CHẨN ĐOÁN

XƠ GAN

1
 MỤC TIÊU

n Trình bày nguyên nhân gây xơ gan

n Trình bày triệu chứng lâm sàng xơ gan
n Trình bày thay đổi về xét nghiệm máu
& sinh hóa trong xơ gan
n Trình bày các biến chứng thường gặp
n Tiên lượng sống còn xơ gan

2
 ĐẠI CƯƠNG

Gan: thực hiện nhiều chức năng sống

n Tích trữ vitamin, muối khoáng

n Sản xuất các protein cần thiết

n Sản xuất các yếu tố đông máu

n Chuyển hoá các chất

n Sản xuất các chất chống nhiễm trùng,

loại bỏ vi khuẩn khỏi dòng máu

3
 ĐẠI CƯƠNG

n Viêm gan: gan bị viêm, sưng phồng

n Viêm gan mạn: viêm gan nhiều tháng
n Xơ hóa: mô sẹo thay tế bào gan chết
n Xơ gan: tạo sẹo nặng khắp gan
n Suy gan: gan bị tổn thương nhiều,
không thể thực hiện các chức năng

4
 XƠ GAN

n Giai đoạn cuối của các bệnh gan mạn

n Mô học

. tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử

. tế bào gan tân sinh
. hình thành dải xơ
® Cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi
nốt tân sinh bị bao quanh bởi mô xơ
® không có chức năng gan

5
PHÂN LOẠI MÔ BỆNH

n Xơ gan nốt nhỏ

n Xơ gan nốt to
n Xơ gan thể hỗn hợp

6
 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH

n Xơ gan nốt nhỏ

· Vách đều, dày, nốt tăng sinh < 3mm
Nghiện rượu
Suy dinh dưỡng
Thâm nhiễm sắt
Ứ mật
Tắc tĩnh mạch gan

7
 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH

n Xơ gan nốt to
· Vách
· Các nốt to nhỏ khác nhau > 3 mm
· Nhiều sẹo xơ hoá ở khoảng cửa
· Tân sinh các tế bào lớn nhân lớn
XG do VGSV
Thiếu a1-antitrypsin
XG ứ mật nguyên phát
8
 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH

n Xơ gan thể hỗn hợp

· Xơ gan nốt nhỏ + Xơ gan nốt to
· XG nốt nhỏ →→ XG nốt to

9
 GIẢI PHẪU BỆNH

n Đại thể
· Bề mặt không đều
· Nhiều nốt vàng
· Gan to do nhiều nốt tăng sinh
· Gan teo nhỏ giai đoạn cuối

10
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

▪ Nốt tân sinh

▪ Xơ hoá
tích tụ mô xơ tạo tiểu
thùy giả
▪ Cấu trúc bất thường
▪ Tế bào gan bất thường
tinh thể hoá, loạn sản,
tăng sản

11
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN

Phần hành chính

Chú ý các đặc điểm liên quan bệnh

• Nghề nghiệp
• Tuổi: thường lớn tuổi
• Giới: nam > nữ

12
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN

Tiền căn

n Vàng da
n Viêm gan
n Sử dụng thuốc
n Truyền máu
n Nghiện rượu
n Bệnh di truyền gia đình
13
 LÂM SÀNG XƠ GAN

n Suy tế bào gan

n Tăng áp tĩnh mạch cửa

14
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Tiền căn: nghiện rượu 20 năm, viêm gan B.

Mệt mỏi trong xơ gan do cơ chế gì?

A.
B.
C.
 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

n Mệt mỏi (fatigue), cảm giác yếu (weakness)

n Chóng mặt, nhức đầu, khó tập trung
n Tay chân lạnh, chuột rút
n Mất cảm giác ngon miệng

16
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Tiền căn: nghiện rượu 20 năm, viêm gan B.

Bụng to trong bệnh nhân chủ yếu do cơ chế gì?

A. Tăng áp tĩnh mạch cửa (Tăng áp cửa)

B. Suy tế bào gan
C. Tăng áp cửa và Suy tế bào gan
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Tiền căn: nghiện rượu 20 năm, viêm gan B.

Sốt trong bệnh nhân này do những cơ chế gì?

