ÚLCERA PÉPTICA – lesão ulcerada da mucosa do tubo digestivo proximal; estômago ou duodeno proximal (D2/bulbo);

estende-se até à submucosa ou à muscularis própria; ação corrosiva da pepsina e do HCl

ÚLCERA PÉPTICA
 SECREÇÃO DE ÁCIDO - MECANISMOS DE CONTROLO
 NEURONAL – N. VAGO
 NEUROENDÓCRINO – ACETILCOLINA
 ENDÓCRINO – GASTRINA
 PARÁCRINO (CÉLS. ENTEROCROMAFINS) – HISTAMINA

 The hydrogen ion concentration in parietal cell secretions is higher than in blood, and chloride is secreted against both a
concentration and electric gradient. Thus, the ability of the partietal cell to secrete acid is dependent on active transport.

 The key player in acid secretion is a H+/K+ ATPase or "proton pump" located in the cannalicular membrane. This ATPase is
magnesium-dependent, and not inhibitable by ouabain.
1. Hydrogen ions are generated within the parietal cell from dissociation of water. The hydroxyl ions formed in this process
rapidly combine with carbon dioxide to form bicarbonate ion, a reaction cataylzed by carbonic anhydrase.
2. Bicarbonate is transported out of the basolateral membrane in exchange for chloride. The outflow of bicarbonate into
blood results in a slight elevation of blood pH known as the "alkaline tide". This process serves to maintain intracellular pH
in the parietal cell.
3. Chloride and potassium ions are transported into the lumen of the cannaliculus by conductance channels, and such is
necessary for secretion of acid.
4. Hydrogen ion is pumped out of the cell, into the lumen, in exchange for potassium through the action of the proton
pump; potassium is thus effectively recycled.
5. Accumulation of osmotically-active hydrogen ion in the cannaliculus generates an osmotic gradient across the membrane
that results in outward diffusion of water - the resulting gastric juice is 155 mM HCl and 15 mM KCl with a small amount of
NaCl.

 A key substrate in the production of gastric acid is CO2, and diffusion of CO2 through the basal surface of the parietal cell
appears to be the rate limiting step in acid synthesis.

 Parietal cells bear receptors for three stimulators of acid secretion, reflecting a triumverate of neural, paracrine and endocrine
control:
− Acetylcholine (muscarinic type receptor)
− Gastrin
− Histamine (H2 type receptor)

 Histamine from enterochromaffin-like cells may well be the primary modulator, but the magnitude of the stimulus appears to
result from a complex additive or multiplicative interaction of signals of each type.
 The low amounts of histamine released constantly from mast cells in the gastric mucosa only weakly stimulate acid
secretion, and similarly for low levels of gastrin or acetylcholine.
 When low levels of each are present, acid secretion is strongly forced. Additionally, pharmacologic antagonists of each of
these molecules can block acid secretion

 A variety of substances are capable of reducing gastric acid secretion when infused intravenously, including prostaglandin E2 and
several peptides hormones, including secretin, gastric inhibitory peptide, glucagon and somatostatin. PGE2, secretin and
somatostatin may be physiologic regulators. Somatostatin inhibits secretion of gastrin and histamine, and appears to have a direct
inhibitory effect on the parietal cell.
 ÚLCERA PÉPTICA = DESEQUILÍBRIO ENTRE FATORES PROTETORES/AGRESSORES

 MUCO
 HCO3-  H. PYLORI
(sistema-tampão HCO3-/H2CO3 responsável pelo  AINEs
controlo do pH do meio ácido do estômago)  HCl
 PROSTAGLANDINAS  PEPSINA
 FATORES DE CRESCIMENTO  Tabaco, álcool, stress
 IRRIGAÇÃO DA MUCOSA (fatores extrínsecos com efeito lesivo indireto)
(prevenção contra a isquémia)
(A) An imbalance between hostile and protective factors start the ulcerogenic process, and (B) although many contributors are known,
Helicobacter pylori infection (mainly duodenal ulcers) and use of non-steroidal anti-infl ammatory drugs (mainly gastric ulcers) seem to be
of importance in disturbing the protective mucosal layer and exposing the gastric epithelium to acid.
(C) Several additional factors (eg, smoking, alcohol, and several drugs) can augment the ulcerogenic process (D) that leads to erosion.
(E) Eventually, the serosal lining is breached (F) and, when perforated, the stomach content, including acidic fluid, will enter the abdominal
cavity, causing intense pain, local peritonitis that can become generalised and eventually lead to a systemic inflammatory response
syndrome, and sepsis with the risk of multi-organ failure and death.

