tác dụng phụ của
thuốc để xử trí kịp thời;  kiểm tra uống thuốc đều đặn. Theo dõi tiến triển lâm sàng, soi đờm tìm BK, nuôi cấy theo định
kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị.
5. Các thuốc chống lao
5.1. Các thuốc chống lao hàng thứ nhất
- Rifampicin (viết tắt RMP, ký hiệu R): biệt dược gồm rimactan, rifadin, rifampin.
+ Tác dụng diệt BK nội bào và ngoại bào bằng cách phá vỡ sự sao chép mã di truyền, ức chế tổng hợp acid
ribonucleic (RNA). RMP chuyển hoá trong ganbằng mất acetyl hoá.
+ Tác dụng không mong muốn: ban đỏ, sốt, hội chứng cúm, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán có thể xảy ra. Tai biến
có thể gặp là viêm gan; vàng da do ứ mật, thường do R dùng phối hợp với isonniazid.
+ Chống chỉ định: suy gan nặng, tăng cảm với R.
Hàm lượng: viên con nhộng 300mg, 150mg hoặc dạng sirô dùng cho trẻ em 100mg/5ml, dạng mỡ bôi ngoài da.
+ Liều điều trị: 10mg/kg cân nặng/24 giờ, không vượt quá 600mg/24 giờ.
-Isoniazid (viết tắt INH, ký hiệu H), biệt dược là rimifon.
+ Tác dụng diệt BK nội bào và ngoại bào bằng cách cản trở tổng hợp acid nucleic và lipid. Chuyển hoá của INH ở gan
bằng acetyl hoá.
+ Tác dụng không mong muốn: độc với gan, rối loạn tiêu hoá nhẹ, viêm đa thần kinh hay gặp khi thiếu vitamin B6,
phản ứng tăng mẫn cảm ngoài da, rối loạn tâm thần. Tác dụng phụ thường hay gặp ở người suy dinh dưỡng, nghiện
rượu, đái tháo đường, người có acetyl hoá chậm, viêm dây thần kinh ngoại vi, viêm gan hay gặp khi isoniazid phối hợp
với rifampixin. Không uống rượu khi uống INH.
+ Chống chỉ định: suy gan nặng, dị ứng với INH.
+ Hàm lượng và trình bày: viên 50mg hoặc 150mg, 300mg, thuốc có thể được trình bày kết hợp với rifampicin (RH)
hoặc có thể kết hợp cả rimifon, rifampicin, pirazinamid (có tên là turbezid).
+ Liều lượng: 5 mg/kg cân nặng/ngày, liều tối đa là 300mg/24 giờ.
Liều cách quãng: 3 lần/tuần liều lượng dùng là 10mg/kg cân nặng; dùng 2 lần/tuần liều là 15mg/kg cân nặng.
- Pyrazinamid (viết tắt PZA, ký hiệu Z): là một dẫn xuất amid của acidpyrazinonic, PZA có tác dụng diệt BK ở môi
trường pH acid và ở nội bào. PZA chuyển hoá ở gan thành dạng hoạt hoá là acid pyrazinoic.
+ Tác dụng không mong muốn: ban đỏ nhẹ, tăng transaminaza, tăng acid uric trong máu làm bùng phát cơn bệnh
Gout, gây hủy hoại tế bào gan khi dùng liều cao.
+ Chống chỉ định: dị ứng với PZA, tổn thương gan nặng hoặc suy gan.
+ Hàm lượng: viên 500mg.
+ Liều lượng: 15 - 25mg/kg cân nặng/24 giờ nếu dùng hàng ngày, liều tối đa cho người lớn là 2g/24 giờ. Liều cách
quãng: 35 - 50mg/kg cân nặng/24 giờ nếu dùng cách nhật 2 lần tuần hoặc 3 lần tuần.
- Ethambulol (viết tắt EMB, ký hiệu E): biệt dược gồm myambutol và servambutol.
+ Tác dụng kìm khuẩn, thuốc ức chế chuyển hoá acidnucleic của BK sinh sản.Khi bệnh nhân không dùng được
steptomycin thì dùng E thay thế.
+ Tác dụng không mong muốn:  rối loạn nhìn màu (mù màu đỏ, xanh lục), thị lực giảm, viêm thần kinh thị giác. Cần
phải kiểm tra thị lực cho trẻ khi điều trị ethambutol. Trẻ em dưới 12 tuổi không nên dùng thuốc này vì không theo dõi
được mắt.
