Capitulo 7 ; La entrevista psicodinamica inicial GENERALIDADES La primera tarea técnica fundamental que enfrenta quien se dedica a las psicotera- pias psicodinamicas, es realizar la entrevista psicodinamica inicial. Esta actividad, que presenta fendmenos parecidos a los que se desarrollan en el proceso psicote- rapéutico per se, tiene, sin embargo, una serie de principios que la distinguen como una etapa Unica que influye de manera decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento (Fiorini, 1986). Este primer encuentro 0 consulta! entre el posible paciente y el posible tera- peuta no representa asin el inicio del tratamiento, El inicio propiamente corresponde a un segundo momento crucial de la relacién, calificada como la primera hora analitica o el primer encuentro terapéutico, que sucederi después de la evaluacién, si es que ha habido un acuerdo para llevar a cabo un tratamiento. LA ENTREVISTA PSICODINAMICA. La entrevista psicodindmica tiene sus antecedentes mis claros en el modelo mé- dico, pero ha desarrollado caracteristicas particulares que la hacen diferente de la clisica anamnesis. Mediante el interrogatorio en la entrevista médica, se recogen los sintomas y junto con los signos que se obtienen en la exploracién se integran cuadros nosolégicos, que comparan el funcionamiento normal con el patolégico para establecer asi un diagnéstico probable e indicar el tratamiento més adecua- ‘En un trabajo titulado “La primera entrevista con el psicoanalista de nifios”, publicado en Cua- dernos de Pricoandilisis, julio-diciembre de 1985, la doctora Esperanza Pérez de Pla divide atinadamente la entrevista psicodinémica en “consulta con el psicoanalista”, que se refiere a la evaluacién diagnéstica, y “entrevista psicoanalitica” cuando la meta es la confirmacién de la indicacién y el establecimiento del vinculo, ya en el inicio del tratamiento. Escaneado con CamScanner70 Psicoterapias psicodinamicas Cuadro 7.1. La entrevista clinica ENTREVISTA MEDICA ENTREVISTA PSIQUIATRICA [ENTREVISTA PSICODINAMICA = Recolecci6n de los Recoleccién de los sinto- [+ Recoleccién de los sintomas, sintomas y signos. mas, conflictos y conductas | — conflictos, conductas repetitivas. repetitivas. + Registro de las reacciones + Registro de las reacciones emocionales del entrevistado emocionales del entrevistado| ante su material. ante su material. + Registro de la interaccién. + Registro de las reacciones emocionales propias 0 contra- transferenciales. do (Farreras, 1975). En el examen psiquiatrico tradicional (MacKinnon, 1971) el interrogatorio se focaliza en los sintomas, conflictos 0 conductas repetitivas y en la reaccién emocional del entrevistado ante su propio material con la finalidad de integrar un diagnéstico, procedimiento que a veces le puede dar al paciente la sen- sacion de ser inicamente un “caso” y no una persona. Ademis de lo anterior, en la entrevista psicodinémica inicial se busca el entendimiento amplio de lo que le su- cede al paciente y no sélo la recoleccién de los datos psicopatolégicos. De manera especial también se registran los sentimientos y fantasfas que despierta en nosotros su material verbal y conductual, asi como el tipo de interaccién que se desarrolla. Estos ltimos factores implican una gran participacién y compromiso de parte del entrevistador en el procedimiento; en otras palabras, se usa la subjetividad para registrar objetivamente los datos (véase el cuadro 7.1). Dicho de otra manera, para Bleger (1984), la regla basica ya no consiste en obtener datos completos de la vida total de una persona, sino en obtener datos completos de su comportamiento total en el curso de la entrevista. Este compor- tamiento total incluye lo que recogeremos aplicando nuestra funcién de escuchar, pero también nuestra funcidn de vivenciar y de observar (p. 13). En términos de este autor, aqui se configura un campo en donde se estructura una relacién de la que depende todo lo que en ella acontece y que funciona como una situacion en la que se observa una parte de la vida del paciente desarrollada en relacién con nosotros y frente a nosotros (p. 15). Sullivan (1974) fue el primero en otorgar un sentido més integral y vincular a la tradicional entrevista psiquidtrica al definirla como una serie de hechos inter- personales en donde la entrevista se integra