Capitulo 10 Arreglos iniciales En mi opinion, cualquier modelo de psicoterapia debe tener una estructura, un proceso y una secuencia en sus procedimientos técnicos. Siguiendo esta idea, una vez que se ha realizado la entrevista que nos conduce a la elaboracién de Ja clave psicodinémica, y después de la devolucién al paciente y de su aceptacién formal para iniciar un tratamiento, como paso siguiente se establecern los arreglos y las condiciones en las que se desarrollaré el trabajo de los participantes. El llamado contrato terapéutico formula la frecuencia, los dias, horarios y duracién de las sesiones, los honorarios y, en general, todos los arreglos que se refieren a la politica de cancelaciones y vacaciones, entrevistas con familiares, envio a otros médicos o instituciones y lamadas telefSnicas al terapeuta. Estos aspectos deben aclararse de manera suficiente y son las reglas bésicas para iniciar cualquier interac- cién. Dichas normas, las cuales se expresan en el contrato, proporcionan el encuadre © setting especifico y constante sobre el que se llevara a cabo el proceso terapéutico en las psicoterapias psicodinamicas. CONTRATO TERAPEUTICO Fue Freud quien en sus dos trabajos clisicos sobre técnica: “Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalitico” (1912) y “Sobre la iniciacién del tratamien- t0” (1913) definié una serie de principios para poder realizar el trabajo analitico, constantes que forman el encuadre y se establecen en este periodo del tratamiento de manera contractual. A diferencia del encuadre seguido en el tratamiento psico- analitico, en la psicoterapia psicoanalitica existen variaciones; estas diferencias se mencionarén en cada uno de los incisos respectivos. Por consiguiente, el contrato terapéutico puede definirse como los arreglos necesa- ‘ios para poder iniciar e tratamiento, Cualquiet tipo de psicoterapia tiene que iniciar con tuna serie de cldusulas necesatias para poder levar a cabo el proceso terapéutico (cuadro 10.1), Etchegoyen (1986) define con claridad la diferencia entre un contra- to autoritario y uno democratico, Este ultimo —dice— es el que toma en cuenta las necesidades del tratamiento y armoniza con el interés y la comodidad de ambas Partes (p. 81). Un contrato autoritario sélo toma en cuenta al analista o terapeuta y se basa en premisas irracionales, Escaneado con CamScanner112. Psicoterapias psicodinamicas Cuadro 10.1 Puntos basicos de un contrato terapéutico 41. Frecuencia de las sesiones 2. Horarios y duracién de cada sesion 3. Cancelaciones y vacaciones 4. Llamadas telefénicas 5. Tiempo estimado de duracién* + Cantidad que se cobra por sesi6n: recibo, cheque, efectivo * Politica de pago: por sesi6n: por dia, oe ne por semana, por mes, etcétera + Politica de aumento de honorarios + Pago o no de ausencias 7. Envio a hospitales u otras instituciones 8. Explicaciones generales 9. Entrevistas con familiares * Salvo en los tratamientos psicoanaliticos en donde se contrata un tiempo indefinido. Un paciente que enfrentaba un conflicto financiero con la consecuente ansiedad se- cundaria a distintas pérdidas de negocios que habia tenido, acepto iniciar un tratamien- to con un colega, asistiendo tres veces por semana. Dos meses después, al plantear su deseo de no continuar por factores econémicos, el terapeuta menciond en tono de amenaza que si no seguia con las tres sesiones con las que se habia pactado al principio empeoraria su situacién de ansiedad y terminarfa en un hospital. Ademis, agregé que si se iba en ese momento tendrfa que cubrir los honorarios de todo el mes. Una de las caracteristicas fundamentales de cualquier contrato es, entonces, ¢/ deseo voluntaria de ambos participantes de aceptar las condiciones de la interaccién, incluso la posibilidad de suspender el tratamiento por una de las partes o terminarlo con un acuerdo mutuo. Excepto en pacientes psicdticos 0 con algunos nifios o adolescen- tes, en que esta aceptacién inicial no se da y es imperativo realizar la contrataci6n con los familiares, un