No. Nama Pasien No.

RM DPJP

1 2 3
1 AN RAFI NURAHMAN 38368 DR ANNE
2 NY RITA KOMALASARI 38446 DR FACHRUL
3 NN NUNIK WIDARNINGSIH 38499 DR FACHRUL
4 TN AGUS YOHANIS L 38306 DR EKA
5 ANDRA HANAN 4787 DR ANNE
6 RATIH KUMALA DEWI 38527 DR FACHRUL
7 MUHAMMAD BAITS ARRAJAB 38594 DR NAOMI
8 MUHAMMAD ADE SYAMPUTRA 38675 DR BAZZAR
9 AN TSAQIFA ASMA Z 19619 DR NAOMI
10 TN HAMZARIZ 38695 DR EVA
11 AN MUHAMMAD FAQIH A 38775 DR TRIA
12 AN MMUHAMMAD FACHRIAWAN 12884 DR EVA
13 TN ADI DAYA 16624 DR EVA
14 TN IR JOKO HUSODO 38853 DR ALISA
15 MUHAMMAD RAYYAN 39002 DR CAHRLES
16 TN ALPIN PRADITYA 39014 DR ALISA
17 HASNA HUMAIRA 39017 DR CHARLES
18 NY RIA KURNIA 39071 DR FACHRUL
19 AN MUHAMMAD JULIAN A 39107 DR ANNE
KELENGKAPAN
ANALISIS KELENGKAPAN
 Formulir
Triage
Edukasi
Formulir dan
General Pasien A.Rawat
Identitas asesmen Resume Surat
Consent Dan Jalan CPPT Resume
Pasien awal Keperawa pengantar
( Pasien Keluarga ( Pasien Rajal Medis
( Pasien pasien tan rawat inap
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru ) gawat
Baru +
darurat
Lama )
4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1 1
1 1 0 0 1 1 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 0
14 13 0 0 1 5 4 18 3
74% 68% 0% 0% 5% 26% 21% 95% 16%
S KELENGKAPAN RAWAT INAP UMUM BULAN MEI 2020
 Catatan A. risiko
pemberia A. awal jatuh
surat catatan
n tranfusi pasien pasien
surat rujukan pernyataan cppt ranap keperawata catatan khusus
darah / rawat anak/
rujukan n
observasi inap dewasa /
transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19
1 1 0 1 0 1
0 1 0 0
1 0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
1 1 1 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
1 0 1 0 1
0 1 0 1
1 1 0 1 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 0 1
4 2 2 19 0 2 3 17
21% 11% 11% 100% 0% 11% 16% 89%
Observasi Asuhan
Observasi Hasil
pasien EWS(ana daftar Formulir Gizi HASIL
pasien Konsultas HASIL Pemeriksa
rajal / k, pemberia rekonsilia Anak/dew RADIOL
selama i LAB an
ranap dewasa) n obat si obat asa/geriatr OGI
dirujuk penunjang
( IGD ) i

20 21 22 23 24 25 26 27 27 28
1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 0 19 2 19 15 19 18 1 10
5% 0% 100% 11% 100% 79% 100% 95% 5% 53%
Permintaa Infomed Persetujua Fornulir
Permintaa Peraturan Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan penundaa
n rawat transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift n
Radiologi inap darah internal
ium Ranap ) darah palayanan

28 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
0 0 0 19 2 2 1 19 19 0
0% 0% 0% 100% 11% 11% 5% 100% 100% 0%
 Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar APS
an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
DPJP n sendiri bayar

39 40 41 42 43 44 45
1 1
0 0
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 0 0 17 18 0
0% 0% 0% 0% 0% 89% 95% 0%
 Formulir
Pemakain
Surat Keterangan Rawat Inap
Ambulanc
e
KELENGKAPAN
46 0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0 0 1
0% 0% 5%
 KETERANGAN

ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

ADA FORM COVID 19

No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 Asesmen
Formulir
Edukasi
Awal ANALISIS KELENGKAPAN RAWA
Triage
Rawat dan
General Pasien Asesmen
Formulir Identitas Jalan Asesmen asesmen
Consent Dan pra CPPT Resume
Pasien ( Pasien Kebidana Pra awal
( Pasien Baru Keluarga anastesi Rajal Medis
Baru ) n Dan Operasi pasien
) ( Pasien dan sedasi
Kandunga gawat
Baru +
4 5 6 n ( Pasien
7 8 9 darurat
10 11 12
Lama )
Baru )
KAPAN RAWATSuratINAP OK RANAP UMUM BULAN
Catatan
MEI 2020
A. risiko
pengantar pemberia A. awal jatuh
Resume surat catatan
rawat surat cppt n tranfusi pasien pasien asesmen
Keperawa pernyataa keperawat
inap rujukan ranap darah / rawat anak/ nyeri
tan n rujukan an
elektif observasi inap dewasa /
cito transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Laporan
Observasi a. ceklist
Observasi tindakan
pasien EWS(ana Penandaa catatan keperawat keselamat
pasien pemantau
rajal / k, status anestesi n lokasi ferivikasi an an di
selama an
ranap dewasa) oprasi oprasi perioperat kamar
dirujuk anestesi
( IGD ) if oprasi
lokal
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Asuhan
serah
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL
Laporan terima HASIL
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an RONTGE
oprasi jaringan LAB
n obat si obat asa/geriatr penunjang N
organ
i
32 33 34 35 36 37 38 39 40
Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Peraturan IC Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan
RADIOL rawat ANESTE transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift
OGI inap SI darah internal
ium Ranap ) darah
41 42 43 44 45 45 46 47 48 49
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
penundaa Surveilan Keteranga
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih selesai
n an s hais n Rawat
Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar Inap
DPJP n sendiri inap
40 51 52 53 54 55 56 57 58
Formulir Pemakain Ambulance KETERANGAN

