No. Nama Pasien No.

RM DPJP

1 2 3
1 MUHAMMAD UWAIS AL QARNI 35591 DR TRIA
2 KHALISKA NIRMALASARI 35566 DR TRIA
3 ARVA MANDARI 35692 DR ALISA
4 MUHAMMAD GIBRAN 35246 DR NAOMI
5 NY KRISMAWATI L 35654 DR ALISA
6 NY DIYAH TRI PITALOKA 35751 DR EKA
7 AN RAFA AUFA ZIKRA 35709 DR TRIA
8 MUHAMMAD AZAR AL HAKIM 35645 DR TRIA
9 MUHAMMAD ALVIAN PUTRA P 33448 DR TRIA
10 RINI FATMAWATI 35711 DR ALISA
11 TN MUIR 34067 DR ALISA
12 IBNU SABIL 35582 DR TRIA
13 LISA DRISLINAWATI 35741 DR EKA
14 TN ACEP ENOH 1921 DR EKA
15 ADIBAH SARAH SAPUTRI 35594 DR TRIA
16 NAJWA KHAIRA WILDA 21478 DR TRIA
17 AN KEENAN ARKA 35928 DR TRIA
18 TN HARDIAN 35922 DR EKA
19 TN DENI KUSWANTO 35857 DR EKA
20 ARUMI TANAYA 35910 DR TRIA
21 ADIFA AULIA ZAHRA 35940 DR ANNE
22 AN GHAISAN BARRAN A 32421 DR TRIA
23 NY KHIKMATUL FAUZAH 35988 DR EKA
24 AN M ABEEL SIDIQ A 35867 DR ANNE
25 NY SRI WAHYUNINGSIH 36035 DR EKA
26 AN NALA ARMEELA 35942 DR ANNE
27 AN M AZZAM FAKHRI 34476 DR NAOMI
28 ZAKIYATUL ULFA 35951 DR NAOMI
29 AN KESYA ADITA 35226 DR NAOMI
30 AQILLA MARSHA KINARA 35920 DR NAOMI
31 FAHREZA ABDUL S 13019 DR NAOMI
32 TN HUSAIN 7318 DR EVA
33 NAYLA ZAHRATUL J 36090 DR NAOMI
34 SUKAINA FARIHA 36108 DR NAOMI
35 TN ARI KUSWANDI 36089 DR EVA
36 TN FARLEY CHRISTIAN 36096 DR EKA
37 NN INDAH LESTARI 36182 DR EVA
38 NY SUSANTI 36232 DR EVA
39 AN ARJUNA ABID PRATAMA 1847 DR CHARLES
40 M ZULVA F 36305 DR CRARLES
41 NU DELA HARYANI 36295 DR EVA
42 AN MUHAMMAD ARYA SAPUTRA 34191 DR TRIA
43 SAKINAH PUTRI N 36416 DR CHARLES
44 MUHAMAD RIVA 36306 DR CHARLES
45 MAT SANI 36323 DR EVA
46 AN ZIDAN EL KHALIFA AFGHANYN AZRA 36412 DR TRIA
47 AN ANNASYA SALSABILLA 6739 DR TRIA
48 ACHMAD ZAID 36309 DR CAHRLES
49 AN NOAH IVAS SYAHPUTRA 36378 DR TRIA
50 AN MELVIN DELLANO CHIA 15728 DR NAOMI
51 MOH SYAFII 36405 DR EVA
52 NN DEVI AGUSTINA 36455 DR EVA
53 AISYAH AZAHRA FIRMANSYAH 36429 DR TRIA
54 NY NUR CHASANAH 36330 DR EVA
55 TN M SALEH 36245 DR EVA
56 TN ZAINURI 36569 DR ALISA
57 NN MELINDA ARTIKA PUTRI 17372 DR EVA
58 TN SATIYO 36693 DR ALISA
59 TN MUSTOFA 36652 DR ALISA
60 AN KHOLID HAIDAR ASIAN 36452 DR CHARLES
61 TN NGADIJO 36574 DR EKA
62 AN SALFAA SHABHATI 17138 DR CHARLES
63 AN SEAN GITARA 27509 DR CHARLES
64 TN FIKRI 31459 DR ALISA
65 AN MUHAMAD RASYIQ 31251 DR NAOMI
66 TN MUHAMMAD ZANUAR 36649 DR ALISA
67 AN M FAQIH 36663 DR ANNE
68 AN NAJWA SYARIF 36830 DR TRIA
69 ZAZKIA NAZMATUZ 36785 DR ANNE
70 ALISHA KHANZA F 15541 DR ANNE
71 TN PRAS SETYO MUSLIM 36893 DR EK A
72 ATTALITA AYUNDA 10940 DR ANNE
73 AN REVAND A 36854 DR TRIA
74 TN ABDUL FATAH 36694 DR EKA
75 AN HILMI FADILLAH 36938 DR TRIA
76 TN LALU MANAN 36796 DR EKA
77 TN ARMAN 1642 DR EKA
78 TN SUNARTO 36940 DR EKA
79 IKHSAN ARSENIO FITRAH R 36846 DR CHRLES
80 AN SALSABILLAH 3686 DR NAOMI
81 MUHAMAD NUR 36892 DR EKA
82 ALIYA DWITA MARINI 36926 DR TRIA
83 AHMAD ZAKI 33755 DR TRIA
84 NY SULASTRI 37008 DR EKA
85 AN SHAKILLA KALENA HAKIM 37025 DR TRIA
86 AN NAURA KAAMILAH C 36935 DR TRIA
87 AN ARSHA ARDI SANTOSO 36244 DR CHARLES
KELENGKAPAN
ANALISIS KELENGKAPAN R
 Formulir
Triage
Edukasi
Formulir dan
General Pasien A.Rawat
Identitas asesmen Resume Surat
Consent Dan Jalan CPPT Resume
Pasien awal Keperawa pengantar
( Pasien Keluarga ( Pasien Rajal Medis
( Pasien pasien tan rawat inap
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru ) gawat
Baru +
darurat
Lama )
4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 1
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 1