A.
B.
C.
 TRIỆU CHỨNG

n Sốt
Suy tế bào gan giai đoạn cuối dễ bị nhiễm khuẩn huyết do
o tế bào Kupffer, chức năng bạch cầu đa nhân bị hư
o giảm fibronectin, opsonin huyết thanh
o giảm các yếu tố hóa ứng động
o chức năng của hệ võng nội mô bị tổn thương
o tổn thương thận
Cytokines được phóng thích do đáp ứng viêm, gây
o giãn mạch
o tăng hoạt nội bì
o suy đa cơ quan
19
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Tiền căn: nghiện rượu 20 năm, viêm gan B.

Đau bụng trong bệnh nhân này nghĩ nhiều nhất do
cơ chế gì?

A. Gan to căng bao gan

B. Bụng báng
C. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Tiền căn: nghiện rượu 20 năm, viêm gan B.

Bệnh sử cần hỏi để phát hiện thêm triệu chứng gì?

A.
B.
C.
D.
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

n Tiêu chảy
n Da vàng phần lớn do suy
chức năng chuyển hóa Bili
n Xuất huyết
• chảy máu cam, lợi
• xuất huyết dưới da
• xuất huyết tiêu hoá
Ói ra máu
Tiêu phân đen
Tiêu máu đỏ
22
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Khám: niêm hồng nhạt, xuất huyết dưới da (XHDD)

nơi tiêm chích, báng bụng độ 2.
XHDD ở bệnh nhân này nghĩ do cơ chế gì?

A. Tổn thương thành mạch

B. Giảm tiểu cầu
C. Rối loạn đông máu huyết tương
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

n Gầy, cơ teo
n Mạch nhanh
n Thở nông
n Niêm nhợt
n Vàng da: bệnh tế bào gan đang hoạt động
n Tăng sắc tố: da sậm màu
n Xuất huyết dưới da
n To tuyến mang tai

24
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Ngón tay dùi trống

Angle between the nail plate and proximal nail fold >180 degrees.
It is not specific for cirrhosis and can therefore happen in a number
of conditions 25
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Bàn tay co kiểu Dupuytren

Thickening & shortening of palmar fascia (tissue on the palm of the
hands) that leads to flexion deformities of the fingers. Caused by
fibroblastic proliferation (increased growth) & disorderly collagen
deposition. It is relatively common (33% of patients) 26
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Móng trắng (Terry’s nail)
Proximal two-thirds of the nail
plate appears white with distal
one-third red, also due to
hypoalbuminemia
Muehrcke’s nail
paired horizontal bands
separated by normal color
resulting from
hypoalbuminemia. It is not
specific for cirrhosis. 27
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

n Lòng bàn tay son

is a reddening of palms at the thenar & hypothenar
eminences also as a result of increased estrogen
n Phù chân
n Liềm móng xanh da trời (Azure lunula)
n Vòng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson

28
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

n Sao mạch: cổ ngực,

cánh tay, lòng bàn tay
Spider angiomata or spider nevi
are vascular lesions consisting of
a central arteriole surrounded by
many smaller vessels (hence the
name "spider") and occur due to
an increase in estradiol.

29
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
n Nữ hoá tuyến vú ở nam
Gynecomastia or increase in breast gland size in men that
is not cancerous, is caused by increased estradiol & can
occur in up to 2/3 of patients.
n Thay đổi phân bố lông
n Teo tinh hoàn
Hypogonadism, a decrease in sex hormones manifest as
impotence, infertility, loss of sexual drive, and testicular
atrophy, can result from primary gonadal injury or
suppression of hypothalamic/pituitary function.
Hypogonadism is associated with cirrhosis due to
alcoholism and hemochromatosis. 30
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Khám bụng
n Gan to, gan teo

Liver size can be enlarged, normal, or

shrunken in patients with cirrhosis.

31
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
n Tuần hoàn bàng hệ
Blood from the portal venous system may be
shunted through the periumbilical veins &
ultimately to the abdominal wall veins,
manifesting as a pattern that may resemble the
head of Medusa.

n Báng bụng
accumulation of fluid in the peritoneal cavity,
gives rise to flank dullness (needs about 1500
ml to detect flank dullness). This may be
visible as increase in abdominal girth.
TAC là điều kiện tiên quyết để hình thành BB.
BB là dấu hiệu xét chỉ định nhu cầu ghép gan

n Lách to
increase in size of the spleen in 35% to 50% of
patients. 32
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Khám: niêm hồng nhạt, xuất huyết dưới da (XHDD)

nơi tiêm chích, báng bụng độ 2.
Trên lâm sàng, BN này xơ gan giai đoạn mấy?

