Moreira et al.

Trials (2017) 18:222

DOI 10.1186/s13063-017-1954-z

STUDYPROTOCOL Open Access

Effects of nurse telesupport on transition

between specialized and primary care in
diabetic patients: study protocol for a
randomized controlled trial
1,3* 1 1,2 1
Ana Marina Moreira , Roberta Marobin , Dimitris Varvaki Rados , Camila Bergonsi de Farias ,
1 1 2 2
Sabrina Coelli , Bárbara Luiza Bernardi , Lívia de Almeida Faller , Laura Ferraz dos Santos , Ana
2 2 2 1 2
Maria Matzenbacher , Natan Katz , Erno Harzheim , Sandra Pinho Silveiro and TelessaudeRS

Abstract
Background: According to the Global Diabetes Plan, a unified health system with preventive and educational
strategies is essential to proper diabetes care and primary settings should be the main site of care. In Brazil, there is
limited access to outpatient hospital diabetes services, while primary-care diabetes support is underutilized.
Telemedicine can be a useful adjunct to support discharge of stable patients with type 2 diabetes to the primary care
setting. In this paper, we present a randomized controlled trial (RCT) protocol designed to evaluate the effects of
telehealth support for stable type 2 diabetes patients discharged from hospital outpatient diabetes clinics.
Methods: We designed a RCT. Patients with stable type 2 diabetes (glycated hemoglobin < 8%) considered eligible for
discharge from specialized to primary care will be included. Those with uncontrolled ischemic heart disease, severe
neuropathy, and stage IV/V nephropathy will be excluded. Enrolled patients will be randomized into two groups: follow-up
supported by periodic phone calls by a nurse (intervention group) plus primary care or routine primary care only (control
group). The intervention group will receive regular telephone calls (every three months for one year) and will have a toll-free
number to call in case of questions about disease management. The main outcome measure is a comparison of glycemic
control between groups (assessed by glycated hemoglobin) at one-year follow-up.
Discussion: We plan to evaluate the effectiveness of a telephone-based intervention on glycemic control in patients with
type 2 diabetes followed by primary care teams. Telemedicine can be an important adjunct in type 2 diabetes management,
improving patient education and knowledge about the disease. Furthermore, it can help the healthcare system by
alleviating overload in specialized care settings and supporting the stewardship role of primary care.
Trial registration: Clinical Trials, NCT02768480. Registered on 29 April 2016.
Keywords: Type 2 diabetes mellitus, Phone calls, Telemedicine, Glycemic control

* Correspondence: anamarinamoreira@gmail.com
1
Post Graduate Program in Medical Sciences – Division of Endocrinology,
Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Brazil
3
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro
Barcelos, 2350, 4 andar, Porto Alegre, RS CEP 90035-903, Brazil
Full list of author information is available at the end of the article