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 1
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1
1 1 0 0 0 1 1 1
1 1 0 0 0 0 1 0
 1 1 0 0 0 1 1
1 1 0 1 1 0 1 1
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 1 0 1 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 1 0 1 0
1 1 0 1 1 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0
1 1 0 1 1 0 1 1
1 1 0 0 0 1
1 1 0 1 1 0 1 1
1 1 0 1 0 1 1
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 1 1 0 1 0
1 1 0 1 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0
0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 0 1 1
1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 1 1 1 1
72 72 0 0 12 37 3 83 20
77% 77% 0% 0% 13% 39% 3% 88% 21%
KELENGKAPAN RAWAT INAP UMUM BULAN MARET 2020
 Catatan A. risiko
pemberia A. awal jatuh
surat catatan
n tranfusi pasien pasien
surat rujukan pernyataan cppt ranap keperawata catatan khusus
darah / rawat anak/
rujukan n
observasi inap dewasa /
transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19
1 1 0 1
1 1 1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 1 1 0 1
 1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 0 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 0 0 1
1 0 0 0
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 0
1 0 0 1
1 0 1
1 0 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
9 3 86 78 8 84
10% 3% 91% 83% 0% 0% 9% 89%
Observasi Asuhan
Observasi Hasil
pasien EWS(ana daftar Formulir Gizi HASIL
pasien Konsultas HASIL Pemeriksa
rajal / k, pemberia rekonsilia Anak/dew RADIOL
selama i LAB an
ranap dewasa) n obat si obat asa/geriatr OGI
dirujuk penunjang
( IGD ) i

20 21 22 23 24 25 26 27 27 28
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
84 86 76 85 80
0% 0% 89% 0% 91% 81% 90% 85% 0% 0%
Permintaa Infomed Persetujua Fornulir
Permintaa Peraturan Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan penundaa
n rawat transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift n
Radiologi inap darah internal
ium Ranap ) darah palayanan

28 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 0 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
87 83 83
0% 0% 0% 93% 0% 0% 0% 88% 88% 0%
 Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar APS
an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
DPJP n sendiri bayar

39 40 41 42 43 44 45
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
84 86
0% 0% 0% 0% 0% 89% 91% 0%
 Formulir
Pemakain
Surat Keterangan Rawat Inap KETERANGAN
Ambulanc
e
KELENGKAPAN
46 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 PASIEN SUSP COVID 19
0
0
0
0
0
1 APS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0% 0% 1%
PASIEN SUSP COVID 19
No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1 MASANIH 35809 DR SASANGKA
2 SYACHILVI AGUSTINA 35245 DR SASANGKA
3 DRS TEJO WIDIYANTO SE 34690 DR RETNO
4 TN PARIMIN WAHYUDI 33509 TN PARIIMIN WAHYUDI
5 MUHAMMAD AZKA J 35274 DR RETNO
6 NY KUSTILAH 24460 DR RETNO
7 REYHAN GP 35391 DR RETNO
8 TN AGUS SUPARDI 35264 DR RETNO
9 AN RAISA HANUM 36067 DR SASANGKA
10 NY NUR AZIZAH 14502 DR SASANGKA
11 TN RIDWAN 35838 DR LAKSMI
12 TN ADI MULYADI 10503 DR LAKSMI
13 ARIANA DEVI A 36261 DR RETNO
14 TN ISMAIL 35628 DR RETNO
15 KELENGKAPAN
 Asesmen
Formulir
Edukasi
Awal ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT
Triage
Rawat dan
General Pasien Asesmen
Formulir Identitas Jalan Asesmen asesmen
Consent Dan pra CPPT Resume
Pasien ( Pasien Kebidana Pra awal