A. Giai đoạn 1
B. Giai đoạn 2
C. Giai đoạn 3
D. Giai đoạn 4
 PHÂN LOẠI LÂM SÀNG

– Giai đoạn 1 & 2: XG còn bù

– Giai đoạn 3 & 4: XG mất bù
· GĐ 1: báng bụng (–), giãn TMTQ (–)
· GĐ 2: báng bụng (–), giãn TMTQ (+)
· GĐ 3: báng bụng (+), giãn TMTQ (±)
· GĐ 4: BB (±), XHTH do vỡ giãn TMTQ

D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann RJ, Bosch J,
editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154
Công thức máu của bệnh nhân lúc nhập viện

RBC 3.78 T/L 3,8-5,5

HGB 78 g/L 120-170
HCT 25.9 % 34%-50%
MCV 68.4 fL 78-100
MCH 20.7 pg 24-33
MCHC 303 G/L 315-355

Thiếu máu ở bệnh nhân này do cơ chế gì?

A. Tán huyết
B. Giảm sản xuất
C. Xuất huyết
 CẬN LÂM SÀNG
Huyết học
n Hồng cầu ¯, Hct ¯, Hb ¯
u Thiếu folate, B12 (¯ sản xuất)
u Đời sống HC ¯, tán huyết, tăng bilirubin gián tiếp

u Xuất huyết (rối loạn đông máu, ¯ TC, tăng áp cửa)

n Bạch cầu ¯
Splenomegaly cường lách
n Tiểu cầu ¯
u Alcoholic marrow suppression
u Sepsis
u Lack of folate
u Sequestering in the spleen 36
 CẬN LÂM SÀNG

Các yếu tố đông máu

n Gan tổng hợp
I (Fibrinogen), II (Prothrombin),
V, VII, IX, X
n T½: VII ngắn nhất, X, IX
n V không phụ thuộc vit K
n Thiếu Vit K: tiêm bắp Vit K 10 mg
→ PT (TQ) cải thiện ít nhất 30% 24 giờ
37
 Sơ đồ đông cầm máu
PT ↑ (Prothrombin Time)
TQ (Temps de Quick)
Đông máu ngoại sinh
aPTT ↑ phụ thuộc vit K
(Activated Partial
Thromboplastin Time)
TCK (Temps de
Céphaline Kaolin)
Đông máu nội sinh
không phụ thuộc vit K

38
 CẬN LÂM SÀNG

Sinh hoá máu

n Bilirubin TP, TT > GT ­, 50%
n Phosphatase kiềm ­
n g Glutamyl Transpeptidase ­
n 5’-nucleotidase ­
n Đường huyết ­
n a-Fetoprotein

39
 CẬN LÂM SÀNG

Sinh hoá máu

n Transaminase
AST and ALT are moderately elevated,
with AST > ALT. However, normal
aminotransferases do not preclude
cirrhosis.

40
 CẬN LÂM SÀNG

n Albumin ¯ (^ 65% Pr, t½: 3 tuần)

n Tỉ lệ Alb/Glo < 1
n Điện di Globulin: g-Glo ­
· XGƯM: ­ a2-Glo, b-Glo
n Glo miễn dịch
· IgA ­: Xơ gan rượu (Laennec)
· IgM ­: Xơ gan ứ mật tiên phát
· IgG ­: Viêm gan tự miễn
41
 CẬN LÂM SÀNG

n XN dịch báng
− Protein < 2,5 g/dl: dịch thấm

− SAAG > 1,1g/dl: dịch tăng áp cửa

SAAG = Alb HT – Alb DMB

42
 CẬN LÂM SÀNG
n Siêu âm & CT scan
· Gan teo · Cấu trúc nốt
n Nội soi
· Giãn tĩnh mạch trực tràng, phình vị
· Giãn tĩnh mạch thực quản

43
CẬN LÂM SÀNG

n Sinh thiết gan

‘Tiêu chuẩn vàng’

44
NGUYÊN NHÂN

45
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Tiền căn: nghiện rượu 20 năm, viêm gan B 10 năm

Xơ gan trên BN này nghĩ do nguyên nhân gì?