objetivo inmediato sera lograr un contrato implicito en la primera fase del tratamiento con el paciente. En términos generales, y como menciona Menninger (1974), la psicoterapia y el psicoandlisis son transaccionales y contractuales como todos los tratamientos, en el sentido de que una persona que sufre acude al terapeuta en busca de ayuda y, como objeto de los esfuerzos profesionales de éste, asume las obligaciones de un cliente © paciente. Se compromete a colaborar con el terapeuta y compensarlo en los términos que se convengan mutuamente (p. 35). Esto significa que ambas par- tes se benefician de la transacci6n, o sea, es el paciente quien obtiene una mejoria: desaparicién de los sintomas, entendimiento de sus procesos psicopatologicos, ma- durez, crecimiento, etcétera; a su vez, el terapeuta también obtiene remuneracion econémica, prestigio, satisfaccién personal, experiencias, ctecimiento emocional, etcetera. Escaneado con CamScannerArreglos iniciales 113 Sin embargo, hay aspectos inconscientes en ambos participantes que juegan un papel crucial en el cumplimiento incumplimiento de este contrato, que son los intangibles que le dan a este tipo de transaccién una singularidad especial. Entre otras cosas, un paciente puede conscientemente aceptar que necesita ayuda y estar de acuerdo con las condiciones que el terapeuta plantea, pero inconscientemente no acepta lo que se le propone; o bien, un terapeuta desea que un paciente se quede con él, pero inconscientemente puede sentir un profundo rechazo que lo orillaré a efectuar una serie de acciones para que el paciente deje el tratamiento. Un estudiante de psicoterapia que necesitaba con urgencia un paciente para iniciar una supervisién tomé un caso de una institucién; el paciente habia sido diagnosticado con esquizofrenia paranoide y, amén de tener un nivel cultural ¢ intelectual bajo, no pro- porcionaba mucha informacion. El estudiante intent6 ser muy rigido en cuanto al es- tablecimiento del contrato y conforme pasaron dos semanas y ya tenia otros pacientes, en tres ocasiones olvidé las citas que habia acordado y con frecuencia le daba menos tiempo del estipulado. En otra ocasién olvid6 el cuaderno de notas de las sesiones para la supervisién y, por iltimo, no avis6 de su periodo vacacional hasta que el paciente, segtin mencioné al supervisor, “abandoné el tratamiento”. En este caso una serie de actos fallidos mostraron el poco interés del estudian- te por seguir con este paciente. Muchas veces estos incumplimientos del contrato, tanto por parte de terapeutas como de pacientes, se presentan como resistencias 0 contrarresistencias y pueden ser analizados y utilizados como fuente de insight para ambos participantes del proceso. EL ENCUADRE Podemos utilizar la definicién de Bleger (1984) que dice: encuadre es el conjunto de constantes gracias a las cuales puede tener lugar el proceso psicoanalitica. En términos generales, en las psicoterapias psicoanaliticas, el encuadre o setting no debe diferir del que se utiliza para cualquier método terapéutico; es decir, los elementos minimos adecuados para conversar en un lugar idéneo y fijo, en un ho- rario preestablecido durante el tiempo estipulado, con privacidad en la relacién, sin intercupciones ni llamadas telefénicas frecuentes. En las psicoterapias psicodinémicas, la flexibilidad y los conocimientos del terapeuta son elementos fundamentales para establecer el encuadre necesario para desarrollar su trabajo. Lo més importante es que si existe una “disposicién te- rapéutica”, habra muchas posibilidades de adaptarse al encuadre disponible; en otras palabras, el terapeuta no debe dejarse aprisionar por sus prejuicios teéricos ni tecnicos, aduciendo que sdlo opera con el encuadre analitico ya que éste tiene indi- caciones muy precisas, El terapeuta analitico debe estar dispuesto a trabajar al lado Escaneado con CamScanner114. Psicoterapias psicodindmicas de la cama de un paciente o en un pasillo. En situaciones de emergencia, puede ser necesario hacer psicoterapia