por motivos coincidentes y reciprocos del entrevistado y del entrevistador. Resalta la importancia de la interaccin en esta primera entrevista, interaccién que esta matizada por la relacin transferencial y contratransferencial de ambos participantes que llegan a un encuentro por com- pleto desconocido. La entrevista psicodindmica inicial constituye, entonces, el instrumento tenico por excelencia para llegar al diagndstico psicodindmico. Escaneado con CamScannerLa entrevista psicodinémica inicial 71 Se puede definir como: Un método que esti basado en el interrogatorio, donde el entrevistador? utiliza el marco psicoanalitico para evaluar las verbalizaciones del (de los) entrevistado(s), su conducta ¢ interaccién, asi como sus propias reacciones ante el material que escucha, con la meta primordial de recabar informacién psicodinimica destacada sobre la vida del entrevistado mediante una relacién de trabajo conjunta. También debemos recalcar, como sefiala Mannoni (1965), que “la primera en- trevista no es a menudo més que una puesta a punto o una ordenacidn de piezas de un juego de ajedrez, donde el resto queda para después” (p. 140). De esta forma uestra energia deberd encaminarse hacia el conocimiento amplio del entrevistado y no a la pretension de simpatizar de manera forzada para retenet a un futuro pa- ciente, considerindolo prematuramente como un candidato a psicoterapia o psico- anilisis sin haber efectuado una valoracién diagnéstica integral. En otros tiempos era comtin que una cita sirviera para solicitar directamente uuna psicoterapia 0 un tratamiento psicoanalitico, pero en la actualidad, muchos pa- cientes tienen pobres motivaciones 0 no pueden empezar la terapia por diferentes razones, a pesar de estar indicada, o bien, pueden ser remitidos a otros terapeutas ¥ quizé, lo menos frecuente, no requerir el tratamiento. En términos generales, podemos sefialar que existen dos maneras, a veces ex- tremas, para hacer entrevistas y evaluaciones. Primera: los estudiantes provenientes del campo médico o psiquiatrico se adhieren y se sienten mas seguros con el inte- rrogatorio médico, y segunda: es la de los que provienen del area de la psicologia, que utilizan con mayor frecuencia interrogatorios derivados de las ciencias sociales y recurren a un lenguaje psicolégico. Hay diferentes modelos de entrevista psicodinémica. Uno de ellos es la entre- vista estructural de Kernberg (1984), popular en nuestro medio, que se puede con- siderar como un prototipo de entrevista analitica; en ella se combina un enfoque psicoanalitico sobre la interaccién paciente-entrevistador, con una técnica psico- analitica para interpretar los puntos conflictivos y las operaciones defensivas de la interaccién; la atencién del entrevistador se concentra en los principales sintomas 0 conflictos del paciente y en cémo le son reflejados al propio entrevistador median- te modos particulares en la interaccién del aqui y ahora. Esta particular actividad creard suficiente tensién para que surja la organizacién defensiva. ? En la definicién de la doctora Isabel Diaz Portillo, que cita en su libro Témica de la entrevista Peicodindmica, se seBala el hecho de que la entrevista puede ser entre un grupo de pacientes y un entre- vistador o un grupo de entrevistadores y un paciente. En este libro nos referiremos basicamente a las Psicoterapias individuales en donde las entrevistas son por lo general entre entrevistador-entrevistado © entrevistador y entrevistados. Escaneado con CamScanner72. Psicoterapias psicodindmicas Para realizar las tareas de esta entrevista se requiere, en opinién del autor, tener experiencia tanto en el examen mental tradicional, como en el trabajo interpretat- vo de la transferencia y, sobre todo, experiencia clinica con un amplio espectro de Pacientes psiquidtricos. Por ello, no seria recomendable para aquellos alumnos que apenas inician su formacién. En una entrevista psicodindmica el principiante no deber seguir ninguno de estos modelos de manera dogmatica, sino que procurard desarrollar paulatinamen- te su estilo personal. Diaz Portillo (1990), citando a Wolberg, en su libro Técnica de 4a entrevista psicodindmica enfatiza al respecto que la tecomendacién més consistente en la entrevista es la de ser nosotros mismos en cuanto a tener una actitud natural, honesta