KLINIČKA

FARMAKOLOGIJA
SKRIPTA PO ISPITNIM PITANJIMA

2021.
 OPŠTI DEO I FARMAKOTERAPIJA

1. Principi kliničke farmakologije

Klinička farmakologija predstavlja sve aspekte studija dejstva lekova kod ljudi. Ona uključuje sve
aspekte povezane sa primenom lekova kod ljudi, uz istovremeno naglašavanje primene koja je
zasnovana na dokazima. Pored toga, klinička farmakologija se bavi greškama u lečenju, neželjenim
dejstvima lekova, ekonomskim aspektima primene i potrošnje lekova (farmakoepidemiologija,
farmakoekonomija) i drugo. Klinički farmakolozi rade pri Univerzitetima, u istraživačkim institutima,
industriji, agencijama za lekove, državnim ustanovama, zdravstvenim ustanova sekundarnog i
tercijarnog nivoa.

Razvoj lekova predstavlja kompleksan i dugotrajan proces. Aktivne supstance se dobijaju iz lekovitih
biljaka, nižih biljaka i mikroorganizama, životinjskih tkiva, a zatim i modifikacijom već postojećih
molekula. Procesu otkrića novih lekova prethodi ideja ili hipoteza, dizajniranje i sinteza supstance,
pretkliničke (in vitro i in vivo) i kliničke studije, zakonska procedura za dobijanje odgovarajuće dozvole
za puštanje leka u promet, postmarkentiške studije. Čitav proces razvoja leka ima tri osnovne
postavke: otkriće, razvoj i marketing.

Otkriće podrazumeva biranje cilja dejstva leka (funkcionalni proteini – receptori, enzimi, transportni
proteini) i pronalaženje ključne supstance. Supstanca se tokom procesa optimizuje (povećanje dejstva
na ciljni molekul na račun njenih drugih svojstava) i radi se farmakološko profilisanje, odnosno biraju
se molekuli ’’kandidati’’ za lekove na osnovu različitih farmakoloških osobina. Trajanje ovog procesa
je od 2 do 5 godina.

Razvoj obuhvata pretkliničke i kliničke studije.

1. Pretklinička istraživanja traju prosečno oko godinu i po dana. Sastoje se od studija
farmakodinamike i farmakokinetike. Cilj studija farmakodinaike je otkriće mehanizma destva leka
relevantnog za predloženu primenu, kao i ostalih efekata pri toj primeni. Farmakodinamska
istraživanja se izvode na molekulskom (enzimi, receptori, jonski kanali) i ćelijskom nivou (kultura tkiva,
izolovana tkiva i organi) i kao sistemska ispitivanja na eksperimentalnim životinjama. Cilj studija
farmakokinetike je izučavanje procesa apsorpcije, distribucije, metabolizma i izlučivanja leka iz
organizma eksperimentalne životinje (ADME = absorption, distribution, metabolism, elimination). Vrše
se i toksikološke studije (kasnije objašnjene) sa primenom jedne doze. Sledi prelaženje iz malih
laboratorija u laboratorije farmaceutske industrije i pravljenje odgovarajućeg farmaceutskog oblika
leka.
2. Klinička istraživanja traju u proseku od 5 do 7 godina i sastoje se od 4 faze u kojima se
ispituju efikasnost, neželjena dejstva i potencijalna opasnost od primene leka kod zdravih
dobrovoljaca i pacijenata (tabela na sledećoj strani).
Faza I uključuje farmakodinamske i farmakokinteske studije, ispitivanje podnošljivosti leka i neželjena
dejstva kod zdravih dobrovoljaca. U fazi II se vrše ispitivanja na manjem broju pacijenata za utvrđivanje
efikasnosti i doze, kao i studije toksičnosti nakon ponovljenih doza ispitivanog leka. Fazu III karakterišu
kontrolisana klinička ispitivanja na velikom broju bolesnika, dok je faza IV postmarkentiško praćenje.

Marketing leka mora biti u skladu sa važećim zakonima države u kojoj se lek prodaje i distribuira, a
oblikuje ga farmaceutska kuća koja je nosilac licence. Licenca (patent) predstavlja ekskluzivno pravo
(’’monopol’’) farmaceutske kuće da proizvodi i prodaje lek, a ističe nakon određenog broja godina.
Nakon toga i druge farmaceutske kuće mogu da proizvode bioekvivalentne lekove, tzv. generike, što
često snižava inicijalnu cenu leka.
Podaci iz studija moraju pokazati da će lek biti koristan i prihvatljivo toksičan, bolji od već postojećih.
Potpuno nov lek je dobrodošao, ali to se retko dešava. Idealan lek bi trebalo da bude specifičan,
selektivan, netoksičan i da ima dobru terapijsku širinu, međutim takav lek ne postoji u praksi.

FAZA I FAZA II FAZA III FAZA IV

Prva primena kod Multicentrična primena
Primena Primena kod pacijenata Postmarkentiško praćenje
ljudi leka
Nekoliko stotina do
Broj osoba 10-100 50-500 Hiljade pacijenata
nekoliko hiljada
Karakteristike Pacijenti – primaju Pacijenti – primaju Pacijenti lečeni odobrenim
Zdravi dobrovoljci
osoba eksperimentalni lek eksperimentalni lek lekom
Randomizirane i Randomizirane i
Metode Otvorene kontrolisane: RCT i kontrolisane ili Otvorene
slepe nekontrolisane slepe
Efikasnost, neželjena
Farmakokinetika, Određivanje doze, Potvrda efikasnosti, dejstva, interakcije sa
Cilj bezbednost, efikasnost, bezbednost, bezbednost, poređuje se lekovima, komplijansa,
podnošljivost poređenje sa placebom sa postojećim lekovima marketing,
farmakoekonomske studije
Meseci do godinu
Trajanje 1-2 godine 3-5 godina Nema određenog trajanja
dana

Toksikološke studije su od velikog značaja, a moraju da pokažu kako potencijalni lek izaziva oštećenja
in vitro i na eksperimentalnom životinjama. One su dugotrajne, izvode se na velikom broju životinja,
uz primenu velikih doza i veoma su skupe. Postoje sledeće vrste toksikoloških studija:
1. Studije sa primenom jedne doze (single-dose studies). One se odnose na ispitivanje akutne
toksičnosti leka i određivanje letalne doze (LD50). Potrebno je izvršiti ispitivanje na najmanje 3
vrste eksperimentalnih životinja (jedna ne sme biti glodar) i bar 2 puta primene (jedan mora
biti intravenski).
2. Studije sa ponovljenim dozama (repeated-dose studies). Odnose se na subakutnu,
intermedijernu i hroničnu toksičnost. Ispitivanje se mora vršiti na najmanje 2 vrste
eksperimentalnih životinja, poželjna je primena 3 dozna nivoa (prvi osnovni, drugi malo veći
od terapijskih i treći koji obavezno izaziva uginuće eksperimentalne životinje). Lek bi trebalo
primenjivati svakodnevno, na način što sličniji onom pri terapijskoj primeni kod ljudi. Trajanje
može biti 14-180 dana, zavisno od dužine primene leka kod ljudi (jedna doza-30 dana).
3. Studije mutagenosti
4. Studije kancerogenosti/onkogenosti. Posebno značajne u slučaju da je nova supstanca slična
po svojoj strukturi nekoj od supstanci za koje se zna da imaju kancerogeni potencijal. Traju
čitav životni vek eksperimentalne životinje.
5. Studije reproduktivne toksičnosti. Obavezno se rade na 2 vrste eksperimentalnih životinja
oba pola, pri čemu se ispituje uticaj na gametogenezu, fertilitet, intrauterini rast (embrio- i
fetotoksičnost), tok porođaja, postnatalni razvoj, kasni razvoj i efekti na drugu generaciju.
6. Studije lokalne podnošljivosti. Ispituje se da li lek oštećuje sluznice, kožu i potkožna tkiva,
mišiće.

Osnovni dizajn studije podrazumeva izbor ispitanika i kontrolne grupe, slepe metode, randomizaciju,
placebo i druge važne činioce (mesto ispitivanja, da li je studija retro- ili prospektivna, metode
procene, odgovarajuća dokumentacija). Placebo je neaktivna supstanca napravljena da bude što
sličnija ispitivanom leku. Svrha primene placeba je u svojstvu procene farmakološkog efekta leka u
odnosu na psihološki aspekt. Ovo je posebno važno kada se ispituju novi analgetici, hipnotici,
anksiolitici i drugi lekovi za terapiju stanja čija je procena većinski subijektivna i zasniva se na ličnom
doživljaju ispitanika. Kliničke studije mogu se podeliti prema vremenu u kom se prikupljaju podaci
(prospektivne i retrospektivne), prema bolesnicima koji učestvuju u ispitivanju (jedna, dve ili više
grupa bolesnika) i prema tipu, odnosno fazi (od I do IV faze).
2. Racionalna farmakoterapija

Jedna od glavnih uloga kliničke farmakologije je racionalna farmakoterapija. Drugim rečima, klinička
farmakologija je spona između naučnih istraživanja i racionalne terapije.
Bolesnici, kao i tok njihove bolesti, međusobno su različiti, pa je terapiju potrebno prilagoditi svakom
pacijentu ponaosob – individualizacija terapije.
Lekovi značajno doprinose smanjenju oboljevanja i smrtnosti o različitih bolesti, kao i produžavanju
životnog veka. Takođe, oni mogu poboljšati kvalitet života obolelih, ali i zdravih osoba. Međutim, oni
predstavljaju i značajan izvor zarade za farmaceutsku industriju. Rezultat toga je pojava medikalizacije
društva (’’svako je bolestan na neki način i treba mu lek’’) i sukoba interesa (lekari koje finansira neka
farmaceutska kuća preporučuju njihov lek).
Racionalni farmakoterapijski pristup je svaki postupak zasnovan na najnovijem medicinskom i
farmakološkom znanju. Najveću vrednost za formiranje terapijskih stavova imaju dobro dizajnirane
kliničke studije (prospektivne, randomizovane, dvostruko slepe, sa dovoljnim brojem ispitanika i
odgovarajućim kontroloma). Međutim, najbolji dostupni dokaz za izbor određenih lekova često nije
dovoljan, problem prave složenost kliničke prakse (npr. alergija na lek), finansijska ograničenja,
nedovoljna snabdevenost apoteka/tržišta. Zbog ovoga lekar mora izabrati sopstvenu listu lekova koja
odgovara najboljim dostupnim dokazima, ali i realnoj situaciji.

Racionalnu farmakoterapiju čini trougao lekar – bolesnik – lek. Lekar koristi stručno znanje i dostupne
informacije, procenjuje odnos koristi i rizika od primene terapije pri tome ne zanemarujući ni odnos
koristi terapije i njene cene. Kada je bolesnik u pitanju, anamneza, fizikalni nalaz, laboratorijski i drugi
testovi omogućavaju postavljanje pravilne dijagnoze, što utiče na izbor lekova. Međutim, lekovi se
primenjuju i pre postavljanja dijagnoze, za ublažavanje tegoba, zaustavljanje progresije bolesti ili
održavanje vitalnih funkcija. Što se leka tiče, značajne su njegove farmakodinamske i farmakokinetične
osobine, neželjena dejstva i interakcije sa drugim lekovima, endogenima supstancama i hranom.
Važno je napomenuti da se lek može primenjivati i dok nisu poznate sve njegove karakteristike (npr.
aspirin se upotrebljavao skoro 100 godina pre nego što je utvrđen tačan mehanizam njegovog dejstva).

Osim lekara, značajan doprinos racionalnoj farmakoterapiji pružaju i drugi zdravstveni radnici (npr.
farmaceuti i medicinski tehničari), kao i stručnjaci za analitiku lekova.
Temelje racionalne farmakoterapije postavio je Wilcox pitanjima: Šta? Koliko? Kada? U kom obliku?
Koja su upozorenja? Drugim rečima, racionalna farmakoterapija predstavlja primenu odgovarajućeg
leka odgovarajućem bolesniku, u pravo vreme, u pravoj dozi i na pravi način, dovoljno dugo.

Na početku procesa racionalne farmakoterapije su dobro uzeta anamneza i pregled, pre postavljanja
dijagnoze i ordiniranje odgovarajuće terapije. Lečenje je moguće započeti i odmah, bez konačne
dijagnoze, čak i kada etiologija bolesti nije potpuno poznata. Takva terapija zove se empirijska.
Insistiranje na tačnoj dijagnozi pre početka lečenja može biti štetno (gubi se dragoceno vreme), ali isto
tako započinjanje terapije pre postavljanja dijagnoze može otežati dalje lečenje (npr. izbor pogrešnog
antibiotika). Za započinjanje empirijske terapije od velikog značaja su terapijski algoritmi.
Za adekvatnu farmakoterapiju značajno je razumevanje patogeneze bolesti, kao i poznavanje najčešćih
etioloških uzročnika oboljenja.
Nekada je moguće pacijenta ostaviti i bez leka i treba se odupreti pritisku da se lek propiše čak iako
farmakoterapija nije potrebna (npr. antibiotici često nisu potrebni za nekomplikovane infekcije
gornjeg respiratornog trakta).
Najčešće greške lekara kada je farmakoterapija u pitanju:
 Nisu uzete u obzir specifičnosti bolesnika (npr. alergije na lekove);
 Napravljeni su propusti u pisanju, izračunavanju ili tumačenju podataka o leku (naziv, doza,
skraćenice).
Uobičajeni problemi pri propisivanju lekova:
 Propisivanje nepotrebnog leka;
 Propisivanje nepotrebno velike doze leka;
 Propisivanje toksičnijeg leka ili leka sa ozbiljnim neželjenim efektima;
 Propisivanje leka koji stupa u interakcije sa već korišćenim lekovima, hranom, dijetetskim
proizvodima;
 Nepravilno i/ili nečitko pisanje recepata.
Greške u izboru ili proceni efekata terapije, makar i minimalne, mogu dovesti do nepopravljive štete
kod bolesnika. Problem može biti neuspeh primenjene terapije sa progresijom bolesti, ali i ozbiljne
neželjene reakcije korišćenih lekova.

3. Farmakovigilanca

Farmakovigilanca je nauka i skup aktivnosti koji su usmereni na otkrivanje, procenu, razumevanje i

prevenciju neželjenih efekata i drugih problema vezanih za lekove. Zadaci farmakovigilance su brojni;
kao najvažniji izdvajaju se:
 Identifikacija i kvantitativna procena novih neželjenih reakcija na lekove (NRL);
 Identifikacija podgrupa bolesnika za koje postoji poseban rizik od pojave NRL;
 Kontinuirano praćenje bezbednosti leka u cilju potvrde prihvatljivog odnosa rizika i koristi od
njegove primene;
 Otkrivanje grešaka u propisivanju i primeni lekova;
 Detaljnija procena farmakotoksikoloških svojstava leka;
 Otkrivanje značajnih interakcija među lekovima (koje se nekada mogu zapaziti tek pri
masovnoj upotrebi);
 Pružanje odgovarajućih informacija o NRL zdravstvenim radnicima.

Najvažniji termini koji se koriste u farmakoviginalnci su:

 Neželjena reakcija – odgovor na lek koji je štetan i nenameravan, i koji se javlja pri dozama
koje se uobičajeno koriste kod ljudi u profilaksi, dijagnostici ili terapiji oboljenja ili modifikaciji
fizioloških funkcija;
 Ozbiljna neželjena reakcija – štetna i nenamerno izazvana reakcija na lek koja ima za posledicu
smrt, neposrednu životnu ugroženost, invalidnost, bolničko lečenje ili produženje istog,
kongenitalne anomalije, odnosno defekt otkriven na rođenju;
 Neočekivana neželjena reakcija – reakcija na lek koja nije opisana u Sažetku karakteristika
leka ili u Brošuri za istraživača, odnosno čija priroda, ozbiljnost, intenzitet ili ishod nisu poznati
i ne mogu se očekivati na osnovu farmakoloških osobina leka;
 Neželjeni događaj/neželjeno iskustvo – bilo koji nenameravani i neželjeni znak, laboratorijski
nalaz, simptom ili bolest, vremenski povezan sa primenom leka, a za koji uzročna veza sa
primenom leka nije dokazana;
 Ozbiljni neželjeni događaj – iskustvo koje se desilo u vreme primene leka i za koje uzročna
veza nije dokazana, a koje za posledicu ima smrt, neposrednu životnu ugroženost, invalidnost,
bolničko lečenje ili produženje istog, kongenitalne anomalije, odnosno defekt otkriven na
rođenju;
 Neželjena interakcija – svaka neželjena reakcija koja se ispoljila kada je došlo do promene
farmakološkog delovanja ili farmakokinetike jednog leka, usled neposredne ili istovreme
primene drugog leka, biljnog proizvoda ili hrane;
 Zloupotreba leka – stalna ili povremena, namerna prekomerna primena leka praćena štetnim
fizičkim ili psihofizičkim reakcijama na lek;
  Neodobrena primena leka (off-label use) – primena leka koji ima dozvolu za stavljanje u
promet, ali u indikaciji, dozi ili na način koji nisu odobreni.

Pojava neželjenih efekata može biti faktor koji može dovesti do ograničavanja primene i povlačenja
leka iz prometa. Stoga je neophodno, i zakonska je obaveza, prijaviti svaki neželjeni efekat leka ili
medicinskog sredstva. U našoj zemlji NRL se prijavljuju ALIMS-u. Ukoliko se sumnja na lek kao uzročnik
neželjenog događaja pokaže opravdanom, formira se signal koji se šalje u SZO (tj. njen centar u Upsali,
u Švedskoj). U Upsali se podaci analiziraju, a zatim distribuiraju nazad, do zdravstvenih radnika. Veoma
je važan podatak da se oko 50% svih NRL može sprečiti, što objašnjava zašto se insistira na njihovom
efikasnom prijavljivanju.

Nema farmakološki delotvornog leka bez neželjenih efekata. Uzroci neželjenih reakcija na lekove su
brojni i mogu se odnositi na lek (npr. selektivnost i specifičnost), bolesnika (npr. uzrast (stariji), pol
(žene), genetski faktori, patološke promene) i lekara (npr. greške). Najčešće lokalizacije neželjenih
reakcija po sistemima: gastrointestinalni (35%), neuromuskularni (15%), endokrini (13%),
kardiovaskularni (12%), koža, bubrezi, krv, pluća i ostale lokalizacije (5%).
Prema intenzitetu NRL se mogu podeliti na:
 Blage – uznemiravaju pacijenta u manjoj meri i prolaze pri primeni simptomatske terapije;
 Umerene/srednje teške – uznemiravaju pacijenta, simptomatska terapija ih delimično
ublažava;
 Teške – onemogućavaju aktivnosti pacijenta, simptomatska terapija ih ne ublažava.
Prema učestalosti, NRL se mogu podeliti na veoma česte (>10%), česte (>1% i <10%), povremene
(>0,1% i <1%), retke (>0,01% i <0,1%), veoma retke (<0,01%) i nepoznate učestalosti.
Prema mehanizmu nastanka, NRL se dele na reakcije tipa A i tipa B.

Tip A (’’augmented’’ – pojačane) Tip B (’’bizarre’’ – neobične)

Farmakološke Reakcije preosetljivosti ili idiosinkrazije
Dozno – zavisne Ne zavise od doze
Predvidljive na osnovu farmakološkog profila Nepredvidljive
Češće (oko 75%) Ređe (oko 25%)
Obično nisu ozbiljne Obično su ozbiljne
Većina otkrivena pre registracije Većina otkrivena posle registracije
Relativno mala smrtnost Relativno velika smrtnost

Osim tipova A (’’delovanje leka’’) i tipa B (’’reakcije pacijenta’’), uvode se i NRL tipa C (’’statistički
efekti’’) koje predstavljaju češću pojavu nekog oboljenja kod osoba koje uzimaju lek u odnosu na one
koje ga ne uzimaju; dakle oboljenje se već javlja u populaciji, a lek utiče na povećanje njegove
incidence. Ove reakcije su ozbiljne i relativno česte. Primeri – tromboembolijske komplikacije posle
primene nekih kontraceptiva, pojava peptičkog ulkusa usled terapije NSAIL.
Nešto proširena, ova farmakološka klasifikacija obuhvata sledeće podtipove:
 A (augmented) – pojačan farmakološki efekat
 B (bizarre) – bizarni, neobični
 C (chronic) – hronični (npr. jatrogeni Kušingov sindrom posle primene prednizona)
 D (delayed) – odloženi efekat (npr. kraniofacijalne malformacije kod novorođenčadi čije su
majke koristile tretinoin tokom trudnoće)
 E (end of treatment) – dejstvo koje nastaje po prestanku terapije (npr. angina pectoris posle
nagle obustave beta blokatora)

Na nedovoljno prijavljivanje NRL utiču dve grupe faktora:

 Faktori bolesnika: nema jasnih simptoma, psihički poremećaji, poremećaji pamćenja, bolesnik
ne vezuje NRL za dejstvo leka, bolesnik ne prijavljuje NRL jer misli da bi trebalo pretrpeti,
 bolesnik se boji da informiše lekara iz straha da ne bude proglašen neurotičnim ili jer lekar nije
spreman da ga sasluša;
 Faktori lekara: pasivnost ili nezainteresovanost, kao i namerno izbegavanje lekara da se suoči
sa ovim problemom (strah od pobijanja tvrdnji od strane drugih stručnjaka, krivica zbog
nanošenja patnje pacijentu).

4. Izvori informacija o lekovima

Postoji više vrsta izvora podataka odakle se mogu informisati lekari, kao i ostali zdravstveni radnici:
udžbenici, monografije, farmakopeje, registri lekova, revijalni radovi, originalni članci, podaci
proizvođača, elektronske baze podataka itd.

Udžbenici farmakologije su često prvi izvor podataka o lekovima sa kojima se susreću studenti
medicine, pa i lekari tokom usavršavanja. Oni omogućavaju upoznavanje sa opštim principima
farmakokinetike i farmakodinamike, neželjenim dejstvima i interakcijama lekova itd. Njihova upotreba
je jednostavna i široko su dostupni. Udžbenici brzo zastarevaju, postoji nedostatak detaljnih
informacija zbog obima materije, a autori ne moraju biti eksperti za sve oblasti koje su pokrivene.

Monografije predstavljaju naučnu ili stručnu esejističku obradu jedne pojave (jedne grupe lekova ili
čak jednog leka). Obično ih pišu eksperti. One predstavljaju relevantne izvore informacija, ali se mora
voditi računa o njihovoj aktuelnosti. Često su sastavni deo farmakopeja i priručnika o lekovima.

Farmakopeja predstavlja službeno izdaje kojim se utvrđuju propisi za izradu lekova, ispitivanje i
potvrdu identiteta supstanci koje se koriste za izradu lekova, ispitivanje kvaliteta lekova i njihovo
čuvanje. Propisi i uputstva navedeni u farmakopeji imaju snagu zakona. Pojedine države objavljuju
nacionalne farmakopeje ili prihvataju prevode internacionalnih farmakopeja (European
Pharmacopoea, The International Pharmacopoea). Jugoslovenska farmakopeja 2000 ima dva dela:
prvi, opšti deo (obuhvata podatke o procesu proizvodnje leka koji su od većeg značaja farmaceutima
nego lekarima) i drugi deo koji sadrži monografije o lekovima po abecednom redosledu). Farmakopeja
je danas namenjena prevashodno farmaceutima/zaposlenima na proizvodnji lekova, pre nego
lekarima.

Registri lekova su danas dominantan izvor informacija o lekovima, s obzirom da su predominantno

gotovi lekovi u upotrebi. Obično se izdaju na godišnjem nivou i obuhvataju podatke o svim lekovima
registrovanim u određenoj državi za datu godinu. U Srbiji ALIMS izdaje ’’žuti registar’’. Za podatke koji
se odnose na indikacije, NRL, doziranje, kontraindikacije koristi se literatura koju su proizvođači dali
na uvid, kao i relevantna stručna literatura. Svi podaci u Registru iz 2009. godine podeljeni su u 4
celine:
 I – predstavlja podatke koji bliže određuju svaki lek, a sistematizovani su po abecednom redu
zaštićenih imena lekova;
 II – sastoji se od abecednog spiska internacionalnih nezaštićenih naziva lekova;
 III – lekovi grupisani po anatomsko-terapijsko-hemijskoj (ATC) klasifikaciji;
 IV – lekovi grupisani po proizvođačima.

ATC klasifikacija je zvanična klasifikacija lekova u našoj zemlji. Svaki lek označen je šifrom od 7
brojčano-slovnih znakova, koji daju pet nivoa klasifikacije. Primer: diazepam ima šifru N05BA01.
I: N – glavna anatomska grupa (lekovi koji III: B – terapijska podgrupa (anksiolitici)
deluju na CNS) IV: A – hemijsko-terapijska podgrupa
II: 05 – glavna terapijska podgrupa (lekovi iz (benzodiazepini)
grupe psiholeptika) V: 01 – pojedinačna supstanca (diazepam)
Pored toga, Registar sadrži i listu biljnih tradicionalnih lekova, kao i homeopatskih lekova čija je
upotreba regulisana zakonom. U registru su izdvojene i liste lekova sa posebnim efektom na
psihomotornu koordinaciju – lekovi označeni neispunjenim trouglom su lekovi sa mogućim uticajem
na psihofizičke sposobnosti, a lekovi označeni ispunjenim trouglom su lekovi sa dokazanim snažnim
uticajem (trigonici). Simbolom paragrafa označavaju se lekovi iz grupe opioida (paragrafici), čije
propisivanje, čuvanje i izdavanje podleže posebnoj zakonskoj regulativi (recepti u duplikatu, zakonski
određene doze, evidencija o svakom receptu). Pored ovoga, Registar sadrži i druge brojne korisne
informacije, kao što su kalendar obavezne imunizacije, insulinska tabela, tabela dnevnih potreba za
vitaminima itd.

Naučni radovi služe da lekarima omoguće da u dijagnostici i lečenju primene najnovija naučno
dokazana saznanja i postignu najbolji ishod uz najmanje troškove.

Propagandni materijal farmaceutske industrije (npr. različiti pamfleti) iako zasnovan na pretežno
naučno-potkrepljenim podacima, ipak treba uzimati sa rezervom i podatke uporediti, odnosno tražiti
u drugim nepristrasnim izvorima.