( Pasien Baru Keluarga anastesi Rajal Medis
Baru ) n Dan Operasi pasien
) ( Pasien dan sedasi
Kandunga gawat
Baru +
4 5 6 n ( Pasien
7 8 9 darurat
10 11 12
Lama )
1 1 0 Baru ) 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 1
1 0 0 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
13 12 0 2 14 14 13
87% 80% 0% 13% 93% 93% 0% 0% 87%
APAN RAWAT Surat
INAP OK RANAP UMUM BULAN MARET A.2020
Catatan risiko
pengantar pemberia A. awal jatuh
Resume surat catatan
rawat surat cppt n tranfusi pasien pasien asesmen
Keperawa pernyataa keperawat
inap rujukan ranap darah / rawat anak/ nyeri
tan n rujukan an
elektif observasi inap dewasa /
cito transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1
14 14 11 14 12 1 14 14 12
93% 93% 73% 0% 93% 80% 7% 93% 93% 80%
0 Laporan
Observasi a. ceklist
Observasi tindakan
pasien EWS(ana Penandaa catatan keperawat keselamat
pasien pemantau
rajal / k, status anestesi n lokasi ferivikasi an an di
selama an
ranap dewasa) oprasi oprasi perioperat kamar
dirujuk anestesi
( IGD ) if oprasi
lokal
23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
14 13 14 14 14 14
0% 0% 93% 87% 93% 0% 93% 93% 93%
 Asuhan
serah
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL
Laporan terima HASIL
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an RONTGE
oprasi jaringan LAB
n obat si obat asa/geriatr penunjang N
organ
i
32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
14 9 14 14 12 14 11 3
93% 60% 93% 93% 80% 93% 73% 20% 0%
Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Peraturan IC Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan
RADIOL rawat ANESTE transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift
OGI inap SI darah internal
ium Ranap ) darah
41 42 43 44 45 45 46 47 48 49
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 0 1
1 1 1 0 1
3 14 13 13 8 13
0% 20% 0% 93% 87% 87% 0% 0% 53% 87%
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
penundaa Surveilan Keteranga
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih selesai
n an s hais n Rawat
Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar Inap
DPJP n sendiri inap
40 51 52 53 54 55 56 57 58
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
13 14
0% 0% 0% 0% 0% 0% 87% 93% 0%
Formulir Pemakain Ambulance KETERANGAN
KELENGKAPAN
KESELURUHAN

0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0% 7%
 Formulir
Edukasi
Formulir
General Pasien A.Rawat
Identitas
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru )
Baru +
1 NY YULIA 35792 DR EKA 1 1 Lama ) 1
2 NY SITI AKMAR 35962 DR EKA 1 1 1
KELENGKAPAN 2 2 2
100% 100% 100% 0%
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP HCU BULA
dan
Surat
asesmen Resume surat catatan
CPPT Resume pengantar surat cppt catatan
awal Keperawa pernyataa keperawat
Rajal Medis rawat rujukan ranap KHUSUS
pasien tan n rujukan an
inap
gawat
darurat 0 1 0 0 1 1 0
0 1 0 1 0 1 0 1 1 1
0 1 0 2 0 1 1 2 1 1
0% 50% 0% 100% 0% 50% 50% 100% 50% 50%
T INAP HCU
Catatan
BULAN MARET 2020
A. risiko
LEMBAR
Observasi OBSERV
pemberia A. awal jatuh Observasi
pasien EWS(ana ASI daftar
n tranfusi pasien pasien pasien Konsultas
A. HCU rajal / k, PASIEN pemberia
darah / rawat anak/ selama i
ranap dewasa) HIGH n obat
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD ) CARE
transfusi geriatric
1 0 0 0 UNIT 1
0 0 1 1 1 1 1
1 0 0 1 1 1 1 1 1
50% 0% 0% 50% 50% 0% 50% 50% 50% 50%
 Asuhan
Permintaa Infomed Persetujua
Formulir Gizi Pemeriksa Permintaa HASIL Peraturan
