- 32 -

F O R M U L IR P E N D A F T A R A N P E R P IN D A H A N P E N D U D U K F - 1 .0 3
P e r h a tia n :
H a r a p d iis i d e n g a n h u r u f c e t a k d a n m e n g g u n a k a n tin t a h ita m

11. NoKK

2. N am a L eng kap P e m o h o n
I 3. NIK
4 . Je n is P e rm o h o n a n
I
[] D. SURAT KETERANG AN K EPEN DUDUK AN
□ S u ra t K e te ra n g a n P in d a h
[ I S u ra t K e te ra n g a n P in d a h L u a r N e g e ri (S K P L N )
[ j S u ra t K e te ra n g a n T e m p a t T in g g a l (S K T T )
B a g i O ra n g A s in g T in g g a l T e rb a ta s

5. A la m a t A s a l H: c
b. K e c a m a ta n
I I l~l /|_ _ L. I_ _ I
a . D e s a /K e lu r a h a n [_
c . K a b u p a te n /K o ta [ d. P ro v in s i
Kode Pos m r r~r jj
l | D a la m s a tu d e s a /k e lu ra h a n a ta u y a n g d is e b u t d e n g a n n a m a la in

n A n ta r d e s a /k e lu ra h a n a ta u y a n g d is e b u t d e n g a n n a m a la in d a la m s a tu k e c a m a ta n

l A n ta r k e c a m a ta n a ta u y a n g d is e b u t d e n g a n n a m a la in d a la m s a tu k a b u p a te n /k o ta ;

□ A n ta r k a b u p a te n /k o ta d a la m s a tu p ro v in s i

□ A n ta r p ro v in s i

7. A la m a t P in d a h RT l I I rw i i r~ i
a . D e s a /K e lu r a h a n |_ b. K e c a m a ta n
c . K a b u p a te n /K o ta Q d. P ro v in s i
Kode P os I I i i i
| 8.1 A la s a n P in d a h |:| | P e k e rja a n ~ IK e a m a n a n | P e ru m a h a n 1L a in n y a (s e b u tk a n )

I I P e n d id ik a n I | K e s e h a ta n | | K e lu a rg a □ .........
1 9 . Je n is K e p in d a h a n |:| 1 K e p a la K e lu a rg a [ K e p a la K e lu a rg a d a n S e b a g ia n A n g g o ta K e lu a rg a
□ K e p a la K e lu a rg a d a n S e lu ru h A n g g o ta K e lu a rg a 1 |A n g g o ta K e lu a rg a

10. A n g g o ta K e lu a rg a : |____ | N u m p a n g K K I I M e m b u a t K K B a ru
T id a k P in d a h
11. A n g g o ta K e lu a rg a :| | N um pang KK I I M e m b u a t K K B a ru
ya n g P in d a h
|12. D a fta r A n g g o ta K e lu a rg a y a n g P in d a h
■f * m N A M A L E N G K A P *5

Z]
m
 - 33 -

D i i s i o l e h P e n d u d u k ( O r a n g A s i n g ) p e m e g a n g IT A S y a n g M e n g a j u k a n S K T T d a n O A P e m e g a n g IT A P y a n g M e n g a j u k a n S u r a t K e t e r a n g a n K e p e n d u d u k a n L a i n n y a

|13. Nama Sponsor |: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ !

|14. Tipe Sponsor I: I Organisasi Internasional I I Pemerintah | | Perusahaan
| Perorangan | | Tanpa Sponsor
|15. Alamat Sponsor I: I

16. Nomor dan Tanggal :

KITAS & KiTAP
Nomor Tanggal Masa Berlaku
D iisi o l e h P e n d u d u k y a n g M e n g a ju k a n S u r a t K e t e r a n g a n P in d a h L u a r N e g e r i

|17. Negara Tujuan 1: 1 I I I I

kode negara
118. AlamatTuiuan |: | I

119. Penanggung Jawab I: I ___________________________________________

|20. Rencana Pindah Tanggal I: Tgl. I I I Bin. I I I Thn.l I I I |

M e n g e ta h u i, ..................................................................................................

Kepala Dinas /Suku Dinas/UPT Dinas Pemohon,

Kependudukan dan Pencatatan Sipil

(............................................................... )
 - 34 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR F-1.03

1 Nomor KK Diisi nomor KK sesuai daerah Asal

2 Nama Lengkap Pemohon Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua.
3 NIK Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)/Nomor Identitas Tunggal (NIT) yang
berlaku.
4 Jenis Permohonan Diceklist sesuai dengan dokumen kependudukan yang dibutuhkan pemohon beserta alasan
pemohonan [dapat dipilih lebih dari satu dokumen kependudukan )
5 Alamat Asal Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor
rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW yang baru
6 Alamat Pindah Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor
rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW yang baru
a. Desa/Kelurahan Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal
b. Kecamatan Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
c. Kabupaten/Kota Diisi sesuai dengan kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
d. Provinsi : Diisi sesuai dengan provinsi/negara bagian dimana pemohon bertempat tinggal
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Permohonan Surat Keterangan Kependudukan
7 Alasan Pindah : Diceklist sesuai dengan alasan pindah pemohon sebagaimana kolom yang telah tersedia.
8 Jenis Kepindahan : Diceklist sesuai dengan jenis kepindahan pemohon sebagaimana kolom yang telah tersedia.
9 Klasifikasi Kepindahan : Diceklist sesuai dengan klasifikasi kepindahan pemohon sebagaimana kolom yang telah
tersedia.
10 Status KK Bagi yang Tidak Pindah : Diceklist sesuai dengan pilihan anggota keluarga yang tidak pindah.
11 Status KK Bagi yang Pindah : Diceklist sesuai dengan pilihan anggota keluarga yang pindah.
12 Daftar Anggota Keluarga yang Pindah : Diisi sesuai dengan jumlah dan data anggota keluarga yang pindah.
Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan KK/KTP-el/KIA/Surat
Keterangan Kependudukan Lainnya
13 Nama Sponsor : Diisi dengan nama lembaga atau perorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia.
14 Tipe Sponsor : diceklist sesuai dengan tipe sponsoryang mensponsori kedatangannya di Indonesia.
15 Alamat Sponsor : Diisi dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap dengan nama jalan atau
kampungatau dusun atau dukuh atau lingkungan dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan
RT/RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.
16 Nomor dan Tanggal KUAS & KITAP : Diisi sesuai dengan Nomor dan tanggal KUAS dan KITAP yang dimiliki
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17 Negara Tujuan : Diisi sesuai dengan Nama Negara tujuan
18 Alamat Negara Tujuan Diisi sesuai dengan Alamat Lengkap pada Negara Tujuan
19 PenanggungJawab Diisi dengan perseorangan atau lembaga yang menaungi dan bertanggung jawab atas
kepindahan penduduk tersebut ke luar negeri.
20 Rencana Pindah Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kepindahan.