KELENGKAPAN
 Formulir
Edukasi
Formulir
General Pasien A.Rawat
Identitas
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru )
Baru +
1 Lama )
2
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP HCU B
dan
Surat
asesmen Resume surat catatan
CPPT Resume pengantar surat cppt catatan
awal Keperawa pernyataa keperawat
Rajal Medis rawat rujukan ranap KHUSUS
pasien tan n rujukan an
inap
gawat
darurat
AT INAPCatatan
HCU BULAN JUNIA. 2020
risiko
LEMBAR
Observasi OBSERV
pemberia A. awal jatuh Observasi
pasien EWS(ana ASI daftar
n tranfusi pasien pasien pasien Konsultas
A. HCU rajal / k, PASIEN pemberia
darah / rawat anak/ selama i
ranap dewasa) HIGH n obat
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD ) CARE
transfusi geriatric
UNIT
 Asuhan
Permintaa Infomed Persetujua
Formulir Gizi Pemeriksa Permintaa HASIL Peraturan
n Hasil consent n
rekonsilia Anak/dew an n PENUNJ rawat
Laborator LAB ( Rajal + transfusi
si obat asa/geriatr penunjang Radiologi ANG inap
ium Ranap ) darah
i
 Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Penolakan perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
operan penundaa n alih Surveilan
transfusi an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
darah internal Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan bayar
DPJP n sendiri
 Surat
Surat Formulir
pengantar
Keteranga Pemakain
selesai KETERANGAN
n Rawat Ambulanc KELENGK
rawat
Inap e APAN
inap
 Formulir
General
Identitas
Consent
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
( Pasien
Baru )
Baru )
1 2 3 4 5
1 NY YOLA DESFITA SARI 1378 DR GINA 1 0
2 NY SETIA NINGSIH 38449 DR HATTA 1 1
3 NY DESY VIANTI 38494 DR DENNY 1 1
4 NY RIZKA YUNITA 38539 DR HATTA 1 1
5 NY MASROPA 38495 DR HATTA 1 1
6 NY KARSINI 38543 DR HATTA 1 1
7 NY NURBAEDAH 17773 DR HATTA 1 1
8 NY WIWIN 16815 DR HATTA 1 1
9 NY DEDE DIASTUTI 38692 DR HATTA 1 1
10 NY ASIFAH 38753 DR DENNY 1 1
11 NY SITI ZAHRADINA 38764 DR GINA 0 0
12 NY SYAFITRI MEGASARI 38784 DR DENNY 1 1
13 NY RITMA RACHMAWATI 38834 DR HATTA 0 0
14 NY TITIN S 38831 DR HATTA 0 0
15 NY NUR ANNISA 38945 DR HATTA 1 1
16 NY MARLINA FATMAWATI 38925 DR GINA 0 0
17 NY RATIH KUMALA DEWI 38527 DR FACHRUL 1 1
18 NY HENI NURAINI FADILLAH 38993 DR DENNY 1 1
19 NY SHIFFA WIDYA NINGRUM 94 DR DENNY 1 0
20 NY SRI JUNIATI 38987 DR DENNY 1 1
21 NY SILVIA AGUS LENI 39024 DR GINA 1 1
22 NY INDAH ARUM W 39066 DR HATTA 0 0
23 NY HERNAWATI 39027 DR GINA 1 1
24 NY KARSINI 38543 DR HATTA 1 1
25 NY HERLINA 38453 DR HATTA 1 1
26 NY RANI INDRIAH 39145 DR HATTA 1 1
27 NY MUTAKINAH 39163 DR HATTA 1 1
28 NY BUNGAN SRI R 39155 DR HATTA 0 0
29 NY LILIK KAMALIA 35020 DR HATTA 1 1
30 NY INA AUDINA 39196 DR HATTA 0 0
31 NY PUSPITASARI 39171 DR DENNY 1 1
32 NY KUNCAHYANING D 7843 DR DENNY 1 0
33 NY MUZDALIFAH 21520 DR HATTA 1 1
KELENGKAPAN 26 23
79% 70%
Edukasi
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT IN
Pasien OBS. Surat
Resume surat
Dan A. rajal CPPT Resume Pasien pengantar surat
A. ponek Keperawa pernyataa
Keluarga kebidanan Rajal Medis rawat rawat rujukan
tan n rujukan
( Pasien jalan inap
Baru +
6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 1 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1
0 0 1 0 1 0 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1
0 1 1 0
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 0 1 0 1
0 1 0 1 0 1 1
0 0 0 0 1 0 1
0 0 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 1 0
0 1 0 1 0 0 0
0 0 1 0
0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 1 1 1 0
0 0 0 0 0 0 1
0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 1 0
0 1 0 1 0
0 0 0 1 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1
0 10 6 5 10 32 0 13 11 3
0% 30% 18% 15% 30% 97% 0% 39% 33% 9%
KAPAN RAWAT INAP VK BULAN
Catatan
JUNI 2020
A. awal A. risiko Observasi
pemberia Observasi
catatan pasien jatuh pasien
cppt n tranfusi pasien EWS ibu Konsultas
keperawat Partograf rawat pasien rajal /
ranap darah / selama hamil i
an inap dewasa / ranap
observasi dirujuk
kebidanan geriatric ( IGD )
transfusi
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 0 0 1 0 1
0 1 0 0 1 1
0 1 1 1 0 0
0 1 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 0 1
0 1 1 (LANJUTAN)PKM CI 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 0 0 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 0 1
3 32 14 5 7 30 14 0 32 4
9% 97% 42% 15% 21% 91% 42% 0% 97% 12%
 Asuhan
Hasil Permintaa
daftar Formulir Gizi Permintaa
HASIL Pemeriksa n
pemberia rekonsilia Anak/dew HASIL RADIOLOGI n
LAB an Laborator
n obat si obat asa/geriatr Radiologi
penunjang ium
i
25 26 27 28 28 30 31 32
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1
1 0 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
33 21 33 32 26 0 0 0
100% 64% 100% 97% 79% 0% 0% 0%
 Infomed Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah
Hasil consent IC Persetujuan operan penundaa
rawat transfusi an pasien
USG ( Rajal + INDUKSI transfusi darah shift n
inap darah internal
Ranap ) palayanan
33 34 35 36 37 38 39 40
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 0 0
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
2 33 8 13 4 1 31 32 0
6% 100% 24% 39% 12% 3% 94% 97% 0%
 Pelimpah Formulir Surat Surat Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
pengantar Keteranga
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilans hais
an selesai rawat n Rawat
Dokter Jawab permintaa jenis
inap Inap
DPJP n sendiri bayar
41 42 43 44 45 46 47
1 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 0 0 28 33 0
0% 0% 0% 0% 0% 85% 100% 0%
 Formulir Pemakain KETERANGAN
Ambulance KELENGK
APAN