n Hasil consent n
rekonsilia Anak/dew an n PENUNJ rawat
Laborator LAB ( Rajal + transfusi
si obat asa/geriatr penunjang Radiologi ANG inap
ium Ranap ) darah
i
0 1 1 0 1
0 1 1 1 1
0 2 1 2 1 1
0% 100% 0% 0% 0% 50% 0% 100% 50% 50%
 Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Penolakan perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
operan penundaa n alih Surveilan
transfusi an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
darah internal Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan bayar
DPJP n sendiri
1 1 0
1 1 1
2 2 1
0% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 50%
 Surat
Surat Formulir
pengantar
Keteranga Pemakain
selesai KETERANGAN
n Rawat Ambulanc KELENGK
rawat
Inap e APAN
inap
1 0
1 0
2 0
100% 0% 0% 0%
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 NY FITRIA RATNA NINGSIH 35778 DR HATTA 1 1 0
2 NY FITRIYANI NUR 35451 DR HATTA 0 0 0
3 NY EVI 35619 DR DENNY 1 1 0
4 NY WAHYUNI 17644 DR HATTA 1 1 0
5 NY SUMINAR 30954 DR DENNY 0 0 0
6 NY RESTI DIANA 9525 DR GINA 1 1 0
7 NY HANI HANDAYANI HARUN 9590 DR DENNY 1 1 0
8 NY MINARSIIH 12536 DR HATTA 1 1 0
9 NY FITRIA DAMAYANTI 32076 DR HATTA 1 1 0
10 NY WARMIYANI 36242 DR HATTA 0 0 0
11 NY SRI SUWARNI 36293 DR GINA 1 1 0
12 NY SUMINAR 30954 DR DENNY 0 0 0
13 NY ASTHI NOVIA P 3607 DR HATTA 1 1 0
14 NY ELIYANA 36549 DR HATTA 0 0 0
15 NY NITA TRIYANTI 33322 DR HATTA 1 1 0
16 NY DIAN LAELA SARI 29387 DR DENNY 1 1 0
17 NY DINA MARYANA 36379 DR DENNY 1 1 0
18 NY ADE AMALIA 31703 DR HATTA 0 0 0
19 NY SITI NURMININGSIH 36531 DR HATTA 0 0 0
20 NY NUR ZAKIAH 36025 DR HATTA 1 1 0
21 NY YATMI SOLIHA 36584 DR HATTA 0 0 0
22 NY DEWI ARMALINA 36664 DR DENNY 1 1 0
23 NY HALIFAH NURJANAH 36793 DR DENNY 1 1 0
24 NY TIKA ASTI YUWANTI 36526 DR HATTA 1 1 0
25 NY NURHAYATI 36836 DR GINA 0 0 0
26 NY HASANAH 36897 DR DENNY 1 1 0
27 NY PRISKA 35905 DR HATTA 0 0 0
28 NY MARSILENI 37010 DR GINA 1 1 0
29 NY UTAMI 37089 DR HATTA 1 1 0
30 NY SITI ALFIYAH 37093 DR HATTA 1 1 0
31 KELENGKAPAN 20 20 0
67% 67% 0%
 ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INA
OBS. Surat
Resume surat
A. rajal CPPT Resume Pasien pengantar surat cppt
A. ponek Keperawa pernyataa
kebidanan Rajal Medis rawat rawat rujukan ranap
tan n rujukan
jalan inap
7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 1 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1
0 1 0 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 0 1
0 1 0 1
1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 PAKE FORM LAMA 1
1 0 1 0 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 0 1 0 1
1 1 1 1 1
1 0 1 0 1
1 0 1 0 1
0 1 1 1
1 0 1 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
2 9 14 11 30 20 4 3 30
7% 30% 47% 37% 100% 0% 67% 13% 10% 100%
PAN RAWAT INAP VK BULAN MARET
Catatan
A. awal A. risiko Observasi
pemberia Observasi
catatan pasien jatuh pasien daftar
n tranfusi pasien EWS ibu Konsultas
keperawat Partograf rawat pasien rajal / pemberia
darah / selama hamil i
an inap dewasa / ranap n obat
observasi dirujuk
kebidanan geriatric ( IGD )
transfusi
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
1 0 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 1 1
1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
29 17 5 17 29 6 29 4 30
97% 57% 17% 57% 97% 20% 0% 97% 13% 100%
 Asuhan
Hasil Permintaa
Formulir Gizi Permintaa
HASIL Pemeriksa n Hasil
rekonsilia Anak/dew HASIL RADIOLOGI n
LAB an Laborator USG
si obat asa/geriatr Radiologi