en la calle, como la experiencia del temblor de 1985, en el pabellén de un hospital psiquiatrico o bien en terapia intensiva. Para ello es fundamental conocer las bases tedricas y los elementos técnicos de cada tipo de psicoterapia para as{ utilizar el encuadre adecuado. En las psicterapias psicoanaliticas mucho del encuadre esta formado por la voluntad del terapenta y del paciente de trabajar juntos. FRECUENCIA DE SESIONES En las psicoterapias psicodinémicas el nimero de sesiones semanales dependera de las necesidades emocionales del paciente, de su situacién financiera y del tiempo disponible del terapeuta, en ese orden. Es una realidad que el niimero de sesiones acordadas depende también de las condiciones del terapeuta: tiempo disponible, necesidad del paciente, problemas econémicos, necesidad de supervisidn, etcétera. La frecuencia de una o dos veces por semana esté indicada en la psicoterapia Psicoanalitica expresiva y de apoyo, y en ocasiones, también en la psicoterapia bre- ve. Otras veces, estos tipos de psicoterapias se inician con mas sesiones y se dismi- nuyen en forma gradual de acuerdo con la mejoria de los pacientes, En términos generales hay poca relacién entre la frecuencia de las visitas y la mejoria del paciente, por lo que es conveniente aclararlo en nuestro contrato. En tun tratamiento psicoanalitico el nimero de sesiones es de cuatro o cinco veces por Semana debido a que se requiere dicha frecuencia en las sesiones para promover la tegresiOn y provocar la presencia de la neurosis de transferencia. Las reglas para aumentar 0 disminuir la frecue: has siguientes. ncia de las sesiones pueden ser Una o dos sesiones por semana: 2) En la mayoria de los casos de psicoterapia expresiva o de apoyo, ») En pacientes dependientes para prevenir una relacin de dependencia hostil, ©) Cuando se desea evitar una neurosis de transferencia. 4) En pacientes que tienden a sustituir las reacciones experiencias reales de vida. ©) Por razones econémicas. transferenciales por las Un gran niimero de sesiones (tres a cinco) esta indicada: a) En un tratamiento Psicoanalitico, para favorecer la neurosis transferencial, b) En pacientes grave: , con ansiedad apuda, depresidn (intento de suicidio) Escaneado con CamScannerArreglos iniciales 115 ¢) En pacientes que tienen un pobre superyé y requieren de una figura de autori- dad que controle sus tendencias impulsivas 0 de actuaci6n. / 4) En fases iniciales con pacientes pobremente motivados y que requieren con urgencia la psicoterapia, como en el caso de algunos adolescentes. HORARIOS Y DURACION DE LAS SESIONES En la mayoria de las psicoterapias se considera conveniente fijar un horario defi- nitivo desde el inicio. Después, segiin las necesidades del terapeuta y del paciente, podra haber cambios. En pacientes con graves problemas para el cumplimiento de normas, o en aquellos con personalidades antisociales, tenemos que ser muy precisos en el ho- rario y el tiempo de duracidn de las sesiones. El tiempo convencional de 45 0 50 minutos por sesién es un derivado de la hora psicoanalitica, que originalmente era de 60 minutos. Desde el punto de vista de la carga emocional que implica ver varios pacientes al dia cara a cara, esta duracién permite dejar unos minutos entre cada pa- ciente para descansar, hacer anotaciones o hablar por teléfono. En las instituciones, por tazones administrativas se debe tener cierta flexibilidad con el horario. El cumplimiento del tiempo estipulado y la puntualidad por parte del paciente, son elementos que se presentan como resistencias sutiles, o bien revelan aspectos particulares del cardcter del paciente. La puntualidad exagerada y las exigencias rigurosas sobre los minutos acordados, son caracteristicas de muchos pacientes obsesivos 0 son rasgos de la llamada caracterologia anal, pero también por parte del terapeuta se puede utilizar el tiempo estipulado para agresiones contratransfe- renciales: recibir sistematicamente tarde al paciente, no reponer el tiempo en caso de retrasos, entre