A. Xơ gan do rượu
B. Xơ gan do viêm gan B
C. Xơ gan do rượu và viêm gan B
VIÊM GAN VIRUS B

47
 5-10%

5-10% NL
> 90% TE

48
VIÊM GAN VIRUS C

49
 RƯỢU BIA

Không nên thường xuyên uống hơn

3-4 ĐV cồn/ngày/nam
2-3 ĐV cồn/ngày/nữ

50
 RƯỢU BIA

n Rượu bia: uống quá nhiều, ³ 10 năm

Nam >21. Nữ >14 đơn vị cồn/tuần
Alcoholic cirrhosis develops for 10–20% of individuals who
drink heavily for a decade or more.

51
PT: portal tract
THV: terminal
hepa3c venule

52
 VIÊM GAN THOÁI HÓA MỠ
KHÔNG DO RƯỢU BIA
n NASH
Non-alcoholic steatohepatitis (NASH). In NASH,
fat builds up in the liver and eventually causes
scar tissue. This type of hepatitis appears to be
associated with obesity (40% of NASH patients)
diabetes, protein malnutrition, coronary artery
disease, and treatment with corticosteroid
medications. This disorder is similar to that of
alcoholic liver disease but patient does not have
an alcohol history.

53
 Ứ MẬT
n Ứ mật:
vàng da sậm 2-3 tháng/ 1-2 năm
ngứa, tiêu phân bạc màu
ban vàng, u vàng/ da
· XG ứ mật nguyên phát
· XG ứ mật thứ phát
· Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát

54
Primary sclerosing cholangitis

55
 CHUYỂN HÓA

• Nhiễm sắt (Heamochromatosis)

• Nhiễm đồng (Wilson)

® Xạm da màu sắt, đồng

• Thiếu a1-antitrypsin

• Glycogenosis IV

• Galactose máu

• Tyrosinosis bẩm sinh

56
 CẬN LÂM SÀNG

Nguyên nhân
n Kháng thể kháng cơ trơn
n Kháng thể kháng nhân

n Kháng thể kháng ti lạp thể

n HBsAg, anti-HCV

n Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu

57
 NGUYÊN NHÂN

n Mạch máu
· Xơ gan tim
· Viêm màng ngoài tim co thắt
· Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch
· Hội chứng Budd-Chiari
n Rối loạn miễn dịch
· Viêm gan tự miễn
58
 NGUYÊN NHÂN

n Suy dinh dưỡng: tiền căn ăn uống

n Nhiễm trùng
· Sán máng: trứng gây phản ứng
mô xơ ở khoảng cửa
· Giang mai sơ sinh → xơ gan
· Sốt rét → Xơ gan ?
SR & XG → SDD & VGSV ?

59
THUỐC & ĐỘC CHẤT

60
 TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC

Tổn thương tế bào

ganứ mật
Tổn thương
Tổn thương hỗn hợp
Tổn thương cấp
Tổn thương mạn
Bệnh gan mạn

61
 Chuyển hóa thuốc tại gan

PHASE I PHASE II

CYP enzyms Transferases

Reactive Conjugated drug
metabolite Glucuronic acid
Glutathione
Sulfate PHASE III
NADPH NADP+
Acetate Excretory
Amino acid transporters
Methyl

TỔN THƯƠNG/CHẾT TẾ BÀO GAN Excretion

• Tổn thương ty thể - Nhạy cảm với TNF
• Stress trong tế bào
• Tổn thương qua trung gian miễn dịch
- Hệ miễn dịch bẩm sinh
- Hệ miễn dịch thích nghi 62
 NGUYÊN NHÂN

n Sang thương dạng hạt

· Brucellosis
· Lao
· Sarcoidosis
n Xơ gan căn nguyên ẩn

63
 BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN MẤT BÙ
K gan
Tổn thương thận cấp

Xơ gan
còn bù Báng bụng
TALTMC HCGT

VPMNKNP
Xơ gan
mất bù XHTH

K gan Bệnh não gan

Suy gan

Vàng da
 Báng bụng kháng trị – Refractory ascites

Định nghĩa
Báng bụng
Báng bụng không cải thiện/ tái phát sớm
kháng trị thuốc
vì thiếu đáp ứng với hạn chế natri và
lợi tiểu
điều trị lợi tiểu
Diuretic-resistant ascites