+ Chống chỉ định: dị ứng với E, đã có viêm thần kinh thị giác từ trước, bệnh nhân có suy thận, độ thanh thải creatinin <
50ml/phút.
+ Hàm lượng: 400mg.
+ Liều lượng: 15 - 20mg/kg cân nặng/ngày.
Liều cách quãng: 30 - 45mg/kg cân nặng/ngày.
- Streptomycin(viết tắt SM, ký hiệu S), biệt dược là streptorit.
+ Diệt vi khuẩn lao ngoại bào bằng cách tác dụng lên ribosom của vi khuẩn và ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn
lao.
+ Tác dụng không mong muốn: gây viêm dây thần kinh số VIII, gây ù tai,mất thăng bằng nếu tổn thương nhánh tiền
đình; gây điếc không hồi phục nếutổn thương nhánh ốc tai. Streptomycin gây dị ứng nhẹ thì nổi mẩn, sốt nổi ban đỏ,
nặng hơn là phù quanh hốc mắt, viêm giác mạc, sốt cao ban đỏ toàn thân, nặng nhất là sốc phản vệ. Không  dùng cho
trẻ em vì có thể gây điếc không hồi phục được; không dùng cho phụ nữ mang thai vì có thể gây độc cho thận và gây
điếc cho trẻ sơ sinh, bệnh nhân  có suy thận, có rối loạn thính giác, rối loạn tiền đình, có tiền sử dị ứng với
streptomycin.
+ Hàm lượng: thuốc dạng bột trắng, được đóng lọ 1g tương đương 1.000.000 đơn vị.
+ Liều dùng: 15mg/kg cân nặng/24 giờ hoặc dùng 2 - 3 lần/tuần; ngoài 60 tuổihoặc dưới 50kg thì liều dùng từ 500 -
700mg/ngày. Liều tối đa không quá 1g/ngày, liều tối đa cả đợt điều trị không quá 60 -90g.
Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo bổ sung hai loại thuốc chống lao hàng đầu là rifabutin (Rfb) và
rifapentin (Rpt ) là thuốc hàng 1.
5.2. Các thuốc chống lao hàng thứ hai
- Kanamyxin (ký hiệu Km),biệt dược Kanamytrex:
+ Kanamyxin có tác dụng diệt vi khuẩn lao ngoại bào bằng cách liên kết cố định vào ribosom của vi khuẩn làm cho sao
chép sai mã di truyền và làm biến đổi tổng hợp protein của BK.
+ Tác dụng không mong muốn: kanamyxin gây điếc, rối loạn tiền đình, giảm chức năng thận, hoại tử ống thận.
+ Hàm lượng: thuốc có dạng bột trắng, đóng lọ 1g.
+ Liều lượng: 10mg/kg cân nặng/ngày, khoảng 0,5 - 1g cho người lớn trên 50kg.
- Amikacin:là dẫn xuất của kanamycin, có thể sử dụng để tái điều trị lao phổi kháng lại các thuốc chống lao hàng thứ
nhất. Tác dụng và tác dụng phụ giống với các thuốc nhóm aminoglycosid khác. Liều dùng là 15mg/kg cân nặng/ngày,
tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Ethionamid:tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao do ức chế tổng hợp acid mycolic.Đậm độ đỉnh trong huyết tương xuất
hiện sau 3 giờ, thuốc phân bố tốt vào dịch não tuỷ, chuyển hoá chủ yếu ở gan. Chỉ định khi trực khuẩn lao kháng thuốc
hoặc trong lao đa kháng thuốc.
+ Tác dụng không mong muốn: gây viêm gan do tế bào gan bị huỷ hoại, đầy bụng, chán ăn, rối loạn dạ dày ruột, nên
uống thuốc trong khi ăn để giảm bớt rối loạn tiêu hoá.
+ Hàm lượng: viên 250mg.
+ Liều dùng: 10-15mg/kg cân nặng/24 giờ.
- Cyloserin(ký hiệu Cs),biệt dược seromycin:
+ Kháng sinh chống lao phân lập từ nấm Streptomyces orchidaceus, có tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao.
+ Tác dụng không mong muốn: thuốc có thể gây nên trầm cảm, thay đổi nhân cách, rối loạn tâm thần vì có độc tính đối
với hệ thần kinh trung ương, dùng pyridoxin (vitamin B6) 100mg/3lần/ngày) dự phòng biến chứng thần kinh.