otras. Ahora, debido a las distancias geograficas, se han implantado nuevas moda- lidades de sesiones: las dobles o triples (90 0 135 min de duracién) o bien las se- siones de psicoterapia por teléfono © por Internet con videocémara o sin ella. En mi opinién, independientemente de estar o no de acuerdo con su eficacia y amén de los retos que se presentan al manejar nuevas resistencias con estas modalidades terapéuticas, es fundamental ser claro en cuanto a la duracién de las sesiones y el arreglo del horario cuando se establece el contrato terapéutico. CANCELACIONES, VACACIONES Y LLAMADAS TELEFONICAS Bs deber del terapeuta aclarar desde el principio lo relativo a las suspensiones de as citas, expresando su deseo de que el paciente le notifique por via telefonica Escaneado con CamScanner116 Psicoterapias psicodinamicas cualquier cancelacién, Es recomendable seguir aqui la norma psicoanalitica y no permitir modificaciones ni cancelaciones en las citas acordadas, ya que éstas son favorecedoras de muchas resistencias, También deberd informarle al paciente sobre los periodos de vacaciones que en forma tentativa tiene programadas. Asimismo, debe aclarar si acepta o no llamadas telefénicas en las sesiones, o si tiene un horario establecido para este fin. Sin embargo, en terapias de apoyo, en intervencién en crisis o en los tratamientos breves, muchas veces se ve a los pacientes cada semana cada 15 dias y por razones justificadas se debe cambiar la cita para que no trans- curra demasiado tiempo entre una sesién y otra. Hoy en dia la gran mayoria de los psicoanalistas y muchos terapeutas utilizan maquinas contestadoras que reciben los recados del dia, lo que permite que no se conteste el teléfono y se puedan tener sesiones sin interrupciones. Por otro lado, si el terapeuta requiere recibir una llamada urgente en una determinada sesién es recomendable que se lo comunique al paciente. DURACION ESTIMADA DEL TRATAMIENTO En términos generales, es dificil precisar la duracién de un tratamiento. Esto de- pende de varios factores que obedecen a la naturaleza del problema del paciente, de las motivaciones para el cambio y del trabajo que el paciente realice. También, de la habilidad del terapeuta y del tipo de relacién que se desarrolle entre ambos durante el tratamiento. En las terapias breves en promedio se sefialan de 24 a 35 sesiones, mientras que en una intervencién en crisis el tiempo se determina en razén de resolver el conflicto inmediato. En psicoterapia expresiva o de apoyo, el tratamiento es a largo plazo y no se deber fijar un tiempo limite. En un tratamiento psicoanalitico el tiempo también es indeterminado y en promedio dura alrededor de cinco afios. Cuando se establece un contrato terapéutico pueden aclaratse con el paciente algunos puntos acerca de la duracién del tratamiento de acuerdo con el tipo de terapia que se llevaré a cabo, pero si mo tenemos una idea clara al respecto, hay que comunicérselo con sinceridad al paciente. HONORARIOS En los tiempos actuales de inestabilidad econémica ¢ inflacién los problemas de geuanto cobrar?, gcémo cobrar?, y geuinto y cudndo aumentar los honorarios? revisten una importancia especial y representan una dificultad para quienes inician sus actividades psicoterapéuticas. De igual modo, son algunos de los puntos con- tractuales menos tratados en los textos 0 articulos sobre el tema, Escaneado con CamScannerArreglos iniciales 117 La crisis econémica y 'a fuerte aceleracién inflacionatia determiné en su mo- mento aumentos frecuent ‘es de honorarios, los cuales fueron motivo de desercio- nes reales. En general, el aumento de honorarios €s fuente de resistencias que provocan perturbaciones transferenciales, y que pot lo mismo, tienen que revisarse después de cada aumento, EI planteamiento inicial de los honora en cuenta la valoraci6n inicial que se hizo, econémica verdadera del paciente, ques, su tipo de planeacién econémi el dinero. Un terapeuta deberd cobrar: 1) lo que considere que valen sus honorarios, 2) lo que