NNASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DENGAN Nama Lembaga : Yayasan Al-Mukhtariyah Rajamandala Alamat Lembaga: JI, Stasion Rajamandala No. 01 Desa Mandalasari Kec. Cipatat Kab. Bandung barat Prov. Jawa Barat TENTANG HIBAH UANG TAHUN ANGGARAN 2020 —_—_—_——— Nomor : Yayasan.i/s/16/02/pp.005/VIV/098/2020 Pada hari ini, Rabu, tanggal 19 bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh (19 -11-2020), yang bertanda tangan di bawah ini: I. PIHAK KESATU : Drs, H. BARNAS ADJIDIN,MM.,MM.Pd, berkedudukan di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 22, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. II, PIHAK KEDUA + Drs. H, AHanafiah, M.MPd, berkedudukan di Bandung Barat,Kp. Kaum RT. 001 RW. 011, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan AL-Mukhtariyah Rajamandala, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara Bersama-sama dalam Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PARA PIHAK, PARA PIHAK berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari ‘Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat. Sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-masing, bersepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang, dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut: Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1). PIHAK KESATU pada Tahun Anggaran 2020 memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 5.000.000,000,- ( Lima Miliar Rupiah . (2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang sebesar Rp 5.000.000.000,- ( Lima Miliar Rupiah ).(3). Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang diajukan PIHAK KEDUA, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, meliputi: 1 | Pembangunan Ruang elas Baru Lantai | _m® | 300 _| Rp. 4.000.000,-. | Rp. 2.500,000,000,- 2 | Pembangunan Ruang Kobong m?__| 60 _| Rp.4.000.000,- | Rp. 240.000.000.- 5 | Pembangunan Jalan m | 300 Rp. 600,000.000.~ Le | Rehabilitasi m 6 Rp. 240,000.000.- 7_ | Pembangunan MCK m | 40 | Rp.4.000.000- | Rp. 350.000.000.- |_2 | Pembanguran Pagar/Gerbang Sekolah m_| 120 | Rp.3.000.000,- | Rp. 360.000.000.~ Pembangunan 10 Tang Listrik Lampu 10 | Tenage Surya Bh 10 | _p.15.000.000,- | Rp. 150.000.000.~ 11 | Pembangunan Gedung Aula m?__| 170 | Rp.4.000.000,-_| Rp. 560.000.000. JUMLAH 'Rp.5.000.000.000 (4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta Pengadaan Sarana Dan Prasarana Lainnya. Pasal 2 PENCAIRAN BELANJA HIBAH (1). Pencairan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan melampirkan: a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana penggunaan Belanja Hibah; b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah; c. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Drs.A Hanafiah d. fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama Yayasan Al- Mukhtariyah Rajamandala. e. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat (untuk badan, Lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia); dan f. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab. (3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB Atas nama Yayasan Al-Mukhtariyah Rajamandala. selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening 0102711165100 sebagaimana ketentuan yang berlaku. (4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan sebagian atau seluruh belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pihak lain dengan dalih apapun juga, kecuali diatur lain sebagaimana tercantum dalam NPHD ini. (5). Setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, selanjutnya@. Q). (1). Q) PIHAK KEDUA segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU PIHAK KESATU mempunyai hak: a. menunda pencairan belanja hibah, dalam hal PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan; b. menerima Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial, paling lambat 1 (Satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling tambat tanggal 10 (sepuluh) bulan januari tahun anggaran berikutnya; dan c. menerima sisa dana hibah, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban: a. mencairkan belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA; dan b. melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap penggunaan belanja hibah. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA mempunyai hak menerima belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban: a. menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Belanja Hibah; b, membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial, paling lambat 1 (Satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan januari tahun anggaran berikutnya; .-mematuhi proses pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam hal dana hibah digunakan untuk pengadaan barang dan jasa; dan 4d. mengembalikan sisa dana hibah, ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah.Pasal 5 SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (4), dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 6 LARANGAN Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 7 BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN Biaya materai, pajak-pajak serta biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Hibah Daerah ini, menjadi beban dan tanggungjawab PIHAK KEDUA, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Pasal 8 PENUTUP Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah Daerah ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan Bersama yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Hibah Daerah ini. Demikian Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, PIHAK KESATU, Drs. H. BARNAS