DAT

E:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Appl
icant
’sName……………………………………………………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
D/O/S/O/W/O.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Dat
eofBi
rt
h………….
.…………….
..
..
..
..
..
..
Or
gani
zat
ion/T
eam Head(
incas
eofmas
sat
empt
)…………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.….
..
…..
Sex:Mal
e Femal
e ,Sol
o Gr
oup ,Recor
d:New Ol
d ,I
nvi
ti
ngadj
udi
cat
orY
es No
Addr
ess……………………………………….
…………………………….
…………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
…….
……………………………………………………………………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.….
.
Ci
ty……………….
..
..
..
.…….
..
..
..
.…St
ate………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.…Count
ry……….
..
..
..
..
..
……ZI
P/PI
N………….
..
..
..
..
..
..
..
.
Landl
ine/Fi
xedLi
neNo.
…….
..
..
..
.……………………….
..
..
..
..
Mobi
le/Cel
lNo.………………….
..
..
..
..
..
.……….
..
..
…….
..
..
…….
Emai
lId……………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
…..
..
………….
..
..
..
..
..
..
.…Webs
ite……………………….
..
..
..
..
..
..
..
……………….
.
Recor
dTi
tl
e……………………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
…….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
………………………………
…………………………………………………….
.………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
………………………………
Recor
dCat
egor
y(Pl
eas
eref
ert
hel
istbel
ow)……………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.……………….
..
.…
………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Recor
dDur
ati
on………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.….
..
..
..
..
..
..
..
..
…..
..
..
..
..
..
..
..
Recor
dPr
ogr
ammeDat
e..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Recor
dLocat
ion(
Venue,Ci
ty,St
ate,Count
ry)….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.…….
..
.….
.
………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
…….
..
…….
.
Recor
dDes
cri
pti
on……………….
..
..
..
..
..
..
..
………………………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.…………
……………………………….
..
……………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.……………………………………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
…….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.….
……
………………………………………………….
.………………………….
……………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
……….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
…
…………………………………………………………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.…………
…………………………………………………………………………………………………………….
…..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.…
……………………………………………………………………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
….
……………………………………………………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.………….
..
..
…….
.
Iher
ebyacceptal
lthet
ermsandcondi
ti
onsoft
heWonderBookofRecor
ds.
Recor
dHol
derSi
gnat
ure………………………………………….
..
..
..
..
..
.….
..
..
..
..
..
..
..
Wi
tnessName….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
……………………….
..
..
..
..
..Occupat
ion.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Phone.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..Mai
lId.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.Si
gnat
ure.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
*RECORDCAT
EGORI
ES

(
Achi
evement&i
nit
iat
ive,Bi
gges
torSmal
les
t,Col
lect
ion,Endur
ance,Mas
sRecor
d,OneMi
nut
eMi
racl
e,

Pl
ant
s&Ani
mal
s,
Uni
que,Y
oungAchi
ever
s,Ot
her
s)