Mnoge elektronske baze podataka (PUBMED, MEDLINE, EMBASE) u eri interneta omogućavaju
pretraživanje velikog broja naučnih i stručnih časopisa na osnovu ključnih reči. Treba voditi računa o
eventualnoj zastarelosti i kvalitetu samih radova koji se mogu pronaći. Postoje i različiti website-ovi
namenjeni pretraživanju podataka o lekovima (npr. američki RxList), a skoro svi pomenuti registri,
priručnici, smernice, vodiči i algoritmi dostupni su u elektronskoj formi.

5. Evaluacija primene lekova

Evaluacija primene lekova je kontinuiran proces koji prožima sve faze u kliničkom ispitivanju lekova.
Započinje odmah nakon što je efikasnost leka potvrđena pretkliničkim ispitivanjima, a centralno mesto
zauzima IV faza kliničkih ispitivanja. Sprovodi se na ljudima, što zahteva pridržavanje strogih pravila
koja osiguravaju najveću moguću zaštitu ispitanika koji su uključeni u studije. Posebne oblasti
evaluacije primene lekova su farmakoepidemiologija i farmakovigilanca.

Ciljevi ispitivanja lekova u IV fazi:

 Razjašnjavanje problema iz prethodnih faza – poređenje sa efektima drugih lekova,
cost/effectivness studije, komplijansa i kvalitet života, razjašnjenje mehanizama dejstva,
otkrivanje i evaluacija novih indikacija, način primene, doziranje i trajanje terapije itd;
 Interakcije ispitivanog leka sa drugim lekovima;
 Primena na velikom broju pacijenata da bi se potvrdila efikasnost i bezbednost;
 Retka i opasna neželjena dejstva;
 Upoređivanje prethodno dobijenih rezultata u specijalizovanim ustanovama sa rezultatima
primene u širokoj praksi;
 Proučiti kliničku sliku predoziranja i mogućnost prevencije i lečenja;
 Procena odnosa koristi i rizika za dati lek.

Tipovi kliničkih studija u IV fazi: deskriptivne studije, opservacione studije (studije prevalence, studije
pojedinačnih slučajeva, kohortne studije) i kontrolisane kliničke studije.

Farmakoepidemiologija proučava primenu i efekte primene lekova na velikom broju ljudi u populaciji
ili određenoj populacionoj grupi. Ona kombinuje principe i metode epidemiologije u određenim
oblastima kliničke farmakologije. Takvim pristupom moguće je predvideti efekat leka kod bolesnika,
na osnovu podataka i istraživanja njegove primene na velikom broju ljudi. Jedan od najznačajnijih
aspekata je istraživanje bezbednosti i primene lekova, odnosno neželjenih efekata i interakcija lekova,
nakon stavljanja lekova u promet (postmarketinško praćenje lekova). Farmakoepidemiološka
istraživanja spadaju u grupu opservacionih studija, gde nema stroge kontrole parametara i sprovode
se u obliku kohortnih studija ili studija pojedinačnih slučajeva. Pored ovoga, farmakoepidemiologija
bavi se i praćenjem potrošnje lekova, kao i cost/benefit analizom.

Farmakovigilanca obuhvata sistem nadzora nad bezbednošću primene leka i praćenje neželjenih
efekata u širokoj populaciji.

Za ovo pitanje pogledati i prethodna pitanja koja se bave IV fazom kliničkih studija, farmakovigilancom
i sličnim temama.

6. Propisivanje lekova kod posebnih populacionih grupa

Posebne populacione grupe uključuju decu, starija lica, trudnice, imunodeficijentne itd. Ranjivost,
odnosno rizik za pomenute kategorije predstavlja činjenica da veliki broj lekova koji se primenjuje kod
ovih pacijenata nije prošao adekvatnu evaluaciju, pa je efikasnost i bezbednost ovih lekova
nepouzdana. Licenca za lek podrazumeva dokazanu efikasnost, bezbednost i kvalitet leka. Precizno
definisano uputstvo za lek rezultat je adekvatnih dugogodišnjih ispitivanja. Propisivanje van tog
uputstva podrazumeva da terapija nije zasnovana na dokazima, već na osećaju, iskustvu i
ekstrapolaciji. Najmanje adekvatnih ispitivanja postoji za novorođenčad i trudnice, kao najosetljivije
kategorije, a to je posledica strogih etičkih zakona koji su praktično onemogućili bilo kakva istraživanja.

TRUDNOĆA
Jedan od najvećih problema u terapiji trudnice je izbor leka koji će biti efikasan, a da pritom ne ispolji
štetno dejstvo na fetus. Protokoli za lečenje oboljenja tokom trudnoće bitno se razlikuju u odnosu na
lečenje istih oboljenja u drugim populacijama.
Strah od mogućih teratogenih, embriotoksičnih i kancerogenih štetnih dejstava lekova nastao je nakon
tragičnog incidenta sa talidomidom. Reproduktivna toksičnost i njeno ispitivanje (pogledaj prvo
pitanje). Podaci dobijeni na životinjama ne mogu se bezrezervno preneti i na čoveka.
Lekovi koji ne prolaze hematoplacentarnu barijeru su lekovi prvog izbora u terapiji tokom trudnoće.
Međutim, najveći broj lekova sa molekulskom masom manjom od 1000 D može proći placentu.
Izuzetak predstavljaju konjugovani steroidi i peptidni hormoni (insulin).
Kada se lek primenjuje na trudnicama treba postaviti nekoliko pitanja:
 Da li je uzimanje leka apsolutno neophodno, imajući u vidu težinu oboljenja i značaj terapije
za zdravlje i život majke?
 Da li lek može delovati štetno na razvoj fetusa?
 Da li neka farmakodinamska dejstva lekova utiču na tok trudnoće i porođaja?
 Kako fiziološke promene u organizmu majke tokom trudnoće utiču na farmakokinetiku i
doziranje izabranog leka?
Fiziološke promene u normalnoj trudnoći:
 KVS: rastu MV (do 50%), srčana frekvencija (do 15%), UV (do 30%), venski pritisak (naročito u
nogama), volumen plazme (do 50%), protok krvi u vitalnim organima;
 GIT: desni postaju sunđeraste i sklone krvarenju, gorušica i mučnina su često prisutne,
želudačna sekrecija varira, intestinalni motilitet je smanjen, žučna kesa postaje hipotonična,
česta su povraćanja;
 UGT: bubrežna karlica i uretra su dilatirane, relaksacija mišića bešike povećava kapacitet,
renalni krvotok i filtracija su povećani, nivo renina i aldosterona se povećava što izaziva
retenciju soli i vode i često dovodi posledično do edema izraženih na donjim ekstremitetima;
  Krv i hematološki parametri: relativna hemodilucija (broj eritrocita se povećava, ali se
volumen plazme povećava više), nivo nekoliko faktora koagulacije raste, serumska alkalna
fosfataza je povišena, narušen je odnos albumina i globulina.
Faktori koji utiču na kinetiku lekova kod trudnica:
 Resorpcija: raste nivo progesterona u plazmi, pada motilitet creva, tako da raste vreme crevne
i želudačne pasaže; pada nivo želudačne kiseline i raste pH želudačne sredine;
 Distribucija: opterećenje novim volumenom plazme može izmeniti volumen distribucije leka,
a ukupno povećanje vode u telu majke je za oko 8 litara;
 Vezivanje za proteine plazme: pada broj raspoloživih receptora jer je većina zauzeta
steroidnim i placentarnim hormonima; vlada relativna hipoalbuminemija i sveukpno je
smanjeno vezivanje za proteine plazme;
 Eliminacija: promene u nivou endogenih supstanci mogu izazvati porast ili pad eliminacije
lekova putem jetre (mikrozomalni enzimi); renalni protok raste pa se povećava i bubrežna
eliminacija lekova.
Sa druge strane, uticaj lekova na fetus zavisi pre svega od stadijuma razvoja fetusa, specifičnih
karakteristika lekova i dužine ekspozicije leku. Najkritičniji period za teratogenezu je period
organogeneze (između 3. i 8. nedelje). Danas je poznato da oko tridesetak lekova u terapijskim dozama
izaziva teratogeno dejstvo, a čak jedna trećina njih je iz grupe antikonvulziva i antineoplastičnih lekova.
Pomenimo samo da ACE inhibitori izazivaju fetalnu renalnu disfunkciju, tetraciklini sprečavaju
normalan razvoj skeleta i zuba, aminoglikozidi su ototoksični, opioidi izazivaju fetalnu zavisnost,
varfarin dovodi do intrakranijalnog krvarenja itd.
Veliku pomoć pri izboru leka tokom trudnoće pruža kategorizacija lekova od strane FDA (Food and
Drug Agency):
 Klasa A – lekovi bezbedni za primenu u trudnoći, čak i u prvom trimestru, postoje kontrolisane
studije kod trudnica (folna kiselina jedina pripada ovoj grupi lekova);
 Klasa B – lekovi bezbedni kod životinja, nema kontrolisanih studija kod trudnica;
 Klasa C – lekovi teratogeni za životinje, nema podataka za trudnice;
 Klasa D – lekovi teratogeni za životinje, postoje podaci o riziku za fetus;
 Klasa X – lek je kontraindikovan za primenu u trudnoći.

PEDIJATRIJSKA POPULACIJA
Osnovna karakteristika je nedostatak pedijatrijski evaluiranih lekova. U zavisnosti od terapijske oblasti
procenjuje se da 50-90% lekova nikada nije evaluirano za primenu kod dece i novorođenčadi.
Uzrast deteta i razvijenost organizma mogu uticati na farmakokinetiku i farmakodinamiku leka. Na
resorpciju utiču uzrast, patološka stanja organizma, način aplikacije leka, hrana i drugi lekovi. Proces
distribucije uslovljen je odnosom telesnih tečnosti i masnog tkiva i mišića, kao i nerazvijenom
funkcijom jetre i krvno-moždane barijere. Nerazvijenost jetre, pre svega enzima, utiče na metabolizam
lekova, a bubrega i bilijarnog sistema na izlučivanje lekova.
Važno je znati da se neka oboljenja javljaju isključivo kod dece, i da se pojedine bolesti kod dece
patofiziološki značajno razlikuju od istih oboljenja kod odraslih (npr. srčana insuficijencija kod dece
često posledica urođenih srčanih mana). Pojedini lekovi za odrasle se u pedijatriji koriste za druge
indikacije – off label drug use (npr. indometacina, NSAIL, za zatvaranje ductus arteriosus-a).
Profil neželjenih efekata kod dece je sličan kao i kod odraslih. Pojedni lekovi ispoljavaju neželjena
dejstva karakterstična za dečji uzrast – npr. Rejov sindrom nakon primene acetilsalicilne kiseline kod
dece. Brojni antibiotici ispoljavaju ozbiljna neželjena dejstva karakteristična za dečji uzrast:
flourohinoloni (artropatija), tetraciklini (obojenost zuba, dentalna hipoplazija, deformiteti kostiju),
hloramfenikol (sindrom sive bebe).
Zbog sve ovoga, bitno je prilikom izbora terapije prednost dati lekovima koji su pedijatrijski evaluirani.
 GERIJATRIJSKA POPULACIJA
Farmakoterapija starijih odraslih osoba zahteva posebnu pažnju zbog niza fiziološki izmenjenih
procesa u organizmu, koji su uglavnom posledica starenja, ali i prisustva hroničnih bolesti. Osobe
starije od 65 godina pripadaju grupi starijih odraslih osoba i ova populacija obuhvata tri podgrupe:
mlađe (65-75 godina), srednje (75-85 godina) i starije (>85 godina). Procenat starijih osoba u
ekonomski razvijenim državama je u stalnom porastu i smatra se da će u drugoj polovini 21. veka oni
biti najveći potrošači lekova.
Farmakokinetski parametri su izmenjeni u ovoj populaciji. Povišena želudačna pH, smanjena
resorpciona površina, smanjen protok krvi, smanjen gastrointestinalni motilitet, smanjena površina
tela, smanjen protok krvi kroz tkiva i mišiće i oboljenja perifernih krvnih sudova utiču na resorpciju
leka. Distribucija leka varira zbog gubitka mišićne mase, povećanja masti u odnosu na mišiće i telesnu
tečnost, promena u koncentraciji proteina plazme, opadanja efikasnosti krvno-moždane barijere.
Metabolizam je takođe izmenjen zbog pada broja metabolički aktivnih hepatocita, nestabilnosti
protoka kroz jetru zbog nestabilne srčane frekvence, pada hepatičkog klirensa, a slabi i funkcija
bubrega što usporava eliminaciju. Smanjenje efikasnosti rada pojedinih organa može se odraziti na
farmakodinamiku (npr. sa starenjem opada broj beta adrenergičkih receptora, pa su oni slabije
reaguju na beta agoniste, dok pokazuju veću senzitivnost za beta antagoniste).
Što je osoba starija, učestalost pojave neželjenih dejstava lekova i njihovih interakcija se povećava.
Starije osobe uzimaju više lekova (polifarmacija), čak i do 10 različitih dnevno, pa su i interakcije među
lekovima češće prisutne. Smanjena eliminacija dovodi do akumulacije lekova, smanjena pažnja uz
složen dozni režim mogu dovesti do nehotičnog predoziranja.
Poseban problem predstavlja komplijansa, koja je često nasumična i nepotpuna.

POREMEĆENA FUNKCIJA JETRE

Bolesti jetre prvenstveno utiču na metabolizam lekova, ali i na resorpciju (remete je portna
hipertenzija i edem sluznice usled hipoalbuminemije) i distribuciju (sniženje koncentracije proteina
plazme). U odsustvu preciznog testa, prilikom propisivanja lekova ovoj grupi bolesnika treba se voditi
ranijim iskustvima, za svakog pacijenta ponaosob odrediti odnos rizik/korist, izabrati lek koji se izlučuje
putem bubrega i pratiti efekte i neželjena dejstva. Kada god je to moguće treba izbeći primenu
hepatotoksičnih lekova, lekova koji dovode do hipokalijemije, onih koji utiču na hemostazu, kao i
sedativa, analgetika i MAO inhibitora.
Najčešći način za procenu sposobnosti jetre za metabolizam lekova je određivanje Child-Pugh skora
(ukupni bilirubin, albumini, PT, prisustvo ascita i encefalopatije). Vrednost skora za pacijente sa
nepromenjenom funkcijom jetre je 5, a maksimalna vrednost skora je 15. Kod skora od 8 do 9 daje se
25% manja doza, a kod skora od 10 do 15 daje se 50% manja doza.

POREMEĆENA FUNKCIJA BUBREGA

Najčešći problemi koji mogu nastati pri propisivanju lekova ovim pacijentima su neadekvatno
izlučivanje lekova, teža podnošljivost neželjenih dejstava i izostanak efekta leka. Dolazi do
farmakokinetskih promena, kao što su porast želudačnog pH koji može poremetiti apsorpciju,
promene u vezivanju leka za proteine plazme kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom imaju
značajan efekat na distribuciju, može se promeniti volumen distribucije (edemi, ascites, povećana
propustljivost krvno-moždane barijere), promenjeni su metabolizam i izlučivanje lekova.
Brzina glomerulane filtracije je najosetljiviji i najspecifičniji pokazatelj bubrežne funkcije. Normalno
iznosi oko 100 mL/min/1,73m2. Na osnovu dobijenih vrednosti moguće je prilagoditi doziranje lekova
koji se dominantno izlučuju bubrezima.
Treba izbegavati, ili koristiti sa oprezom nefrotoksične lekove.
Dakle, ako se sumnja na poremećaje bubrega ili jetre, treba dobro ispitati funkcionalni kapacitet ovih
organa odgovarajućim testovima. Ako se konstatuje deficit, treba primeniti lek koji najmanje oštećuje
i opterećuje ove organe, a efikasan je za lečenje bolesti.
7. Podele lekova

Lekovi se prema načinu propisivanja dele na magistralne, oficinalne i gotove lekove. Prema Zakonu o
lekovima i medicinskim sredstvma, lekovi se definišu kao proizvod koji se stavlja u promet u određenoj
jačini, farmaceutskom obliku i pakovanju, a koji sadrži supstancu ili kombinaciju supstanci za koju se
pokazalo da ima svojstvo da leči ili sprečava bolest kod ljudi, odnosno životinja, kao i supstancu ili
kombinaciju supstanci koja se može koristiti ili primenjivati na ljudima, odnosno na životinjama, bilo
sa namerom da se ponovo uspostavi, poboljša ili izmeni fiziološka funkcija putem farmakološkog,
imunološkog ili metaboličkog dejstva, ili da se postavi medicinska dijagnoza.

Supstanca iz ovog člana Zakona je svaka materija, bez obzira na poreklo, koja može biti:
 Humanog porela (krv i proizvodi krvi);
 Životinjskog porekla (mikroogranizmi, cele životinje, delovi organa, toksini, krvni produkti);
 Biljnog porekla (mikroorganizmi, cele biljke, delovi biljaka, ekstrakti);
 Hemijskog porekla (supstance, polusintetski i sintetski proizvodi i derivati).

Zakon dalje definiše sledeće oblike lekova:

 Biološki lek
 Imunološki lek (vakcine, toksini, serum, alergeni)
 Lekovi za naprednu terapiju (za gensku terapiju, lekovi dobijeni iz tkiva bioinženjeringom)
 Lekovi iz krvi i krvne plazme (komponente krvi)
 Radiofarmaceutici
 Biljni lek
 Tradicionalni lek
 Homeopatski lek
 Veterinarski lek
 Magistralni i galenski lek

Prema načinu upotrebe, lekovi se dele na:

 Lekove za spoljašnju upotrebu (koža i vidljive sluznice, lokalno dejstvo)
 Lekove za unutrašnju upotrebu (oralno, parenteralno, intramuskularno, inhalatorno...)

U farmakologiji izraz droge koristi se za sasušene ili sirove delove biljaka i tkiva životinja, kao i za
minerale i one se koriste za dobijanje lekova. Farmakognozija je deo farmakologije koji se bavi
proučavanjem droga.

Prema preporukama SZO sačinjena je anatomsko-terapijsko-hemijska (ATC) klasifikcija lekova. Nivoi

ove klasifikacije su:
I nivo: 1 slovo, anatomska grupa;
II nivo: 2 arapske cifre, terapijska grupa;
III nivo: 1 slovo, farmakoterapijska podgrupa;
IV nivo: 1 slovo, farmakološko-hemijska
podgrupa;
V nivo: 2 arapske cifre, pojedinačni lek
Primer: metoprolol = C07AB02
C: kardiovaskularni sistem
C07: blokatori adrenergičkih receptora
C07A: beta adrenergički blokatori
C07AB: selektivni beta adrenergički blokatori
C07AB02: metoprolol

Republički fond za zdravstveno osiguranje (RFZO) Srbije deli lekove na liste po slovima abedece:
Lista A – lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta;
Lista A1 – lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta, a koji imaju terapijsku
alternativu lekovima u listi A. Za lekove sa ove liste utvrđuje se participacija od 5-75% od cene leka,
koju plaćaju sva lica;
Lista B – lekovi koji se izdaju na nalog;
Lista C – lekovi sa posebnim režimom izdavanja;
Lista D – lekovi koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet u Republici Srbiji, a neophodni su u
dijagnostici i terapiji, ali nisu registrovani lekovi.

8. Oblici lekova za spoljašnju upotrebu

MASTI (Unguenta)
Masti su polučvrsti lekoviti preparati za spoljašnju primenu. Namenjeni su prvenstveno za lokalno
lečenje bolesti kože, sluznica i rana. Izuzetno se, na ovaj način kroz kožu, u organizam unose lekovi
koji treba da ispolje sistemsko dejstvo. Sadrže lekovite susptance rastvorene, suspendovane ili
emulgovane u odgovarajućoj podlozi. Izbor podloge se prilagođava mestu primene i načinu
delovanja masti. Podloge koje se najčešće koriste za izradu lekovitih masti su:
 Žuti vosak (cera flava) – iz pčelinjeg saća;
 Beli vosak (cera alba) – izbeljivanjem žutog voska;
 Lanolin (cera lanae) – vosak iz vune ovce;
 Tečni parafin (paraffinum liquidum) – smeša ugljovodonika dobijena destilacijom nafte;
 Žuti vazelin (vaselinum flavum) – derivat nafte;
 Beli vazelin (vaselinum album) – izbeljivanjem žutog vazelina;
 Polietilenglikoli.
Masti se mogu podeliti na hidrofobne, emulgatorske i hidrofilne prema afinitetu za vodu.
Lekovite masti se propisuju u ukupnoj količini, u nepodeljenom obliku. Izdaju se u plastičnim
kutijama ili tubama. U signaturi recepta kojim se propisuju masti uvek treba staviti reč ’’spolja’’.
Masti se danas retko propisuju magistralno, već uglavnom kao gotovi lekovi. Primeri – sinoderm N,
aciklovir mast.
Masti za oči (oculenta) predstavljaju posebnu vrstu lekovitih masti. One se tope na telesnoj
temperaturi i lako se razmazuju. To su sterilni lekoviti preparati namenjeni za primenu leka u
konjunktivalnu kesicu ili na ivice očnih kapaka. U odnosu na kapi za oči duže se zadržavaju na mestu
primene. Uglavnom terapija započinje kapima, a posle se nastavlja mastima za očima. Posebno je
prikladno da se mast stavlja u oko preko noći. Primer – hloramfenikol mast.

KREMOVI (Cremor)
Lekoviti kremovi su višefazni preparati namenjeni za spoljašnju upotrebu. U svom sastavu imaju
lekovitu supstancu i odgovarajuću masnu podlogu u kojoj je emulgovana voda. Zbog hidrantnih
osobina podloge pogodniji su za nanošenje na lice, kao i vlažne promene na koži. Mekše su
konzistencije od masti i lako se odstranjuju sa kože primenom mlake vode. Proizvode se isključivo
fabrički i propisuju kao gotovi lekovi. U ovom obliku proizvode se neki dermatosteroidi, antimikotici,
lekovi za terapiju psorijaze, preparati sa lokalnim antireumatskim delovanjem. Primer – kanesten
krem.

GEL (Gel)
Gel je preparat za lokalnu upotrebu sačinjen od lekovite supstance ravnomerno raspoređene u
odgovarajućoj podlozi najčešće od vode, želatina ili glicerola. Zavisno od afiniteta za vodu može biti
hidrofobni i hidrofilni. Na ovaj način propisuju se lekovi koji treba da deluju lokalno na kožu i sluznice,
kao što su lokalni anestetici, antiinflamatorni lekovi, antimikrobni lekovi itd. Pakuju se u tube od 5-30g
i propisuju se kao gotovi lekovi.
 LOSIONI
Losioni su tečni ili polutečni lekoviti preparati koji sadrže aktivne sastojke sa podlogom u obliku
emulzije. Oni služe samo za lokalno lečenje, a primenjuju se na nepovređenu kožu bez utrljavanja,
posebno na kapilicijum i druge kosmate delove tela. Proizvode se pretežno kao lekovi protiv šuge i
vašljivosti, neki dermatosteroidi. Proizvode se i propisuju kao gotovi lekovi.

PASTE (Pastae)
Paste su preparati za lokalnu upotrebu polučvrste konzistencije. Sadrže fino usitnjene indiferentne
praškaste supstance jednolično suspendovane u odgovarajućoj masnoj podlozi. Paste su opsolentan
lek i danas su ih potisnuli neki drugi oblici lekova (npr. nekada se koristila cinkova pasta kod herpetičnih
promena, danas umesto nje aciklovir mast).

TRANSDERMALNI FLASTERI (Emplastra transcutanea)

Transdermalni flasteri su farmaceutski preparati različitih veličina koji sadrže jednu ili više aktivnih
supstanci. Stavljaju se na nepovređenu kožu sa ciljem da otpuste aktivnu supstancu i da se ona preko
kože resorbuje, dospe u cirkulaciju i ostvari sistemske efekte. Propisuju se kao gotovi lekovi. Neke od
prednosti njihove upotrebe su prihvatljiv način upotrebe, smanjena učestalost doziranja, izostanak
efekta prvog prolaska kroz jetru, veća bioraspoloživost.

ČEPIĆI (Suppositoria)
Čepići su čvrsti lekoviti preparati, koničnog, jajastog ili cilindričnog oblika, koji se koriste za primenu u
telesne otvore. Na sobnoj temperaturi su čvrsti, a na telesnoj se tope. Dele se na analne i vaginalne
čepiće.
Analni čepići su lekoviti preparati za rektalnu primenu. Podloga koju sadrže ne sme delovati
nadražajno na sluznicu creva. Primenjuju se ako se želi lokalno dejstvo leka, ako bolesnik ne može da
uzima lek oralno, kada želimo da izbegnemo metabolizam prvog prolaska kroz jetru. Primenu su
relativno često našli u pedijatrijskoj populaciji.
Vaginalni čepići služe za primenu lekova koji deluju lokalno. Antimikrobni lekovi širokog spektra
(povidon jod), antimikotici, lekovi protiv trihomonijaze, lokalni kontraceptivi. Propisuju se kao gotovi
lekovi.

KLIZME (Clysmata)
Klizme su tečni preparati za rektalnu upotrebu. Primenjuju se duboko u debelo crevo pomoću
irigatora/brizgalice, ili u rektum posebnim aplikatorom.
Klizme za čišćenje (Clysmata evacuantia) služe za pražnjenje creva pre dijagnostičkih i terapijskih
procedura. Tečnost se irigatorom unosi u debelo crevo, najčešće se koristi 250-500mL mlake vode ili
ista količina čaja od kamilice, čime se podstiče peristaltički talas.
Mikroklizme sadrže lekove sa laksantnim dejstvom u maloj zapremini (5-20mL), u pogodnom
vehikulumu.
Hranljive klizme (Clysmata nutritientia) mogu da sadrže supstance koje se resorbuju iz debelog creva,
kao što je NaCl, glukoza, aminokiseline. Zapremina iznosi 100-200mL. U modernoj medicini zamenila
ih je parenteralna ishrana.
Lekovite klizme (Clysmata medicata) sadrže lek koji treba da deluje lokalno na procese u kolonu ili
rektumu (npr. prednizolon i sulfasalazin u terapiji ulceroznog kolitisa) ili da se resorbuju i izazovu
sistemsko dejstvo. Najčešće su zapremine od 50-100mL.
Pre upotrebe klizme je potrebno zagrejati na unutrašnju temperaturu tela, a pre premene lekovite
klizme je potrebno isprazniti debelo crevo.
 MEDICINSKI SAPUNI I ŠAMPONI (Sapones medicinales)
Sapuni su alkalne soli viših masnih kiselina, najčešće natrijuma i kalijuma. Sapunom se sa kože
odstranjuje prljavština, deskvamirani epitel, bakterije. Medicinski sapuni sadrže lekovita i pomoćna
sredstva (npr. dermatološki antiseptički sapuni koji se koriste u terapiji kožnih oboljenja).
Medicinski šamponi su rastvori koji se uglavnom koriste u terapiji bolesti kapilicijuma.

