PRAKTEK DOKTER KESEHATAN LEBIN BERHARGA DARI SEGALAY APOTIK ~- LAB KLINIK HAN G IU & EA J. Hangtuah No.2 (Samping Fakultas Kedokteran UNRI), Telp 0761) 855222, 856234, Fax. (0761) 856234 - PEKANBARU SURAT KETERANGAN Dokter yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama Dose NANA OUNSYA Umur Pekerjaan Alamat > Resun.JB.. Renee, Padi meriksaan saat ini nama yang tersebut diatas dalam keadaan ens) na SEHAT dengan Rincian Pemeriksaan sebagai berikut ; Pemeriksaan Fisik : . Pahaw..... Aatas... Mornay 1 2. Laboratorium (Terlampir) 3. EKG (Elektri Kardio Grafi) : 4. Foto THORAX 7 5. Pemeriksaan Buta Warna : 6. Berat Badan 7. Tinggi Badan 8 Tensi Darah Pekanbaru : ... Dokter yang memeriksaFORM PEMERIKSAAN KESEHATAN KOP Rumah Sakit/ Puskesmas/ Laboratorium Klinik DATA PESERTA, j Nomor Peserta/Test Number: Y21OFS4GOS Nama/ Name : Fedorq Nanda Tasya, Jenis Kelamin/ Gender Peremeuan Usia/ Age 2 DE tanen Program Studi/ Study Program =: Teenie Inctuseri Fakultas/ Faculty i Faeotas Tees KONDISI FISIK La ey : Apakah yang bersangkutan berkebutuhan khusus/ menyandang disabilitas: TipeA 1 ya Tidak (tunanetra) Paraf Dokter Tipe B Ya El tidak (Doctor's sign) (tunarungu) Tipe C Ya Tidak (tunawicara) ( —) Tipe D Ya Tidak (tunadaksa) BUTA WARNA eo Buta warna [Normal Paraf Dokter (Color blindness) Parsial Merah (Doctor's sign) Parsial Hijau Total Merah ( ) Total Hijau = macer 20 Catatan/ Note : ae = *stempel dokter dan Rumah Sal ‘doctor and hospital stampKOP Rumah Sakit/ Puskesmas/ Laboratorium Klinik DATA PESERTA 1 we SAE ESRTAR GN Nomor Peserta/Test Number: Y2IOTS1GOR = dl Nama/ Name rf | 2 Feclorq Nana Jenis Kelamin/ Gender £ Bereme a Terre | : Reremeva Program Studi Study Program): Teenie lacdureet | Fakultas/ Faculty Facciias Teen KONDIS! FISIK Apakah yang bersangkutan berkebutuhan khusus/ menyandang disabilitas: Tipe A tl va PX tidak (tunanetra) | Tipe B Ova Tidak | (tunarungu) | Tipe c fai] vs BI tidak (tunawicara) | 7 O va PL taak | (tunadaksa) | | — BUTA WARNA SE Buta warna DQ Normal (Color blindness) (Cs Parsial Merah () Parsial Hijau (Total Merah Total Paranvesy,, ‘*stempel dob doctor amd | PRAKTEK DOKTER APOTIK - LAB _KUINIK HANG Tw za ex ong Fue Kein AR T(E 52 144, Fo. 6 4824 Pe SURAT KETERANGAN Dokter yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama FeQogn...... MANOA TNSYA, Umur Pokerjaan Alamat Few... Renney... .Bek...24 Ne 82, Pada pemeriksaan saat ini nama yang tersebut diatas dalam keadaan Laboratorium (Terlampir) EKG (Elektri Kardio Grafi) Foto THORAX Pemeriksaan Buta Warna : Berat Badan Toate Ten Doh eNOeeena ..mmhg Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya Pekanbaru : 25... 82... 20%. Dokter yapg memeriksa a pn ean Canscaner