सङ् घ/ 6देश / ,थानीय तह

म.ले.प.फारम नं:११२ vvv

............... म Aालय / िवभाग / कायालय
कायालय कोड नं.:

करदाताको गो,वारा लगत फारम

?.सं. पFरचय नं फाइल नं करदाता(Oयिd/सं,था/िनकाय)को पाना नं ज मा कर असुली असुल ह2न अिbम 6ाि9
नाम रकम रकम बाँकV
१ २ ३ ४ ५ ६ ७ ८ ९

गत वष, स मको अSया

यस आ.व.को

यस आ.व.को ज मा
यस आ.व.स मको ज मा

उBेCय
करदाताको एकxकृ त अिभलेख रा5ने उVेYयले यो फारम तयार ग:रएको हो । करदाताको करस ब'धी स पणू , जानकारी ज8तै #nयेक
करदाताको कर दाियnव, असलु ी, ब•यौता र अिˆम असलु ीको ि8थित उपलsध गराइ, आवYयक िनण, य गन, सहज गन)

30