 E – lesão atinge submucosa (camada vascularizada); perfuração com consequente rutura dos vasos sanguíneos; hemorragia sob a
forma de melenas ou hematemeses
 F – perfuração completa da parede gástrica; libertação do conteúdo gástrico na cavidade abdominal
 ÚLCERA PÉPTICA – COMPLICAÇÕES

 HEMORRAGIA DIGESTIVA (HD) – HEMATEMESES, MELENAS E HEMATOQUÉSIAS

HEMATEMESES = VÓMITO DE SANGUE*

ULCERAÇÃO - HEMORRAGIA – DISTENSÃO DA PAREDE GÁSTRICA – ESTIMULAÇÃO VAGAL – VÓMITO
Vermelho-vivo
Vermelho-escuro = hemorragia + lenta, associada a estase; presença de coágulos (geral/)

MELENAS = FEZES PASTOSAS DE COLORAÇÃO ESCURA E ODOR FÉTIDO

HD ALTA
ULCERAÇÃO – HD (ALTA) – DIGESTÃO DE SANGUE + ÁCIDO + COMIDA NO TRATO GI – ELIMINAÇÃO VIA FECAL

HEMATOQUÉSIAS = SAÍDA DE SANGUE VIVO PELO ÂNUS

HD BAIXA
̶ RETORRAGIA = HEMATOQUÉSIAS ASSOCIADAS A HDB COM ORIGEM NO RETO

 PERFURAÇÃO DA PAREDE GÁSTRICA

COMPLICAÇÃO: pneumoperitoneu

 PENETRAÇÃO = PERFURAÇÃO DE UM ÓRGÃO ADJACENTE AO ÓRGÃO ULCERADO

EX: úlceras duodenais c/ perfuração do fígado

 ESTENOSE PILÓRICA = ESTREITAMENTO DO PILORO POR HIPERTROFIA DO MÚSC. CIRCULAR

CAUSAS – EX: cicatrização de úlceras a nível do piloro

*ÚLCERA PÉPTICA – COMPLICAÇÃO DA HD DE ACORDO COM O CALIBRE DO VASO LESADO

BAIXO CALIBRE
– HD pouco extensa - digestão do sangue ao longo do trato GI - MELENAS
CORPO GÁSTRICO (face posterior): artéria esplénica (< débito)

GRANDE CALIBRE
– HD extensa – distensão rápida da parede gástrica – reflexo vagal – HEMATEMESES
DUODENO (face posterior): artéria gastroduodenal (> calibre; ramo da artéria hepática)

HEMATEMESES – OUTRAS CAUSAS (EX: SÍND. MALLORY-WEISS)

 TIPO 1 TIPO 2
ÚLCERA GÁSTRICA ÚLCERA GÁSTRICA +
CURVATURA < DUODENAL
(PORÇÃO INFERIOR) CORPO GÁSTRICO
ou + DUODENO
INCISURA > ACIDEZ

↓
= ou < ACIDEZ
↓
+ COMUM DOR (+ HEMORRAGIA)

TIPO 3
ÚLCERA GÁSTRICA
PRÉ-PILÓRICA TIPO 4
> ACIDEZ ÚLCERA GÁSTRICA
↓ CURVATURA <
COMPLICAÇÃO: (PORÇÃO SUPERIOR)
PERFURAÇÃO = ACIDEZ
↓
CIRURGIA
ÚLCERAS GÁSTRICAS
- LESÃO DAS CÉLULAS PARIETAIS
 HIPOCLORIDRIA
(< PRODUÇÃO DE ÁCIDO)
 ACLORIDRIA
(S/ PRODUÇÃO DE ÁCIDO)
 GASTRITE ATRÓFICA
Associada a H. PYLORI

ÚLCERA DUODENAL
 ALÍVIO DA SINTOMATOLOGIA C/
INGESTÃO DE ALIMENTOS
Hipercloridia após refeição – Libertação de
HCO3- secretado pelo pâncreas no duodeno –
Efeito protetor do HCO3- na área ulcerada