ZAVOJNI MATERIJAL (Telamenta)

Ovde spadaju vata (lana), gaza (tela), zavoj (fasciae), tkanina (linteum) i flaster (collemplastrum). Oni
mogu biti celulozni, pamučni ili meštoviti. Izrađuju se u različitim veličinama i oblicima i prilikom
propisivanja je potrebno naznačiti širinu, dužinu i broj.

Za ovo pitanje dodati još i rastvore, praškove i kapi za spoljašnju upotrebu iz sledećeg pitanja.

9. Oblici lekova za oralnu upotrebu

PRAŠKOVI (Pulveres)
Praškovi su čvrsti oblici lekova koji se dobijaju sitnjenjem i mlevenjem droga i hemikalija i
prosejavanjem kroz farmakopejom propisana sita. Izrađuju se sa ili bez dodatka pomoćnih supstanci.
Prema sastavu prašak može biti jednostavan i složen. Prema primeni, praškovi se dele na dve grupe:
praškove za unutrašnju (oralnu) i spoljašnju (lokalnu) upotrebu.
Praškovi za oralnu upotrebu su elementarni oblici lekova, farmaceutski oblici od kojih se proizvode
drugi i lakse primenljivi oblici lekova. Od kako su u upotrebu ušle tablete, mali je broj lekova koji su
zadržali oblik praška. Nepodeljeni praškovi se propisuju magistralno, uglavnom iz porodice antacida
(NaHCO3), laksantnih sredstava (MgSO4) i adsorbensa (aktivni ugalj). Ređe su to podeljeni praškovi po
tipu kombinovanog praška sa analgopiretičkim dejstvom (pracetamol 400mg + kofein 50mg).

TABLETE (Tablettae)
Tablete su oblik leka koji se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti najčešće propisuje. To su dozirani čvrsti
oblici lekova, okrugle ili ovalne pločice, pripremljeni komprimovanjem praškastih, kristalnih ili
granuliranih lekovitih supstancija, često pomešanih sa pomoćnim sredstvima. Najčešće se primenjuju
oralno. Prednost tablete je u mogućnosti preciznog doziranja, dugom roku upotrebe, lakoj primeni.
Međutim, tablete ne mogu koristiti deca, osobe bez svesti, dementne osobe itd.
Oficinalne tablete su izrađene fabrički prema propisima farmakopeje, ali nisu originalno zapakovane.
Zato se iz velikih pakovanja (>1000 tableta) one odbrojavaju i konačno pakuju u apoteci. U supskripciji
lekar naznači broj tableta koji treba izdati.
Tablete kao gotovi lekovi se propisuju pod zaštićenim imenom, uz navođenje oblika i količine lekovite
supstance. Ako je tableta složenog sastava, generički nazivi i količine lekovitih sastojaka se ne pišu.
Originalno se tablete pakuju u bočici ili kutiji. Za gotove preparate u supskripciji se obično koristi
skraćenica O.p. od latinskih reči Occlusio praeformata. U modernoj farmaciji najpraktičnije pakovanje
tableta je u tzv. blister pakovanju (plastična ili aluminijumska folija u koju su utisnute tablete).
Postoje različite vrste tableta.
Tablete za žvakanje se proizvode kao obične jednoslojne tablete, a pre gutanja se najpre prožvaću da
bi se ubrzalo njihovo dejstvo ili da bi se smanjio nadražaj u želucu. Po potrebi sadrže korigense za ukus
i neku prijatnu aromu.
Tablete sa produženim dejstvom – retard durule sadrže u slojevima naizmenično neku lekovitu
supstancu i neku indiferentnu materiju koja se sporo razlaže. Na ovaj način postiže se da lek duže
deluje i da se tablete uzimaju u dužim intervalima, što je komfornije za pacijenta i obezbeđuje
redovnije uzimanje lekova.
Dražeje (Dragees) su tablete diskoidnog oblika za oralnu upotrebu, presvučene šećerom ili nekom
drugom zaštitnom masom. Tablete se dražiraju da bi im se otklonio loš ukus ili miris lekovite supstance.
Izrađuju se kao gotovi lekovi.
Puferete su tablete sačinjene od kombinacije lekovite supstance i pufera. Pufer poboljšava
podnošljivost preparata, naročito onih za svakodnevnu, dužu upotrebu i ako se propisuju u većim
dozama.
Bukalete su tablete namenjene za primenu leka i resorpciju leka iz usne duplje. Stavljaju se između
desni i sluznice obraza i drže se u ustima dok se ne raspadnu. Na ovaj način izbegava se razgradnja leka
u digestivnom traktu i pri prvom prolazu kroz jetru.
Oriblete su tablete koje se otapaju u usnoj duplji gde deluju lokalno. One se ne gutaju i ne grizu, već
ih treba polako rastopiti u ustima. Na ovaj način se primenjuju lekovi za lečenje bolesti usne duplje.
Lingvalete su male tablete, okruglog ili pločastog oblika koje se stavljaju pod jezik gde se otapaju.
Koriste se kada je potrebna brza resorpcija i efekat, zbog dobre prokrvljenosti donje strane jezika.
Podjezične vene zaobilaze prvi jetrin pasaž i efekat je sistemski. Na ovaj način se najčešće propisuju
nitrati, hormoni polnih žlezda i kore nadbubrega i derivati adrenalina za lečenje bronhijalne astme.
Šumeće tablete (Effervetae) se pre upotrebe rastvaraju u čaši vode i uzimaju se u obliku napitka.
Penušanje omogućava soda bikarbona i limunska kiselina koje u vodenom rastvoru oslobađaju CO2.
Znatno su veće od običnih tableta.

LEKOVITE KAPSULE (Capsulae medicinales)

Kapsule su čvrsti oblici leka, valjkastog ili cilindričnog oblika, namenjeni za oralnu upotrebu. One su
preparati u kojima se nalaze tačno dozirane lekovite supstance kao što su praškovi, ulja i rastvori. Svrha
izrade i propisivanja lekova u obliku kapsula je sledeća: da se koriguje neko neugodno svojstvo leka za
pacijenta (ukus, miris, boja), da se izbegne štetno dejstvo leka na zube, usnu duplju i želudac, da
nepromenjen lek dospe do određenih delova digestivnog trakta.
Meke kapsule (Capsulae gelatinosae) su okruglog ili jajastog oblika, različite veličine i čvrstoće.
Najčešće se pune tečnim lekovima, a ređe čvrstim supstancama ili pastoznim smešama u količini od
0,5-1g. Meke kapsule se prave od želatina, bez dodatka boje. Razlažu se već u želucu, a potpuno u
tankom crevu.
Tvrde kapsule sa poklopcem (Capsulae gelatinosae operculatae) su valjkastog oblika i čvrste
konzistencije. Sastoje se od tela i kape koje se navlače jedan preko drugog. Pune se lekovima u obliku
praška, a ređe gustim tečnostima. Kompletno se razlože do tankog creva.
Tvrde kapsule (Capsulae geloduratae) se izrađuju od želatina, a obrađuju formaldehidom. Otporne su
na želudačni sok, a razgrađuju se tek pod dejstvom crevnih i pankreasnih enzima. Pune se
supstancama koje treba da deluju u alkalnoj sredini creva.
Kapsule se obično propisuju kao gotovi preparati u blister pakovanjima. Retko postoje retard oblici i
zato tablete imaju prednost u primeni kod produženog delovanja.

LEKOVITI RASTVORI (Solutiones medicinales)

Lekoviti rastvori su bistri tečni lekoviti preparati koji sadrže jednu ili više lekovitih supstanci
rastvorenih u odgovarajućem rastvaraču. Rastvarači mogu biti voda, etanol, glicerol, ulja itd. Za
spravljanje vodenih rastvora najčešće se koristi aqua purificata i aqua pro injectione. Od uljanih
rastvarača najčešće se koristi maslinovo ulje.
Aqua purificata se dobija destilacijom ili demineralizacijom vode za piće. Upotrebljava se za
spravljanje rastvora za spoljašnju primenu (sem kapi za oči) i rastvora za unutrašnju primenu. Aqua
pro injectione dobija se redestilacijom, a potom sterilizacijom. Upotrebljava se za spravljanje
injekcionih rastvora i kapi za oči. Rastvori se izdaju u bocama od stakla ili plastike (vitrum). Namenjeni
su za spoljašnju i unutrašnju upotrebu.
Rastvori lekova za unutrašnju (oralnu) primenu propisuju se ukoliko primena leka nije moguća u
obliku tablete ili kapsule. Rastvori za oralnu primenu najčešće se propisuje deci jer ih deca lakše gutaju
i nema velikog rizika od aspiracije kao kod primene kapsula ili tableta. Lekovi u ovom obliku deluju
brže jer je i resorpcija brža. Međutim, u obliku rastvora se mogu primeniti samo lekovite supstance
koje se dobro rastvaraju i koje su stabilne u rastvorima. Rastvori se moraju sveže pripremiti jer se brzo
kvare. Inače, način doziranja upotrebom kašičica je dosta neprecizan, pa se u ovom obliku propisuju
lekovi blagog dejstva.
Sirupi su tečni preparati za unutrašnju upotrebu, slatkog ukusa i guste konzistencije zbog visokih
koncentracija šećera. U obliku sirupa se izrađuju lekovi namenjeni deci i lekovi za odrasle sa
neprijatnim ukusom ili mirisom. Sirupi se proizvode u zapremini od 50 do 200 mL jer ih kao i ostale
rastvore treba primeniti u kratkom roku, najviše do 7 dana. Pri spravljanju sirupa, jedna srednja
pojedinačna doza bi trebalo da bude od 5 mL. Ovako se upotrebljavaju antibiotici, antipiretici,
antitusici, ekspektoransi, vitamini i dr.
Rastvori lekova za spoljašnju primenu namenjeni su za primenu na koži i vidljivim sluznicama
(ispiranje usta, očiju, bešike, vagine), lokalno lečenje rana, mazanje, utrljavanje i za pripremanje
obloga. Propisuju se u količini od 50-300g, a izuzetno i više. Rastvarač je najčešće prečišćena voda. U
ovom obliku se najčešće primenjuju antiseptici, zaštitna sredstva itd. Izdaju se u staklenim bocama,
obično u višoj koncentraciji od one u kojoj treba da se pripreme. U signaturi recepta kojim se propisuje
rastvor za spoljašnju primenu uvek treba staviti reč „spolja“ a zatim i napisati uputstvo za razblaženje.
Ovaj način doziranja nije precizan, ali je dozvoljen jer se radi o lekovima za spoljašnju primenu.

KAPI (Guttae)
Kapi su rastvori lekova koji se propisuju u malim količinama, a doziraju kapima. Izrađuju se
rastvaranjem lekovitih supstansi u odgovarajućem rastvaraču (vodi, etanolu, ulju), odnosno mešanjem
lekovitih supstanci i odgovarajuće tečnosti. Izdaju se u bočici sa pipetom (Da ad vitrum cum pipeta) ili
u bočici sa kapaljkom (Da ad vitrum guttatorium). Koriste se za spoljašnju i unutrašnju upotrebu.
Kapi za unutrašnju primenu uglavnom se ukapavaju u voćni sok ili vodu, a zatim piju.
Kod spoljašnje primene razlikujemo kapi za oči, kapi za nos i kapi za uši.
Kapi za oči su sterilni rastvori, izotonični sa suzama, koji se ukapavaju u oko. Kao rastvarač koristi se
aqua pro injectione. U signature se naglašava koliko kapi se ukapava (1-2). Kada se bočica sa kapima
otvori sme da se koristi do 7 dana u kućnim uslovima, a samo 1 dan u ambulantnim. Postoje kao
magistralni, oficinalni i gotovi preparati.
Kapi za nos se ukapavaju u obe nozdrve. Najčešće preparati koji deluju vazokonstriktorno i
dekongestivno. Rastvarač je najčešće aqua purificata. Mogu se propisivati magistralno, a najčešće kao
gotovi preparati.
Kapi za uho se ukapavaju u spoljašnji ušni kanal radi lokalnog lečenja zapaljenja ili infekcije. Kao
rastvarač može se koristiti voda, mešavine vode i etanola, glicerol itd. Pre upotrebe zagrejati do
telesne temperature. Propisuju se kao gotovi lekovi.

10. Oblici lekova za parenteralnu primenu

Parenteralni preparati su sterilni preparati koji se primenjuju putem injekcije, infuzije ili
implantacijom. Pored glavnog leka, ovi preparati sadrže i pomoćne materije za postizanje
izotoničnosti, podešavanje pH vrednosti, poboljšavanje rastvorljivosti, kao i za povećanje stabilnosti
lekovite supstance i konzervisanje. Vrste parenteralnih preparata:
 Injekcije
 Intravenske infuzije
 Koncentrovani rastvori za spravljanje injekcija i intravenskih infuzija
 Praškovi za spravljanje injekcija i intravenskih infuzija
 Implanti
U širem smislu, pod parenteralnom primenom lekova podrazumeva se svaki način primene kojim se
zaobilazi digestivni trakt (npr. inhalaciona primena).
 INJEKCIJE (Injectiones)
Injekcije su sterilni rastvori, emulzije i suspenzije maksimalne zapremine do 100mL. Rastvori za
injekcije moraju da budu čisti,bez prisustva čestica. Kod emulzija za injekcije ne sme da dođe do
odvajanja faza. Kod suspenzija za injekcije može da se pojavi talog koji se lako redisperguje
mućkanjem. Injekcije mogu da se pakuju kao jednodozni ili višedozni preparati.
Injekcije moraju da budu sterilne, apirogene, da ne sadrže hipotenzivne materije i da im je pH 5-8.
Količina leka koja se ubrizgava najčešće iznosi do 2mL, retko do 10mL. Injekcije se najčešće propisuju
kao gotovi lekovi. Količina lekovite supstance u jednoj ampuli ili bočici se izražava u gramima,
internacionalnim jedinicama ili procentima. Pošto injekcije aplikuju zdravstveni radnici, a signaturi se
piše Ad manum medici.
Lekovi koji su nepostojani u tečnostima čuvaju se u obliku sterilnog praška u ampulama ili bočicama
(lioampule i liobočice). Liofilizacija lekovite supstance koja je nestabilna u rastvoru vrši se tako što se
prvo zamrzne, a zatim joj se oduzme voda stvaranjem vakuuma i dobija se prah koji se hermetički
pakuje u zatvorene ampule. Dobijeni prašak se rastvara neposredno pre upotrebe. Najčešći rastvarač
je aqua pro injectione, a pored nje može se koristiti i neutralno maslinovo ulje. Injekcije se izrađuju
fabrički i pakuju u ampulama, bočicama, siretama i karpulama.
 Ampule su hermetički zatvorene staklene bočice koje sadrže pojedinačnu dozu leka. Pre
upotrebe vrat se preseče testericom i sadržaj se uvuče u špric. Pakuju se u originalnoj kutiji. U
ampule se mogu upakovati i lekovite praškaste supstance.
 Bočice su sudovi koji su zatvoreni gumenom kapicom preko koje se nalazi aluminijumski okvir.
Sadrže injekcionu tečnost za jednokratnu ili višekratnu upotrebu. Mogu da sadrže i lekovitu
praškastu supstancu koja se rastvori u bočici pre upotrebe.
 Sirete su plastične bočice koje na jednom kraju sadrže injekcionu iglu. Pogodne su jer pacijent
može sam sebi da ubrizga sadržaj sirete u tkivo. Često se nalaze u priborima za prvu pomoć i
u njima se pakuju različiti antidoti.
 Karpule su ampule cilindričnog oblika, namenjene za višekratnu upotrebu. Sadrže injekcionu
tečnost (2-3mL). Na jednom kraju imaju klip, a na drugom gumeni čep. Injekciona igla se uvede
kroz gumeni čep, a cela karpula se stavi u brizgalicu koja potiskuje klip. Omogućavaju
jednostavnu primenu više doza leka u kućnim uslovima.
Način primene injekcija je raznovrstan: supkutano, intradermalno, intramuskularno, intravenski,
intraartikularno, intratekalno, intraperitonealno, intraperikardijalno, intrakardijalno, intrapleuralno
itd.
Intramuskularno se primenjuju sterilni rastvori lekova u vodi ili ulju. Oni moraju biti izotonični,
apirogeni, neutralne pH. Lek se ubrizga u m.gluteus maximus, m.deltoideus, ređe u m.quadriceps.
Uvek treba aspirirati da se proveri da nije pogođena vena. Resorpcija je brza i potpuna zbog dobre
prokvrljenosti, a efekat se ostvaruje brzo, već posle 15-20 minuta. Ako želimo da odložimo resorpciju
i da se manja količina leka oslobađa tokom dužeg vremenskog perioda koristimo tzv. depo preparate.
Supkutane injekcije ubrizgavaju se u rastresito vezivno tkivo, najčešće podlaktice ili butine, ili na druga
mesta – abdomen, nadlaktica, glutealna regija. Ovo su sterilni i izotonični rastvori i suspenzije
neutralne pH. Pri injektovanju uvek prethodno aspirirati. Ovako se primenjuju insulin, lokalni
anestetici, adrenalin.
Intravenske injekcije su sterilni i vodeni rastvori lekova. Mogu se primenjivati i hipertoni, blago kiseli
ili alkalni rastvori zbog visokog puferskog kapaciteta krvi, a i usled brzog razblaživanja u velikoj
zapremini tečnosti. Obično se lek ubrizgava duže od 2 minuta, osim kod davanja leka u bolusu, kada
je to vreme kraće.
Infuzije (Infusiones) su rastvori količine veće od 100mL, koji se najčešće daju u venu. Rastvori su bistri,
sterilni, apirogeni i sadrže jednu ili više lekovitih supstanci. Mogu biti izotonični, ali i hiper- i
hipotonični, zavisno od terapijske procedure. Infuzije se mogu aplikovati i u telesne duplje. U skladu
sa stanjem srca kao pumpe određuje se brzina infuzije i ona se kreće 20-80 kapi/min. Najčešće se
primenjuju rastvori za nadoknadu tečnosti i elektrolita, rastvori za parenteralnu ishranu, krv i derivati
krvi. Pored nabrojanog, često se lekovi koji imaju vrlo kratko vreme eliminacije primenjuju putem
infuzije.

INHALACIJE
Preparati za inhalacije su tečni ili čvrsti preparati u obliku pare, aerosola ili praškova, namenjeni za
primenu u donjem delu respiratornog trakta sa ciljem postizanja lokalnog ili sistemskog efekta.
Preparati se dele na:
 Tečne preparate za primenu u obliku pare;
 Tečne preparate za nebulizaciju (raspršivanje);
 Tečne preparate pod pritiskom i sa dozatorom;
 Praškove za inhalaciju.

VAKCINE (Vaccinae)
Vakcine su lekoviti preparati sačinjeni od oslabljenih (atenuisanih) ili mrtvih mikroorganizama ili
njihovih delova i anatoksina. Služe za izazivanje odgovora na te mikroorganizme. Zaštita koju one
pružaju je kompletna ili delimična i može trajati različito dugo. Prema sastavu sve vakcine se dele na:
 Žive vakcine (dečja paraliza, male boginje, grip, rubela, zauške, TBC, pegavi tifus);
 Mrtve vakcine (dečja paraliza, besnilo, grip, veliki kašalj, kolera, paratifus, pegavi tifus, Q
groznica);
 Subjedinične vakcine (meningokok, pneumokok, hepatitis B);
 Anatoksične vakcine (hepatitis B).
U odnosu na broj antigena koji sadrže, dele se na monovalentne i polivalentne (npr. MMR, imaju
prednost). Vakcine kao tečni, sterilni rastvori i suspenzije ili liofilizovani preparati čuvaju se u frižideru
na +2 do +8 stepena Celzijusove skale. Način aplikacije je raznovrstan:
 Peroralno (živa vakcina protiv dečje paralize);
 Pernazalno (živa vakcina protiv gripa);
 Perkutano (vakcina protiv velikih boginja);
 Intradermalno (BCG);
 Supkutano (MMR);
 Intramuskularno (hepatitis B, besnilo).

11. Farmakoterapija bola

Bol je neprijatni čulni ili emocionalni doživljaj koji povezujemo sa postojećim ili mogućim oštećenjem
tkiva ili opisujemo rečima koje odgovaraju tom oštećenju. Ublažavanje bolova jedan je od najvažnijih
zadataka u medicini, međutim to nije uvek efikasno. Za merenje intenziteta i kvaliteta bola koriste se
numeričke, vizuelne ili verbalno-deskriptivne skale, a nekada i specijalizovani upitnici. Skale i upitnici
moraju biti prilagođeni uzrastu i kognitivnim sposobnostima pacijenta. Bol se gradira po intenzitetu, a
po kvalitetu može biti oštar, tup, sevajući, potmuo, razdirući, peckajući itd. Prema poreklu može biti
nociceptivni i neuropatski.
Analgetici su efikasniji u prevenciji nego u ublažavanju već postojećeg bola, pa ih je zato važno dati
blagovremeno. Pri izboru analgetika neophodno je dati najbezbedniji efikasan lek, dati najmanju
efikasnu dozu i izbegavati interakcije sa drugim lekovima.
Najjednostavnija podela analgetika je na neopioidne i opioidne analgetike. Neopioidni su paracetamol
i NSAIL, čiji je osnovni mehanizam dejstva inhibicija ciklooksigenaze (pored analgestkog dejstva imaju
i antipiretičko i antiinflamatorni (sem paracetamola) dejstvo). Opioidni analgetici stupaju u interkaciju
sa opioidnim receptorima i modulišu percepciju bola na supraspinalnom, spinalnom i perifernom
nivou, a menjaju i tip emocionalne reakcije prema bolu. Pored analgezije izazivaju i druga neželjena, a
nekada klinički korisna dejstva, poput smirivanja kašlja. Adjuvantni analgetici su raznorodna grupa
lekova među kojima većina ima različite primarne indikacije. Koriste se u terapiji određenih hroničnih
bolnih stanja kada klasični analgetici nisu dovoljni.

Neopioidni analgetici su efikasni kada je bol slab do umereno jak. Paracetamol je manje efikasan
analgetik od NSAIL i ima slabo izraženo antiinflamatorno dejstvo (deluje samo u CNS-u). Pri izboru
NSAIL lekar se obično vodi podacima o prethodnoj delotvornosti, odnosno traži informaciju od
pacijenta kakva su iskustva bila sa dotadašnjim korišćenjem analgetika. Ipak, oko 60% pacijenata
reagovaće dobro na bilo koji NSAIL. Preporučuje se da se terapija započne sa manjom dozom NSAIL i
da se postepeno povećava do željenog nivoa analgezije. U populaciji se NSAIL često koriste po potrebi
i bol počinje da popušta brzo posle prve doze, iako oni svoje puno dejstvo dostižu tek kasnije, posle
višekratne upotrebe. Pun analgetički efekat ostvaruju posle 1-2 nedelje, a pun antiinflamatorni efekat
posle 3 nedelje. Bezbednost NSAIL i paracetamola je veća u poređenju sa opioidnim analgeticima,
mada i oni pokazuju određena neželjena dejstva.

Paracetamol je najbezbedniji analgetik i

antipiretik, samo se mora voditi računa
o predoziranju, kada može nastati teško
ireverzibilno oštećenje jetre.
Predoziranje je kod odraslih retko, s
obzirom da paracetamol ima veliku
terapijsku širinu, i do njega dolazi pri
primeni doza većih od 7,5-10g/dan
tokom 1-2 dana kod odraslih, odnosno
150mg/kg kod dece. Najviše dozvoljene
dnevne doze su za odrasle do
4000mg/24h. Ukoliko pacijenti imaju
oboljenja bubrega, jetre, stariji su ili
alkoholičari, najviše dozvoljene doze su
do 2000mg, a kod dece je dozvoljeno do
1000mg/24h, podeljeno u 4-6 doza. Predoziranje je urgentno stanje i zahteva hitnu hospitalizaciju, bez
obzira da li pacijent ima tegobe. Daju se aktivni ugalj, N-acetilcistein (antidot), metionin, a krajnja linija
je transplantacija jetre.

NSAIL mogu ostvariti svoja neželjena dejstva na:

 Gastrointestinalnom traktu – pojava ulkusa želuca i duodenuma, krvarenje i perforacija. Kod
osetljivih NSAIL se kombinuju sa gastroprotektivnim lekovima (IPP), a mogu se dati i selektivni
COX-2 inhibitori. Savetuje se uzimanje NSAIL uz obrok, izbegavanje alkohola i proveravanje
prisustva krvi u stolici i krvne slike uopšte.
 Urinarnom traktu i bubrezima – poremećaji vode i elektrolita (edemi, retencija natrijuma,
hiperkalijemija itd), akutna bubrežna insuficijencija, nefrotski sindrom, renalna papilarna
nekroza itd.
 Kardiovaskularnom sistemu – hipertenzija, kongestivna srčana slabost, protrombotički efekti.
Koksibi mogu biti kardiotoksični. Neselektivni NSAIL produžuju vreme krvarenja, naročito
aspirin (povećana sklonost krvarenju).
Ne preporučuje se kombinovanje dva i više NSAIL, niti kombinovanje NSAIL kod pacijenata koji su na
profilaktičkoj terapiji aspirinom. Paracetamol i slabi opioidi su za sada najbezbedniji analgetici u
lečenju blagog do umerenog bola kod osoba koje koriste manje doze aspirina u prevenciji
kardiovaskularnih oboljenja i imaju povećan rizik od gastrointestinalnih neželjenih efekata.

Selektivni COX-2 inhibitori - koksibi (etorikoksib, celekoksib, lumirakoksib) jednako su efikasni

analgetici kao i neselektivni NSAIL. Značajno manje (za oko 50%) neželjenih dejstava ostvaruju na
gastrointestinalnom traktu, ali ne izazivaju manje neželjenih efekata na kardiovaskularni sistem i
bubrege. Ne narušavaju funkciju trombocita. Uloga kod dece nije jasno određena.

Opioidni analgetici su bezbedni i efikasni ako se koriste pravilno i u medicinske svrhe. Indikovani su u
terapiji jakih akutnih bolova (npr. opekotine, trauma, AIM, hirurške intervencije), umerenih do jakih
bolova malignog porekla, umerenih do jakih hroničnih nemalignih bolova organskog porekla, jakih
neuropatskih bolova. Oni se koriste neposredno pre ili za vreme anestezije jer smanjuju potrebe za
drugim lekovima tokom anestezije. Takođe, koriste se za otklanjanje postoperativnog bola.