© The Author(s). 2017 Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0
International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the
Creative Commons license, and indicate if changes were made. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver
(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.
Moreira et al. Trials (2017) 18:222
Background
According to the International Diabetes Federation (IDF),
in 2015, the global prevalence of diabetes was 415 million
adults. Over 14.3 million of these adults live in Brazil,
making it the country with the fourth largest number of
persons living with diabetes [1]. Due to this large
population of patients, mostly affected by type 2 diabetes,
no health system can be planned without coordinating
between primary and specialized care. The Global
Diabetes Plan suggests that diabetes management in
primary care could be key to achieving glycemic con-trol
and preventing chronic complications [2].
Brazil has experienced major changes in how health-
care is provided in the last 20 years: a structured and
coordinated health system was created and primary care
was defined as the main setting of healthcare. Despite
these changes, the population has limited access to pri-
mary care, which has little problem-solving capacity, and
specialized clinics are overcrowded.
Since 2007, TelessaúdeRS – UFRGS, a multiple-
intervention telemedicine project, has been supporting pri-
mary care providers to improve management of chronic dis-
eases. Our experience shows that many unnecessary referrals
can be avoided through teleconsultations and train-ing of
primary care teams [3, 4]. We plan to explore whether
telehealth strategies can have similar positive effects on
patients being discharged from specialized to primary care.
For the present project, we specifically aim to assess the
effects of a simple remote monitoring strategy for the
transition of type 2 diabetes care from specialized to pri-
mary facilities. This report follows the guidelines provided in
the SPIRIT Statement [5]. We presented a standardized
checklist with recommended items of SPIRIT Statement
(Additional file 1).
Methods
Study design and settings
This open-label randomized controlled trial will seek to
evaluate the effects of patient-directed phone calls as a
means of supporting the care of individuals discharged from
an outpatient hospital-based tertiary care diabetes clinic to
primary care. The study will be performed at an outpatient
diabetes clinic at Hospital de Clinicas de Porto Alegre, an
academic hospital in southern Brazil. This hospital is a Tele-
ssaúdeRS partner in offering support to primary care.
Eligibility criteria
Inclusion criteria
Patients eligible for the trial must comply with all of the
following criteria at randomization: established diagnosis
of type 2 diabetes; and HbA1c level < 8% (HPLC
method).
All patients that meet the inclusion criteria above are
able to enter in the randomization, regardless of the
Page 2 of 6
treatment in use to manage diabetes (diet, oral antihy-
perglycemic medication, or insulin). The research team
will identify patients meeting the inclusion criteria.
Exclusion criteria
Patients with the following criteria will not be included in
the study: stage IV or V nephropathy; uncontrolled
ischemic heart disease; or severe autonomous or periph-
eral neuropathy.
Intervention
Study flowchart, procedures and evaluations are depicted
in Figs. 1 and 2. All patients will receive an illustrated
brochure with information about diabetes care and a
standardized discharge document. The discharge note will
be directed to the primary care team and will present the
patient’s medical history, current type 2 dia-betes care
regimen, individualized glycemic target, and management
plan. The TelessaúdeRS toll-free number will also be
mentioned in the discharge note as a tool for helping
primary care manage the patient.
Patients randomized to the intervention group will re-
ceive a toll-free number to call nurses who can review
their treatment and address any questions about their
diabetes care. In addition, they will receive quarterly calls
from the nurse team to review topics on diabetes
education and non-pharmacologic and pharmacologic
treatment. In the phone calls, nurses will do educational
interventions, reviewing therapy adherence, side effects,
techniques of insulin application, diet adherence, foot
care, frequency of physician visits, and will give advices
about hypoglycemia. Due to national legal restrictions, no
treatment adjustments will be performed; therefore, if
medication adjustments are needed, patients will be
oriented to consult with the primary care provider.
Patients randomized to the control group will be
followed exclusively by the primary care team. These pa-
tients will also receive follow-up phone calls at the same
times as the intervention group (at three, six, nine, and 12
months), but without any diabetes intervention. If ne-
cessary, in both groups, treatment adjustments will be
performed by the primary care physician, regardless of
telemedicine actions.
Outcomes
One year after enrollment, both groups will undergo a
standardized evaluation of current diabetes manage-ment,
health services support, and treatment adherence. All
participants will also undergo blood and urine collec-tion
for laboratory assessment.
The primary outcome will be glycemic control measured
by HbA1c. The following outcomes will also be evaluated:
blood pressure control evaluation (after 5 min of seated rest);
lipid control; number of severe hypoglycemia
Moreira et al. Trials (2017) 18:222
episodes; antiplatelet and statin therapy; number of phys-
ician, nurse, and dietitian appointments; rate of referral to
tertiary care; current satisfaction with diabetes manage-
ment; emergency visits because of acute complications of
diabetes; treatment adherence; new or worsening
nephropathy and peripheral neuropathy; major car-
diovascular events; and death.
Sample size
We calculated a sample of 63 participants in each treat-
ment arm to identify a between-group difference of 1% in
HbA1c after one year, considering a standard devi-ation
of 2%, an alpha of 0.05, and a statistical power of 80%.
Recruitment
Study monitors will be responsible for identifying eli-
gible patients at the time of discharge. After discharge,
the research team will explain the study procedures and
will invite eligible patients to join the study. After pro-
viding written informed consent, the patients will be
randomized to the intervention (primary care with nurse-
led telephone support) or control (primary care alone)
groups. Patients will complete a standardized
questionnaire and undergo clinical and laboratory
assessment.
Randomization and participant allocation
The random number sequence will be generated online
(via randomization.com), using a 1:1 ratio, with blocks of
four and six patients. The researcher responsible for
randomization will not be involved in patient recruit-ment
or enrollment. No stratification method will be used.
Patients will be allocated sequentially, using dark-brown
sealed envelopes, which will be opened only after patients
have provided consent and the first assessment has been
performed.
Fig. 1 Study flowchart: describes randomization and follow-up of participants
Page 3 of 6
Blinding
The study is not blinded for trial participants, care pro-
viders, or outcome assessors. Statistical analysis will be
performed in blind fashion.
Data collection methods
Study personnel will collect baseline data with a stan-
dardized questionnaire. Blood pressure will be measured
after a 5-min rest. Information about foot sensitivity,
ophthalmologic evaluation, glycemic control (HbA1c,
fasting glucose), renal function (creatinine, glomerular
filtration rate [GFR], and albuminuria), and lipid profile
will be obtained from medical records. Follow-up
information will be collected with a standardized ques-
tionnaire by telephone quarterly to assess patient’s par-
ticipation and minimize follow-up dropouts. After the
completion of the study, the final assessment will be per-
formed with a standardized questionnaire. The question-
naires will evaluate the following: demographic, ethnical,
and education level data; drug or alcohol use; treatment of
diabetes; cardiovascular history; associated co-
morbidities; hospital admissions; and smoking status.
Furthermore, the final questionnaire will evaluate the
treatment satisfaction, emergency visits for a diabetes
reason, rate of hypoglycemia, number of primary care
visits to review diabetes, and rate of referrals to tertiary
care. The Brief Medication Questionnaire will be used to
assess adherence and comprehension of therapy on
baseline and follow-up. Blood pressure, body weight, and
height and foot exam will be performed and blood and
urinary samples will be collected.
Statistical methods
Variables with normal distribution will be presented as
means ± standard deviation; asymmetric variables will be
presented as median and interquartile range. Categorical
variables will be presented as total counts and percent-
ages. Normal continuous variables will be compared with
Student’s t-test and categorical variables will be
Moreira et al. Trials (2017) 18:222
Fig. 2 SPIRIT figure: Summarizes the allocation, interventions, and outcomes of the study
compared with the chi-square test. No interim analysis is
planned. Main outcomes will be presented both with
intention-to-treat (all randomized patients) and per-
protocol (patients who received at least one telephone
contact) analyses. We will use Cox regression for out-
come analysis.
Data monitoring and auditing
Due to the lack of expected harms and the nature of the
intervention and outcomes, no data monitoring commit-
tee will be created. The study coordinator will perform
constant auditing of data and study conduct, but no
external auditing process is planned.
Harms
There are no expected harms to study participants, ex-
cept risk of data violation. The investigators will mitigate
this risk by codifying participants with an identification
Page 4 of 6
number. Although the intervention group is expected to
be more adherent to treatment, systematic differences in
diabetes management are not expected.
Discussion
Diabetes mellitus is a chronic condition associated with
high mortality, reduced quality of life, and increased
health cost. In particular, patients living in developing
countries experience additional problems, such as poor
support and limited access to healthcare services [6]. In
this context, an integrated, multidisciplinary health system
focused on prevention and education strategies is the key
to provide adequate care to diabetic pa-tients. Such
integrated systems should focus on pro-viding highly
effective primary care, which should be able to treat the
majority of diabetic patients, and refer only those with
severe complications and refrac-tory disease.
Furthermore, clinical support through
Moreira et al. Trials (2017) 18:222
telemedicine interventions could strengthen primary care
and enhance its quality [7].
Brazil has an excessive number of referrals and large
waiting lists for referral to specialized care, with waiting
times of months to years. Moreover, specialized ser-vices
are unable to meet the demand for care, which leads to
overloading of endocrinology clinics with un-necessary
visits.
Our study aims to explore if we can improve the per-
formance of primary care by supporting patients in the
transition from specialized to primary care through the
use of telehealth services. We aim to include well-
controlled patients (defined as HbA1c < 8%) who no lon-
ger benefit from specialized care to glycemic treatment
adjustment. We expect to answer whether a periodic,
systematic intervention focused on education and adher-
ence can improve diabetes control and whether this
strategy can support management, maintaining, or im-
proving the treatment offered in primary care. We will
explore an innovative strategy to optimize the transition
of care, based on a tool that has proven benefit in diabetes
management. As future perspectives, if this intervention
shows benefits to diabetic patients being discharged from
specialized care, an economic assessment is planned to
evaluate the costs of the intervention and to discuss with
stakeholders the widespread implementation.
In one previous study of low-income urban adults,
periodic phone calls had a superior effect on glycemic
control compared to printed education material (con-trol).
After one year, a significant decrement in HbA1c was
demonstrated in the intervention group (–0.23% ± 0.11%
versus +0.13% ± 0.13%; p = 0.04), with a better effect in
patients who received more calls [8]. Similar re-sults were
found in a larger sample with fewer phone calls [9]. As
expected, patients with the worst baseline glycemic
control had greater reductions in HbA1c.
On the other hand, a recent meta-analysis of five studies
that compared phone-call intervention with usual care in
patients with type 2 diabetes showed a non-significant
decrement of HbA1c values in the intervention group
(pooled mean difference, –0.38%; 95% confidence
interval, –0.91 to 0.16) [10]. Thus, the role of periodic
educational phone calls on gly-cemic control remains
unclear, despite some evidence for improvement [11].
Despite such evidence of improved glycemic control,
long-term studies are lacking. The current literature has
no information about the effects of such interventions on
chronic complications of diabetes, cardiovascular events,
or mortality, and the majority of studies have employed
follow-up periods between six months and one year. A
future long-term evaluation of the afore-mentioned
outcomes is important to analyze the effectiveness of this
intervention and decide if it is
Page 5 of 6
indeed useful to improve primary care, considering the
cost benefit.
In summary, we believe that telehealth can be a useful
tool for diabetes management, facilitating patient self-
management and the transition from specialized to
primary care. The results of this study will help us define
whether telephone nurse support should be made widely
available as a tool to reduce overcrowd-ing of specialized
services.
Trial status
This study is currently recruiting participants. The re-
cruitment started at June 2015 and is expected to end at
June 2017.
Additional file
Additional file 1: SPIRIT Checklist: A standard checklist
required for publication of study protocols. (DOC 122 kb)
Abbreviations
GFR: Glomerular filtration rate; HbA1c: Glycated hemoglobin;
UFRGS: Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Acknowledgements
We thank Veronica Guattini, Laura Azevedo, and Raisa Vieira for
their assistance with data collection. Members of the Hospital de
Clínicas de Porto Alegre Endocrinology Unit assisted in discussion of
cases and inclusion criteria for recruitment.
Funding
The project is funded by Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Fundo de
Incentivo a Pesquisas e Eventos (HCPA/FIPE) – reference number:
40212314300005327. The study protocol was submitted to external peer
review by the funding body in the process of obtaining funding.
Availability of data and materials
Research files will be kept by the investigators in binders stored at the
research office. Study data will be handled unidentified. Only the
researchers responsible for analyses will have access to the final dataset;
the sponsor will not have access to data. Following the main publication of
this trial, we plan to provide the unidentified dataset to interested
personnel by contacting the authors and informing them of the planned
analyses, which will be evaluated by the lead investigator of the study.
When available, we plan to submit the trial results to a peer-reviewed
medical journal. The International Committee of Medical Journal Editors
authorship criteria and the CONSORT Statement will be followed [12].
Authors’ contributions
AMSM: study design, data collection and analysis, manuscript writing, and
final approval of the manuscript. RM: data collection and analysis, critical
revision, and final approval of the manuscript. DVR: study design, data collection
and analysis, manuscript writing, and final approval of the manuscript. CBF: data
collection and manuscript writing. SC: data collection. BLB: data collection. LAF:
substantial contributions to implementation of planned intervention. LFS:
substantial contributions to implementation of planned intervention. AMM:
substantial contributions to implementation of planned intervention. NK:
conception and design, critical revision, and final approval of the manuscript. EH:
conception and design, financial support, final approval of the manuscript. SPS:
conception and design, critical revision, and final approval of the manuscript. All
persons listed as authors have contributed to preparing and approved the
manuscript and that International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
criteria for authorship have been met.
Moreira et al. Trials (2017) 18:222 Page 6 of 6

Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication

Not applicable.

Ethics approval and consent to participate

This study protocol was evaluated and approved by the Institutional Review
Board, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (IRB: 150503). No amendments to
this version of the protocol are planned; however, protocol modifications will be
communicated and evaluated by the Institutional Review Board. A trained
research interviewer will obtain written informed consent before randomization
and after explaining the research procedures.

Publisher’s Note
Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional
claims in published maps and institutional affiliations.

Author details
1
Post Graduate Program in Medical Sciences – Division of Endocrinology,
Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Brazil.
2
Division of Epidemiology, Federal University of Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, Brazil. 3Serviço de Endocrinologia do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 4 andar,
Porto Alegre, RS CEP 90035-903, Brazil.

Received: 12 January 2017 Accepted: 27 April 2017

References
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th
ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2015.
2. International Diabetes Federation. Global Diabetes Plan 2011-
2021. Brussels: International Diabetes Federation; 2012.
3. Harzheim E, Goncalves MR, Umpierre RN, da Silva Siquiera AC,
Katz N, Agostinho MR, et al. Telehealth in Rio Grande do Sul,
Brazil: bridging the gaps. Telemed J E Health. 2016;22(11):1–7.
4. Ministério da Saúde/Governo Federal do Brasil. In: TelessaúdeRS.
2007. https://www.ufrgs.br/telessauders. Accessed 02 Oct 2016.
5. Chan WA, Tetzlaff JM, Gotzsche PC, Altman DG, Mann H,
Berlin JA, et al. SPIRIT 2013 explanation and elaboration:
guidance for protocols of clinical trials. BMJ. 2013;346:e7586.
6. Mudaliar U, Kim WC, Kirk K, Rouse C, Narayan KMV, Ali M. Are recommended
standards for diabetes care met in Central and South America? A systematic
review. Diabetes Res Clin Pract. 2013;100(3):306–29.
7. Monteiro Grendene G, Szczecinski Rodrigues A, Katz N, Harzheim E.
Referring quality assessment of primary health care for endocrinology in
Rio Grande do Sul, Brazil. Stud Health Technol Inform. 2015;216:990.
8. Walker EA, Shmukler C, Ullman R, Blanco E, Scollan-Koliopoulus M,
Cohen HW. Results of a successful telephonic intervention to improve
diabetes control in urban adults. Diabetes Care. 2011;34:2–7.
9. Chamany S, Walker EA, Schechter CB, Gonzalez JS, Davis NJ, Ortega FM, et
al. Telephone intervention to improve diabetes control: a randomized trial in the
New York City A1c registry. Am J Prev Med. 2015;49(6):832–41.
10. Suksomboon N, Poolsup N, Nge YL. Impact of phone call intervention on
glycemic control in diabetes patients: a systematic review and metaanalysis of
randomized, controlled trials. PLoS One. 2014;9(2):e89207.
11. Marcolino MS, Maia JS, Alkmim MBM, Boersma E, Ribeiro AL. Submit your next manuscript to BioMed
Telemedicine application in the care of diabetes patients: Central and we will help you at every step:
systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8:11.
12. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, et • We accept pre-submission inquiries
al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for • Our selector tool helps you to find the most relevant journal
reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c869.
• We provide round the clock customer support
• Convenient online submission
• Thorough peer review
• Inclusion in PubMed and all major indexing services
• Maximum visibility for your research