+ Hàm lượng: viên nang 250mg.
+ Liều lượng: 10 - 20mg/kg cân nặng/24 giờ; thường dùng từ 250 - 1.000mg/ngày, chia ra nhiều lần.
- Acid para- aminosalicylic (PAS):
+ Thuốc ức chế chọn lọc đến sự sản sinh acid para aminobenzoic, kìm hãm yếu đối với BK.
+ Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy, dị ứng và có thể gây viêm gan.
+ Hàm lượng: viên nén 500mg.
+ Liều dùng cho người lớn từ 10 -15g/ngày chia ra làm nhiều lần.
- Thiacetazon(thiosemicacbazon; tibion hay TB1):
+ Tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao.
+ Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy), ban đỏ, viêm da, chày da tróc vẩy, có thể gây suy gan,
giảm cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu.
+ Hàm lượng: viên 250mg.
+ Liều lượng: 150mg/ngày.
5.3. Các thuốc kháng sinh mới
- Ciprofloxacin:liều dùng 500 -700mg/2lần/ngày, là fluoroquinolon tổng hợp, tác dụng diệt vi khuẩn do gắn với men
AND gyraza rồi ức chế men này. Trong điều trị lao, thuốc này sử dụng như một thuốc hàng thứ 2. Tác dụng không
mong muốn: có thể xảy ra dưới 5% là nôn, ỉa chảy, nhức đầu mất ngủ.
- Clofazimin:liều dùng từ 200 - 300mg/ngày. Tác dụng chống lao hạn chế do thuốc gắn vào ADN của mycobaCLVTêri
rồi ức chế sự trưởng thành của tế bào. Có thể dùng để điều trị lao kháng thuốc nhưng không dùng riêng thuốc một
mình và nên dùng thuốc khi ăn để hấp thụ tốt hơn.
- Rifabutin:liều dùng từ 150 - 300mg/ngày; là thuốc hàng thứ 2 có hứa hẹn trong điều trị lao phổi; phổ tác dụng rộng đối
với nhiều loại vi khuẩn Gram (+), Gram (-) và trực khuẩn kháng cồn kháng toan. Nhiều chủng vi khuẩn lao kháng với
rifampicin lại có nhạy cảm với rifabutin.

6. Các phác đồ điều trị lao phổi

Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc.
Phác đồ A2: 2RHZE/4RH
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc.
Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch người lớn. Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid
(dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng
Corticosteroid trong một số trường hợp ) và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công.
Phác đồ B2: 2RHZE/10RH
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em. Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid
(dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng
Corticosteroid trong một số trường hợp) và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công.
Lưu ý:
Đối với các trường hợp bệnh nhân lao được phân loại là tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác,
không rõ tiền sử điều trị - Không áp dụng phác đồ II như trước đây. Đối với những trường hợp đã có tiền sử điều trị
này (là người nghi lao kháng thuốc), cần được làm xét nghiệm Xpert - Nếu kết quả Xpert có vi khuẩn lao không kháng
R ( xem sơ đồ chẩn đoán lao kháng thuốc-Phụ lục 2.1) cần chỉ định phác đồ A hoặc phác đồ B căn cứ vào vị trí tổn
thương (phổi, ngoài phổi), độ tuổi (người lớn, trẻ em).
7. Điều trị một số trường hợp đặc biệt
- Suy gan, xơ gan: không dùng RMP, INH, PZA khi có viêm gan nặng; liều lượng của INH và R đều phải giảm. Theo
dõi chặt chẽ SGOT. Ở bệnh nhân suy gan R không được dùng quá 8mg/kg cân nặng/ngày và INH không được dùng
quá 4mg/kg cân nặng/ngày.
- Suy thận:liều dùng R không cần thay đổi, liều INH 3-4mg/kg cân nặng; liều lượng PZA phải căn cứ độ thanh thải
creatinin, trung bình 15mg/kg cân nặng. EMB thải qua thận nên liều lượng phải giảm.Không sử dụng SM và EMB ở
bệnh nhân suy thận.