Mogu biti prirodni (morfin), polusintetski (heroin, kodein, oksikodon) i sintetski (tramadol, metadon,
fentanil). Prema interakciji sa opioidnim receptorima, opioidni lekovi dele se na agoniste, agoniste-
antagoniste i antagoniste.

Agonisti opioidnih receptora vezivanjem za opioidne receptore (μ, δ, κ) snažno suzbijaju transmisiju
bolnih signala. U ovu grupu lekova spadaju morfin, fentanil, hidromorfon, metadon itd. Najveći broj
opioidnih analgetika koji je danas u kliničkoj primeni je relativno selektivan za μ receptore i ispoljava
farmakološki profil sličan morfinu. Oni mogu biti jaki (morfin, oksikodon, fentanil) i slabi do umereno
jaki (kodein, tramadol).

Agonisti – antagonisti su najčešće agonisti κ, a antagonisti μ opioidnih receptora. U ovu grupu lekova
spadaju pentazocin, butorfalon, nalbufin. Oni su manje efikasni analgetici, u analgetskim dozama
izazivaju jaku sedaciju, halucinacije i anksioznost, ali takođe pokazuju manju sklonost ka razvoju
tolerancije i zavisnosti i ređa je depresija disanja. Koriste se u terapiji kratkotrajnih bolova.

Opioidni antagonisti su nalokson i naltrekson. Oni blokiraju sva tri tipa receptora u istoj meri.
Nalokson brzo suzbija analgeziju i depresiju disanja, koristi se kod predoziranja opioidima, za
poboljšavanje disanja beba koje su pod štetnim uticajem opioida datih majci i nastanka
apstinencijalnog sindroma kod zavisnosti od morfina. Njegovo dejstvo je kratkotrajno, efekat traje 1-
2 sata. Naltrekson ima dugotrajno dejstvo (24h) i koristi se za sprečavanje recidiva kod osoba koje su
bile zavisne od opioida.

Gornja granica efikasnosti opioidnih analgetika je ograničena njihovim najtežim neželjenim dejstvom,
depresijom disanja, a inače su u stanju da otklone i najjače bolove.
Njihova primena je kontraindikovana kod osoba sa akutnom depresijom disanja, paralitičkim ileusom,
povećanim intrakranijalnim pritiskom, povredom glave. Komatozne pacijente ne bi trebalo lečiti
opioidnim analgeticima. Sa oprezom ih treba koristit kod pacijenata sa hipotenzijom, šokom, HOBP,
mijastenijom gravis, hipertrofijom prostate, oboljenjima creva i žučnih puteva, konvulzijama, unutar
status asthmaticus-a. Kod pacijenata sa insuficijencijom jetre i/ili bubrega treba pažljivo prilagoditi
dozu.

Najčešća neželjena dejstva opioidnih analgetika su mučnina i povraćanje, opstipacija, suvoća usta,
spazam žučnih puteva, hipotenzija i depresija disanja. Javljaju se i tahikardija, halucinacije, euforija,
vrtoglavica, pospanost, seksualna disfunkcija, retencija urina, poremećaji vida (mioza), urtikarija,
svrab. Narušena je sposobnost upravljanja motornim vozilima i mašinama. Kod dugotrajne primene
dolazi do nastanka tolerancije i fizičke i psihičke zavinosti. Tolerancija se razvija prema svim dejstvima
sem prema opstipaciji (zbog čega je neophodna redovna primena laksativa) i miozi. Nakon obustave
može se razviti apstinencijalni sindrom. Ipak, rizik od jatrogene zavisnosti je minimalan ukoliko se
koriste na pravi način. Opioidi su svoju primenu našli i kao potentni antitusici (kodein), antidijaroici
(loperamid), supstituciona terapija (metadon) i terapiji kardijalnog edema pluća (morfin).

NSAIL i opioidni analgetici smeju se kombinovati, a dejstvo im je tada sinergističko i aditivno. Često
se kombinuju tramadol i paracetamol ili kodein i paracetamol itd. U farmakološke formule
kombinovanih analgetika često se dodaje kofein koji potencira njihovo dejstvo, posebno kod
glavobolja.

U adjuvantne analgetike spadaju antidepresivi, antikonvulzivi, lokalni anestetici, kortikosteroidi,

antiholinergici, miorelaksansi, radioterapeutici, radioizotopi, kalcitonin, bisfosfonati itd.
Oni se koriste u terapiji najčešće hroničnih bolova kada klasični analgetici ne pokazuju zadovoljavajuću
efikasnost ili se ne mogu ni primeniti. Kombinuju se sa klasičnim analgeticima za otklanjanje bola, a u
nekim slučajevima primenjuju se samostalno, kao monoterapija (npr. kod neuropatskog bola).
Antidepresivi i antikonvulzivi koriste se u terapiji neuropatskog bola, bisfosfonati kod bola usled
koštanih metastaza, kortikosteroidi kod bolova usled povišenog IKP, jakih koštanih bolova, bolova
usled kompresije nervnih pleksusa ili kičmene moždine.

Neuropatski bol je hronični bol nastao zbog disfunkcije ili oboljenja u sistemu nervnih vlakana za
transmisiju bola u PNS ili CNS. Najčešći neuropatski bolovi su postherpetična neuralgija, trigeminalna
neuralgija, fantomski bol nakon amputacije ekstremiteta, kompleksni regionalni bolni sindromi
(uglavnom nakon fraktura) i periferne mono- i polineuropatije.
Karakteristike neuropatskog bola su spontane pojave trnjenja, mravinjanja, peckanja i sevanja
provociranje različitim stimulusima. Neuropatski bol ne reaguje na NSAIL, a samo delimično na
opioide. Uglavnom se leči antidepresivima (TCA-aminotriptilin, SSRI-flouksetin, SNRI-venlafaksin),
antikonvulzivima (gabapentin, pregabalin, topimirat), opioidnim analgeticima (morfin, oksikodon,
tramadol), topikalnim lekovima (kapsaicin, lidocaine patch) i drugim metodama kao što su metode
fizikalne terapije (TENS), primenom različitih dijetetskih proizvoda (α lipoinska kiselina) i novim
pristupom korišćenjem kanabinoida, botulinskog toksina i NMDA antagonista.

Za određene vrste bolova postoje indikacije za primenu posebnih grupa lekova. Na primer, kod
terapije migrene u profilaksi migrenoznih napada može se koristiti propranolol, a ako u daljim
koracima NSAIL ne pomognu, posebnu vrstu antimigrenoznih lekova predstavljaju triptani, agonisti
triptaminskih receptora. Kada se već govori o glavobolji, moguća je da (zlo)upotreba analgetika sama
dovede do pogoršanja bola što se i dešava kod glavobolje izazvane prekomernom upotrebom
analgetika.
U terapiji bola koristi se stepeničasti algoritam lečenja, odnosno primene analgetika:
 Blag bol: neopioidni analgetici ± adjuvantni analgetici;
 Umeren bol: slabi opioidi + neopioidni analgetici ± adjuvantni analgetici;
 Jak bol: jaki opioidi + neopioidni analgetici ± adjuvantni analgetici.

12. Farmakoterapija insuficijencije srca

Srčani mišić neefikasno se kontrahuje i neispumpava dovoljno krvi u arterije, zbog čega se povećava
end-dijastolni pritisak, a periferna cirkulacija se smanjuje. Vremenom dolazi do remodelovanja i
uvećanja zida leve komore. Srce sve manje može da prihvati krvi koja onda zaostaje i kada hidrostratski
pritisak dovoljno poraste dolazi do plućnih i perifernih edema. Smanjenje minutnog volumena aktivira
regulacione mehaizme (baroreceptorski refleks) koji će ubrzati progresiju srčane insuficijencije:
aktiviranjem simpatikusa nastaje tahikardija, porast perifernog otpora, lučenje renina i posledično
aldosterona (vazokonstrikcija, hipervolemija), kao i vazopresina (hipervolemija). Tada nastaje začarani
krug ubrzanog propadanja srčanog mišića. Cilj terapije srčane insuficijencije je da uspori progresiju
bolesti i produži preživljavanje, kao i da otkloni tegobe i poveća kvalitet života.

U terapiji srčane insuficijencije koriste se lekovi koji:

 Smanjuju volumen cirkulišuće tečnosti (diuretici);
 Štite srce od simpatičke hiperaktivacije (beta blokatori);
 Smanjuju periferni otpor (vazodilatatori);
 Otklanjaju atrijalnu tahikardiju i povećavaju snagu mišićne kontrakcije (kardiotonični
glikozidi).
Pored farmakoterapije neophodan je dijetetski režim sa restrikcijom unosa soli. Restrikcija vode je
potrebna samo ako se razvije diluciona hiponatrijemija. Potrebno je prekinuti upotrebu negativno
inotropnih lekova, kao i onih koji vrše retenciju soli.

DIURETICI
U terapiji srčane insuficijencije koriste se diuretici sa vazodilatatornim delovanjem. Oni otklanjaju
opterećenje srca dvojakim dejstvom: vazodilatacijom i diurezom. Vazodilatacija omogućava
preraspodelu krvi na periferiji, čime se smanjuje punjenje i rasterećuje srce, a diureza eliminiše višak
tečnosti i otklanja edeme. U srčanoj insuficijenciji koriste se diuretici Henleove petlje. Međutim,
vremenom se razvija rezistencija na ove diuretike zbog morfofunkcionalnog remodelovanja ćelija
distalnog konvoluta, gde dolazi do povećane reapsorpcije natrijuma i hlora. Tada je neophodno u
terapiju uključiti i tiazidne diuretike koji će otkloniti ovu rezistenciju. Obzirom da kombinacija ove dve
grupe diuretika dovodi do gubitka kalijuma (kompenzatorno se aktivira aldosteron), terapiji se dodaje
i diuretik koji štedi kalijum. Vazodilatatorni diuretici dobro se podnose, najčešće neželjeno dejstvo je
hipokalijemija.
Akvaretici ili vaptani su grupa lekova, antagonisti vazopresinskih receptora, koja smanjuje
reapsorpciju vode (blokadom V2 receptora) i periferni vaskularni otpor (V1a i V2 blokatori). Dakle,
glavno dejstvo im je akvareza bez saliureze, a indikacija diluciona hiponatrijemija. Oni se dobro
podnose, osim žeđi ne izazivaju ozbiljnije neželjene efekte. Međutim, studije su pokazale da oni ne
povećavaju preživljavanje pacijenata sa srčanom insuficijencijom.

BETA BLOKATORI
Ovi lekovi štite srce od refleksne simpatičke hiperaktivacije. Kliničke studije su pokazale da beta
blokatori u kombinaciji sa ACE inhibitorima i diureticima značajno doprinose produžetku života.
Međutim, njihova primena moguća je samo kod hemodinamski stabilnih pacijenata. Pošto imaju
negativno inotropno dejstvo, da ne bi došlo do pogoršanja srčane insuficijencije počinje se sa malim
dozama koje se oprezno titriraju do postizanja terapijskog efekta.
Koriste se kardioselektivni β blokatori tj. β1-antagonisti (bisoprolol, metoprolol) i vazodilatatorni β
blokatori (karvedilol, nebivolol). Karvedilol ima najveću efikasnost, ali i najlošiju podnošljivost
(prouzrokuje ortostatsku hipotenziju). Liposolubilni β blokatori mogu imati centralna neželjena dejstva
(nesanica, košmari). Kod bolesnika sa opstruktivnim plućnim bolestima mogu izazvati pogoršanje, dok
kod pacijenata sa perifernim vaskulopatijama mogu precipitirati vazospazam i akrocijanozu. Oprez se
savetuje i kod primene pacijenata sa diabetes mellitus-om.

VAZODILATATORI
Prvi vazodilatatori koji su se pokazali korisnim su hidralazin i organski nitrati, ali oni dovode do
refleksne tahikardije, pa je njihov značaj smanjen uvođenjem novih lekova, kao što su ACE inhibitori
koji ne dovode do refleksne tahikardije.
ACE inhibitori (enalapril, kaptopril, lizinopril, ramipril) smanjuju periferni otpor i retenciju soli i vode.
Oni blokiraju enzim koji konvertuje angiotenzin I u angiotenzin II i celu kaskadu u sintezi do
aldosterona. Pored toga, smanjuju periferni tonus simpatikusa na nivou krvnih sudova. Tako oni
dovode do vazodilatacije i sprečavaju porast perifernog otpora, čemu doprinosi i nagomilavanje
bradikinina (usled inhibitornog dejstva na bradikinazu). Takođe, ACE-I blokiraju remodelaciju srca.
Uglavnom se dobro podnose. Oni koji deluju kratko (kaptopril) mogu izazvati snažnu hipotenziju nakon
primene prve doze, što se izbegava titriranjem doze. ACE-I mogu izazvati uporan suv nadražajni kašalj
i angioedem zbog nakupljanja bradikinina. Ne preporučuju se trudnicama, a sa oprezom ih treba
primenjivati kod bolesti bubrega. Blokatori angiotenzinskih receptora, sartani (losartan, valsartan,
kandesartan), deluju specifično i selektivnije, bez uticaja na aldosteron i volemiju. Oni smanjuju
periferni otpor i periferni tonus simpatikusa. Iako se sartani bolje podnose i ne izazivaju kašalj, njihova
visoka cena i dalje ih čini lekovima drugog izbora.

KARDIOTONIČNI GLIKOZIDI (digoksin)

Kardiotonični glikozidi su prirodne supstance dobijene iz biljke. Ne smeju se sami upotrebiti u terapiji
srčane insuficijencije jer bi brzo doveli do iscrpljivanja srčanog mišića koji bi radio protiv povećanog
perifernog otpora i sa uvećanim cirkulišućim volumenom. Zato je njihova primena opravdana samo u
kombinaciji sa ACE inhibitorima i diureticima, i onda kada se razvila atrijalna tahiaritmija. Ovi lekovi
povećavaju snagu srčane kontrakcije tako što inhibiraju Na-K-ATPazu, dovodeći do povećanja
intracelularne koncentracije kalcijuma, ostvarujući svoje pozitivno inotropno i batmotropno dejstvo.
Takođe, oni povećavaju tonus vagusa, ostvarujući negativno hronotropno i dromotropno dejstvo.
Kardiotonični glikozidi imaju veoma usku terapijsku širinu. Značajne su interakcije sa diureticima koji
ne štede kalijum, jer hipokalijemija i hiperkalcemija potenciraju dejstvo glikozida i ispoljavanje
toksičnih efekata pri terapijskim dozama. Ne smeju se davati istovremeno ni sa antiaritmicima. Većina
ima dugo poluvreme eliminacije, pa se u hitnim slučajevima pribegava ubrzanoj kumulaciji
digitalizacijom – udarna doza se daje u podeljenim dozama u vremenu kraćem od poluvremena
eliminacije, uz obavezan EKG monitoring i praćenje koncentarcije digoksina u krvi. U slučaju pojave
znakova toksičnosti prekida se digitalizacija. Akutna toksičnost najčešće je posledica izraženog
vagomimetičkog dejstva (usporavanje srčanog rada i AV blok) i otklanja se antiholinergicima. Hronično
trovanje izaziva ekstrasistole, tahiaritmije, ventrikularnu fibrilaciju, a simptomi se otklanjaju
rastovorom kalijuma i antitelima, ponekad se primenjuje i fenitoin za reverziju ritma.
Neželjeni efekti digoksina mogu se ispoljiti na srcu (ako prevlada inotropni i batmotropni efekat
nastaju ekstrastistole, ako prevlada vagus bradikardija i AV blok), na GIT-u (mučnina, povraćanje,
opstipacija, dijareja), CNS-u (vrtoglavica, glavobolja, tinitus), a mogu se pojaviti i žuti i beli haloi oko
predmeta.

DIURETICI – DRUGE INDIKACIJE

Diuretici deluju na različitim segmentima nefrona, najefikasniji su diuretici Henleove petlje, potom
tiazidi, a najslabiji su diuretici koji štede kalijum.
Tiazidni diuretici (hlortiazid, indapamid) deluju na NaCl transporter u distalnom konvolutu, što
rezultuje time da Na+ ostaje u urinu u višku i vuče vodu za sobom, ostvarujući diuretički efekat. Oni
povećavaju eliminaciju K+ i nešto manje H+, alkalizujući plazmu, zbog posledične aktivacije aldosterona.
Dvojako stimulišu reapsorpciju Ca2+: u distalnom konvolutu povećavaju reapsorpciju pod uticajem PTH,
a u proksimalnom tubulu reapsorbuju ureju koja povlači kalcijum. Vazodilatatorni efekat ostvaraju
otvaranjem K+ kanala na miocitima krvnih sudova, smanjujući periferni otpor. Dobro se podmose,
neželjena dejstva su hipokalijemija i alkaloza, hiponatrijemija, hipotenzija, hipovolemija,
hipohloremija, hiperkalcemija, hiperglikemija, hiperholesterolemija, hiperurikemija. Najčešće se
koriste u terapiji hroničnih stanja (nisu dovoljno jaki za akutna; hipertenzija, srčana insuficijencija), kao
i nefrolitijaze i nefrogenog diabetes insipidus-a.
Diuretici Henleove petlje (furosemid, torasemid, bumetanid) deluju na ushodni deo Henleove petlje,
na Na/K/2Cl transporter, blokirajući ga, zbog čega Na+ ostaje u urinu i za sobom vuče vodu ostvarajući
diuretički efekat. Takođe, pospešuju eliminaciju Ca2+ i Mg2+. U kortikalnom delu sabirnih kanalića, pod
dejstvom aldosterona, reapsorbuje se deo Na+, što im umanjuje efekat. Sistemska hipovolemija dovodi
do baroreceptorskog refleksa i povećanog tonusa simpatikusa i lučenja renina, čime se dejstvo ovih
diuretika ograničava. Dovode do vazodilatacije otvaranjem K+ kanala na miocitima krvnih sudova.
Dobro se podnose, a neželjena dejstva obuhvataju hipovolemiju, hipotenziju, hiponatrijemiju,
hipokalijemiju, hipohloremiju, hipomagnezijemiju, hipokalcemiju, metaboličku alkalozu (zbog
hipokalijemije), hiperurikemiju kod dugog korišćenja, ototoksičnost, loše metaboličke efekte
(hiperglikemija, hiperholesterolemija) i alergijske reakcije. Vremenom se razvija rezistencija na ove
diuretike usled njihove dugotrajne primene, kada dolazi do hiperekspresije transportera za Na+ i Cl- koji
povećava njihovu reapsorpciju. Ovi diuretici najčešće se koriste u terapiji akutnih stanja (hipertenzivna
kriza, akutna srčana insuficijencija, edem pluća, ascites).
Diuretici koji štede kalijum dejstvo ostvaruju na nivou sabirnih tubula. Postoje dve grupe ovih
diuretika, blokatori aldosteronskih receptora (spironolakton, eplerenon) koji izazivaju natriurezu i
diurezu i deluju na srce sprečavajući njegovu remodelaciju i blokatori kanala za reapsorpciju
natrijuma (amilorid, triamteren). Ova grupa diuretika je veoma male diuretske efikasnosti, ali je
sprečena sekrecija K+ (’’štede K+’’). Prevashodno se koriste kod hiperaldosteronizma. Podnošljivost je
dobra, a poboljšavaju i podnošljivost drugih diuretika sprečavajući gubitak K+. Spironolakton može
izazvati ginekomastiju i impotenciju kod muškaraca, a galaktoreju i amenoreju kod žena.
Inhibitori karboanhidraze (acetazolamid, dorzolamid) su veoma slabi diuretici na koje se brzo stiče
rezistencija. Primenjuju se kod glaukoma, povišenog IKP, kod BHP. Podnošljivost je dobra, najčešći
neželjeni efekti su hipokalijemija i metabolička acidoza.
Osmotski diuretici (manitol, urea) povećavaju osmotski pritisak urina, povlače natrijum i vodu.
Povećavaju osmotski pritisak krvi, smanjujući IKP i IOP.

13. Farmakoterapija ishemijske bolesti srca

U osnovi ishemijske bolesti srca (IBS) leži nedovoljno snabdevanje srčanog mišića kiseonikom,
odnosno disproporcija između snabdevanja miokarda i njegovih potreba za O2. Delimično suženje
lumena koronarnih krvnih sudova zbog aterosklerotskog plaka može dovesti do karakterističnih
anginoznih bolova u grudima posle izlaganja fizičkom naporu ili nekom drugom faktoru koji povećava
potrebu miokarda za O2 i tada govorimo o stabilnoj angini pektoris. S druge strane, kada nastane
erozija, fisura ili ruptura aterosklerotskog plaka dolazi do delimičnog/potpunog suženja lumena
koronarnih krvnih sudova, što leži u osnovi akutnih koronarnih sindroma (AKS; nestabilna angina
pektoris i akutni infarkt miokarda sa ili bez ST elevacije).
Kada je lečenje IBS u pitanju, postoje tri posebna terapijska algoritma i to za:
 Stabilnu anginu pektoris (SA);
 AKS bez ST elevacije (UA i NSTEMI);
 Infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI).

LEČENJE STABILNE ANGINE PEKTORIS (SA)

Na faktore rizika za SA (pušenje, hipertenzija, DM, hiperholesterolemija, gojaznost, nedovoljna fizička
aktivnost) se može uticati, čime se smanjuje rizik od progresije ateroskleroze.
U napadu SA bol u grudima ublažava se primenom nitrata kratkog dejstva, mada se dešava i da prođe
sam od sebe. Lek prvog izbora je gliceriltrinitrat (lingvalete ili sprej za oralnu upotrebu), a zamena mu
može biti izosorbiddinitrat. Ukoliko tri uzastopne lingvalete u razmaku od po 5 minuta ne smanje
anginozni bol, postoji mogućnost da nije u pitanju SA, već AKS. Organski nitrati su pretežno
venodilatatori, prvo dilatiraju velike vene koje ulaze u srce, što obara preload i rasterećuje srce, a
potom se dilatiraju i koronarne arterije, što dovodi do povećanog protoka krvi i priliva O2. Oni dovode
do vazodilatacije svih glatkih mišića, što uzrokuje ortostatsku hipotenziju, crvenilo lica i toplotu
(vazodilatacija na koži), vrtoglavicu, glavobolju i osećaj punoće u glavi (meningealna vazodilatacija).
Takođe uzrokuju refleksnu tahikardiju, a moguće je žarenje sublingvalne sluznice. Dakle, lingvalete
gliceriltrinitrata (GTN) služe za prekid akutnog napada ili kratkotrajnu profilaksu, a sprej i bukalete
ovog i drugih nitrata koriste se ukoliko su lingvalete GTN nedovoljno efikasne.
U profilaksi napada SA koriste se antitrombocitni lekovi, beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala,
nitrati i lekovi protiv hiperlipoproteinemija, a povoljne efekte imaju i ACE-I.
Optimalne doze aspirina u cilju inhibicije agregacije trombocita su 75-200mg (100mg). On se
primenjuje svakodnevno kod svih bolesnika koji ga dobro podnose. Ukoliko bolesnik ne podnosi aspirin
zbog gastrointestinalnih tegoba, može koristiti klopidogrel (u dozi od 75mg dnevno), a kao još bolja
opcija navodi se korišćenje kombinacije aspirina i inhibitora protonske pumpe.
Beta blokatori su dokazano efikasni u prevenciji anginoznih tegoba i ishemije miokarda, kao lekovi
prve linije. Oni smanjuju potrebe miokarda za kiseonikom, pošto smanjuju srčanu frekvenciju i
kontraktilnost, kao i arterijski pritisak. Beta1-selektivni i neselektivni β blokatori podjednako su
efikasni, tako da kod SA prednost imaju selektivni β1 blokatori (metoprolol, atenolol, esmolol,
bisoprolol, nebivolol), koji uz istu efikasnost ispoljavaju manje neželjenih efekata. Najčešći neželjeni
efekti (bradikardija, hladni ekstremiteti) obično ne zahtevaju prekid terapije, a bronhospazam je ređi.
Kalcijumski antagonisti su takođe efikasni, posebno ukoliko je primena β blokatora kontraindikovana
ili ih bolesnik loše podnosi. Efikasni su kod vazospastične (Prinzmetal) angine. Prednost imaju preparati
dugog dejstva ili sa produženim oslobađanjem. Neželjena dejstva dozno su zavisna – glavobolja,
crvenilo lica, oticanja članaka, odnosno stopala. Postoje tri grupe kalcijumskih antagonista:
dihidropiridini (amlodipin, nifedipin), fenilalkilamini (verapamil) i benzotiazepini (diltiazem).
Nitrati (GTN, izosorbid mono- i dinitrat) primenjuju se i u dugotrajnoj profilaksi hronične stabilne i
nestabilne angine pektoris.

LEČENJE AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA BEZ ST ELEVACIJE

Ovu terapiju čine antiishemijski lekovi, antikoagulansi, antitrombocitni lekovi i koronarna
revaskularizacija. U cilju smanjenja bola mogu se koristiti analgetici i anksiolitici. Pored toga, potrebno
je da svi ovi pacijenti uzimaju statine, ukoliko nisu kontraindikovani.
Svi bolesnici dobijaju kombinaciju aspirina (udarna doza 325mg, doza održavanja 100mg) i
klopidogrela (udarna doza 300mg, doza održavanja 75mg). Osim toga, dobijaju i antikoagulanse,
najčešće niskomolekularne heparine, uz pažljivu procenu rizika od krvarenja.
Antiishemijski lekovi smanjuju potrebu miokarda za O2 i/ili izazivaju vazodilataciju. Ovde spadaju β
blokatori, nitrati, kalcijumski antagonisti i neki novi lekovi sa antianginoznim delovanjem (ivabrandin,
trimetazidin, ranolazin, nikorandil).
Beta blokatori se uvode u terapiju svim pacijentima, a posebno kod onih sa hipertenzijom ili
tahikardijom i primenjuju se doživotno kod bolesnika sa smanjenom funkcijom leve komore.
Nitrati se primenjuju oralno ili intravenski i deluju simptomatski (smanjenje anginoznih tegoba).
Obično se primenjuje GTN u obliku i.v. infuzije.
Kod bolesnika koji već dobijaju β blokatore ili nitrate, uvođenje kalcijumskih antagonista može
dodatno ublažiti anginozne tegobe. Posebno su korisni kod vazospastične angine. Opravdano je
koristiti dihidropiridine samo u kombinaciji sa β blokatorima, da bi se sprečila refleksna tahikardija.
Neki bolesnici dobijaju i ACE inhibitore, pre svega oni sa smanjenom ejekcionom frakcijom leve
komore <40%, DM, hipertenzijom ili HBI. Alternativa su im sartani, a mogu se dodati i antagonisti
aldosterona.