0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1 0
0
0
0
0 ADA FORM COVID 19
0 ADA FORM COVID 19
0 ADA FORM COVID 19
0 ADA FORM COVID 19
0
0
0
0 ADA FORM COVID 19
0
0
0 ADA FORM COVID 19
0
0
0 ADA FORM COVID 19
0 ADA FORM COVID 19
0 ADA FORM COVID 19
0
0
0(TIDAK LENGKAP) 0
1 1
3% 3% 0%
 Asesmen
Formulir
Awal
Edukasi
Formulir Rawat
General Pasien
Identitas Jalan
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien Kebidana
( Pasien Keluarga
( Pasien n Dan
Baru ) ( Pasien
Baru ) Kandunga
Baru +
1 2 3 4 5 6 n ( Pasien
7
Lama )
1 Baru )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN
Surat
RAWAT IN
dan
Asesmen pengantar
Asesmen asesmen Resume surat
A. pra CPPT Resume rawat surat
Pra awal Keperawa pernyataa
PONEK anastesi Rajal Medis inap rujukan
Operasi pasien tan n rujukan
dan sedasi elektif
gawat
cito
8 9 darurat
10 11 12 13 14 15 16
AN RAWAT INAP VK OK BULAN
Catatan
JUNI 2020
A. risiko
Observasi
pemberia A. awal jatuh Observasi
catatan pasien
cppt n tranfusi pasien pasien asesmen pasien EWS IBU status
keperawat rajal /
ranap darah / rawat anak/ nyeri selama HAMIL anestesi
an ranap
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD )
transfusi geriatric
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Laporan
a. ceklist
tindakan
Penandaan catatan keperawat keselamat
pemantau serah terima jaringan
lokasi ferivikasi an an di Laporan oprasi
an organ
oprasi oprasi perioperat kamar
anestesi
if oprasi
lokal
27 28 29 30 31 32 33
 Asuhan
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL HASIL Hasil
Hasil
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an Laborator RADIOL laboratori
USG
n obat si obat asa/geriatr penunjang ium OGI um
i
34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah
consent ic n operan penundaa
rawat ic SC transfusi an pasien
( Rajal + Anestesi transfusi shift n
inap darah internal
Ranap ) darah palayanan
43 44 45 45 46 47 48 49 40
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Formulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar Surat
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan selesai Keterangan
Pemakain
an s hais Ambulanc
Dokter Jawab permintaa jenis rawat Rawat Inap
bayar e
DPJP n sendiri inap
51 52 53 54 55 56 57 58
 KETERANGAN
KELENGK
APAN
 Formulir
General
Identitas
Consent
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
( Pasien
Baru )
Baru )
1 2 3 4 5
1 BY. NY YOLA DESFITA SARI 38371 DR ANNE 1 1
2 BY NY SETIA NINGSIH 38457 DR TRIA 1 1
3 BY NY RISKA YUNITA 38545 DR TRIA 1 1
4 BY NY DEDE DIASTUTI 38175 DR NAOMI 1 1
5 BY NY ASIFAH 38762 DR NAOMI 1 1
6 BY Y SYAFITRI 38786 DR NAOMI 1 1
7 BY NY RITMA RAHMAWATI 38842 DR CHARLES 1 1
8 BY NY MARLINA 38936 DR CHARLES 1 1
9 BY NY SILVIA 39026 DR CAHRLES 1 1
10 BY NY HERNAWATI 39029 DR ANNE 1 1
11 BY NY HERLINA 39164 DR ANNE 1 1
12 BY NY RANI INDRIAH 39157 DR ANNE 1 1
13 BY NY MUTAKINAH 39165 DR ANNE 1 1
14 BY NY LILIK KAMALIA 39166 DR ANNE 1 1
15 BY NY INA AUDINA 39199 DR ANNE 1 1
16 BY NY PUSPITASARI 39203 DR ANNE 1 1
KELENGKAPAN 16 16
100% 100%
Edukasi Surat
ANALISIS KELEN
Pasien pengantar A.
Resume catatan A. Medis
Dan Resume rawat cppt Keperawa A. surat ket.
Keperawa keperawat bayi baru
Keluarga Medis inap ranap tan bayi neonatus Lahir
tan an lahir
( Pasien elektif baru lahir
Baru + cito
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 1
0 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 1 0 1
0 0 1 0 1 1 0 1
0 0 1 0 0 1 1 1
0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1
0 1 16 1 3 16 3 14 0 0
0% 6% 100% 6% 19% 100% 19% 88% 0% 0%
NALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP KAMAR BAYI BULAN JUNI 2020
Hasil
Infomed Fornulir
daftar USG/LA Peraturan perpindah
A. risiko jatuh pasien EWS consent operan penundaa
pemberia BORATO rawat an pasien
anak anak ( Rajal + shift n
n obat RIUM/ inap internal
Ranap ) palayanan
RO
16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 16 16 1 16 16 0 16 0
0% 100% 100% 6% 100% 100% 0% 100% 0%
JUNI 2020
Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar
an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
DPJP n sendiri bayar
25 26 27 28 29 30 31
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 0 0 16 16
0% 0% 0% 0% 0% 100% 100%
Surat Keterangan Rawat Inap KETERANGAN