penunjang ium
i
26 27 28 28 30 31 32 33
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
0 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
25 30 26 10 4
83% 100% 87% 33% 0% 0% 0% 13%
 Pelimpah
Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah Pernyataa an
consent IC n operan penundaa
rawat transfusi an pasien n Pindah Tanggung
( Rajal + INDUKSI transfusi shift n
inap darah internal Dokter Jawab
Ranap ) darah palayanan
DPJP
34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 0 1
1 1 1
1 1 0 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 0
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
0 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
29 7 6 3 27 29
97% 23% 20% 10% 0% 90% 97% 0% 0% 0%
 Formulir Surat Surat Surat
Formulir pulang pernyataa Formulir
pengantar Keteranga
kerohania atas n alih Surveilans hais Pemakain
an selesai rawat n Rawat
permintaa jenis Ambulance KELENGK
bayar inap Inap APAN
n sendiri
43 44 45 46 47
1 1 0
1 1 0
1 1 0
0 1 0
1 1 0
0 1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
0 1 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 1
1 1 0
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 1
25 30 1 6
0% 0% 0% 83% 100% 0% 3% 20%
KETERANGAN
 Asesmen
Formulir
Awal
Edukasi
Formulir Rawat
General Pasien
Identitas Jalan
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien Kebidana
( Pasien Keluarga
( Pasien n Dan
Baru ) ( Pasien
Baru ) Kandunga
Baru +
1 2 3 4 5 6 n ( Pasien
7
Lama )
1 NY EMALIYA 33937 DR HATTA 0 0 0 Baru )
2 NY NUR FAIZAH 35363 DR HATTA 1 1 0
3 KELENGKAPAN 1 1 0
4 50% 50% 0% 0%
5
6
7
8
9
10
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN
Surat
RAWAT INA
dan
Asesmen pengantar
Asesmen asesmen Resume surat
A. pra CPPT Resume rawat surat
Pra awal Keperawa pernyataa
PONEK anastesi Rajal Medis inap rujukan
Operasi pasien tan n rujukan
dan sedasi elektif
gawat
cito
8 9 darurat
10 11 12 13 14 15 16
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
0% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 0%
N RAWAT INAP VKCatatan
OK BULANA.MARET
risiko
2020
Observasi
pemberia A. awal jatuh Observasi
catatan pasien
cppt n tranfusi pasien pasien asesmen pasien EWS IBU status
keperawat rajal /
ranap darah / rawat anak/ nyeri selama HAMIL anestesi
an ranap
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD )
transfusi geriatric
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
100% 100% 0% 100% 100% 100% 0% 0% 100% 100%
 Laporan
a. ceklist
tindakan
Penandaan catatan keperawat keselamat
pemantau serah terima jaringan
lokasi ferivikasi an an di Laporan oprasi
an organ
oprasi oprasi perioperat kamar
anestesi
if oprasi
lokal
27 28 29 30 31 32 33
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
100% 0% 100% 100% 100% 100% 100%
 Asuhan
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL HASIL Hasil
Hasil
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an Laborator RADIOL laboratori
USG
n obat si obat asa/geriatr penunjang ium OGI um
i
34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 1 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1
1 2 1 2 2 2 1
50% 100% 50% 100% 100% 100% 50% 0% 0%
 Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah
consent ic n operan penundaa
rawat ic SC transfusi an pasien
( Rajal + Anestesi transfusi shift n
inap darah internal
Ranap ) darah palayanan
43 44 45 45 46 47 48 49 40
1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1
