No. Nama Pasien No.

RM DPJP

1 2 3
1 NY SITI SAIMAH 37700 DR ALISA
2 NY LILIS MEGADASA K 37669 DR EVA
3 NN REGITA SRI JAYANTI 6476 DR ALISA
4 NY SITI RUKHAENI 37644 DR ALISA
5 AN MAULANA KHAFIZ 37742 DR ANNE
6 NN MURIATI PASARIBU 37758 DR ALISA
7 NY SRI WULANDARI 37831 DR EKA
8 NY SUKANI 37941 DR EKA
9 AN REVANIA FELICIA V 12230 DR ANNE
10 AN SYAHDAN MAULANA 37885 DR ANNE
11 NY HJ MURSIDAH 37878 DR EKA
12 NN CHANDRA ERLANDA 37897 DR EKA
13 NY NINGSIH 37724 DR EKA
14 AN FARIS AL- DAFFA 38002 DR EVA
15 NY NINA RAHMI F 38024 DR EVA
16 AN AISHA SOPHIA P 38082 DR CHARLES
17 AN MUHAMMAD SATRIA A 38029 DR NAOMI
18 AN MALIK ARSYAD SULISTIARTO 38080 DR CHARLES
19 NN WULAN DARI 38085 DR EVA
20 NN AULIA ERVIA LISNI 31972 DR EVA
21 AN AISHA SOPHIA P 38082 DR CHARLES
22 TN SUGIYANTO 38129 DR ALISA
23 NY TRI SUHARTINI 9804 DR EKA
24 NY SUMYATI 38202 DR ALISA
25 AN MUHAMMAD UWAIS AL QARNI 38234 DR ANNE
26 TN BASARUDDIN 38222 DR ALISA
27 AN RASYA MUHAMMAD ATHAYA 20568 DR ANNE
KELENGKAPAN
ANALISIS KELENGKAPAN
 Formulir
Triage
Edukasi
Formulir dan
General Pasien A.Rawat
Identitas asesmen Resume Surat
Consent Dan Jalan CPPT Resume
Pasien awal Keperawa pengantar
( Pasien Keluarga ( Pasien Rajal Medis
( Pasien pasien tan rawat inap
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru ) gawat
Baru +
darurat
Lama )
4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1 0 1 0 1 1 1
1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 1 0 0 0 1 0
23 22 1 0 1 3 1 26 5
85% 81% 4% 0% 4% 11% 4% 96% 19%
S KELENGKAPAN RAWAT INAP UMUM BULAN MEI 2020
 Catatan A. risiko
pemberia A. awal jatuh
surat catatan
n tranfusi pasien pasien
surat rujukan pernyataan cppt ranap keperawata catatan khusus
darah / rawat anak/
rujukan n
observasi inap dewasa /
transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19
1 0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 1 0 1
1(PKM CILAN 1 0 1 0 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
1 1 0 1 0 0
0 1 0 1
1 1 0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1
3 3 0 27 0 3 1 25
11% 11% 0% 100% 0% 11% 4% 93%
Observasi Asuhan
Observasi Hasil
pasien EWS(ana daftar Formulir Gizi HASIL
pasien Konsultas HASIL Pemeriksa
rajal / k, pemberia rekonsilia Anak/dew RADIOL
selama i LAB an
ranap dewasa) n obat si obat asa/geriatr OGI
dirujuk penunjang
( IGD ) i

20 21 22 23 24 25 26 27 27 28
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 27 1 27 22 26 27 9 9
7% 4% 100% 4% 100% 81% 96% 100% 33% 33%
Permintaa Infomed Persetujua Fornulir
Permintaa Peraturan Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan penundaa
n rawat transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift n
Radiologi inap darah internal
ium Ranap ) darah palayanan

28 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
0 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 0 26 7 3 0 26 27 1
4% 0% 0% 96% 26% 11% 0% 96% 100% 4%
 Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar APS
an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
DPJP n sendiri bayar

39 40 41 42 43 44 45
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
0 0 0 1 0 26 27 0
0% 0% 0% 4% 0% 96% 100% 0%
 Formulir
Pemakain
Surat Keterangan Rawat Inap
Ambulanc
e
KELENGKAPAN
46 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
0% 0% 0%
 KETERANGAN

ADA FORM COVDI 19

ADA FORM COVDI 19
ADA FORM COVDI 19

ADA FORM COVDI 19 DAN SURAT KEMATIAN

ADA FORM COVID DAN SURAT KEMATIAN
ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