ÚLCERA GÁSTRICA
 AGRAVAMENTO DA SINTOMATOLOGIA C/
INGESTÃO DE ALIMENTOS
Hipercloridia após refeição - Efeito lesivo do
ácido gástrico na área ulcerada
  HP
 AINEs
 ÁLCOOL
 TABACO
 SÍND. ZOLLINGER-ELLISON

 Úlceras induzidas por H. Pylori

Gástrica (+ frequente em jovens)
Duodenal (+ frequente em adultos)
 Úlceras induzidas por AINEs
 Antecedentes de úlceras
 > 65 anos
 Corticoesteróides
 Anticoagulantes
 AINEs (combinação de múltiplos AINEs
ou AINEs em elevadas doses)

ÚLCERA PÉPTICA ASSOCIADA A HIPERCLORIDRIA

CAUSAS DA DISRUPÇÃO DA MUCOSA: ELEVADA SECREÇÃO ÁCIDA DO MEIO GÁSTRICO + DIETA OU STRESS
ÚLCERAS IDIOPÁTICAS – HP -/AINEs -/ASPIRINA – (1/5 ÚLCERAS PÉPTICAS)
 Desequilíbrio entre fatores agressores e protetores
 Mecanismos fisiopatológicos: desconhecidos
 Causas: isquémia, fármacos (corticoesteróides, quimioterapia), radioterapia, vírus,
histamina; infiltrados eosinofílicos, bypass gástrico, distúrbios metabólicos

OUTRAS
CAUSAS

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES

 INIBIÇÃO DA COX-1 E 2
(INIBIÇÃO DA SÍNTESE DE PGDs)
+
EFEITO TÓPICO
(IRRITAÇÃO DO EPITÉLIO)
=
↓ FLUXO SANGUÍNEO DA MUCOSA
(↓ REGENERAÇÃO DA MUCOSA LESADA)
↓ HCO3-
↓ SECREÇÃO DE MUCO
=
↓ BARREIRA PROTETORA DA MUCOSA
INCIDÊNCIA DA HP NAS ÚLCERAS PÉPTICAS

 ÚLCERA DUODENAL = 90%

Terapêutica = 1 IBP + 2 ou 3 ANTIBIÓTICOS
(1-2 SEMANAS)
Diminuição da secreção ácida (IBP)
Erradicação da HP (claritromicina +
amoxicilina/metronidazole)

 ÚLCERA GÁSTRICA = 50%

ÚLCERA DUODENAL
1. Resposta inflamatória a nível do
antro gástrico
2. Inibição da secreção de
somatostatina
3. < Feedback negativo exercido pela
somatostatina
4. > Produção de gastrina
5. > Feedback positivo exercido pela
gastrina
6. > Libertação de histamina pelas
células enterocromafins
7. > Produção de ácido gástrico pelas
células parietais
8. > Acidez no duodeno
9. Metaplasia gástrica da mucosa
duodenal
10.Colonização do epitélio
metaplásico do duodeno pela HP
11.Inflamação e ulceração do
duodeno
ÚLCERA GÁSTRICA
HELIOBACTER PYLORI
Helicobacter Pylori – bactéria anaeróbia gram –; sobrevive em meio ácido
 Infeção assintomática em índividuos saudáveis
Infeção sintomática associada a gastrite crónica ativa ou úlcera duodenal
 Lesão direta e indireta da mucosa
 Urease, lipopolissacaridases, citotoxinas
Recrutamento e ativação de células inflamatórias
 Hipergastrinémia associada à inflamação local
Aumento da secreção ácida gástrica
 Carcinogénio tipo 1
 PERFURAÇÃO
+
PNEUMOPERITONEU

ESTENOSE PILÓRICA PENETRAÇÃO

 SINTOMATOLOGIA - HEMATEMESES
1ª EPISÓDIO
ÚLCERA GÁSTRICA
- 4 CM
- CORPO GÁSTRICO (FACE POSTERIOR)
- AINEs –
HP –
S/ NEOPLASIA
S/ ANTECEDENTES
2º EPISÓDIO
- ANEMIA FERROPÉNICA
 DIAGNÓSTICO – ÚLCERA IDIOPÁTICA ASSOCIADA A
PERFURAÇÃO DO PÂNCREAS
GASTRITE ≠ ÚLCERA