‫التفشى الوبائى‬

?Why epidemics occur

•There are many causes of outbreaks, the most common are:
- when contact occur between susceptible population and endemic
population , this could occur by many means such as travel of human
or animals from endemic region to susceptible one and vice versa , or
when food ,water or other vehicles become contaminated by
infectious agents not normally present (e.g in case of bioterrorism )or
as a result of unusual social , behavioral or cultural practices (such as
migration of refugee during war time and pilgrimages to religious
places .
- When host susceptibility and response are modified by natural or
drug induced immunosuppressant (e.g., cancer treatment,
malnutrition, or diseases such as AIDS).
However In health care settings, outbreaks are typically related
to hand or environmental contamination, invasive devices, and
.procedures

Outbreak investigation
Definitions
•Outbreak or epidemic: An excess over the expected
(usual) level of a disease within a geographic area.
•Cluster: aggregation of cases in a given area over a particular
period without regard to whether the number of cases is more than
expected

•Pandemic: A worldwide epidemic.

Endemic: The usual level of a disease within a

geographic area (e.g., a hospital).
‫النسبه المتوطنة هى النسبة المعتاده والمتوقع حدوثها فى مك ان وزم ان واش خاص‬
‫معينين اما التفشى هو الخروج عن المعتاد والمتوق ع ح تى ل و ح دث واح د لم يكن‬
‫متوق ع حدوث ه او زي ادة عن المعت اد بض عف مع دل الحي ود فى زم ان ومك ان‬
‫واشخاص معينين اما الجائحة فهى تفشى على مستوى عالمى (فى اكثر من دول‬

Aims or purposes of outbreak investigation

To contain the existing condition by decreasing or – 1
preventing transmission to another new cases
To know the cause and prevent its recurrent in the future – 2
by applying certain recommendations and preventive
measures
‫الغرض من دراسة التفشى احتواء الحالة ووقف انتشارها او انتقالها ووضع معايير‬
‫وقائىيه للعودة للنسب المتوطنة ومنع تكرار التفشى مستقبال واس تفادة االخ رين من‬
‫الحدث‬

Steps of outbreak investigation

Confirm that outbreak exists– 1
 ‫التأكد من وجود التفشى‬
Establish or verify diagnosis of reported cases (identify – 2
agent)
‫الوصول لتشخيص الميكروب ومصدره للحاالت التى تم تجميعها واالبالغ عنها‬
Search for additional cases: collect critical data – 3
@specimens
‫البحث عن حاالت اخرى من خالل عمل نموذج تقصى بتعريف الحالة‬
Characterize the cases by time, person, and place – 4
‫وضع تعريف الحالة النهائى بالوقت والشخص والمكان‬
Formulate tentative hypothesis (making the best guess to – 5
explain the observations
‫وضع افتراضات تفسر معظم الحاالت‬
Test hypothesis (it should explain the majority of cases – 6
‫اختبار االفتراضات‬
Consider control measure alternatives – institute most – 7
appropriate
‫وضع سياسات ومعايير وقائيه‬
Evaluate efficacy of control measures – 8
‫تقييم اثر المعايير فى الرجوع للنسب المتوطنة‬
Communicate findings: write report – 9
 ‫كتابة التقرير ونشره‬

Confirm that outbreak exists– 1

Use case definition to estimate the magnitude of the problem
which may change as new information is gathered
Confirming the outbreak includes calculating rates –compare the
outbreak period rate with the background rate of the same disease
(compare current incidence with usual or baseline incidence
If local data are not available --- compare to literature
Institute appropriate early control measures
Confirm that specimens and isolates will be held for investigator need
or release them
‫يتم التأكد من وجود التفشى من خالل مراجعة النتائج االحصائيه ومقارنتها بالنسب المتوطنه‬
‫ثم مراجعة تعريف الحالة‬.‫ان وجدت وان لم توجد تقارن بأقرب مستشفى او المعاييرالعالميه‬
‫ومدى االلتزام به فى تجميع الحاالت ثم مراجعة النتائج المعمليه ودقتها‬
‫مع التشديد على االحتفاظ بجزء من العينات لالحتياج لها مستقبال‬