LEČENJE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA SA ST ELEVACIJOM

Veoma je važno sprovesti brzu i pravovremenu terapiju, što se pre svega odnosi na reperfuziju
ishemične zone, bilo perkutanom koronarnom intervencijom (PCI), bilo fibrinoliticima. Pored toga,
bolesnik treba da dobije antitrombocitne i antikoagulantne lekove, kao i simptomatsku terapiju.
Fibrinolitici (streptokinaza, alteplaza ) su od vitalne važnosti, ukoliko se primene u periodu od 12h od
nastanka simptoma. Kontraindikacije su brojne, pre svega aktivna ili nedavna krvarenja, maligniteti
CNS-a ili disekcija aorte.
Antitrombocitna terapija obuhvata aspirin (udarna doza 325mg, doza održavanja 100mg) i
klopidogrel (udarna doza 300mg, doza održavanja 75mg), a treba dodati i antikoagulanse
(nefrakcionisani heparin, enoksaparin ili fondaparinuks).
Bolesnici sa STEMI dobijaju i nitrate, mada oni ne smanjuju smrtnost. Oni služe za smanjenje bola i
drugih tegoba nastalih usled ishemije miokarda.
Akutna simptomatska terapija ima za cilj da ublaži bol, osećaj gušenja, anksioznost i hipotenziju. Bol
se kupira opioidima (morfin), ne treba koristiti NSAIL (mogu umanjiti povoljno dejstvo aspirina). Daje
se kiseonik (2-4L/min). Kod veoma uznemirenih primenjuju se anksiolitici iz grupe benzodiazepina.
Hipotenzija i bradikardija se leče atropinom.
Beta blokatori (metoprolol, esmolol) imaju veoma povoljne efekte na veličinu zone zahvaćene
infarktom, učestalost reinfarkta i pojavu komorskih aritmija.
Bolesnici u akutnoj fazi STEMI od prvog dana dobijaju i ACE-I (kaptopril) oralno.
Sekundarna prevencija podrazumeva prestanak pušenja, povećanje fizičke aktivnosti, precizno
regulisanje glikemije i arterijskog pritiska, promenu ishrane i medikamentoznu terapiju
(antiagregacioni lekovi, statini, β blokatori, ACE-I, kalcijumski antagonisti i dr).
Dugotrajna primena β blokatora korisna je za sve koji su preležali STEMI. Ona je kontraindikovana ako
postoje teška bradikardija, kongestivna srčana insuficijencija, AV blok ili je sistolni pritisak <100mmHg.
Tada se oni mogu zameniti kalcijumskim antagonistima diltiazemom i verapamilom, dok se
dihidropiridini uvode samo ako su neophodni u lečenju hipertenzije ili angine pektoris. Ukoliko je
potrebno, u terapiju se mogu uvesti ACE inhibitori i antagonisti aldosterona.
Bolesnicima nakon preležanog STEMI se savetuje da se vakcinišu protiv gripa.

14. Farmakoterapija dijabetesa

Šećerna bolest (diabetes mellitus – DM) se definiše kao poremećaj koji karakteriše perzistentna
hiperglikemija čija je vrednost veća od 7 mmol/L u gladovanju, odnosno 11,1 mmol/L dva sata nakon
obroka ili nakon testa opterećenja glukozom (OGTT). Hiperglikemija je posledica poremećaja lučenja
insulina ili poremećaja njegovog dejstva na periferiji (rezistencije) ili oba. Postoji više tipova dijabetesa:
 DM tip 1 (juvenilni, insulin-zavisni) koji karakteriše potpuni nedostatak stvaranja ili
oslobađanja insulina usled destrukcije β ćelija pankreasa uz ili bez posredstva autoantitela;
 DM tip 2 (adultni, insulin-nezavisni) je bolest koju prati relativni nedostatak insulina udružen
sa smanjenom osetljivošću perifernih tkiva na njegovo dejstvo (rezistencija na insulin).
Glavni terapijski ciljevi u lečenju šećerne bolesti su regulacija glikemije i prevencija komplikacija bolesti
i njihovo lečenje ukoliko su se već razvile.

TERAPIJA DM TIP 1
Podrazumeva lečenje višestrukim injekcijama prandijalnog i bazalnog insulina, ili kontinuiranom
potkožnom infuzijom insulina. Najveći broj pacijenata bi trebalo da koristi analoge insulina brzog
dejstva kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije. Pacijenti sa DM tip 1 treba da budu obučeni da
prandijalne doze insulina prilagodine unosu ugljenih hidrata, glikemiji pre obroka i očekivanoj fizičkoj
aktivnosti.
Insulin je polipeptidni hormon koji se stvara u beta-ćelijama Langerhansovih ostrvaca pankreasa. On
je glavni hormon u regulaciji glikemije, pa je glavni stimulans za njegovo oslobađanje porast
koncentracije glukoze u krvi. Insulin čini da se glukoza preuzima iz krvi u tkiva, stimuliše sintezu
glikogena, a sprečava glikogenolizu i glukoneogenezu. Istovremeno stimuliše lipogenezu, a inhibiše
lipolizu. Ima sveukupno anaboličko dejstvo. Suprotno, antagonističko dejstvo insulinu ima hormon
glukagon, adrenalin i glukokortikoidi, delom i hormon rasta.
Terapija insulinom je počela sa prečišćenim svinjskim i goveđim insulinom koji su danas van upotrebe.
Aktuelno je korišćenje humanog insulina i insulinskih analoga. Insulinska terapija započinje primenom
humanih insulina. Insulinski analozi su monomeri insulina, nastali modifikacijom humanih insulina.
Preparati insulinskih analoga imaju prednost nad humanim insulinom, pogotovo u uslovima postojanja
rekurentnih, posebno noćnih hipoglikemija i/ili postprandijalnih hiperglikemija.
Insulin se može podeliti prema brzini nastanka dejstva i njegovoj dužini. Humani insulini obuhvataju:
 Insulin sa kratkim dejstvom – efekat počinje nakon 5-30 minuta, traje 2-5 sati – regularan
insulin (humani insulin);
 Insulin sa srednje dugim dejstvom – efekat počinje do 3 sata nakon ubrizgavanja, traje 6-12
sati – izofan insulin (NPH), lente insulin;
 Insulin sa dugim dejstvom – efekat počinje nakon 4-6 sati od ubrizgavanja, traje 8-20 sati –
ultralente insulin;
 Mikstardi (bifazni insulin) – mešavine kratko i dugodelujućih insulina (30:70)
Insulinski analozi mogu biti:
 Brzodelujući (insulin lispro, insulin asparat, insulin glulisin)
 Dugodelujući (glargin, detemir)
Dakle, medikamentna terapija DM tip 1 podrazumeva isključivo terapiju insulinom. Ona se može
sprovesti kao:
 Intenzivirana konvencionalna terapija (IKIT)
 Kontinuirana s.c. insulinska infuzija pomoću spoljne portabilne insulinske pumpe (KSII)
IKIT podrazumeva aplikaciju insulina u potkožno tkivo pen brizgalicom i ovo je osnovni vid terapije koji
se uvodi kod svakog DM tip 1. Pre svakog obroka daje se insulin kratkog dejstva ili brzog i kratkog
dejstva, a uveče pred spavanje insulin dugog dejstva. Ukoliko se ne postigne zadovoljavajuća kontrola
glikemije pomoću IKIT, uvodi se KSII, koja podrazumeva da se mala količina insulina kontinuirano
ubrizgava (bazalna doza), a treba isprogramirati pumpu da pre obroka ubrizga bolsnu (prandijalnu)
dozu. Neželjena dejstva insulinske terapije su najčešće hipoglikemija i promene na mestu s.c.
ubrizgavanja (lipodistrofija). Cilj dobro regulisane insulinske terapije je da imitira normalne dnevne
oscilacije, kako koncentracije insulina u plazmi, tako i glikemije.

TERAPIJA DM TIP 2
Početak svake terapije ovog tipa šećerne bolesti podrazumeva promenu stila života u smislu regulacije
ishrane, bavljenje fizičkom aktivnošću i kontrolu telesne težine. Kod određenog procenta bolesnika
ovo je dovoljno za kontrolu bolesti. Medikamentna terapija podrazumeva monoterapiju ili
kombinovanu terapiju oralnim antidijabeticima i pravovremeno uvođenje insulinske terapije.
Postoji nekoliko vrsta oralnih antidijabetika (OA):
 Stimulatori insulinske sinteze;
 Stimulatori insulinske sekrecije [derivati sulfonilureje (I generacija – tolbutamid, II generacija
– glipizid), meglitinidi (repaglinid)];
 Stimulatori insulinske senzitivnosti [bigvanidi (metformin), tiazolidindioni];
 Inhibitori apsorpcije glukoze [inhibitori α-oksidaze (akarboza)];
 Inhibitori reapsorpcije glukoze (SGLT-2 inhibitori – gliflozini);
 Glukagonu slični peptidni agonisti (inkretini).
Ukoliko ne postoje ograničenja, metformin je lek izbora za započinjanje medikamentne terapije DM
tip 2 i sa njim se kreće odmah po dijagnozi. Zbog neprijatnih neželjenih efekata vezanih za
gastrointestinalni trakt (mučnina, dijareja, povraćanje) metformin se uzima za vreme ili nakon obroka
i postepeno se uvodi do postizanja optimalne doze. Međutim, ukoliko je na početku bolesti izrazito
loša glikemija i vrednost HbA1c>9% terapija se započinje kombinovanom terapijom OA. Ako nakon 3
do 6 meseci monoterapije nisu postignute ciljne vrednosti HbA1c pokušava se sa kombinovanom
terapijom OA koja podrazumeva uvođenje 1-2 novih agenasa.
Velikom broju pacijenata sa DM tip 2 u jednom trenutku biće potrebna i insulinska terapija. Ona se
obično započinje bazalnim insulinom, koji se koristi zajedno sa oralnim antidijabeticima. Propisuje se
dugodelujući insulin jednom dnevno i on ograničava hiperglikemije noću i između obroka. Ukoliko
pacijenti imaju izražene hiperglikemijske epizode, pogotovo postprandijalno, insulinska terapija DM
tip 2 se započinje bifaznim insulinima ili dodavanjem prandijalnog insulina pred obrok na osnovu
dnevnog profila glikemija. Dalje podešavanje terapije je individualno, sa ciljem adekvatne kontrole
glikemije i sprečavanja nastanka komplikacija bolesti.

Terapija šećerne bolesti podrazumeva i lečenje akutnih komplikacija (kao što su dijabetesna
ketoacidoza (DKA), laktatna acidoza i hipoglikemije) i posledica bolesti (kao što su mikroangiopatije).
Terapijski pristup u DKA podrazumeva dobru i.v. rehidraciju, nadoknadu elektrolita i aplikaciju insulina.
Tretman laktatne acidoze u dijabetesu se zasniva na adekvatnoj nadoknadi bikarbonata. Lečenje
mikroangiopatija spada u domen odgovarajućih specijalističkih grana medicine.

Na kraju, kada se nalaz šećera u krvi kreće u granicama do 7,2 mmol/L možemo reći da je šećerna
bolest dobro regulisana. Ako je vrednost šećera od 9,9 do 11,1 mmol/L smatramo da je dijabetes
relativno povoljno regulisan. Sve preko te vrednosti je loše regulisana šećerna bolest, a preko 11,1
mmol/L se javlja i glikozurija. Bolji način provere predstavlja provera glikoziliranog hemoglobina
(HbA1c), koji je pokazatelj prosečne vrednost glikemije u poslednja tri meseca. Ukoliko je vrednost ove
frakcije hemoglobina ispod 6,5% smatra se da je bolest pod kontrolom.

15. Farmakoterapija hipertenzije

Primenom odgovarajućih lekova svi oblici hipertenzije mogu se lečiti i tako se može sprečiti pojava
glavnih komplikacija ove bolesti. Prema evropskom vodiču (iz 2007) arterijska hipertenzija je bolest
koju karakterišu dugotrajno povišene vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska preko 140/90
mmHg ili samo povišene vrednosti sistolnog pritiska (izolovana sistolna hipertenzija). U
anglosaksonskoj literaturi pojavljuje se i pojam ’’prehipertenzija’’ (arterijski pritisak >119/79 mmHg),
za koju se smatra da nosi veliki rizik za nastanak komplikacija.
Ne postoji apsolutna granica između normalnog i povišenog krvnog pritiska, pa su zato sve ove
klasifikacije arbitrarne i neophodan je fleksibilan i individualistički prisup dijagnostifikovanju i lečenju
hipertenzije.
Etiopatogenetski, postoje primarna (esencijalna) i sekundarna (renalna, endokrina, neurogena,
posledica KVS bolesti, u trudnoći, poliglobuliji, jatrogena-izazvana lekovima) hipertenzija.
Preporuke Evropskog društva za hipertenziju su da vrednosti ne treba da budu veće od 140/90 mmHg,
a u populaciji sa povećanim rizikom prag je 130/80 mmHg.

DIURETICI
Diuretici imaju snažan antihipertenzivni efekat kada se primenjuju kao pojedinačna terapija, a u
kombinacijama sa drugim grupama antihipertenziva deluju aditivno, tj. pojačavaju im efikasnost.
U lečenju hipertenzije koriste se tiazidni diuretici, a ređe i diuretici Henleove petlje i diuretici koji štede
kalijum. Male doze tiazidnih diuretika predstavljaju odličan izbor da se započne terapija hipertenzije.
Dovode do smanjenja volumena ekstracelularne tečnosti (natriureza, povećano izlučivanje tečnosti) i
sniženja udarnog volumena i krvnog pritiska (tačan mehanizam dejstva svih diuretika pogledaj u
pitanju o srčanoj insuficijenciji). Oni su efikasni antihipertenzivni lekovi, sa slabim diuretičkim dejstvom
(antihipertenzivni efekat nije u korelaciji sa veličinom diureze). Pokazano je da tiazidni diuretici
smanjuju periferni vaskularni otpor i tako pojačavaju vazodilataciju, a istovremeno inhibišu dejstvo
vazokonstriktora. Nisu efikasni kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom. Neželjena dejstva
obuhvataju hiponatrijemiju, hipokalijemiju, hipomagnezijemiju, hiperkalcemiju, hiperurikemiju,
hiperholesterolemiju, erektilnu disfunkciju, porast renina u plazmi (limitira antihipertenzivni efekat),
idiosinkrazije, ospe, fotosenzibilizaciju, TTP, ITP itd. Kontraindikacije su teški bubrežna insuficijencija,
giht, preeklampsija, preosetljivost na tiazide ili sulfonamide. Ne preporučuju se kod trudnica i dojilja.
Tiazidi imaju aditivno dejstvo sa ostalim antihipertenzivima, pa ih je korisno kombinovati, dok treba
izbegavati istovremenu primenu sa kardiotoničnim glikozidima, kortikosteroidima, NSAIL.
Diuretici Henleove petlje ostvaruju kratkotrajno dejstvo i jedna dnevna peroralna doza ne može
značajno da utiče na natriurezu, a primena više dnevnih doza dovodi do više neželjenih efekata od
tiazida. Oni se koriste kod pacijenata sa umerenom ili teškom bubrežnom insuficijencijom, uz prisutnu
azotemiju i kod bolesnika čija je hipertenzija posledica hronične srčane insuficijencije.
Iz grupe diuretika koji štede kalijum amilorid i eplerenon deluju antihipertenzivno i koriste se kada se
želi izbeći hipokalijemija kao posledica duže primene tiazida. Spironolakton takođe snižava pritisak, ali
ima izražena neželjena dejstva. Relativna kontraindikacija za njihovu primenu je bubrežna
insuficijencija.

INHIBITORI ANGIOTENZIN KONVERTAZE (ACE-I)

ACE-I se koriste kod svih stadijuma i vrsta hipertenzije i može se reći da predstavljaju zlatni standard
za terapiju hipertenzije. Mnogi su zapravo prolekovi koji imaju 100-1000 puta manju efikasnost u
odnosu na aktivne metabolite, ali zato imaju odličnu bioiskoristljivost. Primarni farmakološki i klinički
efekti ACE-I su posledica njihovog inhibitornog dejstva na enzim koji konvertuje angiotenzin I u
angiotenzin II. Angiotenzin II uzrokuje povišenje krvnog pritiska kontrakcijom arteriola (AT1 receptori)
i povećava oslobađanje aldosterona koji stimuliše reapsorpciju natrijuma u burezima. Inhibicijom ovih
efekata ACE-I snižavaju krvni pritisak (smanjuju periferni vaskularni otpor i udarni volumen). Ovi lekovi
inhibišu razgradnju bradikinina zbog čega dolazi do njegovog nakupljanja u tkivima, a bradikinin
stimuliše sintezu prostaglandina i zajedno doprinose snižavanju krvnog pritiska. ACE-I se razlikuju
prema dužini dejstva, a preporučuju se oni čije dejstvo traje 24 sata (ramipril) zbog bolje komplijanse
i kontrole krvnog pritiska. Zato što povoljno deluju u terapiji srčane insuficijencije i infarkta miokarda,
lekovi su izbora kod hipertenzivnih pacijenata sa ovim komplikacijama. Neželjena dejstva obuhvataju
hipotenziju prve doze, suv kašalj, funkcionalnu renalnu insuficijenciju, hiperkalijemiju, utrikariju i
angioedem, fetalna oštećenja itd. Kontraindikovani su za primenu u drugom i trećem trimestru
trudnoće jer ostvaruju neželjena dejstva na fetus (može doći i do letalnog ishoda). Retencija kalijuma
koju ovi lekovi izazivaju je povoljna ako se kombinuju sa tiazidnim diureticima, pa se njihov međusobni
efekat na kalijemiju ’’poništava’’.

ANTAGONISTI ANGIOTENZINSKIH RECEPTORA – SARTANI

Sartani blokiraju vezivanje angiotenzina II za njegove receptore (AT1 i AT2; veći afinitet za AT1). AAR
snažno inhibišu skoro sve efekte angiotenzina: vazokonstrikciju, žeđ, oslobađanje vazopresina,
sekreciju aldosterona, oslobađanje kateholamina iz nadbubrega, potenciranje noradrenergičke
neurotransmisije, porast simpatičkog tonusa, promene bubrežnih funkcija i ćelijsku hipertrofiju i
hiperplaziju. Svi sartani su indikovani u terapiji hipertenzije jer su to efikasni lekovi sa vrlo malo
neželjenih efekata. Međutim, njihovu širu primenu ograničava relativno visoka cena. Velika prednost
u odnosu na ACE-I je upravo izostanak suvog, nadražajnog kašlja. Procenat neželjenih efekata je
zanemarljivo mali i skoro da nema razlike u odnosu na placebo. Treba biti oprezan zbog moguće pojave
sindroma prve doze i kod bolesnika sa bubrežnom disfunkcijom. Važno je imati na umu da su AAR
teratogeni i kontraindikovani u trudnoći i kod pacijenata sa bilateralnom stenozom bubrežne arterije.

ANTAGONISTI VOLTAŽNIH L-Ca-KANALA (AC)

Sa uvođenjem ACE-I i AAR ova grupa lekova delimično gubi na značaju. Postoje tri grupe kalcijumskih
antagonista: dihidropiridini (amlodipin, nifedipin), fenilalkilamini (verapamil) i benzotiazepini
(diltiazem). AC sprečavaju influks kalcijuma u glatke mišićne ćelije arteriola, što prouzrokuje
vazodilataciju (dominantno arterija) i smanjenje perifernog vaskularnog otpora. Dihidropiridini
(’’vaskularno selektivni AC’’) izazivaju refleksnu tahikardiju simpatičkom stimulacijom SA čvora zbog
značajnog pada perifernog otpora, dok diltiazem i verapamil ne dovode do nje zbog negativnog
hronotropnog dejstva na srce. Svi relaksiraju dominantno arterije, pa ne deluju značajno na smanjenje
preload-a. Verapamil i diltiazem deluju negativno inotropno i hronotropno na srce, slabiji su
vazodilatatori perifernih arteriola nego dihidropiridini, pa se ne koriste u terapiji arterijske
hipertenzije. AC su efikasni u lečenju blage i umerene hipertenzije, ali se ne koriste kao monoterapija,
niti kao lekovi prvog izbora. Uspostavljaju dobru kontrolu krvnog pritiska kod starijih bolesnika.
Podatak da ovi lekovi svoj efekat ostvaruje brzo (za razliku od ostalih antihipertenziva), favorizuje
njihovu primenu u fiksnim kombinacijama sa drugim lekovima. Dihidropiridini se odlično podnose, a
najčešća eželjena dejstva su, kao posledica snažne vazodilatacije, crvenilo, glavobolja, slabost,
digitalne distenzije i mučnina. Kod upotrebe preparata sa kratkim dejstvom može se javiti refleksna
tahikardija i pogoršanje angine pektoris (zato preparate sa brzim oslobađanjem i kratkim dejstvom ne
treba primenjivati sublingvalno), a do istog može doći i usled fenomena koronarne krađe. Zbog
povećanog hidrostatskog pritiska u nogama mogu se javiti oticanje zglobova i periferni edemi. Ne
treba ih primenjivati u trudnoći.

ANTIADRENERGIČKI LEKOVI
Simpatikolitici ili antiadrenergici su lekovi koji ostvaruju svoja antihipertenzivna dejstva inhibicijom
simpatičkog nervnog sistema. Neki od njih deluju na vazomotorni centar u mozgu, a drugi periferno,
na adrenergičku transmisiju. Pojedini predstavnici deluju direktno na srce i krvne sudove.
Blokatori β adrenergičkih receptora (BB) se klasifikuju na neselektivne (I generacija; propranolol,
nadolol, pindolol), kardioselektivne (II generacija; atenolol, metoprolol, bisoprolol) i one koji imaju
dodatna kardiovaskularna dejstva (III generacija; karvedilol, labetalol, nebivolol). BB su reverzibilni
kompetitivni antagonisti β adrenergičkih receptora. Oni smanjuju udarni volumen (negativno
inotropno i hronotropno dejstvo), smanjuju sekreciju renina (blokadom β1 receptora
jukstaglomerularnog aparata), redukuju simpatički tonus u CNSu, utiču na osetljivost barorefleksa i
redukuju oslobađanje noradrenalina iz adrenergičkih neurona na periferiji. Ovi lekovi se već dugo
koriste u terapiji kardiovaskularnih oboljenja. Njihov antihipertenzivni efekat traje dovoljno dugo
(primena 1-2 puta dnevno), stariji su manje osetljivi na njihovo dejstvo, a obično ne prouzrokuju
retenciju soli i vode, pa nije potrebna istovremena primena diuretika. BB su lekovi izbora kod
hipertenzivnih bolesnika koji su imali infarkt miokarda, imaju ishemijsku bolest srca ili zastojnu srčanu
insuficijenciju. Negativno inotropno dejstvo je naročito korisno za stabilizovanje stanja bolesnika sa
disekantnom aneurizmom grudne aorte. Nepodnošenje BB se manifestuje hladnim ekstremitetima,
slabošću, erektilnom disfunkcijom, a kod lipofilnih i noćnim morama. Mogu se javiti još i
bronhokonstrikcija, nepovoljni metabolički efekti i sindrom obustave (usled ushodne regulacije β
receptora i povećane osetljivosti tkiva na kateholamine, nakon naglog prekida primene dolazi do
pogoršanja simptoma kardiovaskularnih oboljenja). Kontraindikacije za primenu BB su disfunkcije SA i
AV čvora i istovremena primena lekova koji usporavaju AV sprovođenje, srčana dekompenzacija,
astma, a poseban oprez se preporučuje kod bolesnika sa dijabetesom.
Antagonisti α1 receptora (prazosin, terazosin, doksazosin) blokiraju vazokonstrikciju uzrokovanu
noradrenalinom, pa dolazi do vazodilatacije. Oni smanjuju periferni otpor i povećava venski kapacitet,
što izaziva refleksnu tahikardiju i porast aktivnosti renina. Nakon dugotrajne primene vazodilatacija
perzistira, dok se UV, srčana frekvenca i venski kapacitet vraćaju na normalne vrednosti. Ne
preporučuju se kao monoterapija, već dodatak terapiji drugim antihipertenzivima. Mogu se javiti
posturalna hipertenzija i fenomen prve doze.
Centralni antiadrenergik metildopa dejstvo ostvaruje posredstvom svojih aktivnih metabolita. Zbog
svojih brojnih neželjenih dejstava primenjuje se samo u lečenju hipertenzije trudnica jer je bezbedan
po fetus. Treba pomenuti i klonidin, centralni antiadrenergik koji se koristi kod rezistentnih oblika
hipertenzije koji ne deluju na standardnu terapiju, ili kada bolesnik ne podnosi druge antihipertenzive.

DIREKTNI VAZODILATATORI (hidralazin, minoksidil, natrijum-nitroprusid)

Ovi lekovi dovode do vazodilatacije mehanizmima koji ne uključuju blokadu α1 receptora ili Ca2+ kanala
i koriste se u terapiji hipertenzivnih kriza.