y sincera. En un sentido operativo son dos los tipos de entrevista: una es la que se asien- ta en un documento escrito en forma de una historia clinica, un reporte para una " presentacién clinica, o una primera supervisién. Otra es la que permanece sin ser reportada en la mente del entrevistadot y que se mantiene como una gerfalt que se va modificando a lo largo de todo el tratamiento. La primera es la mas recomendada, ya que nos permite aprender, estructurar Y corregir nuestro sistema de evaluacién, es un instrumento para comunicarnos clinicamente con nuestros colegas y, por tiltimo, nos permite manejarnos dentro de una metodologia mas objetiva y sistematica. Las entrevistas grabadas o con sistema de video son un extraordinario método de ensefianza para aprender a realizar entrevistas, valorar con objetividad el tipo de interacci6n, efectuar investigaciones y conocer muchos de los aspectos no verbales y contratransferenciales del entrevistador. OBJETIVOS Independientemente del modelo que se utilice, hay varios principios fundamenta- les para efectuar una entrevista psicodinémica con un posible paciente que entre en contacto con nosotros. Estos principios representan metas que deben alcanzarse Para obtener éxito en nuestra evaluaci6n inicial y pasar a la siguiente etapa, que serfa propiamente el inicio de un tratamiento. Estos objetivos siguen un orden de acuerdo con el principio y fin del proceso diagnéstico del paciente, y se ponen en juego desde que recibimos la llamada telefonica, que muchas veces ¢s como una caja de sorpresas que presenta diferentes alternativas en su resultado final, Estos objetivos son: 1. Establecer una relacién de trabajo para la entrevista. 2. Recolectar y reportar la informacion mediante un documento escrito 3. Elabo- ° Esto sélo en caso de que se requiera elaborar un reporte como la historia clinica. Escaneado con CamScannerLa entrevista psicodinamica inicial 73 rar un diagnéstico o clave psicodinamica. 4. Devolver la informa subsecuente del paciente. in y el manejo ESTABLECER UNA RELACION DE TRABAJO PARA LA ENTREVISTA Este es el objetivo més importante porque permitiré obtener una mejor infor- maci6n del paciente, Lo que denominamos una relacién de trabajo, segin estima Wolberg (1967, p. 448), se logra al proporcionar un clima emocional apropiado para la entrevista, estructurar sus propésitos, clarificar las ideas errOneas sobre la psicoterapia y manejar las motivaciones inadecuadas y las resistencias. Esto se relaciona mucho con los aspectos educativos que se inician desde las primeras entrevistas evaluatorias, donde al preguntas, aclarar y confrontar la informacién confusa, ensefiamos al paciente el tipo de trabajo que se efectuaria en caso de ser candidato a psicoterapia. Esta relaci6n de trabajo podré evolucionar eventualmente hacia una “alianza de trabajo” o hacia la relacién transferencial formal con todas sus posibles variantes. LA COMUNICACION TELEFONICA La primera llamada telefénica para hacer una cita se convierte en un estimulo que despierta amplias fantasias anticipatorias conflictivas, que se supone que son mayo- res para el paciente, pero de las que tampoco se excluye al analista (Feder, 1971). De tal modo, nosotros, como entrevistadores, podemos empezar a forjar un esquema mental del paciente: su tono de voz, la forma en que solicita la consulta, quién lo refiere, entre otros aspectos. Algunos pacientes se muestran muy timidos o pregun- tan directamente sobre los honorarios o nuestro perfil profesional; en general son pacientes que no se encuentran muy motivados para iniciar una terapia. Nuestra contestacién por teléfono también es fundamental. La amabilidad y la calidez no forzada en este primer intercambio verbal crearan un clima de confianza para una persona que ha titubeado en llamar o que se encuentra en una situacién critica, ya que en este primer momento también desarrollaré alguna fantasia con respecto ala futura entrevista y el posible terapeuta. La contestaciOn exageradamente amable o fria de una secretaria produce impactos en el paciente al igual que una contestadora telefénica o un teléfono siempre ocupado. Para evitar estos obsticulos, que son tuna barrera para que se establezca el primer contacto de manera natural, idealmen- te la cita formal para la entrevista debe ser dada por el propio