en realidad puede pagarle el paciente por sesién y 3) lo que estima que cobran Jos demas colegas en el medio, El equilibrio de estos tres puntos puede dar un in- dice de lo que se puede cobrar. En este punto inicial también deberd expresarse con clatidad la politica del aumento de honorarios. Estos aumentos antiguamente se realizaban cada afio en un porcentaje acorde con el aumento del costo de la vida (segin indices banca- tios). En tiempos de crisis se ha legado a aumentar cada tres 0 cuatro meses, Sin embargo, no se cuenta con una politica unica y en nuestro medio se trabaja con uuna amplia variedad de honorarios. Ademis, los aumentos van en raz6n de la crisis econémica y de lo que cobran los colegas en el medio. La manera de pagar deberd explicitarse en el inicio del tratamiento. Lo habitual s el pago al finalizar el mes, pero también pueden hacerse contratos quincenales, Por semana, o bien cubriendo los honorarios en cada sesi6n. En casos de pacientes Con problemas para realizar pagos se debera plantear un periodo de prueba, en el {he se cubriran los honorarios cada sesién antes de acordar un contrato mensual al tener ya confianza de que los honorarios serin cubiertos con regularidad. El manejo del recibo también se debe aclarar y poner en el contexto del con- ‘ato en este periodo inicial del tratamiento. Lo indudabe €s que el aumento de honorarios presenta muchos Rae ‘atransferenciales, tales como Ja autodevaluacién cuando se efectian aum 7 minimos y poco realistas. O, por el contrario, los aumentos rage insti q scttuds narcisistas, en las que se cobra mas que el promedio de los otos tera: Terpensando que al estar “mejor preparado que todos” se merece ° BO TE 1 También pueden esconder actitudes agresivas y envidiosas contra de Pacientes “porque ganan bien” o mas que el mismo terapeuta. AUSENCIAS i acien Es importante establecer un contrato que determine que el p* cae honorarios de las sesiones a las que no asista. Este punto, = “Principio, suele “olvidarse” en el transcurso del tratamiento. ios debe ser firme y claro, tomando donde se investigé cual es la situacion su estilo de pagar deudas, su manejo de che- ica basica, asf como la actitud ante el ahorro y ite cubrira los aclara desde Escaneado con CamScanner118 Psicoterapias psicodinamicas En una terapia psicoanaltica expresiva 0 de apoyo, esta modalidad de cobro es la més adecuada pues permite un manejo mas efectivo de las resistencias en torno al dinero, Ademés, permite que el terapeuta sea retribuido econémicamente en ra- z6n del tiempo que dedica al paciente, asista 0 no a sus sesiones. En ocasiones, con algunos pacientes que viajan con frecuencia o salen de vacaciones mucho tiempo puede plantearse un mes como tiempo limite para mantener el horario de las citas hasta que el paciente regrese; una vez transcurrido ese tiempo, si vuelve, se hard un nuevo contrato en otro horario. En algunos casos también es posible reponer citas si el paciente avisa con una semana de anticipacién. Esto no es recomendable en los tratamientos psicoana- Iiticos, ya que da origen a resistencias transferenciales. En intervencién en crisis muchas veces habré de elaborarse un contrato de acuetdo con las condiciones situacionales especiales del problema. EXPLICACIONES AL PACIENTE Los objetivos terapéuticos se explicarain como limitados; se diré que comportan una gran responsabilidad para el paciente, en relacién directa con su participacién y deseo genuino de cambio. Se clarificaran las fantasias “magicas” del tratamiento, aclarando que el hecho de estar en anilisis o en psicoterapia no resuelve necesa- tiamente todos los conflictos, ni tampoco lo hace superior al resto de la poblacién profana. Otro aspecto que se enfatiza es que es el paciente quien se responsabiliza de si mismo, de sus decisiones, de lo que intenta para cambiar y s6lo se le ayudara a entenderse; se mencionara que la psicoterapia no consiste en dar “consejos” o directrices sobre qué hacer. En nuestro medio es muy conveniente explicar a los candidatos