Odluka o terapiji hipertenzije zavisi od vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska i vrednosti
totalnog kardiovaskularnog rizika. Savremeni terapijski vodiči za terapiju hipertenzije preporučuju
upotrebu manjih doza lekova, ali u kombinacijama dva ili više lekova, što ima višestruke prednosti.
16. Farmakoterapija hiperlipidemija

Dislipidemije se definišu kao poremećaji koncentracije lipoproteina. Mogu biti primarne i sekundarne.
Primarne su najčešće nasledne i klasifikuju se Frederiksenovom klasifikacijom. Sekundarne su
posledica nekih drugih metaboličkih oboljenja poput DM, alkoholizma, nefrotskog sindroma, hronične
bubrežne insuficijencije, ciroze jetre, kao i primene nekih lekova (oralni kontraceptivi, tiazidni diuretici,
beta blokatori).
Aterom je najčešći uzrok nastanka ishemijske bolesti srca, moždanog udara i oboljenja perifernih
krvnih sudova i veoma je bitna njegova prevencija (primarna, sekundarna). Ateromatozni plakovi se
polako razvijaju tokom više godina, pa i decenija i dovode do nastanka angine pektoris, klaudikacija i
drugih simptoma zavisno od lokalizacije. Rizik za nastanak ateroma je naročito povezan sa visokim
koncentracijama cirkulišućeg LDL-a, ali ta povezanost nije linearna i zavisi i od drugih faktora (pušenje,
muški pol, arterijska hipertenzija, DM, odsustvo fizičke aktivnosti itd).
Prema preporukama Evropskog udruženja za kardiologiju, ciljna vrednost ukupnog holesterola treba
da bude niža od 5 mmol/L, a vrednost LDL frakcije niža od 3 mmol/L. U sekundarnoj prevenciji te
vrednosti treba da budu još niže (<4,5 mmol/L, odnosno <2,5 mmol/L). Koncentracije ostalih frakcija
nisu precizno definisane, ali se zna da povećanje kardiovaskularnog rizika nose vrednost HDL<1,0
mmol/L i triglicerida>1,7 mmol/L.
Farmakoterapiju, zajedno sa nefarmakološkim merama, treba započeti odmah nakon uspostavljanja
dijagnoze. Izbor leka zavisi od tipa lipidnog poremećaja. Lekovi se predominantno dele u tri grupe:
 Primarno sniženje LDL holesterola – statini, anjonske smole;
 Primarno sniženje triglicerida – fibrati, riblje ulje;
 Kombinovani efekti – nikotinska kiselina.

STATINI (atorvastatin, rosuvastatin, lovastatin, simvastatin)

Statini pokazuju veliku sličnost u pogledu hemijske strukture, a izbor određenog preparata se najčešće
zasniva na efikasnosti u sniženju holesterola. Oni deluju na HMG-CoA reduktazu, ključni enzim u sintezi
holesterola, blokirajući je. Zbog opadanja koncentracije holesterola hepatociti eksprimiraju više
receptora za LDL frakciju na svojoj površini, što vodi povećanom preuzimanju iz krvi i sledstvenom
sniženu koncentracije ove frakcije u cirkulišućoj krvi. Svi statini primenjuju se jednom dnevno, uveče,
jer je u prvoj polovini noći sinteza holesterola najintenzivnija. Doziranje je individualno.
Statini snižavaju cirkulišući LDL-holesterol za 18-55%, dovode do opadanja koncentracije triglicerida
za 7-30% i povećanja HDL-holesterola za 5-15%. Ovi efekti statina nazivaju se lipidni, a pored njih ovi
lekovi ispoljavaju i nelipidne, tj. plejotropne efekte. Oni se jednim imenom mogu nazvati stabilizacija
aterosklerotskog plaka i podrazumevaju antioksidativne i antiinflamatorne efekte, inhibiciju
nagomilavanja lipida u makrofagima, inhibiciju aktivnosti inflamatornih ćelija i metaloproteinaza
matriksa, inhibiciju agregacije trombocita, inhibiciju koagulacije i mnoge druge povoljne efekte za
bolesnike.
Posle mesec dana upotrebe ovih lekova popravlja se endotelna funkcija, posle 3-6 meseci snižava se
rizik od tromboze, a posle 6-18 meseci dolazi do značajne redukcije neželjenih kardiovaskularnih
događaja.
Neželjena dejstva statina su najčešće blaga i prolazna, manifestujući se u gastrointestinalnom traktu
kao nadutost, dijareja i opstipacija. Statini mogu imati toksične efekte na jetru, dolazi do porasta
vrednosti markera oštećenja jetre (AST, ALT, γ-GT), a hepatitis i insuficijencija jetre su iznimno retki.
Statini smanjuju sintezu koenzima Q10 u mišićima (stvaranje energije u mišićima). Zbog toga je
moguća blaga mijalgija (mišićni simptomi sa/bez porasta CK), a u određenim slučajevima može se naći
i rabdomioliza sa porastom koncentracije CK u krvi i sledstvenim poremećajem bubrežne funkcije.
Aktivno oboljenje jetre predstavlja kontraindikaciju za primenu ovih lekova, a nizu bezbedni ni tokom
trudnoće i dojenja, kao i u slučaju alergijskih reakcija.
 ANJONSKE SMOLE (holestiramin, holestipol)
Smole koje vezuju žučne kiseline su nerastvorljive u vodi, otporne na digestivne enzime i ne resorbuju
se iz creva. One vezuju žučne kiseline i sprečavaju resorpciju iz creva. Tako se povećava sinteza žučnih
soli de novo u jetri, a posledično opada koncentracija LDL u krvi i do 20%. Ovi lekovi mogu dovesti do
porasta HDL frakcije za oko 5% i dovesti do povećanja nivoa TG. Anjonske smole koriste se kao dodatak
statinima u terapiji primarne hiperholesterolemije. S obzirom na interakcije sa lekovima kao što su
varfarin, tiazidi i glikozidi, treba ih uzeti 2h pre ili 4h posle drugih lekova. Mogu se javiti mučnina,
poremećaji varenja i opstipacija. Treba misliti na hipovitaminozu liposolubilnih vitamina i steatoreju.

FIBRATI (fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil)

Fibrati stimulišu lipoproteinsku lipazu, što dovodi do povećane hidrolize TG. Najvažniji farmakološki
efekti su upravo sniženje koncentracije triglicerida i do 50%, dok pokazuju varijabilan efekat na LDL i
HDL frakcije. Neželjena dejstva uključuju mučninu, nelagodnost u abdomenu, dijareju. Retko dolazi do
pojave žučnih kamenaca. Mogu se javiti još i anemija, leukopenija, miozitis (oprez u kombinaciji sa
statinima), a zbog interakcije sa varfarinom potrebno je meriti INR. Kontrindikovani su kod pacijenata
sa oboljenjem jetre i bubrega i kod trudnica i dojilja.

NIACIN
Nikotinska kiselina utiče na lipidni profil i njen krajnji efekat je snižavanje LDL za do 30%, snižavanje
TG za do 50% i povećanje HDL za do 30%. Nažalost, neželjena dejstva su neprijatna u vidu periferne
vazodilatacije sa crvenilom lica, gastrointestinalnih efekata (mučnina, dijareja, dispepsija) i ređe
hepatotoksičnosti. Poseban oprez zaslužuju pacijenti sa šećernom bolešću kada se mora kontrolisati
glikemija. Kontraindikacije su peptički ulkus, giht, insuficijencija jetre.

INHIBITORI INTESTINALNE RESORPCIJE HOLESTEROLA (ezetimib)

Ne utiču na resorpciju triglicerida i liposolubilnih vitamina. Dovode do snižavanja LDL frakcije za 15-
20%. Koriste su kao monoterapija u slučaju da su statini kontraindikovani, ili kao deo kombinovane
terapije sa statinima.

17. Farmakoterapija astme

Bronhijalna astma je hronično inflamatorno oboljenje vazdušnih puteva u kojem dolazi do

ponavljajućih reverzibilnih opstrukcija disajnih puteva usled hiperreaktivnosti bronhija. Klinički
simptomi atme ispoljavaju se u obliku ponovljenih epizoda zviždanja u grudnom košu, nedostatka
vazduha, stezanja u grudima, kašlja, često tokom noći ili rano ujutru. Astma se deli na povremenu,
blagu perzistentnu, umerenu perzistentnu i tešku perzistentnu. Astma ima dve faze, prvu neposrednu
fazu izloženosti izazivaču što dovodi do bronhospazma, i drugu kasnu fazu zapaljenske reakcije.
Osnovni ciljevi farmakološkog tretmana bronhijalne astme su stabilna kontrola simptoma bolesti, uz
redukovanje učestalosti i težine akutnih pogoršanja bolesti, kao i reverzija postojeće opstrukcije
vazdušnih puteva.
U medikamentnoj terapiji astme koriste se dve grupe lekova:
 Bronhodilatatori (β2-agonisti, ksantini, antimuskarinski lekovi);
 Antiinflamatorni lekovi (glukokortikoidi, kromolin, anti-IgE antitela itd).

BETA2-AGONISTI
Beta2-agonisti su lekovi prve linije u tretmanu astme. Oni dovode do bronhodilatacije blokadom β 2
receptora. Koriste se kratkodelujući i dugodelujući. Kratkodelujući β2-agonisti (salbutamol) koriste se
za prekidanje napada. Salbutamol se primenjuje inhalaciono, efekti počinju odmah i traju 3-5 sati, a u
slučaju status asthamaticus-a može se dati intravenski. Dugodelujući β2-agonisti (salmeterol) služe za
prevenciju noćnih napada i efekat traje 8-12 sati. Inhalaciona primena generalno je bezbednija od
oralne. Neželjeni efekti su retki kada se primenjuju inhalatornim putem jer su doze uglavnom male i
deluju lokalno, no u slučaju većih doza mogu se javiti tahikardija, tremor, palpitacije, glavobolja,
nesanica, nervoza, hipokalijemija i produženje QT intervala, neželjeni metabolički efekti
(hiperglikemija).

METILKSANTINI
Metilksantini su bronhodilatatori blagog do umerenog dejstva, druge terapijske linije. Glavni
predstavnik je teofilin, a čest je i aminofilin. Teofilin je lek uske terapijske širine i najčešća dozno-
zavisna neželjena dejstva obuhvataju hronotropne i inotropne efekte na srce (tahikardija, aritmije),
stimulaciju CNS-a (glavobolja, konvulzije, nesanica), gastrointestinalne poremećaje (mučnina,
povraćanje, nastanak refluksa i peptičkog ulkusa). Metilksantini se primenjuju intravenski u terapiji
status asthmaticus-a (sporom infuzijom) ili oralno, kao preparat sa produženim oslobađanjem kao
sekundarni tretman.

ANTIMUSKARINSKI LEKOVI
Antiholinergici redukuju bazalnu aktivnost vagusa na nivou disajnih puteva. Time se izaziva relaksacija
glatkih mišićnih ćelija bronhijalnog stabla i smanjuje se sekrecija bronhijalnih žlezdi. Glavni predstavnik
je ipratropijum-bromid, koji se primenjuje inhalatorno. Neželjena dejstva su najčešće lokalnog
karaktera poput suvoće usta i respiratornih puteva, zamućenje vida itd.

GLUKOKORTIKOIDI
Glukokortikoidi smanjuju inflamatornu komponentu astme. Oni nisu efikasni u lečenju trenutnog
odgovora na agens koji izaziva napad. Mogu se koristiti inhalatorno i oralno.
Inhalacioni glukokortikoidi (beklometazon) koriste se u dugotrajnoj kontroli simptoma astme. Oni
smanjuju potrebu za dodatnom primenom oralnih glukokortikoida. Primena terapijskih doza najčešće
ne dovodi do značajnije sistemske resorpcije, pa ni do neželjenih efekata karakterističnih za sistemku
primenu glukokortikoida. Stoga se najčešće opisuju neželjena dejstva lokalnog karaktera poput suvoće
grla, oralne kandidijaze i disfonije.
Glukokortikoidi se primenjuju sistemski (oralno ili intravenski) u slučaju pogoršanja simptoma astme.
Već su poznata neželjena dejstva sistemske upotrebe glukokortikoida: promene u metabolizmu
glukoze, povećanje apetita, retencija tečnosti, povećanje telesne mase, promene raspoloženja,
hipertenzija, peptički ulkus, jatrogeni Kušingov sindrom , katarakta, mišićna slabost, pa i
imunosupresija.

STABILIZATORI MEMBRANE MASTOCITA

Natrijum-kromolin je lek koji pripada grupi stabilizatora mastocita, pri čemu se ometa funkcija
hloridnih jonskih kanala na njihovim membranama. Sveukupno dolazi do inhibicije oslobađanja
medijatora zapaljenske reakcije. Najčešća neželjena dejstva su kašalj, iritacija sluznice ždrela i suvoća
usta.

ANTAGONISTI LEUKOTRIJENA
Ovoj grupi pripadaju s jedne strane zileuton koji blokira lipooksigenazu, a sa druge strane montelukast
i zafirlukast, koji blokiraju leukotrijenske receptore. Posledično, blokira se bronhokonstrikcija izazvana
leukotrijenima.

IMUNOLOŠKA TERAPIJA
Omalizumab je monoklonsko antitelo koje onemogućavajući vezivanje IgE za receptore na bazofilima
i mastocitima dovodi do smanjenja oslobađanja medijatora zapaljenja. Primenjuje se supkutano,
preporučuje se kao alternativni tretman kod bolesnika starijih od 12 godina, sa već verifikovanim
prisustvom različitih alergija. Svaka primena nosi mali rizik od anafilakse, a mogu se javiti i bol i
peckanje na mestu injekcije.

STEPENASTI PRISTUP TRETMANU BRONHIJALNE ASTME

 Blaga intermitentna astma (simptomi <1 nedeljno, noćni simptomi <2 mesečno):
inhalacioni β2 agonisti po potrebi;
 Blaga perzistentna astma (simptomi >1nedeljno, a <1 dnevno, noćni simptomi >2 mesečno):
inhalacioni β2 agonisti po potrebi + inhalacioni kortikosteroidi;
 Umerena perzistentna astma (simptomi svakodnevno, noćni simptomi >1 nedeljno):
potreba za dnevnim β2 agonistima; inhalacioni β2 agonisti po potrebi + inhalacioni
kortikosteroidi + agonisti β2 dugodelujući/teofilin;
 Jaka perzistentna astma (česta pogoršanja, kontinuirani simptomi, ograničenje fizičke
aktivnosti, česti noćni napadi):
inhalacioni β2 agonisti po potrebi + inhalacioni kortikosteroidi + agonisti β2
dugodelujući/teofilin + oralni kortikosteroidi.

STATUS ASTHMATICUS
Teška i po život opasna bronhokonstrikcija. Smanjena je saturacija hemoglobina kiseonikom, javljaju
se cijanoza, bradikardija, izostaje disajni šum, hipotenzija, iscrpljenost, konfuzija, koma.
Terapija: kiseonik (40-60%), kortikosteroidi (i.v. ili per os), velika doza kratkodelujućih β2 agonista i
ipratropijum-bromida.

18. Farmakoterapija depresije

Depresija je veoma često psihijatrijsko stanje o kojem postoji mnogo različitih neurohemijskih teorija
i u čijoj terapiji se koristi mnoštvo lekova. Poteškoće leže u činjenici da se na životinjskim modelima ne
mogu ispitivati promene raspoloženja koje odlikuju ljudsku vrstu. Spektar depresije je od blagog
poremećaja afekta, sve do ozbiljnih (psihotičnih) depresija koje su praćene halucinacijama i iluzijama.
U svetu depresija je jedan od vodećih uzroka invalidnosti i radne nesposobnosti. Postoje dva tipa
depresivnih poremećaja:
 Depresija major i minor (distimija);
 Depresija u sklopu bipolarnog poremećaja (ciklotimija).
Prema nastanku, depresija se može javiti kao reaktivna (sekundarna), endogena i kao depresija u
sklopu bipolarnog poremećaja.
U lečenju depresije najzastupljeniji, ali ne i jedini lekovi, su antidepresivi. Postoji nekoliko kategorija
antidepresiva:
 Inhibitori preuzimanja monoamina (TCA, SSRI i drugi);
 Inhibitori monoaminooksidaze (MAO-I);
 Drugi antidepresivi.
Indikacije za antidepresive su brojne, i ne uključuju samo depresiju – depresija major, panični
poremećaji, opsesivno-kompulzivni poremećaj, enuresis nocturna, hronični bol, bulimija, poremećaji
pažnje, socijalne fobije, generalizovana anksioznost. Za svakog pacijenta bi trebalo imati individualan
pristup i utvrditi empirijski koji mu lek odgovara.

TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI (amitriptilin, dezipramin, imipramin)

Triciklični antidepresivi (TCA) su važna grupa antidepresiva u kliničkoj upotrebi. Bez obzira na to, oni
su daleko od idealnog leka, pa je potreba za boljim lekovima dovela do uvođenja SSRI lekova i drugih
antidepresiva, pa TCA više nisu lekovi prvog izbora.
Najvažniji efekat TCA je blokiranje preuzimanja amina u nervne završetke kompeticijom. Većina vrši
inhibiciju preuzimanja noradrenalina, ali imaju mnogo slabiji učinak na preuzimanje dopamina. TCA
ispoljavaju veći broj neprijatnih neželjenih efekata: pospanost, aditivni efekat sa drugim
antidepresivima, tremor, nesanica, dobijanje na težini, seksualni poremećaji, pogoršanje psihoze, suva
usta, zamućen vid, retencija urina, posturalna hipotenzija, produženje QT intervala itd. Većina ima
dugo delovanje i često prelaze u aktivne metabolite koje pravi jetra. Predoziranje je moguće i opasno,
ispoljava se konvulzijama i respiratornom depresijom, a moguće su i srčane aritmije.

SELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNOG PREUZIMANJA SEROTONINA (fluoksetin, paroksetin, sertralin)

Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) inhibišu transportere odgovorne za
preuzimanje serotonina u presinaptičke neurone. Antidepresivno dejstvo SSRI je slično po efikasnosti
i vremenskom redosledu sa TCA, ali je akutna toksičnost manje opasna u odnosu na ostale klase
antidepresiva, pa im to daje prednost u kliničkoj upotrebi. Neželjena dejstva uključuju mučninu,
nesanicu, seksualnu disfunkciju, anksioznost, tremor, osip, gastrointestinalnu simptomatologiju.
Najopasnija interakcija je sa MAO-I, tzv. serotoninski sindrom, i tu kombinaciju treba strogo izbegavati.
Danas su ovo najčešće propisivani antidepresivi, ne samo za tretman depresije, već i razne druge
anksiozne poremećaje i promene afekta. Predoziranje, kao što je već rečeno, sa sobom nosi manju
smrtnost nego TCA i moguće je uklanjanje SSRI dijalizom.
Za još detalja pogledati sledeće pitanje (farmakoterapija anksioznih poremećaja).

INHIBITORI MONOAMINOOKSIDAZE (izokarboksazid – više nije u upotrebi, moklobemid, selegilin)

Lekovi MAO-I klase su danas klinički prevaziđeni i sve ređe se upotrebljavaju u odnosu na SSRI i TCA.
Ovi lekovi izazivaju ireverzibilnu inhibiciju enzima i uzrokuju brzo i dugotrajno povećanje serotonina,
noradrenalina i dopamina u mozgu, s tim da je najveći uticaj na serotonin, a najmanji na dopamin.
Nažalost, slične promene se dešavaju i u ostalim organima kao što su srce, jetre i creva. Zato su
očekivani neželjeni efekti drhtavica, glavobolja, pospanost, posturalna hipotenzija, uzbuđenje,
konvulzije, povećanje telesne mase, suva usta, retencija urina. Interakcije su brojne i značajne, a treba
posebno napomenuti pacijentu da ne jede sir i mlečne proizvode dobijene fermentacijom. Već je
pomenuta interakcija MAO-I i SSRI koja dovodi do tzv. serotoninskog sindroma. Predoziranje se retko
javlja.

OSTALI LEKOVI KOJI SE KORISTE U TERAPIJI DEPRESIJE

Lekovi za stabilizaciju raspoloženja koriste se za kontrolu naglih promena raspoloženja
karakterističnih za bipolarne (manično-depresivne) bolesti. Najčešće je u upotrebi litijum, ali se mogu
koristiti i antiepileptici poput karbamazepina, valproata i gabapentina. Litijum je neorganski jon koji
se uzima oralno kao litijum-karbonat. Deluje kod manija i depresija, a uglavnom se koristi profilaktički.
Ima dugo vreme polueliminacije i malu terapijsku širinu, zbog čega se prati njegova koncentracija u
krvi. Zato noviji antiepileptici dobijaju na važnosti zbog manje neželjenih efekata i veće bezbednosti.
Glavni neželjeni efekti litijuma su mučnina, žeđ, poliurija, drhtavica, konfuzija, grčenje, aritmije.

Savremeni stav u terapiji depresije je da treba početi sa SSRI, zatim dodavati lekove iz drugih grupa.
Za neuspeh terapije može biti kriva mala doza leka, pa bi zato trebalo ići do granica tolerancije
neželjenih efekata. Kod psihotičnih depresija terapija izbora je elektrokonvulzivna terapija.

19. Farmakoterapija anksioznih stanja

Anksiozni poremećaji predstavljaju grupu poremećaja koje karakteriše subjektivno stanje straha,
napetosti, teskobe i nemira. Često su praćeni nesanicom i somatskim tegobama poput tremora,
prekomernog znojenja, gušenja, palpitacija itd.
Anksiozni poremećaji dele se na:
 Primarne anksiozne poremećaje (fobični anksiozni poremećaji (agorafobija, socijalna fobija,
specifične fobije), panični poremećaj, generalizovani anksiozni poremećaj, OKP, akutna
reakcija na stres, PTSP, poremećaj prilagođavanja);
 Sekundarne anksiozne poremećaje (anksiozni poremećaji zbog opšteg zdravstvenog stanja,
prouzrokovani zloupotrebom supstance);
 Nespecifični anksiozni poremećaj.
Ovi poremećaji su česti u opštoj populaciji i simptomi mogu biti od blagih do teških, koji ometaju
svakodnevno funkcionisanje i smanjuju kvalitet života. Anksiozni poremećaji često su praćeni
simptomima depresije, što je značajno u terapijskom smislu jer zahteva izbor lekova koji imaju i
antidepresivno i anksiolitičko dejstvo.

Serotonergička i noradrenergička transmisija u CNS-u imaju primarnu ulogu u modulaciji anksioznosti,

a u interakciji sa drugim neuronskim putevima. Amigdala, hipokampus i prefrontalni korteks čine u
neuroanatomskom smislu ključnu petlju u razvoju anksioznosti.

U lečenju anksioznih poremećaja veliki je značaj farmakoterapije, samostalno ili sa psihoterapijom.

Lečenje započinje kontrolom simptoma koji ometaju svakodnevno funkcionisanje, što je primarni cilj
terapije. Dugoročno, ciljevi su povlačenje simptoma, potpun oporavak radnih i socijalnih funkcija, kao
i prevencija relapsa.

Danas se najčešće koriste lekovi iz grupe antidepresiva (SSRI) i anksiolitika/hipnotika (benzodiazepini),

a često i njihova kombinacija. Izbor leka zasniva se na naučnim dokazima i pacijentovom prethodnom
iskustvu.

SELEKTIVNI INHIBITORI PREUZIMANJA SEROTONINA (fluoksetin, paroksetin, sertralin)

SSRI lekovi vrše inhibiciju preuzimanja serotonina i presinaptičke neurone. Povišena koncentracija
serotonina u sinaptičkoj pukotini odgovorna je za stimulaciju postsinaptičkih i presinaptičkih
(autoinhibitornih) serotoninskih receptora. Klinička primena ovih lekova u terapiji anksioznosti danas
je uobičajena zbog njihove efikasnosti i podnošljivosti. Izboru SSRI ide u prilog i česta udruženost
anksioznih poremećaja sa depresijom, kao i izostanak sedativnih efekata. Za ispoljavanje punog efekta
potrebno je čak do 12 nedelja, a ako se nakon ovog vremena postigne terapijski efekat lečenje se
nastavlja još najmanje 6 meseci. Doziranje je empirijsko i individualno, sa uobičajenim start low, go
slow pristupom.
Neželjena dejstva SSRI antidepresiva su uglavnom blaga, ali kod anksioznih osoba mogu bizi razlog
slabe komplijanse, čak i prekida terapije. Najčešće se javljaju gastrointestinalne smetnje (mučnina)
prolaznog karaktera, a najčešći razlog za prekid terapije je seksualna disfunkcija. Može se javiti i
nesanica (uvođenje hipnotika). Retko se mogu javiti hiponatrijemija, pogoršanje simptoma
Parkinsonove bolesti, SIADH. Nagla obustava može biti praćena nesanicom, noćnim morama,
vrtoglavicom, uznemirenošću, tremorom, konfuzijom i specifičnim osećajem ’’pulsiranja mozga’’
(brain shivers). Najznačajnija interakcija je pri istovremenoj primeni sa MAO-I, nastanak tzv.
serotoninskog sindroma koji može biti opasan po život (hipertermija, mišićni rigiditet, poremećaji
mentalnog statusa).

SELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNOG PREUZIMANJA NORADRENALINA (venlafaksin)

SNRI su novija klasa antidepresiva čiji mehanizam dejstva podrazumeva inhibiciju preuzimanja
serotonina i noradrenalina. Koriste se za lečenje depresije, depresije praćene anksioznošću, socijalne
fobije, generalizovanog anksioznog poremečaja i paničnog poremećaja.
Venlafaksin ima slična neželjena dejstva kao i SSRI, uz nešto veći rizik od pojave hipertenzije.
Kontraindikacije su trudnoća, starost ispod 18 godina, istovremena primena MAO-I i bolesti jetre.
 BENZODIAZEPINI (diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam, midazolam)
Benzodiazepini su lekovi iz grupe sedativa i hipnotika. Vezivanjem za benzodiazepinski receptor, koji
je deo GABAA receptora, dolazi do otvaranja hloridnih kanala što izaziva nastanak inhibitornih efekata
u CNS-u.
Osim sedativnog i hipnotičkog, ovi lekovi ostvaraju i druga dejstva: antikonvulzivno, miorelaksantno,
a pojedini predstavnici (midazolam) imaju mogućnost postizanja kratkotrajne opšte anestezije ili
duboke sedacije sa anterogradnom amnezijom. Benzodiazepini imaju najveću ulogu u akutnim
stanjima zbog brzog simptomatskog dejstva. Kako nemaju antidepresivno dejstvo, ne preporučuju se
kao monoterapija kada je depresija prisutna kao komorbiditet.
Ograničenje trajanja terapije se preporučuje zbog razvoja tolerancije (najizraženija prema
hipnotičkom, nešto slabija prema anksiolitičkom efektu, a uopšte se ne stvara u odnosu na
anterogradnu amneziju) i mogućnosti nastanka zavisnosti. Ostala neželjena dejstva su dnevna
sedacija, poremećaj psihomotorne koordinacije, poremećaj kognitivnih funkcija, poremećaj strukture
sna, noćna apnea, smanjenje libida, reakcije preosetljivosti.
Prekid terapije mora biti postepen (8-12 nedelja), a nagla obustava dovodi do pojave tinitusa, tremora,
fascikulacija, parestezija, nesanice i nemirnih snova.
Benzodiazepini imaju sinergističko dejstvo sa svim depresorima CNS-a, pa toksične doze mogu biti
letalne u njihovom prisustvu usled depresije respiratornog centra. Antagonist benzodiazepinskog
receptora, flumazenil, uz suportivne mere predstavlja terapiju predoziranja.