ADA VORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 Asesmen
Formulir
Edukasi
Awal ANALISIS KELENGKAPAN RAWA
Triage
Rawat dan
General Pasien Asesmen
Formulir Identitas Jalan Asesmen asesmen
Consent Dan pra CPPT Resume
Pasien ( Pasien Kebidana Pra awal
( Pasien Baru Keluarga anastesi Rajal Medis
Baru ) n Dan Operasi pasien
) ( Pasien dan sedasi
Kandunga gawat
Baru +
4 5 6 n ( Pasien
7 8 9 darurat
10 11 12
Lama )
Baru )
KAPAN RAWATSuratINAP OK RANAP UMUM BULAN
Catatan
MEI 2020
A. risiko
pengantar pemberia A. awal jatuh
Resume surat catatan
rawat surat cppt n tranfusi pasien pasien asesmen
Keperawa pernyataa keperawat
inap rujukan ranap darah / rawat anak/ nyeri
tan n rujukan an
elektif observasi inap dewasa /
cito transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Laporan
Observasi a. ceklist
Observasi tindakan
pasien EWS(ana Penandaa catatan keperawat keselamat
pasien pemantau
rajal / k, status anestesi n lokasi ferivikasi an an di
selama an
ranap dewasa) oprasi oprasi perioperat kamar
dirujuk anestesi
( IGD ) if oprasi
lokal
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Asuhan
serah
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL
Laporan terima HASIL
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an RONTGE
oprasi jaringan LAB
n obat si obat asa/geriatr penunjang N
organ
i
32 33 34 35 36 37 38 39 40
Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Peraturan IC Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan
RADIOL rawat ANESTE transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift
OGI inap SI darah internal
ium Ranap ) darah
41 42 43 44 45 45 46 47 48 49
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
penundaa Surveilan Keteranga
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih selesai
n an s hais n Rawat
Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar Inap
DPJP n sendiri inap
40 51 52 53 54 55 56 57 58
Formulir Pemakain Ambulance KETERANGAN