a una psicote- rapia cudles son las diferencias entre un psicdlogo, un psiquiatra, un psicoterapeuta yun psicoanalista, asi como las diferencias entre lo que es psicoterapia y lo que es psicoanalisis. Y es que para muchos, psicoandlisis puede ser sinénimo de entrevista con un psiquiatra o de una sesién de pruebas psicolégicas. En un proceso psicoterapéutico nuestra actividad interrogatoria inicial es muy intensa, a diferencia de lo que ocurte en un proceso psicoanalitico. En principio nuestra actividad tendré mucho de educativo. El tradicional “usted qué cree?” no €s vilido en esta fase de apertura del tratamiento, En la psicoterapia psicoanalitica expresiva 0 de apoyo, en las fases iniciales po- demos explorar si nuestras explicaciones son claras, También hay que sefialar que durante el tratamiento pueden surgir deseos de no asistir, pero que es importante hacerlo y comentar acerca de ello. __ Un aspecto que puede explicarse con brevedad, si hay preguntas al respecto, es cémo funciona la terapia. También responderemos si indagan acerca de algunos as- Pectos de nuestra formacién profesional. Si fuera necesario, tenemos que explicar Escaneado con CamScannerArreglos iniciales 119 por qué no contestamos muchas de las preguntas y por qué no tomamos partido en las comunicaciones verbales del paciente. En un tratamiento psicoanalitico no se darén tantas explicaciones, debemos centrarnos en sefialar los otros aspectos del contrato. CONFIABILIDAD Y PRIVACIA El paciente debe tener una garantia de que la informacién que proporciona al tera- peuta se conservaré como material privado. Tal confianza esta implicita en el mis- mo proceso terapéutico, pero es necesario sefialarlo durante los arteglos iniciales. Esta garantia sélo la comprobara durante todo el tratamiento de acuerdo con nuestra conducta. Cuando se elabora un contrato, en particular con candidatos a psicoterapia de grupo, debera investigarse con cuidado la posibilidad de infidencias o de conocidos indirectos, asi como la necesidad de mantener en privado lo que se dice en el grupo. Algunos consideran motivo de expulsién de una terapia de grupo una infidencia por parte de alguno de sus miembros. ENTREVISTAR FAMILIARES A diferencia de los tratamientos psicoanaliticos, en las psicoterapias psicodinémicas se entrevista a los familiares, Cuando se trabaja con nifios el contrato terapéutico se hace con el nifio y con los padres; lo mismo sucede con los adolescentes. Algunos aspectos del contrato se comentarin con alguno de los padres o con ambos: parte de la devolucién de las entrevistas, la duracion aproximada, el pago de honorarios, el recibo, etcétera, Con el paciente se verin los asuntos de horarios, vacaciones y otros. Lo mismo ocurrird con pacientes psicéticos, casos en los que el contrato con el familiar responsable se dirigira a comunicar la posibilidad de hospitalizaciones, © bien con pacientes alcohélicos, quienes se enviarin a Alcohélicos Anénimos. En algunas parejas en conflicto, en el transcurso de la terapia se puede plantear la necesidad de invitar al conyuge ausente para que proporcione alguna informacién © para conocer su versin del problema. Todas estas posibilidades tendran que establecerse desde el principio y forman parte del contrato terapéutico. A continuacién se da un ejemplo de una sesién en la que se establecié un contrato terapéutico. EJEMPLO DE UNA SESION INICIAL Matilde es una paciente de 35 afios, contadora que fue previamente evaluada en tres entrevistas; de los datos importantes el terapeuta encontré un conflicto matrimonial de varios afios que ha motivado periodos de separacién y fantasias frecuentes de divorcio Por parte de ella. Su esposo es alcohilico y iiltimamente ha tenido crisis econémicas Escaneado con CamScanner120. Psicoterapias psicodindmicas que han determinado que la paciente trabaje més horas para pagar la deuda de una casa que compraron, con gran resentimiento por tener que hacerlo. Como sintomas manifiestos la paciente se quejé de tristeza, desinterés pot su