Submit your manuscript at

www.biomedcentral.com/submit

Efek dari telesupport perawat pada transisi
antara perawatan khusus dan  
primer pada
pasien diabetes: protokol studi untuk uji coba
terkontrol acak
1,3 * 1 Pasien yang terdaftar akan diacak menjadi dua
Ana Marina Moreira ,Roberta Marobin ,
1,2
Dimitris Varvaki Rados ,Camila Bergonsi de
1 1
Farias ,Sabrina Coelli , Bárbara Luiza
1 2
Bernardi ,Lívia de Almeida Faller , LauraFerraz
2 2
dos Santos , Ana MariaMatzenbacher ,Natan
2 2 1 bulan selama satu tahun) dan akan memiliki nomor
Katz ,Erno Harzheim , SandraPinho Silveiro dan
2 bebas pulsa untuk dihubungi jika terjadi pertanyaan
TelessaudeRS
Abstrak
Latar Belakang: Menurut Rencana Diabetes Global,
sistem kesehatan terpadu dengan strategi
pencegahan dan pendidikan sangat penting untuk
perawatan diabetes yang tepat dan pengaturan primer
harus menjadi tempat perawatan utama. Di Brasil, ada
akses terbatas ke layanan diabetes rumah sakit rawat
jalan, sementara dukungan diabetes perawatan
primer kurang digunakan. Telemedicine dapat menjadi
ajun yang berguna untuk mendukung keluarnya
pasien yang stabil dengan diabetes tipe 2 ke
pengaturan perawatan primer. Dalam tulisan ini, kami
menyajikan protokol randomized controlled trial (RCT)
yang dirancang untuk mengevaluasi efek dukungan
telehealth untuk pasien diabetes tipe 2 yang stabil
yang dipulangkan dari klinik diabetes rawat jalan
rumah sakit.
Metode: Kami merancang RCT. Pasien dengan
diabetes tipe 2 yang stabil (hemoglobin glycated <
8%) yang dianggap memenuhi syarat untuk
dipulangkan dari khusus hingga perawatan primer
akan disertakan. Mereka yang memiliki penyakit
jantung iskemik yang tidak terkontrol, neuropati
parah, dan nefropati stadium IV/V akan dikecualikan.
kelompok: tindak lanjut yang didukung oleh panggilan
telepon berkala oleh perawat (kelompok intervensi)
ditambah perawatan primer atau perawatan primer
rutin saja (kelompok kontrol). Kelompok intervensi
akan menerima panggilan telepon reguler (setiap tiga
tentang manajemen penyakit. Ukuran hasil utama
adalah perbandingan kontrol glikemik antara
kelompok (dinilai oleh hemoglobin glycated) pada
tindak lanjut satu tahun.
Diskusi: Kami berencana untuk mengevaluasi
efektivitas intervensi berbasis telepon pada kontrol
glikemik pada pasien dengan diabetes tipe 2 diikuti
oleh tim perawatan primer. Telemedicine dapat
menjadi tambahan penting dalam manajemen
diabetes tipe 2, meningkatkan pendidikan pasien dan
pengetahuan tentang penyakit ini. Selain itu, ini
dapat membantu sistem perawatan kesehatan
dengan mengurangi kelebihan beban dalam
pengaturan perawatan khusus dan mendukung
peran pengawasan perawatan primer.
Pendaftaran uji coba: Uji Klinis, NCT02768480.
Terdaftar pada 29 April 2016.
Kata kunci: Tipe 2 diabetes melitus, Panggilan
telepon, Telemedicine, Kontrol Glikemik
 
 
 
 
* Korespondensi: anamarinamoreira@gmail.com
1
Pasca Program Pascasarjana Ilmu Kedokteran – Divisi
Endokrinologi,
Universitas Federal Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre,
Brasil
3
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, Rua Ramiro
Barcelos, 2350, 4 andar, Porto Alegre, RS CEP 90035-903, Brasil
 
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
 
© The Author(s. 2017 Open
Access Artikel ini didistribusikan
berdasarkan ketentuan Creative
Commons Attribution 4.0
International License
(http://creativecommons.org/lice

yang
nses/by/4.0/),

mengizinkan
penggunaan,
distribusi, dan
reproduksi yang tidak
terbatas dalam media apa
pun, asalkan Anda memberikan
kredit yang sesuai kepada
penulis asli dan sumbernya,
menyediakan tautan ke lisensi
Creative Commons, dan
menunjukkan apakah perubahan
dilakukan. Pengabaian Dedikasi
Domain Publik Creative
Commons
(http://creativecommons.org/publ

berlaku
icdomain/zero/1.0/)

untuk data yang

disediakan dalam
artikel ini, kecuali dinyatakan
lain.
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 Halaman 2 dari 6
 
Latar belakang
 
Menurut Federasi Diabetes Internasional (IDF), pada
2015, prevalensi global diabetes adalah 415 juta orang
dewasa. Lebih dari 14,3 juta orang dewasa ini tinggal di
Brasil, menjadikannya negara dengan jumlah orang
terbesar keempat yang hidup dengan diabetes [1]. Karena
populasi pasien yang besar ini, sebagian besar
dipengaruhi oleh diabetes tipe 2, tidak ada sistem
kesehatan yang dapat direncanakan tanpa berkoordinasi
antara perawatan primer dan khusus. Rencana Diabetes
Global menunjukkan bahwa manajemen diabetes dalam
perawatan primer dapat menjadi kunci untuk mencapai
kon-trol glikemik dan mencegah komplikasi kronis [2].
Brasil telah mengalami perubahan besar dalam
bagaimana perawatan kesehatan disediakan dalam 20
tahun terakhir: sistem kesehatan terstruktur dan
terkoordinasi dibuat dan perawatan primer didefinisikan
sebagai pengaturan utama perawatan kesehatan. Terlepas
dari perubahan ini, populasi memiliki akses terbatas ke
perawatan pri-mary, yang memiliki sedikit kapasitas
pemecahan masalah, dan klinik khusus penuh sesak.
 