KELENGKAPAN
 Formulir
Edukasi
Formulir
General Pasien A.Rawat
Identitas
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru )
Baru +
1 Lama )
2
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP HCU B
dan
Surat
asesmen Resume surat catatan
CPPT Resume pengantar surat cppt catatan
awal Keperawa pernyataa keperawat
Rajal Medis rawat rujukan ranap KHUSUS
pasien tan n rujukan an
inap
gawat
darurat
AT INAPCatatan
HCU BULAN MEIA.2020
risiko
LEMBAR
Observasi OBSERV
pemberia A. awal jatuh Observasi
pasien EWS(ana ASI daftar
n tranfusi pasien pasien pasien Konsultas
A. HCU rajal / k, PASIEN pemberia
darah / rawat anak/ selama i
ranap dewasa) HIGH n obat
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD ) CARE
transfusi geriatric
UNIT
 Asuhan
Permintaa Infomed Persetujua
Formulir Gizi Pemeriksa Permintaa HASIL Peraturan
n Hasil consent n
rekonsilia Anak/dew an n PENUNJ rawat
Laborator LAB ( Rajal + transfusi
si obat asa/geriatr penunjang Radiologi ANG inap
ium Ranap ) darah
i
 Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Penolakan perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
operan penundaa n alih Surveilan
transfusi an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
darah internal Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan bayar
DPJP n sendiri
 Surat
Surat Formulir
pengantar
Keteranga Pemakain
selesai KETERANGAN
n Rawat Ambulanc KELENGK
rawat
Inap e APAN
inap
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 NY LULU ISWAHYUNI 37768 DR DENNY 1 1 1
2 NY DEANAZ FAUSTINA P 37741 DR DENNY 1 1 1
3 NY CRUSITA APRILIA 37793 DR DENNY 1 1 1
4 NY HELDA VEBRINA 2886 DR DENNY 1 1 1
5 NY AN 16050 DR GINA 1 1 1
6 NY SEPTIANI PANGESTIKA 16803 DR GINA 1 1 1
7 NY INDAH NOVITA S 37869 DR GINA 0 0 0
8 NY OCTAVIANTI 37887 DR GINA 1 1 1
9 NY DEWI PURWANTI SARI BINTI 37923 DR GINA 1 1 1
10 NY LASIYEM 33918 DR HATTA 1 1 1
11 NY SAPUTRI DWIYANTI 37977 DR HATTA 1 1 1
12 NY TUSRI 38021 DR HATTA 1 1 1
13 NY OCTAVIANY 38069 DR GINA 1 1 1
14 NY MUTIARA OCTAVIANI 37455 DR DENNY 1 1 1
15 NY MUSIAH 38101 DR HATTA 1 1 1
16 NY SUTARNI 32937 DR HATTA 1 1 0
17 NY AINUR RIPA ATIN 38143 DR DENNY 1 1 1
18 NY SARAH 38155 DR GINA 1 1 1
19 NY HIDAYAH 38157 DR GINA 1 1 1
20 NY FARIDA ARIANI 38162 DR GINA 1 1 0
21 NY IRM AGUSTIANI 38070 DR DENNY 1 1 0
22 NY EFNI AFRIANTY 38178 DR DENNY 0 0
23 NY I NYOMAN SUKERI 38253 DR HATTA 1 1 0
24 NY FAHONAH ROLIANA S 38290 DR GINA 0 0
25 NY SARAH AINUN MAJID 16768 DR HATTA 1 1 1
26 NY ENI HANDAYANI 35604 DR DENNY 1 1 1
27 NY SUSI AGUSTINA 38324 DR DENNY 1 1 1
28 NY ISTIQOMAH 38191 DR GINA 1 1 1
KELENGKAPAN 25 25 21
89% 89% 75%
 ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP
OBS. Surat
Resume surat
A. rajal CPPT Resume Pasien pengantar surat cppt
A. ponek Keperawa pernyataa
kebidanan Rajal Medis rawat rawat rujukan ranap
tan n rujukan
jalan inap
7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0
1 0 1 1 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 0 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 0
1 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
0 0 1 1 0
0 1 0 1 1 0
1 0 1 0 1 1 0
0 0 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
5 9 2 7 28 0 13 9 5 4
18% 32% 7% 25% 100% 0% 46% 32% 18% 14%
AN RAWAT INAP VKCatatan
BULAN MEI 2020
A. awal A. risiko Observasi
pemberia Observasi
catatan pasien jatuh pasien daftar
n tranfusi pasien EWS ibu Konsultas
keperawat Partograf rawat pasien rajal / pemberia
darah / selama hamil i
an inap dewasa / ranap n obat
observasi dirujuk
kebidanan geriatric ( IGD )
transfusi
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 0 0 0 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
28 17 3 5 27 17 1 28 1 28
100% 61% 11% 18% 96% 61% 4% 100% 4% 100%
 Asuhan
Hasil Permintaa
Formulir Gizi Permintaa
HASIL Pemeriksa n Hasil
rekonsilia Anak/dew HASIL RADIOLOGI n
LAB an Laborator USG
si obat asa/geriatr Radiologi
penunjang ium
i
26 27 28 28 30 31 32 33
1 1 1 1
0 1 1
0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1
0 1 1 1
1 1 1
0 0 1 1
0 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
17 27 28 20 0 0 0 4
61% 96% 100% 71% 0% 0% 0% 14%
 Infomed Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah Pernyataa
consent IC Persetujuan operan penundaa
rawat transfusi an pasien n Pindah
( Rajal + INDUKSI transfusi darah shift n
inap darah internal Dokter
Ranap ) palayanan
34 35 36 37 38 39 40 41
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
28 10 13 2 1 28 28 0 0
