CLINICAL PATHWAYS

RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

JAWA TIMUR
Atritis Reumatoid Juvenil
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
rikarditis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Uv
eitis kronis
 Sp
ondilitis servikal
 Te
nosinovitis
 Komplikasi
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ngguan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
pertumbuhan dan
perkembangan
 An
gkilosis, luksasi
atau fraktur
 Ga
stritis dan ulkus
gaster
 He
patotoksik
 A
miloidosis
 Ga
gal ginjal
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
 Konsultasi
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 … …...
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
rah tepi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 LE + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …...
D + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
 C
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
RP
 S + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
GOT dan SGPT ……….
 Ur
eum dan kreatinin
 Ka
dar komplemen
 AN
A
 An
alisa cairan sinovial
 Fo
to polos sendi
 Ult
rasonografi
 M
RI
Tindakan::
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …...
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
 …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
…………………
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
………………… ……….
 …
…………………
 …
…………………
Obat Obatan::
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
algetik dan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
antiinflamasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …...
 Ko + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
rtikosteroid
………..
 Im
unosupresan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Vit + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
amin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 Ag …...
en biologik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
(etanercept) + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
tireumatik kerja ………
lambat + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …...
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
Pembiusan Umum Gas:
 …
………………… ……….
 … ………..
…………………
 …
………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ………..
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
 Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP:  Utama Artritis Reumatoid ………..  ……………………………………… ……………….
………………… Juvenil
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
....................... ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….