Sejak 2007, TelessaúdeRS – UFRGS, sebuah proyek
telemedicine beberapa intervensi, telah mendukung penyedia
perawatan pri-mary untuk meningkatkan manajemen dis-
kemudahan kronis. Pengalaman kami menunjukkan bahwa
banyak rujukan yang tidak perlu dapat dihindari melalui
telekonsultasi dan melatih tim perawatan primer [3, 4]. Kami
berencana untuk mengeksplorasi apakah strategi telehealth
dapat memiliki efek positif yang sama pada pasien yang
dipulangkan dari khusus ke perawatan primer. Untuk proyek
saat ini, kami secara khusus bertujuan untuk menilai efek
dari strategi pemantauan jarak jauh sederhana untuk transisi
perawatan diabetes tipe 2 dari fasilitas khusus ke pri-mary.
Laporan ini mengikuti pedoman yang diberikan dalam
Pernyataan ROH [5]. Kami menyajikan daftar periksa
standar dengan item pernyataan SPIRIT yang
direkomendasikan (File tambahan 1) .
 
Metode
 
Desain dan pengaturan studi
 
Uji coba terkontrol acak label terbuka ini akan berusaha
mengevaluasi efek panggilan telepon yang diarahkan pasien
sebagai sarana untuk mendukung perawatan individu yang
dipulangkan dari klinik diabetes perawatan tersier berbasis
rumah sakit rawat jalan ke perawatan primer. Penelitian ini
akan dilakukan di klinik diabetes rawat jalan di Hospital de
Clinicas de Porto Alegre, sebuah rumah sakit akademik di
Brasil selatan. Rumah sakit ini adalah mitra Tele-ssaúdeRS
dalam menawarkan dukungan untuk perawatan primer.
 
Kriteria kelayakan
 
Kriteria inklusi
Pasien yang memenuhi syarat untuk uji coba harus
mematuhi semua kriteria berikut pada pengacakan:
diagnosis diabetes tipe 2 yang ditetapkan; dan tingkat
HbA1c < 8% (metode HPLC).
 
Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi di atas
dapat masuk dalam pengacakan, terlepas dari
 
 
 
pengobatan yang digunakan untuk mengelola diabetes
(diet, obat antihy-pergliserika oral, atau insulin). Tim
peneliti akan mengidentifikasi pasien yang memenuhi
kriteria inklusi.
 
Kriteria pengecualian
Pasien dengan kriteria berikut tidak akan dimasukkan
dalam penelitian: nefropati stadium IV atau V;
penyakit jantung iskemik yang tidak terkontrol; atau
neuropati otonom atau periph-eral yang parah.
 
Intervensi
 
Bagan alur studi, prosedur, dan evaluasi digambarkan
dalam Buah Ara. 1 dan 2. Semua pasien akan
menerima brosur ilustrasi dengan informasi tentang
perawatan diabetes dan dokumen pelepasan standar.
Catatan pelepasan akan diarahkan ke tim perawatan
utama dan akan menyajikan
riwayatmedispasien,rejimen perawatan dia-betes tipe
2 saat ini, target glikemik individual, dan rencana
manajemen. Nomor bebas tol TelessaúdeRS juga akan
disebutkan dalam catatan pelepasan sebagai alat untuk
membantu perawatan primer mengelola pasien.
 
Pasien yang diacak ke kelompok intervensi akan
menyerahkan kembali nomor bebas tol untuk
memanggil perawat yang dapat meninjau perawatan
mereka dan menjawab pertanyaan tentang perawatan
diabetes mereka. Selain itu, mereka akan menerima
panggilan triwulanan dari tim perawat untuk meninjau
topik tentang pendidikan diabetes dan pengobatan
non-farmakologis dan farmakologis. Dalam panggilan
telepon, perawat akan melakukan intervensi
pendidikan, meninjau kepatuhan terapi, efek samping,
teknik aplikasi insulin, kepatuhan diet, perawatan kaki,
frekuensi kunjungan dokter, dan akan memberikan
saran tentang hipoglikemia. Karena pembatasan
hukum nasional, tidak ada penyesuaian pengobatan
yang akan dilakukan; oleh karena itu, jika diperlukan
penyesuaian obat, pasien akan berorientasi untuk
berkonsultasi dengan penyedia layanan utama.
 
Pasien yang diacak ke kelompok kontrol akan diikuti
secara eksklusif oleh tim perawatan utama. Para pa-
tient ini juga akan menerima panggilan telepon
lanjutan pada saat yang sama dengan kelompok
intervensi (pada tiga, enam, sembilan, dan 12 bulan),
tetapi tanpa intervensi diabetes. Jika ne-cessary, di kedua
kelompok, penyesuaian perawatan akan dilakukan oleh
dokter perawatan primer, terlepas dari tindakan
telemedicine.
 
Hasil
 
Satu tahun setelah pendaftaran, kedua kelompok akan
menjalani evaluasi standar pengelolaan diabetes saat ini,
dukungan layanan kesehatan, dan kepatuhan pengobatan.
Semua peserta juga akan menjalani darah dan urine
collec-tion untuk penilaian laboratorium.
 