100% 36% 46% 7% 4% 100% 100% 0% 0%
Pelimpah Formulir Surat Surat Surat
an Formulir pulang pernyataa Formulir
pengantar Keteranga
Tanggung kerohania atas n alih Surveilans hais Pemakain
an selesai rawat n Rawat
Jawab permintaa jenis Ambulance
inap Inap
DPJP n sendiri bayar
42 43 44 45 46 47
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
0 0 2 0 28 28 0 4
0% 0% 7% 0% 100% 100% 0% 14%
 KETERANGAN
KELENGK
APAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 ADA FORM COVID 19
0
0
0
0
0
0%
 Asesmen
Formulir
Awal
Edukasi
Formulir Rawat
General Pasien
Identitas Jalan
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien Kebidana
( Pasien Keluarga
( Pasien n Dan
Baru ) ( Pasien
Baru ) Kandunga
Baru +
1 2 3 4 5 6 n ( Pasien
7
Lama )
1 Baru )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN
Surat
RAWAT IN
dan
Asesmen pengantar
Asesmen asesmen Resume surat
A. pra CPPT Resume rawat surat
Pra awal Keperawa pernyataa
PONEK anastesi Rajal Medis inap rujukan
Operasi pasien tan n rujukan
dan sedasi elektif
gawat
cito
8 9 darurat
10 11 12 13 14 15 16
PAN RAWAT INAP VK OK BULAN
Catatan
MEI 2020
A. risiko
Observasi
pemberia A. awal jatuh Observasi
catatan pasien
cppt n tranfusi pasien pasien asesmen pasien EWS IBU status
keperawat rajal /
ranap darah / rawat anak/ nyeri selama HAMIL anestesi
an ranap
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD )
transfusi geriatric
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Laporan
a. ceklist
tindakan
Penandaan catatan keperawat keselamat
pemantau serah terima jaringan
lokasi ferivikasi an an di Laporan oprasi
an organ
oprasi oprasi perioperat kamar
anestesi
if oprasi
lokal
27 28 29 30 31 32 33
 Asuhan
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL HASIL Hasil
Hasil
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an Laborator RADIOL laboratori
USG
n obat si obat asa/geriatr penunjang ium OGI um
i
34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah
consent ic n operan penundaa
rawat ic SC transfusi an pasien
( Rajal + Anestesi transfusi shift n
inap darah internal
Ranap ) darah palayanan
43 44 45 45 46 47 48 49 40
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Formulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar Surat
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan selesai Keterangan
Pemakain
an s hais Ambulanc
Dokter Jawab permintaa jenis rawat Rawat Inap
bayar e
DPJP n sendiri inap
51 52 53 54 55 56 57 58
 KETERANGAN
KELENGK
APAN
 Formulir
General
Identitas
Consent
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
( Pasien
Baru )
Baru )
1 2 3 4 5
1 BY NY CRUSITA APRILIA 37794 DR CHARLES 1 1
2 BY NY LULU WAHYUNI 37776 DR CHARLES 1 1
3 BY NY AN 37881 DR ANNE 1 1
4 BY NY SEPTIANI PANGESTIKA 37882 DR ANNE 1 1
5 BY NY MUTIARA 38066 DR NAOMI 1 1
6 BY NY OCTAVIYANI 38087 DR NAOMI 1 1
7 BY NY MUSIAH 38104 DR NAOMI 1 1
8 BY NY SARAH MELIANA 38160 DR CHARLES 1 1
9 BY NY FARIDA 38170 R CHARLES 1 1
10 BY NY EFNI AFRIYANTI 38203 DR CHARLES 1 1
11 BY NY IRMA AGUSTIANI 38207 DR CHARLES 1 1
12 BY NY I NYOMAN SUKERI 38253 DR ANNE 1 1
13 BY NY FATHONAH ROLIANA S 38311 DR ANNE 1 1
14 BY NY SUSI AGUSTINA 38333 DR ANNE 1 1
15 NBY NY ISTIQOMAH 38354 DR ANNE 1 1
KELENGKAPAN 15 15
100% 100%
Edukasi Surat
ANALISIS KELEN
Pasien pengantar A.
Resume catatan A. Medis
Dan Resume rawat cppt Keperawa A. surat ket.
Keperawa keperawat bayi baru
Keluarga Medis inap ranap tan bayi neonatus Lahir
tan an lahir
( Pasien elektif baru lahir
Baru + cito
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 1 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 1 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 1 1
1 0 1 0 0 1 1 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 0 0 1 0 1
15 0 15 0 0 15 4 15 0 0
100% 0% 100% 0% 0% 100% 27% 100% 0% 0%
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP KAMAR BAYI BULAN MEI 2020
Hasil
Infomed Fornulir
daftar USG/LA Peraturan perpindah
A. risiko jatuh pasien EWS consent operan penundaa
pemberia BORATO rawat an pasien
anak anak ( Rajal + shift n
n obat RIUM/ inap internal
Ranap ) palayanan
RO
16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 1
0 14 15 0 15 13 0 15 0
0% 93% 100% 0% 100% 87% 0% 100% 0%
MEI 2020
Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar
an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
DPJP n sendiri bayar
25 26 27 28 29 30 31
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 0 0 14 15
0% 0% 0% 0% 0% 93% 100%
Surat Keterangan Rawat Inap KETERANGAN

