PROGRAM STUDI

REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

KLASIFIKASI REKAM MEDIS

Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM., MPH

1
http://www.unjaya.ac.id Unggul dan Terdepan di Bidang Coding dan Rekam Medis Elektronik
 outline
introduction
Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM., MPH

Dosen Pengampu MIK 1 Kelas A dan B

Jadwal Kuliah : Kelas A, Jum’at 09.00-11.00

Content
Kelas B, Jum’at, 13.00-15..00

No.Hp/ WA: 085-236-861-861

Resume
Email: laliliilmi@gmail.com/ laili_mrugm@yahoo.com

by
2
 Format Mendasar Rekam Medis berbasis

outline
kertas

OUTLINE
RM pada Outpatient, Ambulatory patient

RM pada longterm care and

Rehabilitation care

3
 outline
introduction
Format SOMR
Rekam
Medis POMR

4
 outline
SOMR (Source Oriented Medical Record) , the

introduction
information about a patient's care and illness(es) is
organized according to the "source" of the information
within the record,that is,if it is recorded by the hysician, the
nurse, or data collected from an x-ray or laboratory test,
usually in chronological order.

Apakah Efektif?????

5
 outline
POMR (Problem Oriented Medical Record)  One

introduction
form of structured health record developed to meet
these criteria is the problem oriented medical record
or the “POMR.” First designed by Dr. Lawrence Weed
in the late 1950s, this concept requires the doctor to
approach all the problems of a patient, treating each
problem individually, in its proper context within the
total number of problems and the inter-relationship
of the problems (Weed, 1969)

6
 outline
introduction
DATABASE Collection of data
PROBLEM LIST Formulation of problems
INITIAL PLAN  Development of a care plan
PROGRESS NOTES  Numbered and titled progress
notes

7
 outline
introduction
Database Problem List Initial Plan Progress note
Funtion of PL • Diagnostic (Dx) • These should
• the data base indicate: ? what
should include • register all • Therapeutic (Rx) has happened to
the chief problems • Patient the patient ? what
complaint as • communicate with education is planned for the
expressed by peers, patient, and ? how
the patient; a patients, other the patient is
health professionals responding to
patient profile
• indicate the status therapy.
including of problems
history of the • Progress notes
• serve as a guide for should contain
present illness, patient care. four component
past medical parts:
history, family • Subjective,
medical history, Objective
a systems Assessment and
review and Plan
results of a
physical
examination
8
REKAM MEDIS PADA RAWAT JALAN & ACUTE
CARE
PELAYANAN RAWAT JALAN
• Pelayanan Rawat Jalan (Ambulatory Care)
merupakan salah satu bentuk pelayanan
kesdokteran yang disediakan untuk pasien yang tidak
dilakukan rawat inap (hospitalization)
• Pelayanan rawat jalan tidak hanya dilakukan pada
sarana pelayanan kesehatan, tetapi juga
diselenggarakan di rumah pasien (home care) dan
rumah perawatan (nursing home)
Pelayanan Rawat jalan di Klinik Rumah Sakit
(Hospital Based Ambulatory Care)
Pelayanan Gawat Darurat (Emergency Services)
• Pelayanan yang membutuhkan penanganan segera

Pelayanan Rawat Jalan Paripurna ( Comprehensive Hospital

Outptient Services)
• Memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhan pasien

Pelayanan Rujukan (Refferal Services)

• Layanan yang menangani rujukan oleh sarana kesehatan lain.
• Biasanya untuk diagnosis atau therapi, sedangkan perawatan selanjutnya
ditanagni oleh sarana kesehatan yang merujuk.

Pelayanan Bedah Jalan (Ambulatory Surgery Services)

• Memberikan pelayanan bedah yang dipulangkan pada hari yang sama
Pelayanan Rawat Jalan oleh Klinik Mandiri (Free
Standing Ambulatory Centers)

Klinik Mandiri Sederhana

• Bentuk klinik mandiri sederhana (simple free standing
ambulatory centers) yang pop[uler adalah praktek
dokter umum atau spesialis

Klinik Mandiri Institusi

• Bentuk klinik mandiri institusi (Institutional free
standing ambulatory centers) banyak macamnya. Mis:
Puskesmas, BKIA..
Pembagian Rawat Jalan
Pada banyak negara, pelayanan rawat jalan biasanya di bagi menjadi 2:
• Klinik Rawat Jalan Umum
• Klinik Rawat Jalan Spesialis
Contoh Klinik Spesialis
Penyakit dalam (Internist)

Penyakit paru (Pulmonologist)

Penyakit Darah (Hematologist)

Penyakit Jantung (Cardiologist)

Penyakit Syaraf (Neurologist)

Penyakit Anak (Pediatrician)

Penyakit Mata (Opthalmologist)

Penyakit Jiwa (Psychiatrist)

Penyakit Gigi (Dentist)

Penyakit Kandungan (Obstetrian n Gynecologist))

 REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Data yang dikumpulkan dalam rekam medis rawat jalan harus mencakup:
• identifikasi pasien sebagai untuk pasien rawat inap;
• riwayat kesehatan keluarga, riwayat yang relevan menyajikan penyakit dan fisik
temuan;
• pengamatan klinis;
• laporan tes dan prosedur yang dilakukan;
• hasil kunjungan. Misalnya, tindak lanjut untuk perawatan lebih lanjut, masuk ke
rumah sakit, tidak ada perawatan dll lebih lanjut;
• grafik pertumbuhan untuk anak-anak;
• informasi arahan seperti korespondensi dari dokter setempat atau masyarakat
perawat, dan
• dokter / perawat yang merawat pasien harus menandatangani rekam medis
untuk menunjukkan Informasi yang sama. (Manual Medical Records, WHO)
Isi Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir, catatan dan laporan yang digunakan di Rawat
Jalan.
Formulir rekam medis yang diperoleh dari TPPRJ (untuk
pasien baru atau lama),

Formulir rawat jalan tambahan (baru) dari fungsi

asembling,

Formulir resep, untuk menulis resep rangkap 2 (aseli

untuk pasien dan tembusan ditempelkan pada formulir
rekam medis).

Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan

sehat pasien.

Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan

keadaan sakit pasien

Surat keterangan kematian, untuk menulis keterangan

kematian pasien

Surat permintaan pemeriksaan penunjang, untuk

menulis permintaan pemeriksaan penunjang yang
ditujukan ke Pemeriksaan Penunjang
 GAWAT DARURAT

Pelayanan Gawat darurat adalah:

• Pelayanan medik yang menyeluruh, terpadu, berkesinambungan dan
proaktif
• Memusatkan perhatian dalam identifikasi korban dan pada
penyelamatan kehidupan
• Baik perorangan maupun massa
 Emergency Care
• Situasi serius yang memerlukan tindakan cepat dan
tepat, pada kondisi tidak terduga yang mengancam
kehidupan

• Unit perawatan darurat

• Waktu dan informasi terbatas

• Intervensi sebelum pengkajian lengkap berdasarkan

pengalaman dan penilaian

• Evaluasi dalam hitungan menit

Rekam Medis Gawat Darurat