20. Farmakoterapija infekcija

Postoji nekoliko osnovnih mehanizama dejstva antibiotika:

 Inhibicija sinteze bakterijskog zida (beta laktamski antibiotici (penicilini, cefalosporini,
monobaktami, karbapenemi), bacitracin, vankomici, teikoplanin);
 Inhibicija sinteze proteina (aminoglikozidi, hloramfenikol, makrolidi itd);
 Inhibicija sinteze nukleinskih kiselina i folata (hinoloni, metronidazol, sulfonamidi, rifampicin,
trimetoprim, nitrofurantoin);
 Promena permeabilnosti ćelijske membrane (polimiksini).
Takođe, sve antibiotike možemo podeliti na osnovu toga da li je njihovo dejstvo baktericidno (ubijaju
bakterijsku ćeliju, odnosno dovode do njene lize; npr. aminoglikozidi, izoniazid, cefalosporini,
penicilini) ili bakteriostatsko (samo sprečavaju razmnožavanje bakterija; npr. eritromicin,
hloramfenikol, klindamicin).

ANTIBIOTICI KOJI SPREČAVAJU SINTEZU ĆELIJSKOG ZIDA

Svi beta laktami sprečavaju sintezu peptidoglikana ćelijskog zida. Nakon vezivanja za vezno mesto na
bakteriji (PBP) inhibiraju enzim koji povezuje peptidne lance ćelijskog zida. Finalni baktericidni događaj
je liza bakterijske ćelije.
Prvo su otkriveni prirodni penicilini - benzilpenicilini i srodni, uskosprektralni penicilini. Zatim su nastali
penicilini otporni na penicilinazu (tzv. antistafilokokni penicilini), a na kraju dolazi do otkrića penicilina
proširenog spektra dejstva (aminopenicilini, karboksipenicilini i ureidopenicilini). Penicilini se mogu
administrirati oralno, intravenski, intramuskularno i lokalno; ne preporučuje se intratekalna primena
zbog moguće pojave konvulzija. Pošto nisu rastvoriljivi u lipidima, obično ne prolaze hematoencefalnu
barijeru, osim u slučaju meningitisa kada je njen integritet narušen. Glavno neželjeno dejstvo je pojava
reakcija preosetljivosti, koja ide sve do anafilaktičkog šoka. Kao i kod većine antibiotika primenjenih
oralno, dolazi do izmene normalne mikroflore creva, što može biti praćeno gastrointestinalnim
tegobama.
Dejstvo cefalosporina je isto kao kod penicilina. Postoje 4 generacije cefalosporina. Gledajući od I do
IV, smanjuje se njihova efikasnost protiv gram pozitivnih bakterija, širi se spektar dejstva protiv gram
negativnih bakterija, povećava im se aktivnost protiv anaeroba i rezistentnih sojeva, povećava im se
sposobnost prodiranja u CNS, kao i cena.
 I generacija: cefaleksin, cefazolin, cefadroksil;
 II generacija: cefaklor, cefuroksim, cefmandol;
 III generacija: cefotaksim, ceftriakson, cefiksim;
 IV generacija: cefepim, cefpirom.
Postoji ukrštena alergijska reakcija sa penicilinama, odnosno šansa da osobe koje su alergične na
penicilin budu alergične i na cefalosporine.
Karbapenemi i monobaktami su nastali iz potrebe da se reši problem sa enzimom beta-laktamazom
koju proizvode bakterije, a koji dovode do destrukcije beta laktamskih antibiotika, odnosno do
rezistencije na njih. Antibiotici iz grupe karbapenema (imipenem, ertapenem) ili monobaktama
(aztreonam) služe kao poslednja linije odbrane za penicilin- i cefalosporin-rezistentne
mikroorganizme. Imaju širok spektar dejstva i uglavnom su rezistentni na aktivnost beta-laktamaze.
Vankomicin je glavni glikopeptidni antibiotik. On ima baktericidno dejstvo tako što inhibira sintezu
ćelijskog zida. Efikasan je uglavnom protiv gram pozitivnih bakterija i koristi se protiv multirezistentnih
stafilokoka. Vankomicin se ne apsorbuje iz creva i primenjuje se oralno samo u slučaju
gastrointestinalne infekcije uzrokovane Clostridium difficile (pseudomembranozni kolitis). U ostalim
slučajevima se primenjuje parenteralno. Indikacije za njegovu primenu su profilaksa i lečenje
endokarditisa i drugih teških infekcija izazvanih gram pozitivnim kokama. Neželjena dejstva posle
parenteralne primene su nefrotoksičnost, ototoksičnost, a moguća je i neutropenija.

ANTIBIOTICI KOJI DOVODE DO PROMENE PERMEABILNOSTI ĆELIJSKE MEMBRANE

Kolistin (Polimiksin E) danas ponovo dobija na značaju. Bio je izbačen iz upotrebe zbog svoje velike
toksičnosti na CNS i bubrege, međutim danas je ponovo neophodan kod infekcija multirezistentnim
sojevima bakterija. Kako se nije dugo upotrebljavao, i dalje nije rasprostranjena rezistencija na ovaj
antibiotik, te on služi kao zadnja mera odbrane od teških, komplikovanih infekcija.

ANTIBIOTICI KOJI INHIBIRAJU SINTEZU BAKTERIJSKIH PROTEINA

Tetraciklini (tetraciklin, doksiciklin) su antibiotici širokog spektra dejstva koji deluju tako što inhibiraju
sintezu proteina koji su potrebni bakterijskom metabolizmu. Prema tome, deluju bakteriostatski, a ne
baktericidno. Spektar dejstva je veoma širok i obuhvata gram pozitivne i negativne bakterije, neke
spirohete i protozoe. Ipak, rezistencija je danas takođe široko rasprostranjena. Obično se daju oralno,
ali mogu i parenteralno. Uvek treba naznačiti pacijentu da tetracikline ne uzima sa namirnicama koje
prave helatne komplekse (kalcijum iz mleka, preparati gvožđa itd). Nažalost, zbog svog afiniteta da sa
kalcijumom prave helatne komplekse, oni se nakupljaju u kostima i zubima u razvoju, te su
kontraindikovani za primenu u dečjem uzrastu i kod dojilja. Tetraciklini su antibiotici prvog izbora kod
infekcija rikecijama, mikoplazmama, hlamidijama, kao i za terapiju bruceloze, kolere i Lajmske bolesti.
Veoma su korisni u terapiji mešovitih infekcija respiratornog trakta i terapiji akni.
Hloramfenikol ima širok spektar antibakterijskog dejstva, uključujuči gram negativne i gram pozitivne
bakterije, kao i rikecije. Deluje bakteriostatski na mnoge bakterije, ali i bakteriocidno na H. influenzae
na primer. Nažalost, moguća neželjena dejstva su teška poput idiosinkratske supresije kostne srži koja
rezultuje pancitopenijom. Hloramfenikol treba upotrebljavati sa punim oprezom kod novorođenčadi
zbog potencijalnog „sindroma sive bebe“ kojeg prati smrtnost od 40%. U tom smislu, klinička primena
leka je rezervisana za teške infekcije kod kojih je korist od leka veća od njegove potencijalne
toksičnosti. Sa druge strane, bezbedan je u lokalnoj terapiji konjuktivitisa.
Aminoglikozidi (gentamicin, streptomicin, amikacin, neomicin) su antibiotici koji inhibiraju sintezu
bakterijskih proteina. Dejstvo im je baktericidno i pojačano je lekovima koji ometaju sintezu ćelijskog
zida. Aminoglikozidi su efikasni protiv mnogih aerobnih gram negativnih i nekih gram pozitivnih
organizama. Obično se aminoglikozidi primenjuju intramuskularno ili intravenski zbog slabe resorpcije
iz gastrointestinalnog trakta. Ne prolaze hematoencefalnu barijeru. Nažalost, neželjena dejstva
aminoglikozida su brojna. Naime, oni su ototoksični i nefrotoksični. Ototoksičnost obuhvata
progresivno oštećenje i dovodi do destrukcije senzornih ćelija vestibularnog i kohlearnog aparata.
Nefrotoksičnost je posledica oštećenja tubula bubrega i obično se javlja kod pacijenata sa već
postojećom bubrežnom slabošću, zbog smanjene diureze (eliminacija leka je isključivo putem
bubrega).
Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) inhibiraju sintezu proteina bakterije i u tom smislu
njihovo dejstvo može biti bakteriostatsko ili baktericidno u zavisnosti od postignute koncentracije i
tipa mikroorganizma. Antimikrobni spektar eritromicina je veoma sličan penicilinu i dokazana je
njegova efikasnost i bezbednost kao zamene kod pacijenata koji su preosetljivi na penicilin. Makrolidi
se primenjuju oralno, ređe intravenski, a u svakom slučaju ne prolaze hematoencefalnu barijeru.
Neželjena dejstva se uglavnom odnose na gastrointestinalni sistem, ali nisu opasna po život.
Linkozamidi, odnosno glavni predstavnik klindamicin, je delotvoran protiv gram pozitivnih koka,
uključujući mnoge penicilin-rezistentne stafilokoke, i mnoge anaerobne bakterije. Njihov mehanizam
dejstva je inhibicija sinteze proteina, slično dejstvu makrolida i hloramfenikola. Klindamicin se može
primenjivati oralno ili parenteralno, ali ne prolazi hematoencefalnu barijeru. Zbog poremećaja
gastrointestinalne flore, poseban oprez obratiti na eventualnu pojavu pseudomembranoznog kolitisa.
Oksazolidini, odnosno glavni predstavnik linezolid, deluju protiv mnogih gram pozitivnih bakterija, a
posebno na rezistentne sojeve tipa MRSA, VRE itd. Linezolid je takođe efikasan protiv anaeroba poput
Clostridium dificille. Može se primeniti oralno ili kao intravenska infuzija kod teških infekcija. Neželjena
dejstva obuhvataju trombocitopeniju, dijareju, mučninu, retko osip i vrtoglavicu. Rezistencija i dalje
nije veliki problem, ali je zabeležena. Čuva se kao antibiotik zadnjeg izbora.

ANTIBIOTICI KOJI INHIBIRAJU SINTEZU NUKLEINSKIH KISELINA I FOLATA

Fluorohinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin, ofloksacin, norfloksacin) su grupa antibiotika širokog
spektra dejstva, ređe užeg spektra dejstva kada se daju ciljano u terapiji urinarnih infekcija. Ovi
antibiotici ihibiraju bakterijsku topoizomerazu II i tako sprečavaju normalnu sintezu bakterijskog
naslednog materijala. Ciprofloksacin je tipičan predstavnik ove grupe, antibiotik širokog spektra, često
korišćen u tretmanu upornih i rekurentnih urinarnih infekcija. Fluorohinoloni se dobro apsorbuju posle
oralne primene. Većina ne prolazi hematoencefalnu barijeru, ali nekoliko prolazi i dobri su u borbi sa
infekcijama CNS. Neželjena dejstva su blaga i retka, a nestaju sa primenom leka. Kliničku primenu
nalaze u lečenju komplikovanih infekcija urotrakta, respiratornih infekcija izazvanih Pseudomonas-om,
invazivnog otitisa, eradikacija kod kliconoša salmonele, gonoreje itd. Treba izbegavati interakciju
ciprofloksacin-teofilin zbog toksičnosti.
Metronidazol je antibiotik efikasan za lečenje anaerobnih bakterijskih infekcija (uključujući i dentalne
infekcije), kao i infekcija izazvanih protozoama. Deluje oštećujući DNK mikroorganizma. Primenjuje se
oralno, parenteralno (i.v.), rektalno, topikalno. Indikacije za njegovu upotrebu su anaerobne infekcije
(uključujući i dentalne) (npr. ginekološka i hirurška sepsa uzrokovana bakterijama iz kolona, pogotovo
Bacteroides fragilis), pseudomembranozni kolitis, inflamatorna bolest male karlice, infekcije izazvane
protozoama (npr. vaginitis izazvan trihomonasom, bakterijska vaginoza), eradikacija H. pylori, infekcije
kože. Neželjene dejstva su mu brojna i obuhvataju smetnje od strane gastrointestinalnog trakta
(mučnina, povraćanje, metalni ukus u ustima, oralni mukozitis, ’’dlakavi’’ jezik, anoreksija), veoma
retko se opisuju hepatitis, žutica, pankreatitis, pospanost, glavobolja, psihijatrijske smetnje itd. Posle
duže primene ili primene većih doza opisani su senzorna neuropatija, prolazni epileptiformni napadi i
leukopenija. Kada se uzima istovremeno sa alkoholom ometa metabolizam alkohola, pa nastaje
disulfiram-like reakcija, pa je primena alkohola za vreme terapije strogo zabranjena.
Sulfonamidi su prvi otkriveni i primenjeni antibiotici. Oni su strukturni analozi para-aminobenzoeve
kiseline koja je neophodna za sintezu folne kiseline kod bakterija, a dalje za sintezu naslednog
materijala. Sisari, pa i ljudi, folnu kiselinu unose ishranom dok je bakterije sintetišu de novo. Prema
tome dejstvo sulfonamida jeste bakteriostatsko, a ne baktericidno. Blaga do umerena neželjena
dejstva su mučnina, povraćanje, glavobolja i mentalna depresija. U kliničkoj praksi se primenjuju kod
inflamatornih bolesti creva (sulfasalazin), kod inficiranih opekotina (sulfadiezin), kod nekih seksualno
prenosivih infekcija itd. Sada je već široko poznata kombinacija sulfonamida sulfametoksazola sa
trimetoprimom koji je takođe bakteriostatik. Ova kombinacija sulfametoksazol-trimetoprim
(popularni „Baktrim“) se koristi kao terapija infekcija urinarnog i respiratornog trakta, ali i recimo za
infekcije Pneumocystis carinii kod AIDS-pacijenata.

LEČENJE INFEKCIJA MOKRAĆNIH PUTEVA

Ovo su najčešće bakterijske infekcije i jedan od najčešćih razloga propisivanja antimikrobnih lekova.
Češće su kod žena, kod muškaraca bude sumnju na anomalije urogenitalnog trakta. Ukoliko se javljaju
rekurentno, trebalo bi radiološki ispitati UGT.
Akutni cistitis najčešće izaziva E. coli, mogu i stafilokoke, P. aeruginosa (bolnice). Pre terapije treba
uzeti uzorak urina za urinokulturu i ispitivanje osetljivosti. Kod trudnica, muškaraca, deca i mladih
odmah se započinje sa empirijskom terapijom, dok kod zdravih žena sa sporadičnim, nekomplikovanim
oboljenjem treba sačekati sa antibioticima, pa ukoliko za 48h ne dođe do poboljšanja, ili dođe do
pogoršanja propisati antibiotsku terapiju. Istovremeno, treba propisati i terapiju bola, najčešće
paracetamol ili ibuprofen.
Nekomplikovani akutni cistitis leči se 3-7 dana nitrofurantoinom, cefalosporinima, amoskiklavom,
baktrimom ili fluorihonolonima.
Rekurentni cistitis podrazumeva dužu terapiju nižim dozama i u obzir dolaze trimetoprim,
nitrofurantoin, cefaleksin.
Urinarne infekcije u trudnoći leče se penicilinima ili cefalosporinima. Nitrofurantoin može se davati u
1. i 2. trimestru, dok ga treba izbegavati u terminu porođaja. Izbegavati sulfonamide, hinolone i
trimetoprim. Asimptomatska bakteriurija se leči samo kod trudnica.
U slučaju infekcija udružene sa kateterom, ne treba davati rutinski antibiotike radi profilakse, a
simptomatske infekcije lečiti antibioticima.
Negonokokni akutni uretritis (C. trachomatis, U. urealyticum) leči se doksiciklinom 7-10 dana,
azitromicinom ili eritromicinom, a alternativno se može dati ciprofloksacin.
Gonokokni akutni uretritis (N. gonnorhoeae) leči se kombinacijom ceftriaksona i azitromicina, ili
cefeksima i azitromicina.
Trichomoniasis urethralis leči se timidazolom ili metronidazolom, 5-7 dana.
Candidiasis urethralis leči se flukonazolom, jednokratno.
Infekcije gornjih urinarnih puteva treba lečiti antibioticima širokog spektra, parenteralno (amoksiklav,
cefalosporini II i III generacije, baktrim) 10-14 dana, a kod komplikovane infekcije i duže.
Prostatitis se teško leči. U terapiji se primenjuju ciprofloksacin ili baktrim, 28 dana.
Vaginalna kandidijaza podrazumeva lokalnu i sistemsku terapiju. Lokalno se primenjuju vaginalete ili
vaginalna krema 1-14 dana i to klotrimazol i mikonazol, dok se sistemski daju flukonazol ili itrakonazol.
Tokom trudnoće daje se samo lokalna terapija.
Bakterijska vaginoza leči se lokalno klindamicinom (tablete, krem), metronidazolom (tablete, gel), a
mogu se koristiti i prirodni proizvodi koji obnavljaju kiselost, laktobacili, mlečna kiselina.
Vaginalna trihomonijaza podrazumeva terapiju metronidazolom 5-7 dana, a treba lečiti oba partnera.
Genitalna HSV 2 infekcija podrazumeva terapiju aciklovirom 5x200mg ili 3x400mg dnevno, 5 dana.
Sifilis se leči benzatin benzilpenicilinom. U slučaju ranog sifilisa (do 2 godine) terapija se sprovodi
benzatin benzilpenicilinom 2,4 miliona i.j. u jednoj dozi intramuskularno, a alternativno se može dati
doksiciklin 14 dana. U slučaju kasnog, latentnog sifilisa, daje se benzatin benzilpenicilin 2,4 miliona i.j.
intramuskularno prvog, osmog i petnaestog dana, dok se alternativno daje doksiciklin 28 dana.
Profilaksa u slučaju kontakta sprovodi se doksiciklinom, u trajanju od 14 dana.

LEČNJE RESPIRATORNIH I ORL INFEKCIJA

Najčešće su infekcije gornjih respiratornih puteva (sinuzitis, otitis media, faringitis) i najčešće je u
pitanju virusna etiologija. Antibiotska terapija sprovodi se samo u određenim slučajevima.
Akutni otitis media empirijski se leči antibioticima kod dece mlađe od 2 godine i u težim oblicima.
Terapija kod dece podrazumeva primenu amoksicilina (u slučaju alergije eritromicin) 7-10 dana, a u
slučaju neuspeha terapije nakon 48h ili ozbiljne kliničke prezentacije daju se cefalosporini II i III
generacije. Terapija kod odraslih traje 10 dana i podrazumeva davanje amoksicilina ako pacijent nije
primao antibiotike prethodnog meseca, a ukoliko jeste propisuje se levofloksacin.
Terapija faringitisa kod dece podrazumeva davanje amoksicilina 10 dana ili cefalosporina 4-5 dana, a
u slučaju alergije daje se eritromicin 4-5 dana. Kod odraslih propisuje se terapija penicilinom V,
alternativno cefalosporinima I generacija ili makrolidima, u trajanju od 10 dana.
Akutni sinusitis najčešće se leči empirijski, mikrobiološka dijagnoza retko se postavlja. Kod dece se
propisuju amoksicilin ili cefalosporini, a u slučau alergije klindamicin, u trajanju 5-7 dana. Kod odraslih
se antibiotici daju samo u slučaju teške kliničke slike, komorbiditeta i komplikacija. U ovom slučaju ona
podrazumeva primenu kortikosteroida intranazalno i amoksicilina 10 dana.
Antibiotska terapija hroničnog bronhitisa propisuje se samo kod umerene ili teške egzacerbacije. Leči
se makrolidima, amoksicilinom ili tetraciklinima 5 dana.
U slučaju pneumonije, antibiotsku terapiju treba započeti odmah. Pneumonija može biti vanbolnička
i bolnička.
Vanbolnička pneumonija kod dece podrazumeva propisivanje amoksicilna ili cefalosporina 7-10 dana.
Treba proveriti da li postoji potreba za hospitalizacijom (CURB-65 skor: confusion, urea, respiratory
rate, blood pressure, age over 65; svaka kategorija po 1 bod; skor 3-5 zahteva hospitalizaciju). Ukoliko
se sprovodi kućno lečenje, propisuju se amoksicilin ili doksiciklin 5-7 dana. Hospitalno lečenje
podrazumeva davanje ceftriaksona i azitromicina (kod umerenog rizika) ili beta laktama i makrolida ili
respiratornih hinolona (kod visokog rizika).
Ako je bolnička pneumonija počela posle 2, a pre 5 dana od prijema propisuju se cefalosporini, a ako
je počela posle 5 dana od prijema propisuju se karbapenemi. Terapija traje 7-10 dana i antibiotici se
propisuju čim se posumnja na bolničku pneumoniju.
Za lečenje tuberkuloze koriste se antituberkulotici prve linije (rifampicin, etambutol, izoniazid i
pirazinamid) i drugog izbora (streptomicin, cikloserin, klaritromicin, ciprofloksacin). Terapija najčešće
podrazumeva 4 meseca primene izoniazida, rifampicina, pirazinamida i etambutola, a potom 2 meseca
primene izoniazida i rifampicina.

Za kraj, par reči o rezistenciji na antibiotike, koja je danas glavni problem primene antibiotika.
Mehanizmi kojima ona nastaje su: stvaranje enzima koji razaraju lekove (npr. produkcija beta
laktamaza), promena permeabilnosti, promena u strukturi mesta vezivanja antibiotika, promena
metaboličkih puteva, razvoj alternativnih enzima. Poreklo rezistencije može biti genetsko i
negenetsko. Glavni faktori koji potpomažu razvoj rezistencije obuhvataju prethodnu primenu
antibiotika kod bolesne osobe, korišćenje nedovoljno efikasnih antibiotika iz iste grupe, primenu
antibiotika širokog spektra dejstva, subdoziranje antibiotika, dugotrajnu primenu antibiotika, otežano
dopremanje antibiotika do željenog mesta delovanja, prisustvo stranih tela, neodgovarajuća
komplijansa bolesnika itd. Mere za kontrolu i sprečavanje rezistencije su brojne. Tu spadaju
 Opšte mere: primena antibiotika uskog spektra dejstva i primena antibiotika samo za
bakterijske infekcije;
 Terapijske mere: lečenje infekcije tek posle pažljive procene koristi i rizika od neželjenih
efekata, sve bakterijske infekcije ne zahtevaju lečenje antibioticima;
 Profilaktičke mere: treba kratkotrajno koristiti antibiotike, jedna doza je obično dovoljna u
hirurškoj profilaksil, i treba ih primeniti u korektno vreme (npr. neposredno ili tokom hirurške
incizije);
 Prevencija infekcija: popraviti kontrolu infekcije i higijene, vakcinisanje, poboljšanje
infrastrukture (npr. snabdevanje vodom)
 Edukacija lekara, farmaceuta i svih drugih činilaca u zdravstvenoj zaštiti, kao i stanovništva
 Praćenje i kontrola: pravljenje mapa rezistencije, praćenje potrošnje antibiotika i stvaranje i
sprovođenje mera za suzdržanu primenu antibiotika;
 Istraživanje: novi antibiotici, nove i bolje vakcine, alternativa antibioticima u profilaksi, bolja
primena već postojećih antibiotika, usavršavanje medicinskih sredstava, primena protokola za
popravljanje nege bolesnika.
 RECEPTURA
Recept je pisano uputstvo lekara namenjeno apotekaru ili bolesniku. Deo namenjen apotekaru se piše
na latinskom jeziku o tome da se lek napravi, kako da ga napravi i u kom obliku da ga izda bolesniku.
Deo namenjen bolesniku piše se na srpskom jeziku i sadrži uputstvo o primeni leka.

Recept, u skladu sa odredbama ’’Pravilnika o propisivanju i izdavanju lekova’’ mogu da propisuju lekar
i stomatolog. U našoj zemlji recepti se pišu na odgovarajućim štampanim obrascima sa hologramom
ili se izdaju u elektronskoj formi. U pisanju recepta koriste se latinski i srpski jezik, kao i rimski i arapski
brojevi. Latinski jezik se koristi u delu recepta kojim se lekar obraća apotekaru i na latinskom se pišu
imena droga, hemijskih i galenskih aparata. Ovi nazivi se pišu prema latinskim nazivima iz Nacionalne
farmakopeje. Arapski brojevi se koriste da označe dozu leka (u gramima ili mililitrima) i to sa
decimalnom zapetom i bar jednom decimalom. Ovaj broj se takođe piše ispred količine leka izražene
u internacionalnim jedinicama ili procentima. Rimskim brojevima se na receptu označava broj kapi,
tableta, ampula, doza i originalnih pakovanja. Ponekad se u receptu daje uputstvo bolesniku da sam
odmeri potrebnu količinu leka (kafena kašičica, supena kašika, čaša).