terapeuta. Un ejemplo de lo anterior es el siguiente relato de una estudiante en sus prime- ras horas de supervision: Escaneado con CamScanner74 Psicoterapias psicodinémicas Por sugerencia de la analista de su esposa, un paciente con un caricter obsesivo llama por primera vez para hacer una cita; le contesta una persona (otra terapeuta que com- parte el consultorio) y en tono disgustado por la interrupcién le dice que la doctora no esti, que no sabe si regresara y que llame al dia siguiente. En su segunda llamada, después de varios minutos de esperar porque el teléfono estaba ocupado, le contesta tuna secretaria y en tono frio y lacénico le comunica que la doctora solicitada no llegs en todo el dia y que vuelva a comunicarse. Un dia después llama y escucha el mensaje de una contestadora en el cual se informa que hay cuatro terapeutas y no recibe res- puesta telefSnica de la secretaria sino hasta dos dias después, A pesar de esto acude a su primera cita pues la terapeuta le ha sido ampliamente recomendada. Durante su pri- mera entrevista se le interpretan sus “reclamos” como agresiones desplazadas contra el anilisis y la analista de su esposa. Al finalizar la entrevista, el paciente se “equivocs” en la cantidad del cheque para cubsir los honoratios y ya no regresd. SALUDOS Y PRESENTACION Una vez que el paciente acude a su primera cita, Jas saludos y Ja presentacién son el segundo punto de importancia. Quedarse callado durante toda la entrevista, en un intento por imitar una supuesta actitud analitica, es un grave ertor y redunda en que no se obtenga una informacién estructurada. La presentacién tiene que ser breve y personal, sefialando la referencia e in- vitando al paciente a sentarse en el lugar que esté destinado para ese fin. Algunos entrevistados se sientan en el sillén que corresponde al terapeuta, situacién que deberd registrarse como un dato que puede tener un significado de acuerdo con la historia del paciente, pero no debe sefialarse o interpretarse en este momento pues podria bloquear la presentacidn del material verbal. Con amabilidad debe entonces indicarse el lugar en donde se puede sentar. EXPLICACION DE LOS OBJETIVOS DE LAENTREVISTA En seguida se deben explicar los objetivos de la entrevista com claridad y en lenguaje sencilly ya que muchas personas llegan con pobre informacién sobre lo que es una entrevista diagnéstica, o aun sin saber qué es un psiquiatra, un psicélogo o un psicoanalista y a menudo confunden el procedimiento evaluatorio con “estar en anilisis”. En algunos casos los colegas médicos los han enviado a esta consulta como si fuera un “tltimo recurso” o bien, algo de lo que hay que avergonzarse. Comentarios tales como “hecesitamos conocerlo”, o “vamos a dedicar algunas en- trevistas para ver de qué se tratan sus problemas y al final darle una idea de lo que yo pienso”, etcétera, son adecuados para explicar los objetivos de la entrevista y Escaneado con CamScannerLa entrevista psicodinamica inicial 75 no proporcionar informacién precipitada, lo que da idea de superficialidad y poco profesionalismo. Es también fundamental sefialar el tiempo que se tiene disponible para cada entrevista. En general, de acuerdo con los esquemas de trabajo de la ma- yoria de los analistas y terapeutas, las sesiones son de 45 0 50 minutos y éste es el tiempo disponible para cada entrevista, aunque en algunas instituciones es posible efectuar el procedimiento en tiempos de una hora u hora y media. Un ejemplo de lo anterior es el siguiente inicio de una entrevista: El terapeuta sale a la sala de espera y se dirige a la entrevistada por su apellido: T: Buenos dias, sefiora Fernandez, pase por favor. Siéntese. (La paciente se sienta en el sillon del analista,) Signtese enfrente porque aqui contesto el teléfono (en tono amable). La envia el doctor L. conmigo. Si, es que tengo un problema de los nervios (con voz timida). A ver, cuénteme de qué se trata. ‘Ya no aguanto a mi esposo, tiene varios dias de llegar tarde a casa y de no dar dinero para el gasto y yo no puedo dormir esperndolo. El doctor L., me dijo que usted podria darme alguna medicina para dormir, ya hace varios afios que tomo Aativan por las noches, pero ahorita ya no me hace efecto, me la paso en vela y llo- ro por las mafianas, odio estar deprimida como mi mami y cteo que estoy