Establish or verify diagnosis of reported cases – 2

(identify agent)
Develop criteria for definition of a case: broad definition (diarrhea -
in patients) then refined as the investigation proceeds
Final case definition may include specific laboratory components -
(+ve blood culture with specific isolate), radiologic findings clinical
signs& symptoms
‫‪Review patient charts to characterize the nature of disease and -‬‬
‫‪signs and symptoms‬‬
‫‪Obtain appropriate laboratory specimens to identify specific agent -‬‬
‫‪responsible‬‬
‫‪A case definition: time, place and specific biological and or clinical -‬‬
‫‪criteria‬‬
‫يتم دراسة ملفات الحاالت لوضع تعريف مبدئى يتم تطويرة بعد ظهور نتائج التحاليل‬
‫لمعملية واالشعة ليشمل التعريف النهائى النتائج المعملية واالشعة واالعراض االكلينيكية وتحديد‬
‫لميكروب المسبب ثم وضع تعريف نهائى بالوقت والمكان واالعراض االكلينيكية والمعملية‬

‫‪Seek additional cases and collect critical data – 3‬‬

‫‪and specimens‬‬
‫‪ – 3‬البحث عن حاالت جديدة وتجميع البيانات والعينات‬

‫‪A - Encourage immediate reporting of new cases‬‬

‫‪Laboratory reports – 1‬‬
‫‪Physicians – 2‬‬
‫‪Nursing staff – 3‬‬
‫‪Other as appropriate (radiology in cases of pneumonia) – 4‬‬
‫التش جيع لالبالغ عن الح االت الجدي دة ال تى ح دثت بالفع ل او ال تى تح دث اثن اء‬
‫الدراس ة ف ورا عن طري ق المعم ل – االطب اء – التم ريض ‪ -‬ملف ات المرض ى –‬
‫الصحة العامة ‪ -‬وقسم االشعة فى حاالت االلتهاب الرئوى مثال‬
B – Search for other cases that may have occurred
-:retrospectively or concurrently
Laboratory reports 2 – Medical records – 1
Patient charts 4 – Physicians and nursing staff – 3
Public health data 6 – Other – 5

-:C – Use a specific data collection form

Information is usually collected on a questionnaire or data – 1
abstraction form
Selected critical items are abstracted on a line listing – 2
‫يتم تجميع البيانات بواسطة نموذج خاص بذلك ثم يتم عمل نموذج السرد الخطى‬
‫لجميع الحاالت‬

Characterize cases of disease (time –person – – 4

place)
‫صف الحاالت بالوقت والشخص والمكان‬

A – Time
Time of first case – the probable period of exposure –date of
onset of illness from epidemic curve – common source (single
point source) or propagated (on going transmission)
‫بالنسبة للوقت يجب تحديد اول حالة وقت التعرض وعمل المنحنى الوبائى ومنه نحدد نوع‬
‫التعرض اذا كان سبب خاص لمرة واحدة اوتعرض مستمر النه معدى من شخص الخر‬
B – Place
Population at risk – service – word – operating room
Use tables – clustering of cases
‫بالنس به للمك ان يجب تحدي د المعرض ين للخط ر س واء عن بر او غرف ة عملي ات‬
‫واماكن تجمعهم‬

C – Person
Patient characteristics (age – sex – underlying disease) – 1
Evaluation of possible exposures (surgery – nursing –and – 2
medical staff – infected patients)
Evaluation of therapeutic modalities (invasive procedures, – 3
medications, antibiotics)
Use all of the above to develop an accurate description of – 4
the population at risk
Calculate rates – 5
‫العمر – االمراض المزمنة و التعرض‬- ‫بالنسبه للشخص يجب تحديد الجنس‬
‫لعوامل الخطورة من جراحة مخالطة مرضى اخرين لديهم عدوىى – ادويه‬
‫وخاصة المضادات الحيوية واالجراءات االختراقية ثم حساب المعدالت والنسب‬

*characterize cases with descriptive epidemiology

•Epidemiologic descriptions include line listings and epidemic curves.
- Line listing is a two-column list with variables in one column and the
number and percentage of those who match that variable in the
other column. Line listings can give valuable information about
possible transmission or other variables. For example, a line listing of
28 cases might begin like this:
Epidemic curve is a line or bar graph that shows the characteristics -
of the infection over time. Line graphs show the incidence of
infection compared to baseline data. Bar graphs with time on the
horizontal axis and infections on the vertical are called epidemic or
epi curves and are used to plot the type of outbreak and can indicate
incubation periods. Source infections often show peaks with breaks
between infections but person-to-person transmission is often
.continuous with few peaks