ADJIDIN, MM.,MM.Pd NIP. 19650604 1990021 001NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA, PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DENGAN Nama Lembaga : Yayasan Al-Mukhtariyah Rajamandala ‘Alamat Lembaga : JI. Stasion Rajamandala No. 01 Desa Mandalasari Kec. Cipatat Kab. Bandung barat Prov. Jawa Barat ‘TENTANG HIBAH UANG TTAHUN ANGGARAN 2020 Nomor : Yayasan.i/s/16/02/pp.005/V11/098/2020 Pada hari ini, Rabu, tanggal 19 bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh (19 -11-2020), yang bertanda tangan di bawah ini: I. PIHAK KESATU : Ors. H. BARNAS ADJIDIN,MM.,MM.Pd, berkedudukan di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 22, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. IL PIHAK KEDUA : Drs. H. AHanafiah, M.MPd, berkedudukan di Bandung Barat,Kp. Kaum RT. 001 RW. 011, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan AL-Mukhtariyah Rajamandala, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara Bersama-sama dalam Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaben, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat. Sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-masing, bersepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang, dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut: Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1). PIHAK KESATU pada Tahun Anggaran 2020 memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 5.000.000.000,- ( Lima Miliar Rupiah ). (2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang sebesar Rp 5.000.000.000,- ( Lima Miliar Rupiah ).(3). Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang diajukan PIHAK KEDUA, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, meliputi: 1 | Pembangunan RuangKelas Baru Lantai1. | m? | 300 | Rp. 4.000.000, | Rp. 2.500.000.000,- |_2_| Pembangunan Ruang Kobong m 60__| Rp.4.000.000,-_| Rp. 240,000,000. 5_| Pembangunan jalan m__| 300_| Rp. 2.000.000,- | Rp. 600.000.000.- 6 _| Rehabilitasi m 60__| Rp. 4.000.000,-_| Rp. 240,000.000.- |_7_| Pembangunan Mick m_| 40 | Rp.4.000.000,-_| ap. 350.000.000.- 9 _| Pembangunan Pagar/Gerbang Sekolah m?__| 120 | Rp. 3.000.000, | Rp. 360.000.000.- Pembangunan 10 Tiang Listrik Lampu 10 | Tenaga Surya Bh 10 _| Rp. 15.000.000,- | Rp. 150.000.000.- 11_| Pembangunan Gedung Aula m_| 170 _| fp.4.000.000,- | Rp. 560,000,000.- JUMLAH p.5.000.000.000 (4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta Pengadaan Sarana Dan Prasarana Lainnya. Pasal 2 PENCAIRAN BELANJA HIBAH (1). Pencairan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan melampirkan: a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana penggunaan Belanja Hibah; b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah; ¢. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Drs.A Hanafiah d. fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama Yayasan Al- Mukhtariyah Rajamandala. e. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat (untuk badan, Lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia); dan f. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab. (3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB Atas nama Yayasan Al-Mukhtariyah Rajamandala. selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening 0102711165100 sebagaimana ketentuan yang berlaku. (4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan sebagian atau seluruh belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pihak lain dengan dalih apapun juga, kecuali diatur lain sebagaimana tercantum dalam NPHD ini. (5). Setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, selanjutnyaa). 2). (1). (2). PIHAK KEDUA segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU PIHAK KESATU mempunyai hak: a. menunda pencairan belanja hibah, dalam hal PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan; b. menerima Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial, paling lambat 1 (Satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan januari tahun anggaran berikutnya; dan c. menerima sisa dana hibah, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban: a. mencairkan belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA; dan b. melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap penggunaan belanja hibah. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA mempunyai hak menerima belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban: a. menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Belanja Hibah; b. membuat dan menyampatkan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial, paling lambat 1 (Satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan januari tahun anggaran berikutnya; ¢. mematuhi proses pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam hal dana hibah digunakan untuk pengadaan barang dan jasa; dan d._mengembalikan sisa dana hibah, ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah.Pasal 5 SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (4), dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 6 LARANGAN Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 7 BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN Biaya materai, pajak-pajak serta biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Hibah Daerah ini, menjadi beban dan tanggungjawab PIHAK KEDUA, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Pasal 8 PENUTUP Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah Daerah ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan Bersama yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Hibah Daerah