igual. Tr Platiqueme un poco més de lo que esté pasando entre ustedes (con esta pregunta se empieza a focalizar sobre los conflictos y no sobre la peticién del medicamen- to). P: No sé para qué me casé con él si yo tenia otras oportunidades; fue hace 15 afios, yo tenia dos hijos y me insistié tanto; desde hace cinco meses dejé de trabajar en su empleo y puso un despacho. Desde ahi empezaron los problemas, ya que le dieron trabajo fuera de México. T: Antes que recetarle una medicina me gustarfa conocerla més, saber qué ha pasado cn los uiltimos meses con ustedes, quién es, por qué toma medicamentos desde hace varios afios, cOmo esti lo de la depresidn de su mama. Qué le parece si viene dos 0 tres veces mas para que yo le dé mi opinién y decidamos si requiere tomar medicamentos 0 no? Tenemos 45 minutos para que empiece a hablarme de todo esto. (Asf se plantean algunos objetivos de la entrevista y se sefiala el tiempo disponible.) ACTITUD DEL ENTREVISTADOR La amabilidad y cortesia no exagerada y escuchar atentamente, sin criticar ni hacer interpretaciones prematuras, favorecen la obtencién espontinea de los datos y pro- porcionan un ambiente adecuado para que un paciente, sea adolescente o adulto, se sienta con la confianza suficiente para externar por primera vez pensamientos 0 sentimientos que le pueden ocasionar vergiienza o culpa. Nuestro trabajo como entrevistadores siempre debe ser activo, interrogando ‘no como un fiscal, sino dandole tiempo al paciente para que pueda pensar y con- Escaneado con CamScanner76 Psicoterapias psicodinamicas testar sin ganarle las respuestas. Debe dejarse tribuna libre, pero a la vez se debe focalizar y dirigir la atencin hacia los temas de mayor significacion. En la primera de una serie de entrevistas, cuando no se tiene mucha experiencia, es conveniente ‘no preguntar sobre temas conflictivos; se debe recalcar la importancia de que el paciente se haya decidido a acudir por primera vez ¢ indicar que probablemente después podré hablar de temas mis dificiles. COMODIDAD FISICA El lugar en donde se realiza la entrevista debera estar bien iluminado, con asientos cémodos, sin ruidos ni interferencias telefénicas. Estar descansado, sin hambre y sin ningtin padecimiento fisico importante le permite al terapeuta o entrevistador captar mejor los datos. En condiciones dptimas, las primeras entrevistas deberian realizarse por la mafiana o en el mejor momento del dia para el entrevistador. Por desgracia, en ocasiones la entrevista tiene que efectuarse en hospitales o institucio- nes y el procedimiento deberd llevarse a cabo en la orilla de la cama del paciente o en los pasillos o antesala de las unidades de urgencia y cuidados intensivos. HONORARIOS Y EL ENCUADRE DE LA ENTREVISTA Al terminar nuestra primera entrevista se debe ser claro en cuanto al cobro de ella y las subsecuentes. La experiencia indica que debe cobrarse al terminar cada una, ya que es posible que el paciente no regrese. También debemos sefialar cudntas se. siones llevard nuestra evaluacién inicial y enfatizar que a su término externaremos nuestra opinién. Muchos pacientes presionan después de una primera sesién para que se les diga “qué es lo que tienen que hacer” y a veces, por quedar bien o por gratificar esta necesidad, obligan a dar una opinién precipitada. Hay que ser firme en no opinar sin conocer lo bastante al paciente, y en que tampoco puede conside- rarse si se requiere o no tratamiento en este momento, hasta no haber integrado un diagnéstico con un margen de certeza suficiente. CONFIABILIDAD La confianza que el paciente puede tener en cuanto a la discrecién del entrevistador © de las comunicaciones que efectia también constituye un elemento fundamental Para la mejor apertura de los problemas que aquejan al entrevistado. Este aspecto deberd sefialarse desde la primera entrevista, en especial con adolescentes o pacien- tes que son llevados por sus familiares, o bien cuando existe la sospecha de algiin carécter paranoide en el entrevistado. Una situacién especial se da cuando por Escaneado con CamScannerLa entrevista psicodindmica inicial 77 motivos de ensefianza es necesario presentar un reporte de la entrevista, ya que se debe ser cuidadoso con el auditorio en donde se hard esta presentacion. COMENTARIOS FINALES La entrevista psicodindmica inicial es