Hasil utama adalah kontrol glikemik yang diukur oleh
HbA1c. Hasil berikut juga akan dievaluasi: evaluasi kontrol
tekanan darah (setelah 5 menit istirahat duduk); kontrol
lipid; jumlah hipoglikemia parah
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 Halaman 3 dari 6
episode; terapi antiplatelet dan statin; jumlah fisika-ician,
perawat, dan janji ahli gizi; tingkat rujukan ke perawatan
tersier; kepuasan saat ini dengan diabetes manage-ment;
kunjungan darurat karena komplikasi akut diabetes;
kepatuhan pengobatan; neuropati nefropati dan perifer
yang baru atau memburuk; peristiwa diovaskular mobil
utama; dan kematian.
Ukuran sampel
Kami menghitung sampel 63 peserta di setiap lengan
treat-ment untuk mengidentifikasi perbedaan antara
kelompok 1% di HbA1c setelah satu tahun, mengingat
devi-ation standar 2%, alfa 0,05, dan kekuatan statistik
80%.
Perekrutan
Monitor studi akan bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi pasien yang dapat dimakan pada saat
keluar. Setelah dipulangkan, tim peneliti akan
menjelaskan prosedur studi dan akan mengundang pasien
yang memenuhi syarat untuk bergabung dalam penelitian.
Setelah persetujuan tertulis pro-viding, pasien akan
diacak ke intervensi (perawatan primer dengan dukungan
telepon yang dipimpin perawat) atau kelompok kontrol
(perawatan primer saja). Pasien akan menyelesaikan
kuesioner standar dan menjalani penilaian klinis dan
laboratorium.
 
 
Pengacakan dan alokasi peserta
 
Urutan angka acak akan dihasilkan secara online (melalui
randomization.com), menggunakan rasio 1:1, dengan
blok empat dan enam pasien. Peneliti yang bertanggung
jawab untuk pengacakan tidak akan terlibat dalam
rekrutmen-ment pasien atau pendaftaran. Tidak ada
metode stratifikasi yang akan digunakan. Pasien akan
dialokasikan secara berurutan, menggunakan amplop
tertutup coklat gelap, yang akan dibuka hanya setelah
pasien memberikan persetujuan dan penilaian pertama
telah dilakukan.
 
 
 
Membutakan
Studi ini tidak dibutakan untuk peserta uji coba, pro-
vider perawatan, atau penilai hasil. Analisis statistik
akan dilakukan dengan cara buta.
 
Metode pengumpulan data
Tenaga belajar akan mengumpulkan data dasar dengan
kuesioner stan-dardized. Tekanan darah akan diukur
setelah istirahat 5 menit. Informasi tentang sensitivitas
kaki, evaluasi ophthalmologic, kontrol glikemik
(HbA1c, glukosa puasa), fungsi ginjal (kreatinin,
tingkat filtrasi glomerular [GFR], dan albuminuria),
dan profil lipid akan diperoleh dari catatan medis.
Informasi tindak lanjut akan dikumpulkan dengan
ques-tionnairestandar melalui telepon triwulanan
untuk menilaipar-ticipation pasien dan meminimalkan
tindak lanjut putus sekolah. Setelah selesai penelitian,
penilaian akhir akan dibentuk dengan kuesioner
standar. Pertanyaan-naires akan mengevaluasi yang
berikut: data tingkat demografis, etnis, dan
pendidikan; penggunaan narkoba atau alkohol;
pengobatan diabetes; riwayat kardiovaskular; ko-
morbiditas terkait; penerimaan rumah sakit; dan status
merokok. Selanjutnya, kuesioner akhir akan
mengevaluasi kepuasan pengobatan, kunjungan
darurat karena alasan diabetes, tingkat hipoglikemia,
jumlah kunjungan perawatan primer untuk meninjau
diabetes, dan tingkat rujukan ke perawatan tersier.
Kuesioner Obat Singkat akan digunakan untuk menilai
kepatuhan dan pemahaman terapi pada dasar dan
tindak lanjut. Tekanan darah, berat badan, dan tinggi
badan dan ujian kaki akan dilakukan dan sampel darah
dan uriner akan dikumpulkan.
Metode statistik
Variabel dengan distribusi normal akan disajikan
sebagai sarana ± baku; variabel asimetris akan
disajikan sebagai median dan interquartile range.
Variabel kategoris akan disajikan sebagai jumlah total
dan usia persen. Variabel berkelanjutan normal akan
dibandingkan denganvariabelt-test dan kategoris Student
akan

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1 Bagan alur studi: menjelaskan pengacakan dan tindak lanjut
peserta
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 Halaman 4 dari 6  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gambar FIG. 2 SPIRIT: Meringkas alokasi, intervensi, dan
hasil penelitian

 
dibandingkan dengan tes chi-square. Tidak ada analisis
sementara yang direncanakan. Hasil utama akan
disajikan baik dengan niat untuk mengobati (semua
pasien acak) dan per-protokol (pasien yang menerima
setidaknya satu kontak telepon) analisis. Kami akan
menggunakan regresi Cox untuk analisis out-come.
 
Pemantauan dan audit data
 
Karena kurangnya bahaya yang diharapkan dan sifat
intervensi dan hasil, tidak ada pemantauan data
commit-tee yang akan dibuat. Koordinator studi akan
melakukan audit konstan terhadap data dan perilaku
studi, tetapi tidak ada proses audit eksternal yang
 
direncanakan.
 
   
Merugikan
 
 
 
Tidak ada bahaya yang diharapkan bagi peserta studi,
 
risiko ex-cept pelanggaran data. Para penyelidik akan
 
mengurangi risiko ini dengan mengkodifikasi peserta
 
dengan identifikasi
 
 
 
Nomor. Meskipun kelompok intervensi diharapkan
 
lebih mematuhi pengobatan, perbedaan sistematis
 
dalam manajemen diabetes tidak diharapkan.
 
   
  Diskusi
   
  Diabetes melitus adalah kondisi kronis yang terkait
  dengan kematian tinggi, kualitas hidup yang
  berkurang, dan peningkatan biaya kesehatan. Secara
  khusus, pasien yang tinggal di negara berkembang
  mengalami masalah tambahan, seperti dukungan yang
  buruk dan akses terbatas ke layanan kesehatan [6].
  Dalam konteks ini, sistem kesehatan multidisiplin
  yang terintegrasi yang berfokus pada strategi
  pencegahan dan pendidikan adalah kunci untuk
memberikan perawatan yang memadai kepada pa-tient
diabetes. Sistem terintegrasi semacam itu harus berfokus
pada perawatan primer pro-viding yang sangat efektif,
yang harus dapat mengobati sebagian besar pasien
diabetes, dan hanya merujuk mereka yang memiliki
komplikasi parah dan penyakit refrac-tory. Selain itu,
dukungan klinis melalui
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 Halaman 5 dari 6
 
 
intervensi telemedicine dapat memperkuat perawatan
primer dan meningkatkan kualitasnya [7].
 