Formulate tentative hypothesis – 5

A- Do quick evaluation of outbreak by assessing findings
B – Record, tabulate, and review collected from above
activities to summarize common host factors and exposures
C – On the basis of this analysis develop a hypothesis (best
guess) on likely reservoir, source and mode of transmission of
the disease, we may formulate several reasonable hypotheses
testing them simultaneously and acting on the most promising
one
D – The hypothesis should explain the majority of cases but
some cases not explained frequently by the hypothesis due
to:-1) endemic or sporadic cases
A different disease (similar symptomatology) – 2
A different source or mode of transmission – 3
‫ يتم وضع االفتراضات بعد تق ييم س ريع للتفش ى والبيان ات الموج ودة للوص ول‬-5
‫لمصدر العدوى المحتمل وكيفية التعرض له وذلك بعد عمل الج داول والرس ومات‬
‫االحصائيه والبد ان تكون االفتراض ات مفس رة لمعظم الح االت وليس بالض رورة‬
‫ان تفسر كل الحاالت لوجود تشابه فى االعراض لبعض االمراض اوتع دد مص در‬
‫وطريقة نقل العدوى او وجود حاالت متوطنة‬
‫من الممكن وضع اكثر من فرض يه ونخت برهم جميع ا ونس تكمل الدراس ة للواع دة‬
‫منهم احصائىيا‬

Test the hypothesis (Need for a special study)– 6

Case control study (most frequently used) odds ratio – 1
Cohort study (relative risk) – 2

Prospective intervention study (experimental) – 3

Many investigations do not reach this stage and may end with
descriptive epidemiology (problem goes away without intervention
or does not require a special study but according to the severity of
the problem, and resource allocations we must to complete the
-: investigations for example
Infection associated with a commercial product – 1
Infection associated with considerable morbidity (bacteremia) – 2
and- or mortality
Infection associated with multiple services – 3
We can refine the hypothesis and carry out additional studies if
necessary
‫ من الممكن اال نصل هذه الخطوه ونكتفى بالدراسة الوصفية وذاك‬: ‫ – اختبار الفرضيات‬6
‫الن المشكلة قد حلت تلقائىا وال تحتاج لدراسات خاصة لكن هناك ضرورة الستكمال‬
-:‫الدراسة فى الحاالت االتيه‬
‫ا – العدوى لها عالقه بمنتج تجارى‬
‫ب – العدوى لها امراض او وفيات عالية‬
‫ج – العدوى مؤثرة فى خدمات عديدة بالمنشأة‬

‫اذا لم نصل للمصدر وثبت ان الفرضيات خطأ او غير كافية ممكن تغيير‬
‫او تطوير الفرضية باضافة بعض الدراسات واعادة اختبارها‬

Institute control measures – 7

May be done anywhere in process – 1
It is done based on the nature of agent and its mode of – 2
transmission and characteristics of high risk group and sources
(eliminate contaminated product, treat implicated carriers, and
immunize susceptible)
 The aim of control measures
To control the current outbreak by interrupting the chain of – 1
transmission (to prevent similar cases)
To prevent future occurrence of similar outbreaks– 2
The selection of control measures is determined by results of the
initial analysis in consultation with appropriate professionals
The control measures will vary depending on the agent and mode of
transmission
‫ – وضع معايير وقائيه اضافيه بهدف احتواء التفشى الموجود بمنع االنتقال لحاالت جديدة‬7
‫ومنع تكراره مستقبال‬
‫هذه الخطوة متحركه يمكن عملها فى اى وقت حتى لو ابدأ بها وفقا للمعلومات االوليه‬
‫ويجوز تطويرها تبعا لتفهم الميكروب المسبب للتفشى وطريقة انتقاله‬

Evaluate efficacy of control measures – 8

A – Cases cease to occur or return to endemic level
B – No change occurs (if so, reevaluate cases)
‫ – تقييم األجراءات الوقائيه األضافيه فربما يعود الوضع الى ما كان عليه قبل التفشى‬8
‫(للنسب المتوطنة) او تتوقف تماما لكن من الممكن ان تفشل هذه المعايير فنعيد تقييم‬
‫الحاالت والميكروب وسبل االنتقال لوضع معايير اخرى للوصول لوقف التفشى‬

Communicate findings (Reporting) oral briefing for – 9

local authorities or writing report
)Introduction – methods – results – discussion –references –disseminate (

A) Introduction: 1 – Describe circumstances leading to

recognition of the problem
Background describing the setting in which the problem occurred – 2

B) Methods (description of the studies conducted)

Methods (Laboratory, epidemiologic) – 1
Case definition, case finding and verification of diagnosis – 2
Sources of data – 3
Hypothesis testing – 4
Description of type of study design, control group and rationale – 5
for choice, statistical tests used