2 1 2 2 1 2
100% 50% 100% 100% 0% 0% 50% 100% 0%
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Formulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar Surat
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan selesai Keterangan
Pemakain
an s hais Ambulanc
Dokter Jawab permintaa jenis rawat Rawat Inap
bayar e
DPJP n sendiri inap
51 52 53 54 55 56 57 58
1 1
1 1
2 2
0% 0% 0% 0% 0% 100% 100% 0% 0%
 KETERANGAN
KELENGK
APAN

0
0
0
0% 0%
 Formulir
General
Identitas
Consent
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
( Pasien
Baru )
Baru )
1 2 3 4 5
1 BY NY FITRIA 35786 DR NAOMI 1 1
2 BY NY WARMIYANI 36247 DR CHARLES 1 1
3 BY NY SRI SUWARNI 36318 DR CHARLES 1 1
4 BY NY SUMINAR 36363 DR CHARLES 1 1
5 BY NY ASTHI N 36489 DR CHARLES 1 1
6 BY NY NITA TRIYANTI 36475 DR CHARLES 1 1
7 BY NY SITI NURMININGSIH 36579 DR ANNE 1 1
8 BY NY EMALIYA 36593 DR TRIA 1 1
9 BY NY DEWI ARMALINA 36717 DR ANNE 1 1
10 BY NY NUR FAIZAH 36677 DR ANNE 1 1
11 BY NY TIKA ASTI 36834 DR TRIA 1 1
12 BY NY NURHAYATI 36869 DR TRIA 1 1
13 BY NY MARSILENI 37020 DR TRIA 1 1
14 BY NY SITI ALFIAH 37101 DR NAOMI 1 1
15 BY NY UTAMI 37092 DR NAOMI 1 1
KELENGKAPAN 15 15
100% 100%
Edukasi Surat
ANALISIS KELENGKAP
Pasien pengantar A.
Resume catatan A. Medis
Dan Resume rawat cppt Keperawa A. surat ket.
Keperawa keperawat bayi baru
Keluarga Medis inap ranap tan bayi neonatus Lahir
tan an lahir
( Pasien elektif baru lahir
Baru + cito
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 1 1 0 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 0 1 0
0 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 0 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 0 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 4 15 6 15 15 12 14 0
0% 27% 100% 40% 100% 100% 80% 93% 0% 0%
LISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP KAMAR BAYI BULAN MARET 2020
Hasil
Infomed Fornulir
daftar USG/LA Peraturan perpindah
A. risiko jatuh pasien EWS consent operan penundaa
pemberia BORATO rawat an pasien
anak anak ( Rajal + shift n
n obat RIUM/ inap internal
Ranap ) palayanan
RO
16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 1 1 1
1 0 1 1 1
0 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
13 12 3 15 12 1 15
0% 87% 80% 20% 100% 80% 7% 100% 0%
ARET 2020
Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar
an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
DPJP n sendiri bayar
25 26 27 28 29 30 31
0 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
13 15
0% 0% 0% 0% 0% 87% 100%
Surat Keterangan Rawat Inap KETERANGAN

KELENGKAPAN
32
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0% 0% 0%
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 ELMIRA PUTRI W 35822 DR TRIA 1 1 0
2 FAUZAN KHAIRUL ANWAR 35783 DR NAOMI 0 0 0
3 BY NY RESTI DIANA 36072 DR NAOMI 1 1 0
4 BY NY NUR ZAKIAH 36614 DR ANNE 1 1 0
5 AN UTSMAN AMMAR 36468 DR CHARLES 1 1 0
6 BY NY WINDA ARYANI 36439 DR CHARLES 1 1 0
7 MUHAMAD AZZAM FAIZ 36629 DR CHARLES 0 0 0
8 AN KEYLA PUTRI KARTIKA 36745 DR CHARLES 1 1 0
KELENGKAPAN 6 6 0
75% 75% 0%
 Surat
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT IN
ASI
pengantar
Resume surat catatan ASIEN A. Medis
Resume rawat Surat cppt
TRIAGE/ Medis Keperawa inap rujukan
pernyatan
ranap
keperawat RAWAT bayi baru
RAJAL tan rujukan an JALAN/ lahir
elektif
RAWAT
cito
7 8 9 10 11 11 12
1 0 1 1 0 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 1 1 1 0
0 1 0 1 1 1
1 0 1 0 1 1
0 1 0 0 0 1 1
