cg';"rL– ४

-bkmf % sf] pkbkmf -!_ ;Fu ;DalGwt_

lwtf]kqको ;fj{hlgs lgisfzgको के न्द्रिकृ त न्द्िधन्द्ु तय सेवा दताा kmf/d

(C-ASBA Registration Form)

>L ================================= ln= न्द्िन्द्त / Date:

===========================================
मैले/ हामीले अब उपरान्त हुने धितोपत्र सार्वजननक ननस्काशनका क्रममा धितोपत्र खररद (सार्वजननक ननस्काशन)
सम्बन्िी ननदे शशका, २०७३ (दोस्रो संशोिन, २०७४ सहहत) अन्तर्वत खररद र्नवका लाधर् त्यस बैंकमा रहे को मेरो/हाम्रो
खाता नम्बर ....................................मा मौज्दात रहे को रकम प्रयोर् र्री खररद र्नव तथा afF8kmfF8 भए पनि प्राप्त
हुने धितोपत्र .......................................................................................... मा खोशलएको हहताग्राही खाता नम्बर
........................................................ मा जम्मा र्राउने हुुँदा धितोपत्र खररद प्रयोजनको लाधर् ननम्न अनस
ु ारको
प्रयोर् र्नवका लाधर् त्यस बैंकमा आर्श्यक व्यर्स्था र्ररहदनु हुन मेरो/ हाम्रो बैंक खाता तथा हहताग्राही खाता सम्बन्िी
वर्र्रण सहहत यो ननर्ेदन पेश र्रे को िु/ िौं ।

बैंक खाताको बबर्रण:

खाता नम्बर
A/c Number
ककशसम:
Type:

हहताग्राही खाताको वर्र्रण:

lgIf]k सदस्य नम्बर:

(DPID):
हहताग्राही नम्बर:
(Client ID):
आर्ेदकको वर्र्रण:

आर्ेदकको नाम/ थर

Name of Applicant
(BLOCK Letter)
 नार्ररकता नम्बर जारी जजल्ला जारी शमनत
Citizenship No. Issue District Issue Date

कम्पनी दताव नम्बर: (संस्थाको

स्थायी लेखा नम्बर
हकमा )
Company Registration
PAN NO.: No.
(In case of Company)
स्थायी ठे र्ाना (Permanent Address)

र्ा. पा./ न पा./ म.

न. पा.
अञ्चल: जजल्ला:
V.M./
Zone : District:
Municipality/
Metropolitan
टोल र्डा नं ब्लक नं.

Tole Ward No. Block No

टे शलफोन नं मोबाइल नं. ईमेल

Mobile
Telephone No. No. E-mail ID
हालको ठे र्ाना (Current Address)

र्ा. पा./ न पा./ म.

न. पा.
अञ्चल: जजल्ला:
V.M./
Zone : District:
Municipality/
Metropolitan
टोल र्डा नं ब्लक नं.

Tole Ward No. Block No

टे शलफोन नं मोबाइल नं. ईमेल

Mobile
Telephone No. No. E-mail ID
 बर्
ु ाको नाम
Father’s Name (BLOCK Letter)
आमाको नाम
Mother’s Name (BLOCK Letter)
हजुर बर्
ु ाको नाम

Grand Father’s Name (BLOCK Letter)

पनत/ पत्नीको नाम

Spouse’s Name (BLOCK Letter)

;+/Ifssf] नाम (नाबालकको हकमा)

Guardian’s Name: (In case of Minor)

संस्थाको तफवबाट भए अजततयार प्राप्त JolQmsf] नाम

अन्य

पन
ु स्च: माधथ उल्लेखखत वर्र्रण आिारमा त्यस बैंक प्रदान र्रे को रजजस्रे शन नम्बर (CRN Number)
उल्लेख र्री धितोपत्र खररद आर्ेदन हददा शसडडएशसले प्रदान र्रे को इन्टरनेटमा आिाररत सेर्ा " मेरो
शेयर" माफवत र्ा त्यस बैंकको शाखाहरुमा उपलब्ि भौनतक आर्ेदन फाराम भरे र बझ
ु ाए बापत मेरो/हाम्रो
खातामा मौज्दात रहे को रकम रोकको रातन तथा afF8kmfF8 kZrft प्राप्त हुने धितोपत्र बाफतको रकम कट्टा
र्रर धितोपत्र ननष्काशन तथा बबक्री प्रबन्िक खाता माफवत ननष्काशनकताव कम्पनी खातामा स्थानन्तरण
(रांस्फर) र्राउन साथै, त्यस बैंकले सार्वजननक रुपमा उल्लेख र्रे को धितोपत्र खररद ननर्ेदन शळ
ु क समेत
सोहह खातामा कट्टा र्रर असल
ु उपर र्नव मेरो/हाम्रो मन्जरु ी ि ।

5fk -;+:yfsf] xsdf_ cfj]bgsf] b:tvt

(Stamp (For Institution) (Applicant' Signature)