C) Results
Facts only, no explanations– 1
‫‪May use tables, graphs, and charts – 2‬‬
‫‪Analysis of data and statistical conclusions – 3‬‬

‫‪D) Discussion‬‬
‫‪Interpretation– 1‬‬
‫‪Description of control measures – 2‬‬
‫‪Description of other important outcomes, discoveries of new – 3‬‬
‫‪agents, reservoirs, modes of transmission, legal and economic impact‬‬
‫‪Recommendations for future surveillance and control – 4‬‬
‫‪ – 9‬نشر النتائج وكتابة تقريربالخطوات االتيه‪-:‬‬
‫أ – المقدمة ‪ :‬نصف من خاللها االح داث والظ روف ال تى ادت الى ح دوث التفش ى وكيفي ة‬
‫اكتشافة‬
‫ب – الطرق والدراسات المعمليه والبيئيه وتعريف الحاله والتشخيص ومصدر المعلومات‬
‫واختبار الفرضيات واالختبارات والطرق االحصائيه التى استخدمت‬
‫ج – النتائج ‪ :‬حقائق دون تفسير ربما نستخدم الجداول والمنحنيات االحصائيه وتحليلها‬
‫واالستنتاجات االحصائيه بعد تحليل البيانات‬
‫د – شرح ومناقشة وقراءة النتائج واكتشافات ميكروبات او مخازن لها او طرق نقل لها مع‬
‫بيان االثر االقتصادى والبعد القانونى للتفشى ثم التوصيات سواء بالنسبة للترصد او الطرق‬
‫الوقائيه التى قضت على التفشى‬
‫ه – المراجع‬
‫ز – النشر الى من يهمه ان يعرف‬

‫‪Definition of an endemic curve‬‬

A graph in which the cases that occurred during an epidemic period
(outbreak) are plotted according to the time of onset of illness in the
cases
‫المنحنى الوبائي هو منحنى يبين العالقة بين عدد الحاالت (على المحور الصادى) والزمن‬
‫(على المحور السينى) اثناء التفشى الوبائي‬

Reasons for constructing an epidemic curve

To determine whether the source of infection was common, – 1
propagated or both
To identify the probable time of exposure of the cases to the – 2
source of infection
To identify the probable incubation period to determine if the – 3
problem is ongoing

‫ – من خالله نعرف نوع مصدر العدوى سواء سبب معتاد او متكرر او‬1: ‫فوائده‬
‫منتشر من شخص الخر‬
‫ – تحديد وقت العدوى او التعرض تقريبا وفترة الحضانة واستمرار انتشارها‬2

Characteristics of an epidemic curve

Histogram – 1
Cases are plotted by date of onset of illness – 2
Time intervals (x axis) must be based on the incubation period of – 3
the disease and the length of the period over which cases are
distributed
‫خصائص المنحنى الوبائي‬
 ‫رسم بيانى باالعمدة – حيث يتم وضع عدد الحاالت على المحور الصادى والزمن على‬
‫المحور السينى حيث يؤحذ فى االعتبار فترة حضانة المرض فى تقسيم الفترات الزمنيه‬
‫وكذلك طول الفترة التى ظهرت فيها الحاالت‬

Definition of common source and propagated source

Common source (single point source) – 1
Same origin (the same person or vehicle is identified as the primary
reservoir or means of transmission
‫مصدر واحد للعدوى وجميع الحاالت ظهرت فى وقت واحد‬
Curve approximates a normal distribution curve if there is a sufficient
number of cases and if cases are limited to a short exposure with
maximum incubation of few days or less (point source)
‫شكله كمنحنى التوزيع الحر مثل الجرس تقريبا لوكان هناك عدد كبير من الح االت فى زمن‬
‫قليل او تعرض لفترة قصيرة و زمن فترة الحضانة القصوى ايام قليلة او اقل‬
Exposure may be intermittent to a common source produces a curve
with irregular spaced peaks
‫ربما يتكرر التعرض لنفس المصدر فتتكرر المنحنيات متباعدة بفترات غير منتظمة‬

Propagated source (ongoing transmission) – 2

Infections are transmitted from person to person in such a way that
cases identified cannot be attributed to agent transmitted from a
single source. Occur over a longer period than in common source.
Explosive due to person to person transmission (chickenpox) if
secondary and tertiary cases occur. Intervals between peaks usually
approximate average incubation period
‫اذا حدث موجات اخرى فان الفاصل الزمنى بينهم غالبا هو متوسط فترة الحضانة‬