Báng bụng khó Báng bụng không cải thiện/ tái phát sớm
chữa với thuốc vì có các biến chứng do thuốc lợi tiểu
lợi tiểu (ngăn cản việc sử dụng liều thuốc lợi tiểu
Diuretic-intractable
ascites
hiệu quả)

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.65
Journal of Hepatology 2018 vol. xxx
 BÁNG BỤNG KHÁNG TRỊ

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh nhân phải điều trị lợi tiểu liều cao

Thời gian (spironolactone 400 mg/ngày và
điều trị furosemide 160 mg/ngày) ít nhất một
tuần và chế độ ăn muối <90 mmol/ngày

Giảm cân <0,8 kg/ 4 ngày và

Thiếu đáp ứng
lượng natri niệu < lượng natri ăn vào

Báng bụng tái Báng bụng độ 2 hoặc 3 tái phát trong

phát sớm vòng 4 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.
66
Journal of Hepatology 2018 vol. xxx
 BÁNG BỤNG KHÁNG TRỊ
Tiêu chuẩn chẩn đoán
§ Bệnh não gan do thuốc lợi tiểu, không có
bất kỳ yếu tố thúc đẩy nào khác
§ Suy thận do thuốc lợi tiểu: creatinine máu
tăng >100% đến giá trị >2 mg/dl ở bệnh
Biến chứng nhân báng bụng đáp ứng với điều trị
do thuốc § Hạ natri máu do thuốc lợi tiểu: giảm natri
lợi tiểu máu nhiều hơn 10 mmol/L đến giá trị natri
máu <125 mmol/L
§ Tăng hoặc giảm kali máu do thuốc lợi tiểu:
kali máu >6 mmol/L hoặc <3 mmol/L
§ Chuột rút
67
Nam, 38 t, 50 kg, 4 ngày nay: tiêu chảy, sốt, báng
bụng độ 3, đau vùng rốn, nhập BVĐK tỉnh: creatinine
máu 1,3 mg/dL, tiểu 100 ml/6 giờ, chẩn đoán xơ gan
mất bù, sau 24 giờ chuyển BVCR. Tại BVCR:
creatinine máu 1,63 mg/dL. Chẩn đoán bệnh nhân bị
tổn thương thận cấp dựa tiêu chuẩn nào?

A. Creatinine máu 0%
B. Lượng nước tiểu
0%
C. Creatinine máu và lượng nước tiểu
0%
68
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

− Ngày nhập viện: đau khắp bụng dữ dội

Lâm sàng nghĩ BN bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

nguyên phát dựa vào triệu chứng gì?

A. Sốt
B. Đau khắp bụng
C. Mệt mỏi
 VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN
NGUYÊN PHÁT

n Lâm sàng
Xơ gan báng bụng kèm
− đau bụng – bệnh não gan
− sốt – choáng nhiễm trùng
− nôn – tiêu chảy
− xuất huyết tiêu hóa

VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng

Triệu chứng xấu hơn ® chọc dò dịch báng
BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:
− 2 tuần nay: bụng to tăng dần, mệt mỏi, chán ăn.
4 ngày nay: sốt nhẹ liên tục. 2 ngày nay: đau
khắp bụng âm ỉ. Ngày nhập viện: đau khắp bụng
dữ dội.
− Chẩn đoán xác định BN bị viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát dựa dấu hiệu gì?

A. Đau khắp bụng

B. Bạch cầu máu = 16,3 G/L
C. Bạch cầu đa nhân dịch báng = 252/mm3
 VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN
NGUYÊN PHÁT

Xét nghiệm xác định chẩn đoán: BCĐNTT dịch báng

BCĐNTT Cấy
dịch báng dịch báng
VPMNKNP cấy (+) > 250/mm3 (+)

VPMNKNP cấy (–) > 250/mm3 (–)

Du khuẩn báng < 250/mm3 (+)

72
 VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN
NGUYÊN PHÁT

n Nguy cơ VPMNKNP: Protein DMB <1 g%

n ∆ ≠ VPMNK thứ phát
· BCĐNTT ³ 250/mm3
· Cấy nhiều loại vi khuẩn
· Protein > 1 g/dL
· Glucose < 50 mg/dL
· LDH dịch báng > LDH huyết thanh