- Phụ nữ có thai:điều trị không dùng PZA và SM (SM không được dung  3 tháng đầu mang thai), người ta đề nghị công
thức 2RHE/7RH (R 10mg/kg cân nặng; H 4-5mg/kg cân nặng; E 10mg/kg cân nặng). Hiện nay người ta khuyên dùng
phác đồ 2RHZ/4RH cho phụ nữ có thai và cho con bú, giống như phác đồ cho trẻ em.
- Lao phổi người già: các thuốc chống lao nên giảm bằng một nửa liều người bình thường, không nên dùng
streptomycin, PZA cho người trên 65 tuổi. Cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan thận trong khi điều trị.
8. Điều trị lao kháng thuốc
Kháng thuốc là hiện tượng vi khuẩn không chịu tác dụng của thuốckháng sinh. Vi khuẩn lao do có tính đột biến kháng
thuốc nên nếu điều trị lao không đúng nguyên tắc sẽ dễ dẫn tới lao kháng thuốc.
8.1. Phân loại kháng thuốc
- Kháng thuốc tiên phát: kháng thuốc xảy ra ở người chưa được điều trị lao do nhiễm phải vi khuẩn lao ở người lao
phổi kháng thuốc.
- Kháng thuốc mắc phải: kháng thuốc xảy ra ở người đang hoặc đã điều trị lao do điều trị không đúng nên dẫn tới
chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.
- Đơn kháng: kháng một thuốc chống lao hàng thứ nhất, không phải rifampicin.
- Lao kháng đa thuốc (multidrug resistant TB: MDR - TB): vi khuẩn lao kháng với INH và rifampicin, có hay không có
kháng với những thuốc kháng lao hàng thứ nhất khác.
- Lao siêu kháng thuốc (kháng mở rộng: extensively drug resistant TB:XDR - TB): là lao đa kháng thuốc và kháng với
bất kỳ thuốc nào trong nhóm quinolon hoặc kháng với bất kỳ thuốc hàng thứ hai dạng tiêm: kanamycin, amikacin hoặc
capreomycin (Cm).
- Kháng toàn bộ thuốc (total drug resistant TB: TDR - TB): vi khuẩn lao kháng với tất cả các loại thuốc (chưa có định
nghĩa rõ ràng).
8.2. Nguyên tắc điều trị lao kháng thuốc
- Điều trị theo kháng sinh đồ.
- Trong phác đồ ít nhất phải còn ba thuốc còn tác dụng với vi khuẩn lao.
- Phải phối hợp với các thuốc lao hàng thứ hai và các kháng sinh mới.
- Thời gian điều trị tấn công và củng cố tùy thuộc vào đáp ứng của người bệnh.
- Theo dõi chặt chẽ các tai biến, biến chứng.
- Điều trị toàn thân, điều trị các biến chứng.
9. Các biện pháp kiểm soát lây truyền bệnh lao
9.1. Theo tuyến
9.1. 1. Phát hiện ca bệnh lâm sàng
9.1.1.1. Tại tuyến đại đội tiểu đoàn
Khi phát hiện một chiến sĩ, cán bộ có biểu hiện ho húng hắng kéo dài trên 3 tuần, điều trị kháng sinh không hiệu quả,
hoặc có ho khạc đờm dính máu cần giới thiệu đồng chí đó đến khám tại tuyến bệnh xá trung đoàn hoặc tương đương.
9.1.1.2. Tại tuyến quân y Trung đoàn, hoặc tương đương(Bệnh xá trung đoàn)
Nếu tuyến bệnh xá trung đoàn có máy chụp Xquang, sẽ tiến hành chụp Xquang phổi, nếu phát hiện hoặc nghi nghờ có
biểu hiện tổn thương trên Xquang, cần làm thủ tục chuyển bệnh nhân lên tuyến tiểu đoàn quân y sư đoàn hoặc báo với
quân y sư đoàn và xin giấy chuyển đến khám tại Bệnh viện Quân y Quân khu.
9.1.1.3. Tại tuyến Quân Y sư đoàn (Bệnh xá sư đoàn)
Tiến hành chụp Xquang phổi kiểm tra, nếu phát hiện ca bệnh lao cần làm thủ tục chuyển về tuyến Quân y Quân khu
9.1.1.4. Tại tuyến quân Y Quân Khu (Bệnh viện quân khu)
Tại đây  chưa có khoa hô hấp, khoa lao riêng( chưa có nơi cách ly ) do vậy cũng không được giữ bệnh nhân lao phổi ở
lại điều trị.