0 0 1 0 1 1
0 1 1 1 1 1
2 0 7 3 2 0 8 8 1
25% 0% 88% 38% 25% 0% 100% 100% 0% 13%
APAN RAWAT INAP PERINA BULAN MARET 2020
A. A. risiko pengawas Infomed
daftar Hasil Peraturan
Keperawa A. surat ket. jatuh EWS an consent
pemberia LABORA rawat
tan bayi neonatus Lahir pasien anak balance ( Rajal +
n obat TORIUM inap
baru lahir anak cairan Ranap )
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 8 8 6 4 8 6 8 3
25% 100% 0% 100% 75% 50% 100% 75% 100% 38%
 Pelimpah Formulir
Fornulir
perpindah Pernyataa an Formulir pulang
operan penundaa Surat pernyataan
an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an
alih jenis bayar
internal Dokter Jawab permintaa
palayanan
DPJP n sendiri
23 24 25 26 27 28 29 30
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
7 8
88% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Surat
pengantar
Surat Keterangan Rawat permintaan kelengkapan
Surveilans hais selesai
Inap ambulance
rawat
inap
31 32 33 33
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
8 8 0
100% 100% 0% 0% 0%
keterangan

0%
 Edukasi
Formulir
General Pasien A.Rawat
Identitas
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru )
Baru +
1 NY R BR SIMANGUNSONG 36824 DR EKA 1 1 0
2 TN MASUD 17956 DR EKA 0 0 0
3 TN NGADIJO 35674 DR EKA 1 1 0
4 TN HUSADA MAYKEL J 36765 DR ALISA 1 1 0
5 TN SISWOKO 36816 DR EVA 1 1 0
6 MUH GAVIN 36955 DR TRIA 1 1 0
7 FEBYAN RIZKY AMANDANI 5458 DR ANNE 1 1 0
8 TN ARIFUDIN 36570 DR ALISA 1 1 0
9 PUTRA OGIE A 36852 DR TRIA 1 1 0
KELENGKAPAN 8 8 0
89% 89% 0% 0%
 ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP TAMRIN BUL
dan
Ringkasa Surat
asesmen surat catatan
CPPT Resume n Pasien pengantar surat cppt catatan
awal pernyataa keperawat
Rajal Medis pulang rawat rujukan ranap khusus
pasien n rujukan an
(covid19) inap
gawat
0 1 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1 1
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0
0 2 1 0 0 3 2 7 4
0% 22% 11% 0% 0% 33% 22% 78% 44% 0%
AP TAMRIN
Catatan
BULAN MARET 2020
Observasi
pemberia A. awal Observasi
pasien EWS(ana daftar Formulir
n tranfusi pasien pasien Konsultas ASUHAN HASIL
rajal / k, pemberia rekonsilia
darah / rawat selama i GIZI LAB
ranap dewasa) n obat si obat
observasi inap dirujuk
( IGD )
transfusi
0 0 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1
0 1 1 1 0 1
0 1 0 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1
0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 2 4 6 1 0 9
0% 0% 22% 0% 44% 0% 67% 11% 0% 100%
 Hasil Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Permintaa Peraturan IC Penolakan
Pemeriksa n Hasil consent n
RADIOL n rawat COVID transfusi
an Laborator USG ( Rajal + transfusi
OGI Radiologi inap 19 darah
penunjang ium Ranap ) darah
1 0
1 0
1 1
1
1 1
1
1
1 0
0 0
2 1 5 2 0
22% 11% 0% 0% 0% 56% 22% 0% 0% 0%
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir
perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
operan penundaa n alih Surveilan selesai
an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
internal Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar
DPJP n sendiri inap
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
0 0 0 0
0 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 3 0 0
22% 33% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 FORM Formulir
PE Pemakain
APS KETERANGAN
COVID Ambulanc KELENGK
19 e APAN
1 0 0
0 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0 0
1 0 0
1 0 0
8 1 0 0
0% 89% 11% 0% 0%