No. Berks
Tahun
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL,
KANTOR PERTANAHAN KOTA BOGOR
PERMOHONAN PENGUKURAN
Nama Pamotton
HP
Alaroat
No, Hak /No. SU
Letak Tanah Kolurahan
Kecematan
Keterangan
apabita dlrs oleh orang / pinak ain zone
WULampiran 13
‘dr, Kepala Kentor Pertanahan
Kota
Permohonan a
Dengan hormat,
Yang berianda tangan oi bawah in
Nema Hp.
Umur
Pkeriaan
Nomor KTP.
‘Asmat
Dalam hal ni bertndak untuk dan alas nama div send /slaku kuasa dar
Hp.
Pekeriaan
Nomor KTP.
Alamat
tanggal dengan
‘ahan Penggabungan Hak
ran Hak Tanggungan
Layanan Tema & Potensi Tanah
Roya Atas Hak Tenggungen
7 Serta Hak Penggant
rangan Pendaftaran Tanah
6. Pendattaran Pemindahan Hak 14. Pengocokan Sertfiat
7. Pendattaren Perubahan Hak 16, Pencatatan
‘Aas bang tanah Hak Tanah Negara
Terotak
Desa /Kelurahan
Kecamaten
Kola
Nomor Hale
1 Pengakuan Hak
3, Penaataran Hak
5. Pendaftaran Peralinan Hak Sur
Untuk melengkspi permohonan dimaksud bersama ii kami lain
4
2,
3
4
Bogor, Fe
Hormat kami,
valsPerial: Permohensn pengukran‘SURAT PERNYATAAN
‘TELAH DIPASANG PATOK - PATOK TANDA - TANDA BATAS
‘Yang bartanda tangaa dl baw in
Sohne
Ne, yang totak
Blok RUR.
Kota Bogor
His