CLINICAL PATHWAYS

RS ADIHUSADA KAPASARI
Anafilaksis
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………………………………………………………………………
 Penyakit Penyerta
 Ed +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ema laring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 E
mfisema akut
 As
ma
Diare/vomiting
 Komplikasi
 Sy +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ok +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Ga
ngguan sistem saraf
pusat
 Ga
gal napas
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 …
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 Da +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
rah tepi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Gu +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
la darah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Se +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
rum elektrolit
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 An
alisa gas darah
 As
am laktat
 Ur
eum dan kreatinin
 S
GOT/SGPT
 Fo
to polos thorak dan
abdoman
CT scan kepala
Tindakan:
 Re +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
susitasi jantung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
paru +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
Obat Obatan::
 Re +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
susitasi jantung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
paru +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Ad +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
renalin subcutan
0,0i mg/kgBB
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 IV
FD RL/NaCl
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Br +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
onkodilator
(aminophilin) +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 An +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
tihistamin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
(diphenhidramin)
kortikosteroid +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………

Pembiusan Umum Gas:

 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi::
…………..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein …….gram/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

Hasil (Outcome):
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…………………
 …
………………….
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama Anafilaksis ………..  ……………………………………… ……………………
…………………..  ……………………………………… ……………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
…………………… ………………………. …..…………  ……………………………………… …..……………….
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ……………………………………… ……………….
……………………. ……………………… ……..……..  ……………………………………… ……………….
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
Anestesi ............... ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
.............. ……………………… ……………  ……………………
………………………………………
Verifikator: ………………………. ……….…..  ……………………
………………………………………
…………………… ……………………