KELENGKAPAN
32
1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 0
6% 0%
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 BY NY RIA PERMATASARI 38519 DR TRIA 1 1 1
KELENGKAPAN 1 1 1
1
 Surat
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT I
ASI
pengantar
Resume surat catatan ASIEN A. Medis
Resume rawat Surat cppt
TRIAGE/ Medis Keperawa inap rujukan
pernyatan
ranap
keperawat RAWAT bayi baru
RAJAL tan rujukan an JALAN/ lahir
elektif
RAWAT
cito
7 8 9 10 11 11 12
0 1 0 0 1 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
KAPAN RAWAT INAP PERINA BULAN JUNI 2020
A. A. risiko pengawas Infomed
daftar Hasil Peraturan
Keperawa A. surat ket. jatuh EWS an consent
pemberia LABORA rawat
tan bayi neonatus Lahir pasien anak balance ( Rajal +
n obat TORIUM inap
baru lahir anak cairan Ranap )
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
 Pelimpah Formulir
Fornulir
perpindah Pernyataa an Formulir pulang
operan penundaa Surat pernyataan
an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an
alih jenis bayar
internal Dokter Jawab permintaa
palayanan
DPJP n sendiri
23 24 25 26 27 28 29 30
1 1
1 1 0 0 0 0 0 0
 Surat
pengantar
Surat Keterangan Rawat permintaan kelengkapan
Surveilans hais selesai
Inap ambulance
rawat
inap
31 32 33 33 0
1 0
1 0 0 0 0
keterangan