KELENGKAPAN
32
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0% 0%
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 BY NY DEWI PURWANTI SARI 37931 DR ANNE 1 1 1
2 BY NY INDAH NOVITA SARI 7903 DR ANNE 1 1 1
KELENGKAPAN 2 2 2
100% 100% 100%
 Surat
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT I
ASI
pengantar
Resume surat catatan ASIEN A. Medis
Resume rawat Surat cppt
TRIAGE/ Medis Keperawa inap rujukan
pernyatan
ranap
keperawat RAWAT bayi baru
RAJAL tan rujukan an JALAN/ lahir
elektif
RAWAT
cito
7 8 9 10 11 11 12
0 1 0 0 1 0
0 1 0 1 0 0 1 1
0 2 0 1 0 0 2 1
0% 0% 100% 0% 50% 0% 0% 100% 0% 50%
KAPAN RAWAT INAP PERINA BULAN MEI 2020
A. A. risiko pengawas Infomed
daftar Hasil Peraturan
Keperawa A. surat ket. jatuh EWS an consent
pemberia LABORA rawat
tan bayi neonatus Lahir pasien anak balance ( Rajal +
n obat TORIUM inap
baru lahir anak cairan Ranap )
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1 0
2 1 2 2 1 2 2 2 1
100% 50% 0% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 50%
 Pelimpah Formulir
Fornulir
perpindah Pernyataa an Formulir pulang
operan penundaa Surat pernyataan
an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an
alih jenis bayar
internal Dokter Jawab permintaa
palayanan
DPJP n sendiri
23 24 25 26 27 28 29 30
1 1
0 1
1 2
50% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Surat
pengantar
Surat Keterangan Rawat permintaan kelengkapan
Surveilans hais selesai
Inap ambulance
rawat
inap
31 32 33 33 0
1 1 0
1 1 0
2 2 0
100% 100% 0% 0% 0%
keterangan
 Edukasi
Formulir
General Pasien A.Rawat
Identitas
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru )
Baru +
1 TN NUR CAHYO SUSILO 37868 DR EKA 1 1 0
2 TN PAULUS TERANG KITA 28425 DR EKA 1 1 0
3 TN RATMAN H. M 37854 DR EKA 1 1 0
4 NY PARTINI 37884 DR EKA 1 1 0
5 NY SUMIRAH 37939 DR EKA 0 0 0
6 TN SUCIPTO 17775 DR EKA 1 1 0
7 NY MARSITI 38004 DR EKA 1 1 0
8 TN WASRIP 20790 DR EVA 0 0 0
9 MUHAMMAD ABIZAR 33715 DR NAOMI 1 1 0
10 JEMI 8551 DR EVA 1 1 0
11 TN HASANUDIN 38064 DR EVA 1 1 0
12 Tn. JAYA (OT DINSOS) 38231 DR EKA 1 1 1
13 Tn. HELMI 37968 DR EKA 1 0 0
14 Ny. SARMI 35351 DR EKA 1 0 0
15 Nn. MELANITA LUSIANA 29002 DR EVA 1 1 0
16 NY. SUWARNI 38318 DR EKA 0 0 0
17 tn sugiyanto 38129 dr alisa 0 0 0
KELENGKAPAN 13 11 1
76% 65% 6% 0%
 ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP TAMRIN B
dan
Ringkasa Surat
asesmen surat catatan
CPPT Resume n Pasien pengantar surat cppt catatan
awal pernyataa keperawat
Rajal Medis pulang rawat rujukan ranap khusus
pasien n rujukan an
(covid19) inap
gawat
0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 1 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 1 1 0 1
0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 6 0 9 11 0 8
0% 0% 0% 35% 0% 53% 65% 0% 47% 0%
INAP TAMRIN
Catatan
BULAN MEI 2020
Observasi
pemberia A. awal Observasi Hasil
pasien EWS(ana daftar Formulir
n tranfusi pasien pasien Konsultas HASIL Pemeriksa
rajal / k, pemberia rekonsilia
darah / rawat selama i LAB an
ranap dewasa) n obat si obat
observasi inap dirujuk penunjang
( IGD )
transfusi
0 1 1 0 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 0 1
0 0 1 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 0 1 0 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 1 0 1
0 1 1 1 0 1
0 1 1 0 1 1
0 0 1 0 1
0 0 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 1 0 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 0 14 2 15 0 17 8
0% 0% 0% 0% 82% 12% 88% 0% 100% 47%
 Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Permintaa Peraturan IC Penolakan perpindah
n Hasil consent n
RADIOL n rawat COVID transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi
OGI Radiologi inap 19 darah internal
ium Ranap ) darah
1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 1 1
1 1 1 0 0
1 1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1
1 1 1 0
1 1 0 1
11 14 5 9 8
65% 0% 0% 0% 82% 29% 53% 0% 0% 47%
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
operan penundaa n alih Surveilan selesai
n Pindah Tanggung kerohania atas APS
shift n an s hais
Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar
DPJP n sendiri inap
1 0 0
1 0 1
1 0 1
1 0 0
1 1 0 1
1 0 0
0 0 1
1 0 0
0 0 0 0
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
7 1 0 8 0
41% 6% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 47% 0%
FORM Formulir
PE Pemakain KETERANGAN
COVID Ambulanc KELENGK
19 e APAN
1 0
1 0
1 0
0 0
1 0
1 0
1 0
1 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
1 0
10 0
59% 0% 0%