un instrumento téenico con el que se inic el proceso diagndstico ‘A diferencia de la anamnesis médica, el entrevistador tiene que trabajar con sus propios sentimientos, fantasias y reacciones. Asi se inicia un proceso empético en el que se registran los datos clinicos para obtener informacién que seri procesada de acuerdo con el marco tedrico psicoanalitico, con el fin de obtener una impresién diagndstica tentativa 0 hipotética. Este procedimiento es diferente de cualquier otra entrevista y requiere que el entrevistador posea una serie de conocimientos sobre psicopatologia dinémica, tenga experiencia en entrevistas y un buen grado de insight sobre sus conflictos o puntos ciegos para lograr la mejor efectividad en su realizacién. La actividad del entrevistador psicodinamico es en dos cartiles: en uno de ellos se recogen los datos del entrevistado, sus sintomas, conflictos, reacciones emocio- nales, etcétera. En el otro, el entrevistador toma conciencia de su propia respuesta emocional y conducta no verbal ante lo que el paciente dice, y registra las fantasias sobre él durante la entrevista, informacién que le permitira darle a su evaluacién una dimensién diferente. Este procedimiento no representa asin l inicio de ningin tratamiento. Debemos dedicar todo nuestro interés a llegar a una evaluacién tan amplia como sea posible, procurando disminuir la presién de colocar al entrevistado como pa- ciente en este momento. En un trabajo al respecto, Feder (1988) llama la atencién sobre la dificultad del analista para mantener esta imagen desdoblada como consultor y como terapeuta. El diagnéstico sobre la interaccién, que incluye nuestra respuesta empitica y nuestra contratransferencia, es més certero que las indicaciones categéricas de tratamiento que hayan provenido de una referencia del paciente por parte de un colega. La entrevista tiene objetivos definidos que deben alcanzarse. La entrevista psicodinamica implica un proceso que tiene una serie de etapas y me- tas por alcanzar. Segiin refiere Sullivan, (1974) al finalizar la primera etapa tanto el Escaneado con CamScanner78 Psicoterapias psicodinémicas entrevistado como el entrevistador deben saber “para qué se esta ahi y quién es el paciente” (p. 92). Cuando estos objetivos, sefialados en parrafos anteriores, se alcanzan, la entre- vista diagndstica se convierte en un fuerte elemento para que el entrevistado acepte iniciar un tratamiento de inmediato o tiempo después, cuando las condiciones le sean propicias. Es recomendable dedicar unos minutos para hacer un “diagnéstico” o una autoevaluacion de nuestro rol en cada entrevista, Al finalizar una entrevista psicodinamica deberfamos reflexionar sobre nuestros sentimientos y fantasias sobre el entrevistado, sobre la interaccién que se dio, y sobre el impacto que tiene en nosotros la referencia. Si el entrevistado fue enviado por un supervisor, colega o maestro, o bien fue contactado por nosotros mismos, probablemente intentaremos no desmerecer ante la recomendacién, causar una buena impresién o a veces, de manera consciente o inconsciente, aliarnos a la eva- luaci6n o diagnéstico que nos fueron dados como antecedente. Hay colegas que suelen dar dos o tres nombres a los pacientes para que elijan y muchas veces ellos toman dos o tres opiniones antes de decidir; esto, que tendria que ser explorado ampliamente en la primera entrevista, determina una presién sobre el entrevistador que puede provocar que se acttie el rechazo o que se esmere en demasia como terapeuta para que el paciente se quede con él. Como seifiala la doctora Pérez de Pla (1985), continuamente corremos el peligro de identificarnos con algunos de los personajes que se presentan en el consultotio 0 con algiin otro ausente. Desarrollar y mantener un estilo propio de entrevistar. Por tiltimo, cada terapeuta desarrollara su propio estilo de realizar la entrevista, que va mis all de recomendaciones precisas. Tiene que ver con la experiencia que se adquiere, los conocimientos de psicopatologia y el propio insight que paulatinamen- te se desarrolla. Por Jo general, una vez que se ha tenido cierta practica, el procedimiento que se sigue es el mismo. Cuando esto no ocurre, habré que reflexionar sobre algunos aspectos contratransferenciales que se estén presentando en el proceso. Escaneado con CamScanner