0
 Formulir
General
Identitas
Consent
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
( Pasien
Baru )
Baru )
1 TN HELMI 37868 DR EKA 1 1
2 NY SUWARNI 38318 DR EKA 1 1
3 TN JAYA 38231 DR EKA 1 1
4 TN MULYONO 38468 DR FACHRUL 1 1
5 NY RITA KOMALASARI 38446 DR FACHRUL 1 1
6 TN SUKIDI 38451 DR FACHRUL 1 1
7 NN DUMA SARI N 800200 DR FACHRUL 1 1
8 TN SALIM 38513 DR FACHRUL 1 1
9 NY Ria permatasari 38515 DR FACHRUL 1 1
10 NN AZZAHRA SHIFA R 38517 DR FACHRUL 1 1
11 TN SUTORO 38377 DR RETNO 1 1
12 NN LESTARI WIDIHASTUTI 38518 DR TRIA 1 1
13 NY SUMARNI 38714 DR EVA 1 1
14 TN SAMSURI 38523 DR EVA 0 0
15 AN RATU HERLINA 38674 DR NAOMI 1 1
16 NN NABILA CITRA L 38589 DR DENNY 0 0
17 NY SUYATMI 38751 DR EVA 1 1
18 TN HERI ROHMAN 38761 DR EVA 1 1
19 NY SISWATI 38596 DR EVA 0 0
20 TN UNTUNG SLAMET 38672 DR EVA 1 1
21 TN DAENG RAHUL PERIS 38841 DR ALISA 1 1
22 NY RATNA 38755 DR EVA 0 0
23 NY NURIMA OKA YANTI 38770 DR EVA 1 1
24 TN SUSILO IWAN P 38809 DR ALISA 1 1
25 NN NATALIA LISMAWATI 5115 DR ALISA 1 1
26 NY FARAHDILA G 39022 DR ALISA 0 0
27 NY TRI SANDRA DEWI 39023 DR ALISA 0 0
28 AN MUHAMMAD RIZKI F 460347 DR CHARLES 0 0
29 AN KHANZA AZKADINA 39043 DR ANNE 1 1
30 AN ANDHIKA ILHAM 24025 DR CHARLES 1 1
31 TN GIMANTO 39128 DR FACHRUL 1 1
32 TN MANSJURI 39127 DR FACHRUL 1 1
33 ANIQOTUL ANIYAH 39090 DR TRIA 1 1
34 NY ATEMI 39121 DR FACHRUL 1 1
35 TN WARNO CANDRA TAMPUBOLON 39084 DRFACHRUL 1 1
36 TN NASIWAN 39224 DR FACHRUL 1 1
KELENGKAPAN 29 29
81% 81%
Edukasi
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP TAM
dan
Pasien A.Rawat Ringkasa Surat
asesmen surat
Dan Jalan CPPT Resume n Pasien pengantar surat cppt
awal pernyataa
Keluarga ( Pasien Rajal Medis pulang rawat rujukan ranap
pasien n rujukan
( Pasien Baru ) (covid19) inap
gawat
Baru +
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0
0 1 1 0 0 1 1 1 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 1 1 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0
0 0 1 0 1 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0
0 0 1 2 3 22 2 15 10 1
0% 0% 3% 6% 8% 61% 6% 42% 28% 3%
AWAT INAP TAMRIN BULAN JUNI 2020
Catatan
Observasi
pemberia A. awal Observasi
catatan pasien EWS(ana daftar Formulir
catatan n tranfusi pasien pasien Konsultas
keperawat rajal / k, pemberia rekonsilia
khusus darah / rawat selama i
an ranap dewasa) n obat si obat
observasi inap dirujuk
( IGD )
transfusi
0 1 1 0
0 1 1 0
1 0 0 1 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
0 0 1 1 0
1 0 1 1 0
0 0 1 1 0
0 0 1 1 0
0 0 0 0 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
30 0 0 0 1 0 35 2 35 0
83% 0% 0% 0% 3% 0% 97% 6% 97% 0%
 Hasil Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Permintaa Peraturan IC
HASIL Pemeriksa n Hasil consent n
RADIOL n rawat COVID
LAB an Laborator USG ( Rajal + transfusi
OGI Radiologi inap 19
penunjang ium Ranap ) darah
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0
1 1 0 1
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
33 16 26 0 0 0 32 9 28 0
92% 44% 72% 0% 0% 0% 89% 25% 78% 0%
 Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Penolakan perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
operan penundaa n alih Surveilan
transfusi an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
darah internal Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan bayar
DPJP n sendiri
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
1 0 0
0 0 0
1 1 0
1 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0 0 0
0 24 3 0 0 0 0 0 0 0
0% 67% 8% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Surat
FORM Formulir
pengantar
PE Pemakain
selesai APS KETERANGAN
COVID Ambulanc KELENGK
rawat
19 e APAN
inap
1 1
1 1 1 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
0 1 0
1 1 0
0 0
1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
0 0 0
29 1 24 0 0
81% 3% 67% 0% 0%