Có hai tình huống đặt ra:
-Khi tiếp nhận bộ đội từ tuyến quân y tuyến dưới chuyển lên, cần khám xét kỹ lại, Nếu các biểu hiện lâm sàng, Xquang
không rõ về lao, sẽ cho điều trị theo hướng chống vi khuẩn không lao 2 tuần, sau đó chụp lại Xquang phổi và đánh giá
lại, nếu lâm sàng không tiến triển tốt, Xquang phổi tổn thương không thay đổi, lúc này cần chuyển lên quân Y tuyến
trên theo phân tuyến đã quy định
- Nếu các biểu hiện lâm sàng, Xquang giống lao hơn cần chuyển ngay về tuyến quân Y tuyến trên theo phân tuyến đã
quy định
9.1.1.5. Tại các tuyến Quân Y có chuyên khoa lao (Bệnh viện hạng một, Bệnhviện Trung ương của Quân đội hoặc
Bệnh viện hạng đặc biệt của Quân đội)
Thực hiện khám xét chuyên khoa để có chẩn đoán và có quyết định điều trị. Thời gian điều trị tại các tuyến Bệnh viện
có chuyên khoa lao của Quân đội khoảng 2 tuần sau đó chuyển tới các bệnh viện chuyên khoa lao của Quân đội kết
hợp với Các Bệnh viện chuyên khoa lao của Bộ y tế như Bệnh viện 74 trung ương Phúc Yên, Bệnh viện 71 trung ương
Thanh Hóa…
9.1.1.6. Tại Các Bệnh viện chuyên khoa lao của quân đội kết hợp với Bộ y tế
Bộ đội bị bệnh lao phổi sẽ được điều trị đến khỏi hoàn toàn( tiêu chuẩn khỏi theo quy định của chương trình chống lao
quốc gia)
9.2. Quy định chuyển tuyến khám và điều trị
9.2.1.Tuyến phát hiện triệu chứng bệnh:Tuyến đại đội, tiểu đoàn( Quân y đại đội tiểu đoàn: Y sĩ )
Khi trong đơn vị có bộ đội bị ho hoặc có ho máu cần báo cáo ngay cho quân y trung đoàn và đưa bộ đội đi khám tại
tuyến quân y trung đoàn
9.2.2. Tuyến Sàng lọc sơ bộ( tuyến Quân y trung đoàn, sư đoàn: có Bác sĩ đa khoa )
Sàng lọc phát hiện các trường hợp bộ đội có triệu chứng về hô hấp bằng khám xét lâm sàng và chụp Xquang, có
hướng chẩn đoán sơ bộ và gửi về tuyến bệnh viện Quân khu
9.2.3. Tuyến sàng lọc, chẩn đoán và điều trị (tuyến Bệnh viện Quân khu: có Bác sĩ chuyên khoa I, II nộichung)
Sàng lọc chẩn đoán lại các trường hợp có triệu chứng lâm sàng về hô hấp và Xquang do tuyến trung đoàn, sư đoàn
chuyển tới bằng Chụp Xquang, CT, xét nghiệm đờm để có chẩn đoán sơ bộ. chuyển các trường hợp nghi ngờ lao phổi
tới tuyến bệnh viện có chuyên khoa lao của Quân đội theo quy định
9.2.4. Tuyến chẩn đoán và điều trị đến khỏi (Các bệnh viện có chuyên khoa lao: BV 103, 108, 175, các bệnh viện lao
của Bộ y tế có có bệnh nhân lao là quân nằm điều trị)
Tại các tuyến này có nhiệm vụ chẩn đoán đúng bệnh và cho điều trị. Thời gian điều trị khoảng 1tuần đến 2 tuần, mục
đích là hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc đúng ngay từ ban đầu, theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc
trong 2 tuần đầu, vì các thuốc chống lao thường có tác dụng không mong muốn xảy ra trong hai tuần đầu tiên dùng
thuốc. sau một thời gian bệnh nhân uống thuốc, không có dị ứng sẽ được chuyển đến cơ sở bệnh viện chuyên khoa
lao do  Quân đội kết hợp với các Bệnh viện chuyên khoa lao của Bộ y tế như Bệnh viện 74 trung ương Phúc Yên,
Bệnh viện 71 trung ương Thanh Hóa…để điều trị đến khỏi.
 
 
PGS.TS. Nguyễn Huy Lực, Bệnh viện Quân y 103