Brasil memiliki jumlah rujukan yang berlebihan dan
daftar tunggu besar untuk rujukan ke perawatan khusus,
dengan waktu tunggu berbulan-bulan hingga bertahun-
tahun. Selain itu, ser-vices khusus tidak dapat memenuhi
permintaan perawatan, yang mengarah pada kelebihan
beban klinik endokrinologi dengan kunjungan yang tidak
diperlukan.
Studi kami bertujuan untuk mengeksplorasi apakah
kami dapat meningkatkan per-formance perawatan
primer dengan mendukung pasien dalam transisi dari
khusus ke perawatan primer melalui penggunaan layanan
telehealth. Kami bertujuan untuk memasukkan pasien
yang terkontrol dengan baik (didefinisikan sebagai
HbA1c < 8%) yang tidak ada lon-ger mendapat manfaat
dari perawatan khusus untuk penyesuaian pengobatan
glikemik. Kami berharap untuk menjawab apakah
intervensi berkala dan sistematis yang berfokus pada
pendidikan dan kepatuhan-ence dapat meningkatkan
kontrol diabetes dan apakah strategi ini dapat mendukung
manajemen, mempertahankan, atau membuktikan
perawatan yang ditawarkan dalam perawatan primer.
Kami akan mengeksplorasi strategi inovatif untuk
mengoptimalkan transisi perawatan, berdasarkan alat
yang telah terbukti mendapat manfaat dalam manajemen
diabetes. Sebagai perspektif di masa depan, jika
intervensi ini menunjukkan manfaat bagi pasien diabetes
yang dipulangkan dari perawatan khusus, penilaian
ekonomi direncanakan untuk mengevaluasi biaya
intervensi dan untuk berdiskusi dengan pemangku
kepentingan implementasi yang meluas.
Dalam satu studi sebelumnya tentang orang dewasa
perkotaan berpenghasilan rendah, panggilan telepon
berkala memiliki efek yang unggul pada kontrol glikemik
dibandingkan dengan materi pendidikan cetak (con-trol).
Setelah satu tahun, penurunan signifikan pada HbA1c
ditunjukkan dalam kelompok intervensi ( -0,23% ±
0,11% versus +0,13% ± 0,13%; p = 0,04), dengan efek
yang lebih baik pada pasien yang menerima lebih banyak
panggilan [8]. Sult ulang serupa ditemukan dalam sampel
yang lebih besar dengan lebih sedikit panggilan telepon
[9]. Seperti yang diharapkan, pasien dengan kontrol
glikemik dasar terburuk memiliki pengurangan yang
lebih besar di HbA1c.
Di sisi lain, meta-analisis terbaru dari lima penelitian
yang membandingkan intervensi panggilan telepon
dengan perawatan biasa pada pasien dengan diabetes tipe
2 menunjukkan penurunan nilai HbA1c yang tidak
signifikan dalam kelompok intervensi (perbedaan rata-
rata yang terkelompok, -0,38%; interval kepercayaan
95%, -0,91 hingga 0,16) [10]. Dengan demikian, peran
panggilan telepon pendidikan berkala pada kontrol
gly-cemic masih belum jelas, meskipun ada beberapa
bukti untuk perbaikan [11].
Terlepas dari bukti peningkatan kontrol glikemik
seperti itu, studi jangka panjang kurang. Literatur saat
ini tidak memiliki informasi tentang efek intervensi
tersebut pada komplikasi kronis diabetes, peristiwa
kardiovaskular, atau kematian, dan sebagian besar
penelitian telah menggunakan periode tindak lanjut
antara enam bulan dan satu tahun. Evaluasi jangka
panjang masa depan dari hasil yang disebutkan di
afore penting untuk menganalisis efektivitas intervensi
ini dan memutuskan apakah itu
 
 
memang berguna untuk meningkatkan perawatan
primer, mengingat manfaat biaya.
 
Singkatnya, kami percaya bahwa telehealth dapat
menjadi alat yang berguna untuk manajemen diabetes,
memfasilitasi manajemen diri pasien dan transisi dari
khusus ke perawatan primer. Hasil penelitian ini akan
membantu kami menentukan apakah dukungan
perawat telepon harus tersedia secara luas sebagai alat
untuk mengurangi overcrowd-ing layanan khusus.
 
Status uji coba
 
Penelitian ini saat ini sedang merekrut peserta. Re-
cruitment dimulai pada Juni 2015 dan diperkirakan
akan berakhir pada Juni 2017.
Berkas tambahan
File tambahan 1: Daftar Periksa SPIRIT: Daftar periksa
standar yang diperlukan untuk publikasi protokol studi.
(DOC 122 kb)
Singkatan
 
GFR: Tingkat filtrasi Glomerular; HbA1c: Hemoglobin glycated;
UFRGS: Universidade Federal do Rio Grande do Sul
 
Pengakuan
Kami berterima kasih kepada Veronica Guattini, Laura Azevedo,
dan Raisa Vieira atas bantuan mereka dengan pengumpulan
data. Anggota Unit Endokrinologi Hospital de Clínicas de Porto
Alegre membantu dalam pembahasan kasus dan kriteria inklusi
untuk perekrutan.
Pendanaan
 
Proyek ini didanai oleh Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Fundo
de Incentivo a Pesquisas e Eventos (HCPA/FIPE) – nomor referensi:
40212314300005327. Protokol studi diserahkan kepada peer review
eksternal oleh badan pendanaan dalam proses mendapatkan
pendanaan.
 
Ketersediaan data dan bahan
 
File penelitian akan disimpan oleh penyelidik dalam pengikat yang
disimpan di kantor penelitian. Data studi akan ditangani secara tak
dikenal. Hanya peneliti yang bertanggung jawab untuk analisis yang akan
memiliki akses ke kumpulan data akhir; sponsor tidak akan memiliki akses
ke data. Setelah publikasi utama uji coba ini, kami berencana untuk
memberikan set data yang tidak dikenal kepada personel yang tertarik
dengan menghubungi penulis dan memberi tahu mereka tentang analisis
yang direncanakan, yang akan dievaluasi oleh penyelidik utama
penelitian.
 
Jika tersedia, kami berencana untuk mengirimkan hasil uji coba ke jurnal
medis peer-review. Kriteria kewibaman Komite Internasional Editor
Jurnal Medis dan Pernyataan PERMAISURI akan diikuti [12].
 