73
 BỆNH NÃO GAN

n Hội chứng rối loạn ý thức &

thay đổi hoạt động thần kinh cơ
n Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan
cấp / mạn hoặc có thông nối cửa chủ
n Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi &
sự tham gia của nhiều chất trung gian
 PHÂN ĐỘ BỆNH NÃO GAN

§ Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn,

dễ bị kích thích, run vẫy
§ Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái
độ bất thường, run vẫy
§ Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng,
run vẫy
§ Độ IV: hôn mê
 YẾU TỐ THÚC ĐẨY BỆNH NÃO GAN

§ Tăng urê huyết

§ Thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần
§ Dẫn xuất á phiện
§ Xuất huyết tiêu hóa
§ ¯ kali máu, kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy)
§ Chế độ ăn nhiều đạm, bón
§ Nhiễm trùng
§ Rối loạn chức năng gan tiến triển
§ Thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)
 CHẨN ĐOÁN BỆNH NÃO GAN

§ Biểu hiện đa dạng:

Thay đổi tâm thần kinh nhẹ ® hôn mê
Run vẫy: bệnh não gan độ I-III,
triệu chứng không đặc hiệu
§ EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao
§ Định lượng NH3 máu
không nhạy & không đặc hiệu
 TIÊN LƯỢNG

n Yếu tố tiên lượng

• Bất thường chức năng thận
• Rối loạn huyết động
• Mức độ đáp ứng điều trị

78
 TIÊN LƯỢNG

n Tiên lượng xơ gan có báng bụng kém

· < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu
· Sống > 10 năm: rất hiếm
· Thời gian sống trung vị
- 2–5 năm: xơ gan có báng bụng
- 6 tháng: báng bụng khó chữa
- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1

79
 PHÂN LOẠI CHILD

A B C
Rối loạn
thần kinh không nhẹ hôn mê
dễ khó
Báng bụng không kiểm soát kiểm soát
Bilirubin máu < 2 mg/dl 2–3 >3
Albumin máu > 3,5 g/dl 3–3,5 <3
Dinh dưỡng rất tốt tốt kém

80
PHÂN LOẠI CHILD-TURCOTTE-PUGH
1 2 3
Bệnh não gan không độ 1–2 độ 3–4
Báng bụng không nhẹ TB, nhiều
Bilirubin máu < 2 mg/dl 2–3 >3
Albumin máu > 3,5 g/dl 2,8–3,5 < 2,8
TQ kéo dài < 4’’ 4–6 >6
Hoặc INR < 1,7 1,7–2,2 > 2,2
XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10
Child-Pugh A: <7 B: 7–9 C: 10–15
81
 KHẢ NĂNG SỐNG CÒN
THEO CHILD-PUGH

Khả năng Khả năng

Điểm Nhóm
sống 1 năm sống 2 năm
5-6 A 100% 85%

82
 KHẢ NĂNG SỐNG CÒN
THEO CHILD-PUGH

Khả năng Khả năng

Điểm Nhóm
sống 1 năm sống 2 năm
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%

83
 KHẢ NĂNG SỐNG CÒN
THEO CHILD-PUGH

Khả năng Khả năng

Điểm Nhóm
sống 1 năm sống 2 năm
5–6 A 100% 85%
7–9 B 81% 57%
10–15 C 45% 35%

84
 KHẢ NĂNG SỐNG CÒN
NGUY CƠ PHẪU THUẬT
THEO CHILD-PUGH

CTP A CTP B CTP C

5-6 điểm 7-9 điểm 10-15 điểm
Tuổi thọ (năm) 15–20 4–14 1–3
Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80

Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008

85
 ĐIỀU TRỊ

n Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống

n Không có trị liệu nào
chữa lành xơ gan hoặc
phục hồi mô sẹo ở gan
n Điều trị nhằm
ngăn ngừa hoặc
làm chậm tổn thương gan

86
 ĐIỀU TRỊ

n Điều trị nguyên nhân

n Tránh làm tổn thương gan
n Điều trị nâng đỡ
· Nhu cầu dinh dưỡng
· Điều trị báng bụng
n Điều trị biến chứng
n Ghép gan

87
 Take home message
n Nguyên nhân xơ gan
n Triệu chứng lâm sàng của xơ gan
n Triệu chứng cận lâm sàng của xơ gan
n Biến chứng thường gặp
n Tiên lượng sống còn

88