Delovi recepta:
 INSCRIPTIO: To je zaglavlje recepta i sadrži podatke o bolesniku i o zdravstvenoj
dokumentaciji. Ovaj deo recepta sadrži različite podatke u zavisnosti da li se izdaje u
stacionarnoj ustanovi, zdravstvenoj ustanovi na teret osiguranja ili u privatnoj praksi. Tu
možemo pročitati ime i prezime bolesnika, njegov JMBG, LBO, broj ambulantnog protokola
itd.
 INVOCATIO: To je najkraći deo recepta i sadrži samo skraćenicu ’’Rp.’’ koja potiče od latinske
reči recipere koja u imperativu glasi recipe i znači ’’uzmi’’.
 ORDINATIO: To je najvažniji deo recepta i sadrži naziv, oblik i količinu leka. Ovaj deo recepta
piše se različito kod magistralnih, oficinalnih i gotovih lekova. Kod magistralnih lekova
ordinacija je kompleksna i sadrži nazive svih supstanci koje ulaze u sastav lekovitog preparata.
Imena supstanci se pišu na latinskom u genitivu, količina se izražava u genitivu. Svaki
magistralni preparat sadrži glavni lek (remedium cardinale), pomoćni lek (remedium adiuvans)
i pomoćnu supstancu (remedium corrigens), odnosno vehikulum (remedium constituens).
Međutim, danas se u praksi magistralni lekovi retko propisuju, najviše recepata odnosi se na
gotove, fabričke lekove. Propisivanje gotovih lekova je najjednostavnije. Ordinacija sadrži ime
leka zaštićeno od strane proizvođača (zaštićeni naziv), najčešće u nominativu, oblik leka i
količinu leka izraženu u gramima (sa bar jednom decimalom), internacionalnim jedinicama ili
procentima. Ako gotov preparat sadrži više od jedne farmakološki aktivne supstance, onda se
posle oblika leka ne piše količina (npr. madopar).
 SUBSCRIPTIO: To je deo recepta koji sadrži uputstva o spravljanju i načinu izdavanja, odnosno
pakovanja leka. Ovaj deo recepta piše se na latinskom i različit je kod magistralnih, oficinalnih
i gotovih lekova. Magistralni preparat sadrži upustvo koji oblik leka da se napravi mešanjem
(’’Misce’’), a neophodno je i naglasiti u čemu apotekar treba da izda lek (ako se izdaje u
nepodeljenom obliku – ’’Da ad’’+ odgovarajuće pakovanje, ako se izdaje u pojedinačnim
dozama piše se ’’Da tales doses’’+ broj doza). Gotovi lekovi se proizvode u fabrikama i izdaju
se u originalnom fabričkom pakovanju. Lekar u supskripciji akuzativnom piše koje originalno
pakovanje da se izda, a rimskim brojevima koliko takvih pakovanja izdati. Ponekad se u praksi
koristi univerzalna formulacija ’’Occlusionem praeformatam’’ ili skraćeno ’’O.p.’’ što se
prevodi kao ’’originalno pakovanje’’.
 SIGNATURA: To je deo recepta koji sadrži uputsvo za upotrebu leka. U zavisnosti od toga da li
će lek primenjivati bolesnik ili će biti dat od strane lekara ili obučene osobe (’’Ad manum
medici.’’), piše se na srpskom ili latinskom jeziku.
  NOMEN MEDICI: To je deo recepta koji sadrži ime i prezime lekara koji je propisao lek, potpis
i faksimil lekara sa identifikacionim brojem.

Magistralne lekove apotekar proizvodi u apoteci, oficinalni se proizvode po pravilima farmakopeje i

apotekar pakuje određen broj tableta/kapsula pacijentu zavisno od uputsva lekara, gotovi lekovi se
proizvode i pakuju u fabrikama.

Primer propisivanja gotovog leka:

Rp. Invocatio
Andol, tablettae 0,1 Ordinatio; zaštićeni naziv (Andol), oblik
(tablete), količina u gramima (100mg=0,1g)
Da scatulam originalem No I (unam) Subscriptio; ’’Izdaj jednu originalnu kutiju.’’
S. Piti jednu tabletu dnevno. Signatura; objašnjenje upotrebe leka

Primer propisivanja magistralnog leka:

Rp. Invocatio
Ephedrini chloridi 0,3 Ordinatio; glavni lek (remedium cardinale)
nazivu genitivu, količina u gramima
Aquae purificatae ad 10,0 Vehikulum (remedium constituens)
Misce fiat solutio. Subscriptio; Uputstvo za mešanje - ’’Pomešaj
da bude rastvor.’’
Da ad vitrum guttatorium. Kako izdati - ’’Izdaj u bočici sa kapaljkom.’’
S. Spolja, tri puta na dan ukapati po dve kapi Signatura; naglašavanje da se primenjuje
u svaku nozdrvu. spolja, objašnjenje upotrebe leka
 RECEPTI

1. Acetilsalicilna kiselina (Andol, Aspirin Protect, Cardiopirin)

Udarna doza: 160-325 mg/dan
Doza održavanja: 75-100 mg/dan
Indikacije: profilaksa cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih bolesti (stabilna angina pektoris, akutni
koronarni sindrom), profilaksa DVT i PE posle dugotrajne imobilizacije, prevencija tromboembolije
posle hirurških intervencija, kod dece mlađe od 16 godina samo u terapiji Kawasaki bolesti i
prevenciji tromboze u kardiohirurgiji
Neželjena dejstva: produženo vreme krvarenja, krvarenje, dispepsija, mučnina, povraćanje, ulkus
(perforacija, krvarenje), vrtoglavica, zujanje u ušima, poremećaji funkcije bubrega, reakcije
preosetljivosti
Rp.
Andol, tablettae 0,1
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu dnevno.

2. Aciklovir (mast)
Indikacije: infekcije kože izazvane HSV (herpes labialis, herpes genitalis)
Neželjena dejstva: prolazno žarenje/peckanje kože nakon primene, blaga suvoća ili perutanje kože,
svrab, eritem, reakcije preosetljivosti (veoma retko)
Rp.
Aciklovir, unguentum 5%
Da tubam originalem No I (unam)
S. Spolja, mazati na obolela mesta na 4 sata, 7 uzastopnih dana.

3. Adrenalin (intramuskularno)
Indikacije: anafilaktički šok, angioedem, akutne alergijske reakcije
Neželjena dejstva: tahikardija, tremor, bol u grudima, znojenje, hipertenzija, hladni ekstremiteti,
vrtoglavica, glavobolja, mučnina, povraćanje, hiperglikemija, hipokalemija, metabolička acidoza,
oštećenje tkiva na mestu primene posle ponovljenih injekcija
Rp.
Adrenalin HCl 1:1000, ampullae 0,001
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.

4. Aminofilin (intravenski)
Indikacije: smanjenje bronhospazma kod astme i HOBP
Neželjena dejstva: tahikardija, palpitacije, ekstrasistole, periferna vazokonstrikcija, glavobolja,
nesanica, konvulzije, mučnina, dijareja
Rp.
Aminophyllinum, ampullae 0,25
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.
5. Amlodipin (Alopres, Amlodil, Amlogal, Norvasc)
Indikacije: hipertenzija, profilaksa stabilne angine, Prinzmetal angina
Neželjena dejstva: crvenilo, glavobolja, slabost, mučnina, refleksna tahikardija, pogorošanje angine
pektoris (fenomen koronarne krađe)
Rp.
Alopres, tablettae 0,005
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu dnevno.

6. Amoksicilin, klavulanska kiselina (Panklav, Amoksiklav)

Indikacije: bakterijske infekcije gornjeg dela respiratornog sistema, bronhopneumonije, infekcije
urogenitalnog sistema, otitis media, peritonitis, septikemija, bakterijski endokarditis, infekcije kostiju
i zglobova (uključujući osteomijelitis izazvan S. aures)
Neželjena dejstva: alergijske reakcije, dijareja, mučnina, povraćanje, zapaljenje sluznica (kandida),
glavobolja, vrtoglavica
Rp.
Panklav, film tablete (500mg + 125mg)
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu na 8 sati.

7. Ampicilin (Pentrexyl)
Indikacije: infekcije respiratornog, gastrointestinalnog, urogenitalnog sistema, tifoidna i paratifoidna
groznica (izazvana sojevima S. typhii)
Neželjena dejstva: alergijske reakcije, anafilaktički šok, mučnina povraćanje, proliv
Rp.
Ampicilin, capsulae 0,25
Da scatulas originales No II (duas)
S. Piti po jednu kapsulu na 6 sati.

8. Antitetanusni imunoglobulin – humani (Tetabulin, Tetanus Gamma)

Indikacije: profilaksa i terapija tetanusa
Neželjena dejstva: reakcija na mestu primene, vrtoglavica, umor, groznica, hipertermija, eritem
Rp.
Tetabulin, ampullae 250 i.j.
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.

9. Beklometazon (inhalacioni sprej)

250 mikrograma/doza
Indikacije: profilaksa napada astme
Neželjena dejstva: kandidijaza usta i grla, reakcije preosetljivosti
Rp.
Becloforte, aerosol
Da lagenam originalem No I (unam)
S. Inhalirati dva puta dnevno po jedan udisaj.
10. Cefaleksin (Palitrex)
Indikacije: respiratorne infekcije, urogenitalne infekcije, infekcije kože i potkožnog tkiva, infekcije
kostiju izazvane stafilkokom i Proteus mirabilis-om
Neželjena dejstva: alergijske reakcije i anafilaktički šok, dijareja, dispepsija, bol u abdomenu
Rp.
Cefaleksin, capsulae 0,25
Da scatulas originales No II (duas)
S. Piti po jednu kapsulu na 6 sati.

11. Cefotaksim
Indikacije: infekcije respiratornog trakta, urogenitalnog trakta, kože, mekih tkiva, kostiju, zglobova,
CNS-a
Neželjena dejstva: alergijske reakcije i anafilaktički šok, tahikardija, dijareja
Rp.
Cefotaksim, liobočice 1,0
Da tales doses No X (decem)
S. Ad manum medici.
=/=
Aqua pro injectione, ampullae 2,0
Da tales doses No XX (viginti)
S. Ad manum medici.

12. Ciprofloksacin (Ciprofloxacin, Ciprocinal)

Indikacije: infekcije urogenitalnog, gastrointestinalnog i respiratornog trakta, kože i potkožnog tkiva
Neželjena dejstva: alergijske reakcije, superinfekcija gljivicama, glavobolja
Rp.
Ciprofloksacin, film tablete 0,5
Da scatulas originales No II (duas)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče.

13. Deksametazon (oralno)

Indikacije: antiinflamatorna i imunosupresivna terapija (alergijske, reumatske, respiratorne,
dermatološke, neurološke, oftalmološke i druge bolesti, transplantacija organa), hematološke
bolesti, neoplazme, edem mozga, mučnina, povraćanje (izazvani hemioterapijom), dijagnostička
primena
Neželjena dejstva: povećana osetljivost ili egzacerbacija infekcija, oportunističke infekcije, porast
telesne mase, Kušingov sindrom, reakcije preosetljivosti, poremećaji krvi (leukocitoza, limfopenija,
abnormalna koagulacija) itd.
Rp.
Dexason, tablettae 0,0005
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ujutru i uveče piti po dve tablete.
14. Diazepam (anksiolitik, oralno)(Diazepam, Bensedin)
Indikacije: anksioznost, nesanica, spastičko-konvulzivna stanja, premedikacija kod dijagnostičkih ili
terapijskih intervencija, alkoholni apstinencijalni sindrom
Neželjena dejstva: dnevna sedacija, poremećaji kognicije, poremećaji psihomotorne funkcije,
poremećaji strukture sna, noćna apnea, smanjen libido
Rp.
Diazepam, tablettae 0,002
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu na osam sati.

15. Digoksin (oralno) (Digoxin, Dilacor)

Indikacije: kongestivna srčana insuficijencija, posebno ako je praćena fibrilacijom ili flaterom
pretkomora, supraventrikularna aritmija (atrijalni flater, atrijalna fibrilacija)
Neželjena dejstva: kardijalni znaci toksičnosti (aritmije, srčani blok, uobičajeno višestruki poremećaji
ritma kod istog pacijenta; sinusna bradikardija, poremećaji ritma u pretkomorama, AV blokovi,
poremećaji ritma komora, ventrikularna fibrilacija) i ekstrakardijalni znaci (mučnina, povraćanje,
dijareja, abdominalni bol, aberacija kolornog vida – žuti ili beli halo oko predmeta)
Rp.
Digoxin, tablettae 0,00025
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče.

16. Diltiazem
Indikacije: profilaksa i lečenje angine pektoris, hipertenzija
Neželjena dejstva: poremećaj sprovođenja srčanih impulsa (AV blok), palpitacije, otok nogu,
mučnina, opstipacija, bol u stomaku, glavobolja, naleti crvenila, slabost, crvenilo kože
Rp.
Cortiazem retard, tablettae 0,09
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče.

17. Enalapril
Indikacije: hipertenzija, kongestivna srčana insuficijencija
Neželjena dejstva: hipotenzija, suv kašalj, angioedem, renalna disfunkcija, hiperkalijemija, alergijske
reakcije
Rp.
Enalapril, tablettae 0,005
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu dnevno.

18. Efedrin (kapi za nos, magistralno – 3%)

Indikacije: nazalna kongestija
Rp.
Ephedrini chloridi 0,3
Aquae purificatae ad 10,0
Misce fiat solutio.
Da ad vitrum guttatorium.
S. Spolja, ukapati u svaku nozdrvu po 2 kapi, tri puta dnevno.
19. Fenoksimetilpenicilin
Indikacije: tonzilitis, otitis media, lečenje streptokoknih infekcija usne duplje, profilaksa reumatske
groznice i pneumokoknih infekcija
Neželjena dejstva: pogledaj ostale antibiotike
Rp.
Cliacil, tablettae 1 200 000 i.j.
Da scatulas originales No II (duas)
S. Piti po jednu tabletu na osam sati.

20. Fizostigmin (kapi za oči, magistralno)

Indikacije: lečenje glaukoma otvorenog ugla
Neželjena dejstva: prenaglašen odgovor na parasimpatičku stimulaciju
Rp.
Physostigmini salicylatis 0,02
Acidi borici 0,3
Aquae pro injectione ad 10,0
Misce fiat solutio.
Da ad vitrum guttatorium.
S. Spolja, ukapati u obolelo oko po jednu kap ujutru i uveče.

21. Fluoksetin
Indikacije: depresija major, bulimija, opsesivno-kompulzivni poremećaj
Neželjena dejstva: pogledati u skripti kod SSRI, pitanja 18 i 19
Rp.
Fluoksetin, capsulae 0,02
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti jednu kapsulu dnevno.

22. Folna kiselina

Indikacije: megaloblastna anemija (zbog nedostatka folne kiseline), prevencija defekta nervne cevi
kod novorođenčadi, stanja gladovanja, malapsorpcije, upalne bolesti creva
Neželjena dejstva: mučnina, nadutost, gubitak apetita, alergijske reakcije
Rp.
Folan, tablettae 0,005
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti jednu tabletu dnevno.

23. Furosemid (oralno)

Indikacije: edemi, hipertenzija, oligurija
Neželjena dejstva: hipovolemija, hipotenzija, hiponatrijemija, hipokalijemija, hipohloremija,
hipomagnezijemija, metabolička alkaloza, hiperurikemija, ototoksičnost, hiperglikemija,
hiperholesterolemija, alergijske reakcije
Rp.
Lasix, tablettae 0,04
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti jednu tabletu dnevno.
24. Furosemid (parenteralno)
Indikacije: hitna stanja praćena edemima (npr. akutni edem pluća usled popuštanja leve komore)
Rp.
Lasix, ampullae 0,02
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.

25. Fusidinska kiselina (mast)

Indikacije: stafilokokne infekcije kože izazvane penicilinaza-rezistentnim sojevima
Neželjena dejstva: bol i iritacija na mestu primene, dermatitis, alergijske reakcije
Rp.
Stanicid, unguentum 2%
Da tubam originalem No I (unam)
S. Spolja, mazati na obolelo mesto u tankom sloju dva puta dnevno.

26. Gliceriltrinitrat (nitroglicerol)

Indikacije: profilaksa napada kod stabilne angine pektoris i akutnih napada angine pektoris, akutna
insuficijencija levog srca
Neželjena dejstva: pulsirajuća glavobolja, ortostatska hipotenzija, vrtoglavica, slabost, mučnina,
povraćanje, tahikardija, alergijske reakcije, osećaj peckanja na mestu primene
Rp.
Nitroglicerin, lingualettae 0,0005
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Tokom napada, u sedećem položaju, staviti jednu lingvaletu pod jezik i držati dok se ne rastopi.
Po potrebi ponoviti za 3 minuta, najviše 3 lingvalete u razmaku 3-5 minuta.

27. Gvožđe (oralno)

Indikacije: sideropenijska anemija, povećane potrebe za gvožđem, krvarenje različite etiologije
Neželjena dejstva: konstipacija, mučnina, povraćanje, dispepsija, abdominalni bol
Rp.
Ferro-gradumet, film tablete 0,105
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti jednu tabletu dnevno, sat vremena pre doručka.

28. Hidrokortizon (mast)

Indikacije: inflamatorni poremećaji kože i sluznica (lokalna kratkotrajna terapija)
Neželjena dejstva: lokalna iritacija i svrab, lokalne atrofične promene, promena pigmentacije i
hipertrihoza
Rp.
Hydrocortison, unguentum 2,5%
Da tubam originalem No I (unam)
S. Spolja, blago utrljati na obolelo mesto tri puta dnevno.

29. Hidrohlortiazid
Indikacije: edemi, hipertenzija
Neželjena dejstva: hiponatrijemija, hipokalijemija, hiperglikemija, hipomagnezijemija,
hiperkalcemija, hiperholesterolemija, erektilna disfunkcija, alergijske reakcije
Rp.
Diunorm, tablettae 0,025
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti jednu tabletu dnevno.
30. Ibuprofen
Indikacije: bol i inflamacija kod reumatskih bolesti i drugih poremećaja koštano-zglobnog sistema i
mišića, bolovi različite etiologije i lokalizacije, povišena temperatura
Neželjena dejstva: mučnina, povraćanje, abdominalni bol, melena, hematemeza, gastritis, ulkus
želuca i duodenuma, produženo vreme krvarenja sa inhibicijom agregacije trombocita, osip,
glavobolja, vrtoglavica
Rp.
Brufen, film tablete 0,4
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu na osam sati.

31. Insulin humani kristalni

Indikacije: svi tipovi dijabetesa
Neželjena dejstva: hipoglikemija, znaci alergije, promene na mestu ubrizgavanja i lipodistrofija,
poremećaji vida (refrakcione anomalije), akutna bolna neuropatija
Rp.
Actrpaid Penfill, carpulae 300 i.j.
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.

32. Insulin humani izofan

Indikacije i neželjena dejstva: pogledaj inuslin humani kristalni
Rp.
Insulatard Penfill, carpulae 300 i.j.
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.

33. Izoniazid
Indikacije: tuberkuloza (u kombinaciji sa drugim antituberkuloticima)
Neželjena dejstva: alergijske reakcije, groznica, hepatotoksičnost, hematološke promene
(hemolitička anemija kod osoba sa deficitom G6PD)
Rp.
Isoniazid, tablettae 0,05
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti odjednom po pet tableta dnevno, jedan sat pre jela.

34. Levodopa
Madopar: levodopa 200mg + benzerazid 50mg
Indikacije: Parkinsonova bolest
Neželjena dejstva: gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje, dijareja), sindrom nemirnih
nogu, neuropsihijatrijske smetnje, poremećaji kontrolisanja nagona, diskinezije, ortostatka
hipotenzija
Rp.
Madopar, tablettae
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče, posle obroka.
35. Lidokain
Indikacije: lokalna anestezija (npr. infiltraciona anestezija, blok nerva), komorske aritmije (posebno
kod ishemije miokarda)
Neželjena dejstva: reakcije preosetljivosti, vrtoglavica, pospanost, hipotenzija, bradikardija, dispnea,
respiratorna depresija, retencija urina, prolazni neurološki simptomi, zamućenje vida
Rp.
Lidocaine, ampullae 1%
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.

36. Loratidin (tablete) (Loratidin, Claritine, Pressing)

Indikacije: simptomatska terapija alergijskih poremećaja (npr. hronična idiopatska urtikarija,
polenska groznica)
Neželjena dejstva: somnolencija, glavobolja, pojačan apetit, insomnija
Rp.
Loratidin, tablettae 0,01
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti jednu tabletu dnevno.

37. Metformin (Metformin, Glucophage, Gluformin)

Indikacije: diabetes mellitus tip 2
Neželjena dejstva: nauzeja, povraćanje, dijareja, abdominalni bol, gubitak apetita, poremećaji čula
ukusa, laktatna acidoza

Rp.
Metformin, film tablete 0,5
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti ujutru i uveče po jedni tabletu uz obrok.

38. Metimazol (tiamazol)

Indikacije: hipertireoza, profilaksa pacijenata sa rizikom od nastanka hipertireoze
Neželjena dejstva: simptomi hipotireoze, agranulocitoza, alergijske reakcije, artralgija i mijalgija
Rp.
Tiastat, tablettae 0,02
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti jednu tabletu dnevno.

39. Metoprolol
Indikacije: hipertenzija, angina pektoris, primarna i sekundarna prevencija infarkta, poremećaji
srčanog ritma, hipertireoza (dopunska terapija), prevencija migrene
Neželjena dejstva: vrtoglavica, glavobolja, bradikardija, ortostatska hipotenzija, dispnea pri naporu,
mučnina, povraćanje, abdominalni bol, mišićni grčevi, poremećaji libida i potencije, slabost, hladni
ekstremiteti, sindrom obustave
Rp.
Presolol, film tablete 0,1
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče.
40. Morfin
Indikacije: akutni i hronični bolovi većeg intenziteta, akutni kardijalni edem pluća
Neželjena dejstva: vidi pitanje 11, neželjena dejstva opioidnih analgetika
Rp.
Morphini hydrochloridum, ampullae 0,02
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.

41. Nifedipin
Indikacije: hipertenzija, angina pektoris
Neželjena dejstva: glavobolja, periferni edemi, vazodilatacija, opstipacija, alergijske reakcije, tremor,
smetnje sa vidom, hipotenzija, sinkopa, tahikardija, palpitacije, abdominalni bol, mučnina, dispepsija,
suvoća usta, erektilna disfunkcija, poliurija, mišićni grčevi
Rp.
Nifelat, tablettae 0,02
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče.

42. Nistatin
Indikacije: lokalna terapija kandidijaze kože, orofarinksa, gastrointestinalnog trakta, vulvovaginalna
kandidijaza
Neželjena dejstva: mučnina, povraćanje, dijareja, kožne reakcije, reakcije preostljivosti
Rp.
Nystatin, dražeje 500 000 i.j.
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu dražeju na osam sati.

43. Paracetamol (Efferalgan, Febricet, Panadol, Paracetamol)

Indikacije: bolovi različite etiologije i lokalizacije, povišena telesna temperatura
Neželjena dejstva: anafilaksa, trombocitopenija, agranulocitoza, poremećaji funkcije jetre
Rp.
Paracetamol, tablettae 0,5
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu na 6 sati.

44. Pilokarpin (kapi za oči)

Indikacije: glaukom otvorenog ugla, otvaranje ugla prednje očne komore pri oftalmološkim
operacijama, izazivanje mioze, u preoperativnoj pripremi, postoperativna stanja kada je mioza
poželjna, kao antidot posle korišćenja midrijatika, cikloplegik
Neželjena dejstva: lokalno (osećaj peckanja u oku, smetnje vida, suzenje, cilijarni spazam,
akomodativna kratkovidost, otežana adaptacija na tamu, katarakta), glavobolje, hipertenzija,
tahikardija, bronhospazam i bronhijalna hipersekrecija, salivacija, znojenje, mučnina, povraćanje,
dijareja, fascikulacije mišića
Rp.
Miokarpin, oculoguttae 2%
Da lagenam originalem No I (unam)
S. Spolja, ukapati po jednu kap u obolelo oko na osam sati.
45. Propranolol
Indikacije: hipertenzija, angina pektoris, tahiaritmije, akutni infarkt miokarda (sekundarna
prevencija), hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija, feohromocitom (dopunska terapija),
hipertireoza (dopunska terapija), anksioznost, esencijalni tremor, prevencija migrene
Neželjene reakcije: poremećaji sna i noćne more, bradikardija, hladni ekstremiteti, bronhospazam,
gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje, dijareja), vrtoglavica, hipoglikemija, umor,
malaksalost, sindrom obustave
Rp.
Propranolol, tablettae 0,04
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče.

46. Risperidon
Indikacije: shizofrenija
Neželjena dejstva: insomnija, sedacija, parkinsonizam, glavobolja, dispnea, povišena telesna masa,
uznemirenost, zamor, abdominalni bol, povraćanje, mučnina, mišićni bolovi, urinarna inkontinencija,
erektilna disfunkcija
Rp.
Rispolept, film tablete 0,002
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče.

47. Ranitidin
Indikacije: ulkusi želuca i duodenuma, refluksni ezofagitis, Zollinger-Ellisonov sindrom, duodenalni ili
gastrični ulkus zbog primene NSAIL, hronična epizodična dispepsija
Neželjena dejstva: reakcije preosetljivosti, gastrointestinalni poremećaji (abdominalni bol,
konstipacija, mučnina), prolazne i reverzibilne promene testova funkcije jetre, ospa na koži, porast
vrednosti kreatinina u plazmi
Rp.
Ranisan, film tablete 0,15
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu tabletu ujutru i uveče.

48. Rifampicin
Indikacije: tuberkuloza, infekcije atipičnim mikobakterijama, lepra, meningokokni meningitis
(eradikacija kliconoštva), stafilokokni endokarditis i osteomijelitis (u kombinaciji sa drugim lekovima),
legionarska bolest (teške forme)
Neželjena dejstva: reakcije na koži (crvenilo i svrab sa/bez ospe), gastrointestinalne reakcije
(anoreksija, mučnina, povraćanje, abdominalna nelagodnost, dijareja), hepatitis, trombocitopenija i
DIK
Rp.
Rifamor, capsulae 0,3
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti odjednom po dve kapsule dnevno.
49. Rastvor za elektrolitni disbalans (natrijum-hlorid, kalcijum-hlorid, kalijum-hlorid)
Indikacije: nadoknada tečnosti i elektrolita
Neželjena dejstva: hiperhidracija, elektrolitni disbalans
Rp.
Ringerov rastvor, infundibile 500,0
Da lagenam originalem No I (unam)
S. Ad manum medici.

50. Salbutamol (inhalacioni sprej)

Indikacije: astma, HOBP
Neželjena dejstva: tahikardija, palpitacije, tremor, glavobolja, iritacija usta i grla, grčevi mišića,
hipokalemija, reakcije preosetljivosti
Rp.
Salbutamol, aerosol
Da scatulam originalem No I (unam)
S. U slučaju napada udahnuti jedan do dva puta posle pritiska na pumpicu.

51. Teofilin (oralno)

Indikacije: astma, HOBP
Neželjena dejstva: tahikardija, aritmije, palpitacije, pad krvnog pritiska, mučnina, povraćanje,
dijareja, reakcije preosetljivosti, promene koncentracije elektrolita (hipokalijemija, hiperkalcemija),
porast koncentracije kreatinina, hiperglikemija, hiperurikemija, glavobolja, uznemirenost, tremor,
pojačana diureza
Rp.
Durofilin, capsulae 0,25
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Ujutru i uveče piti po jednu kapsulu.

52. Verapamil
Indikacije: supraventrikularne srčane aritmije, angina pektoris, hipertenzija
Neželjena dejstva: glavobolja, vrtoglavica, mučnina, konstipacija, abdominalni bol, bradikardija,
tahikardija, palpitacije, hipotenzija, crvenilo uz osecaj vrućine, periferni edemi, zamor
Rp.
Verapamil, dražeje 0,08
Da scatulam originalem No I (unam)
S. Piti po jednu dražeju na osam sati.