Kontribusi penulis
 
AMSM: desain studi, pengumpulan dan analisis data, penulisan naskah,
dan
 
persetujuan akhir dari naskah. RM: pengumpulan dan analisis data,
penting
 
revisi, dan persetujuan akhir dari naskah. DVR: desain studi, pengumpulan data
 
dan analisis, penulisan naskah, dan persetujuan akhir dari naskah. CBF:
pengumpulan data dan penulisan naskah. SC: pengumpulan data. BLB:
pengumpulan data. LAF: kontribusi besar terhadap implementasi intervensi
yang direncanakan. LFS: kontribusi besar terhadap pelaksanaan intervensi
yang direncanakan. AMM: kontribusi besar terhadap pelaksanaan intervensi
yang direncanakan. NK: konsepsi dan desain, revisi kritis, dan persetujuan akhir
dari naskah. Konsepsi dan desain, dukungan finansial, persetujuan akhir dari
naskah. SPS: konsepsi dan desain, revisi kritis, dan persetujuan akhir dari
naskah. Semua orang yang terdaftar sebagai penulis telah berkontribusi untuk
mempersiapkan dan menyetujui naskah dan bahwa kriteria International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) untuk keberbasman telah
terpenuhi.
Moreira dkk. Uji Coba (2017) 18:222 10. Suksomboon N, Poolsup N, Nge YL. Dampak intervensi panggilan telepon
pada kontrol glikemik pada pasien diabetes: tinjauan sistematis dan
  metaanalisis uji coba acak dan terkontrol. PLos Satu. 2014;9(2):e89207.
   
  11. Aplikasi Marcolino MS, Maia JS, Alkmim MBM, Boersma E,
Ribeiro AL. Telemedicine dalam perawatan pasien diabetes:
  tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLos Satu. 2013;8:11.
Kepentingan bersaing  
12. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ,
  dkk. Penjelasan dan elaborasi CONSORT 2010: pedoman terbaru untuk
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan
melaporkan uji coba acak grup paralel. BMJ, APA YANG TERJADI?
yang bersaing.
2010;340:c869.
 
Persetujuan untuk publikasi
  Halaman 6 dari 6
Tidak berlaku.  
   
Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
 
 
Protokol studi ini dievaluasi dan disetujui oleh Institutional Review Board,  
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (IRB: 150503). Tidak ada amandemen  
versi protokol ini yang direncanakan; namun, modifikasi protokol akan  
dikomunikasikan dan dievaluasi oleh Badan Peninjau Kelembagaan.
Pewawancara penelitian terlatih akan mendapatkan persetujuan tertulis
 
sebelum pengacakan dan setelah menjelaskan prosedur penelitian.  
   
Catatan Penerbit  
   
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim  
yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi institusional.  
   
Detail penulis
1
Post Graduate Program in Medical Sciences – Division of Endocrinology,
 
Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Brasil.  
2
Divisi Epidemiologi, Universitas Federal Rio Grande do Sul,  
Porto Alegre, Brasil. 3Serviço de Endocrinologia do Hospital de  
Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 4 andar,
Porto Alegre, RS CEP 90035-903, Brasil.  
   
Diterima: 12 Januari 2017 Diterima: 27 April 2017  
 
   
Referensi  
   
1. Federasi Diabetes Internasional. IDF Diabetes Atlas. 7th ed.  
Brussels: Federasi Diabetes Internasional; Tahun 2015.
 
 
2. Federasi Diabetes Internasional. Rencana Diabetes Global 2011-  
2021. Brussels: Federasi Diabetes Internasional; Tahun 2012.  
 
3. Harzheim E, Goncalves MR, Umpierre RN, da Silva Siquiera AC,  
Katz N, Agostinho MR, dkk Telehealth di Rio Grande do Sul,  
Brasil: menjembatani kesenjangan. Telemed J E Kesehatan.  
2016;22(11):1–7.
4. Ministério da Saúde/Governo Federal do Brasil. Dalam: TelessaúdeRS.
 
2007. https://www.ufrgs.br/telessauders. Diakses 02 Okt 2016.  
5. Chan WA, Tetzlaff JM, Gotzsche PC, Altman DG, Mann H, Berlin  
JA, dkk. PENJELASAN dan elaborasi SPIRIT 2013: panduan  
untuk protokol uji klinis. BMJ, APA YANG TERJADI?
2013;346:e7586.  
   
6. Mudaliar U, Kim WC, Kirk K, Rouse C, Narayan KMV, Ali M. Apakah standar yang
direkomendasikan untuk perawatan diabetes terpenuhi di Amerika Tengah dan
 
Selatan? Tinjauan sistematis. Diabetes Res Clin Pract. 2013;100(3):306–29.  
   
7. Monteiro Grendene G, Szczecinski Rodrigues A, Katz N, Harzheim E.
Merujuk penilaian kualitas perawatan kesehatan primer untuk
 
endokrinologi di Rio Grande do Sul, Brasil. Stud Kesehatan Technol  
Informasi. 2015;216:990.  
 
8. Walker EA, Shmukler C, Ullman R, Blanco E, Scollan-Koliopoulus M,
 
Cohen HW. Hasil intervensi telefonik yang sukses untuk meningkatkan  
kontrol diabetes pada orang dewasa perkotaan. Perawatan Diabetes.  
2011;34:2–7.
9. Chamany S, Walker EA, Schechter CB, Gonzalez JS, Davis NJ, Ortega FM, dkk
 
Intervensi telepon untuk meningkatkan kontrol diabetes: uji coba acak dalam  
registri A1c Kota New York. Am J Prev Med. 2015;49(6):832–41.  
 
 
 
 
 
 
 

Kirimkan naskah Anda berikutnya ke BioMed

Central dan kami akan membantu Anda di setiap
langkah:
 
• Kami menerima pertanyaan pra-pengajuan
 
• Alat pemilih kami membantu Anda menemukan jurnal yang paling
relevan
 
• Kami menyediakan dukungan pelanggan sepanjang waktu
 
• Pengiriman online yang nyaman
 
• Tinjauan sejawat menyeluruh
 
• Inclusion in PubMed and all major indexing services
 
• Maximum visibility for your research
 
Submit your manuscript at
 
www.biomedcentral.com/submit