ini, Demikian Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KESATU, Drs. H. BARNAS ADJIDIN, MM.,MM.Pd NIP, 19650604 1990021 001NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DENGAN Nama Lembaga : Yayasan Al-Mukhtariyah Rajamandala ‘Alamat Lembaga : J]. Stasion Rajamandala No. 01 Desa Mandalasari Kec. Cipatat Kab. Bandung barat Prov. Jawa Barat TENTANG HIBAH UANG TAHUN ANGGARAN 2020 — Nomor : Yayasan.i/s/16/02/pp.00S/V11/098/2020 Pada hari ini, Rabu, tanggal 19 bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh (19 -11-2020), yang bertanda tangan di bawah ini: I. PIHAK KESATU : Drs. H. BARNAS ADJIDIN,MM.,MM.Pd, berkedudukan di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 22, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. IL, PIHAK KEDUA : Drs. H. AHanafiah, M.MPd, berkedudukan di Bandung Barat, Kp. Kaum RT. 001 RW. 011, dalam hal ini bertindak untuk dan atas mama Yayasan AL-Mukhtariyah Rajamandala, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara Bersama-sama dalam Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat. Sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-masing, bersepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang, dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut: Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1). PIHAK KESATU pada Tahun Anggaran 2020 memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 5.000.000.000,- ( Lima Miliar Rupiah ). (2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang sebesar Rp 5.000.000.000,- ( Lima Miliar Rupiah ).(3). Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang diajukan PIHAK KEDUA, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, meliputi: | mt _| 300 | ap.acooeao- |p. 2500080 00 2 | Pembangunan Ruang Kobong m?_| 60 | p.4.000.000, | Ap. 240.000.000. 5 | PemtenguranJalan m?_| 300 | p.2.000.000,- | Ap. 600.000.000. t | 6 | Rehabilitasi * im 60__| Rp.4.000.000,-_ | Rp. 240.000.000.- 7_| Pembengunan MCK im 40__| Rp.4.000.000,-_| Rp. 350.000.000.- 9 | pembanguran Pager/Gerbang Sekolah | _m® | 120. | Rp. 3.000.000, | ap. 360.000.000. Pembangunan 10 Tiang istrik Lampu 10 | Tenaga Surya Bh 10 _|_Rp.15.000.000,- | Rp. 150.000.000.- 11 Pembangunan Gedung Aula im? 170__| Rp.4.000.000-|_ Rp. 560.000,000.- TUMLAH *p.5:000.000.000 @). (1). (2). 3). (4). (5). Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta Pengadaan Sarana Dan Prasarana Lainnya. Pasal 2 PENCAIRAN BELANJA HIBAH Pencairan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan melampirkan: a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana Penggunaan Belanja Hibah; b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah; c. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Drs.A Hanafiah d. fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama Yayasan Al- Mukhtariyah Rajamandala. e. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat (untuk badan, Lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia); dan f. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab. Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB Atas nama Yayasan Al-Mukhtariyah Rajamandala. selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening 0102711165100 sebagaimana ketentuan yang berlaku. PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan sebagian atau seluruh belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pihak lain dengan dalin apapun juga, kecuali diatur lain sebagaimana tercantum dalam NPHD ini. Setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, selanjutnya(1). (2). (1). (2). PIHAK KEDUA segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU PIHAK KESATU mempunyai hak: a. menunda pencairan belanja hibah, dalam hat PIHAK KEDUA tidak/belum ‘memenuhi persyaratan yang ditetapkan; b. menerima Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial, paling lambat 1 (Satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan januari tahun anggaran berikutnya; dan ©. menerima sisa dana hibah, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, PIHAK KESATU mempunyai kewajiban: a. mencairkan belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA; dan b. melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap penggunaan belanja hibah. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA mempunyai hak menerima belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA mempunyai kewajibai a, menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Belanja Hibah; b. membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial, paling lambat 1 (Satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan januari tahun anggaran berikutnya; c. mematuhi proses pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam hal dana hibah digunakan untuk pengadaan barang dan jasa; dan dd. mengembalikan sisa dana hibah, ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah.Pasal 5 ‘SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (4), dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 6 LARANGAN Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 7 BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN Biaya materai, pajak-pajak serta biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Hibah Daerah ini, menjadi beban dan tanggungjawab PIHAK KEDUA, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Pasal 8 PENUTUP Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah Daerah ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan Bersama yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Hibah Daerah ini. Demikian Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KESATU, Drs. H. BARNAS ADJIDIN, MM.,MM.Pd NIP. 19650604 1990021 001NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DENGAN Nama Lembaga : Yayasan Al-Mukhtariyah Rajamandala Alamat Lembaga : Ji. Stasion Rajamandala No. 01 Desa Mandalasari Kec. Cipatat Kab. Bandung barat Prov. Jawa Barat TENTANG HIBAH UANG TTAHUN ANGGARAN 2020 Nomor : Yayasan i/s/16/02/pp.005/V1/098/2020 Pada hari ini, Rabu, tanggal 19 bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh (19 -11-2020), yang bertanda tangan di bawah ini: I. PIHAK KESATU : Drs. H. BARNAS ADJIDIN,MM.,MM.Pd, berkedudukan di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 22, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. IL. PIHAK KEDUA + Drs. H, AHanafiah, M.MPd, berkedudukan di Bandung Barat,Kp. Kaum RT. 001 RW. 011, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan AL-Mukhtariyah Rajamandala, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara Bersama-sama dalam Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari ‘Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat. Sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-masing, bersepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibeh Daerah berupa uang, dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut: Pagal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1). PIHAK KESATU pada Tahun Anggaran 2020 memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 5.000.000.000,- ( Lima Miliar Rupiah ). (2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang sebesar Rp 5.000.000.000,- ( Lima Millar Rupiah ).(3). Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang diajukan PIHAK KEDUA, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, meliputi: 1 | Pembangunan Ruang Kelas Baru tantai1_| _m® | _300_| Rp. 4.000.000,- | Rp. 2.500.000.000,- 2 | Pembangunan Ruang Kobong me 60_|_p.4.000.000,-_| Rp. 240.000.000.- | 5_| Pembangunan Jalan m?__| 300 _| Rp.2.000.000,- | Rp. 600.000.000.- 5 | Rehabilitast me 60__| Rp.4.000.000,-_| Rp. 240.000.000.-_| 7_| Pembangunan MCK mm 40__| p.4.000.000,- | Rp. 350.000.000.- 9 | Pembangunan Pagar/Gerbang Sekolah m__| 120 | Rp.3.000.000,- | Rp. 360.000,000.- | em 30 Tiang Listrik Lampu | 10 | Ten 2 Bh 10__| p.15.000.000,- |p. 150,000,000. 11. | Pembangunan Gedung Aula m?__| 170 _|_p.4.000.000,-_| fp. 560.000.000.- JUMLAN p.5.000.000.000 (4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta Pengadaan Sarana Dan Prasarana Lainnya. Pasal 2 PENCAIRAN BELANJA HIBAH (1). Pencairan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan melampirkan: a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana penggunaan Belanja Hibah; b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah; c. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Drs.A Hanafiah d. fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama Yayasan Al- Mukhtariyah Rajamandala. e. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat (untuk badan, Lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia); dan f. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab. (3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB Atas nama Yayasan Al-Mukhtariyah Rajamandala. selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening 0102711165100 sebagaimana ketentuan yang berlaku. (4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan sebagian atau seluruh belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pihak lain dengan dalih apapun juga, kecuali diatur lain sebagaimana tercantum dalam NPHD ini. (5). Setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, selanjutnya(4). (2). (a). (2). PIHAK KEDUA segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU PIHAK KESATU mempunyai hak: ‘a. menunda pencairan belanja hibah, dalam hal PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan; b. menerima Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial, paling lambat 1 (Satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan januari tahun anggaran berikutnya; dan ¢. menerima sisa dana hibah, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban: a. mencairkan belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA; dan b. melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap penggunaan belanja hibah. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA mempunyai hak menerima belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban: a. menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Belanja Hibah; b. membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial, paling lambat 1 (Satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan januari tahun anggaran berikutnya; cc. mematuhi proses pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam hal dana hibah digunakan untuk pengadaan barang dan jasa; dan d._mengembalikan sisa dana hibah, ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah.Pasal 5 SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (4), dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 6 LARANGAN, Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 7 BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN Biaya materai, pajak-pajak serta biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Hibah Daerah ini, menjadi beban dan tanggungjawab PIHAK KEDUA, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Pasal 8 PENUTUP, Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah Daerah ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan Bersama yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Hibah Daerah ini. Demikian Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KESATU, {-/HANAFIAH, M.MPd Drs. H. BARNAS ADJIDIN, MM.,MM.Pd NIP. 19650604 1990021 001