trabajo, apatia, disminu- cidn del apetito sexual y un insomnio pertinaz, lo que la llevé a solicitar una consulta. ‘También refirié mantener una relacién calificada por ella como platonica con un com- pafiero de trabajo, relacién con la que tiene fantasias frecuentes. De sus datos psicobiograficos, lamaron la atencién del terapeuta la mala relacién de sus padres debido al alcoholismo de su padre, que lo llevé incluso a perpetrar agtesiones fisicas. La paciente se lament6 de que su madre nunca fuera capaz de di- vorciarse. Asimismo, Matilde ha destacado en el érea académica y profesional, obtuvo excelentes calificaciones y siempre fue una estudiante excelente. Otro aspecto impor- tante de su vida fue la instruccién religiosa que recibié de la madre, con gran énfasis en el cumplimiento del deber y una vida sin pecados. La relaci6n con el padre fue muy ambivalente, con grandes sentimientos de hostilidad, aunque también con admiracién secreta por la libertad e independencia que mostraba para dedicarse a las actividades musicales. Con esta informacion, el terapeuta piensa que es indudable la necesidad de ayuda psicoterapéutica y se lo ha planteado a Matilde. Ella acepta dicha necesidad (primer paso para poder elaborar un contrato). T: Sefiora Gonzilez, de acuerdo con lo que le he mencionado, yo pienso que usted requiere un tratamiento psicoterapéutico que la ayude a aclarar y entender qué le esta sucediendo, més alli de su insomnio y demas molestias. (La mayoria de las veces es recomendable que el terapeuta hable en primera persona. El terapeuta usa un tono seguro y célido.) dEs un psicoanilisis? (En tono de duda.) Seria algo parecido, aunque estarfa usted sentada y vendria menos veces. ‘Tengo una amiga que va con un psicoanalista y casi no habla. Al principio necesito preguntarle muchas cosas, pero después seria muy impor- tante escuchar todo lo que usted siente y piensa. Creo que deberia venir dos ve- ces por semana. (El terapeuta considerd una terapia expresiva, también tomé en ‘cuenta la situacién de tiempo de la paciente y su lugar distante de trabajo) El problema es que trabajo todos los dias hasta tarde y podria después de las 8.30 (Continia aceptando y explorando las posibilidades de una negociacién,) Déjeme revisar mi agenda... podria ser los lunes y los jueves a las 8:30 a.m. Si, sf puedo. ¢Podriamos empezar el préximo lunes? Si, esté bien. Entonces ya quedarian como fechas fijas los lunes y jueves a las 8:30 a.m. Estoy cobrando ... pesos por sesién y quisiera que me pagara los iiltimos dias de mes (en tono firme). (El terapeuta decidié cobrar esta cantidad tomando en cuenta el monto de sus honoratios y la situacién econémica de la paciente; pens6 también que, dados los antecedentes psicobiogrificos y la informacién que obtu- vo acerca de ella, ésta tentativamente pagaré con puntualidad.) aApoe y Hoe ara Escaneado con CamScannerArreglos iniciales 121 ePuede darme recibo? Si, si puedo, por favor proporciéneme sus datos. Las sesiones duran 45 minutos y es necesario llegar puntualmente. Hay ocasiones en que debo salir de la ciudad para hacer auditorias. Le pido que me avise con anticipacién y de cualquier forma le cobraria las sesio- nes alas que no acuda. Si yo no asisto, por supuesto que no le cobro y procuraré avisarle con anticipacién. Salgo de vacaciones en agosto y diciembre. Le informa- té con anticipacién de las fechas exactas. T: Otra cosa, en general no recibo llamadas telefénicas cuando estoy en sesién. Si desea llamarme esta la secretaria por las mafianas y la contestadora por las tardes y yo me reporto posteriormente. ¢Alguna duda? P: Si... gcuanto tiempo cree que durari esto?, y equé voy a hacer con mi insomnio? @Podeia darme algin medicamento? T: Esto nos llevara varios afios y usted mejorar en forma paulatina. No quisiera dar- Je medicamentos atin, esperaremos unas semanas. (El terapeuta plantea con realis- mo el tiempo indeterminado de duracién del tratamiento; como es psiquiatra, le transmite a la paciente que eventualmente él le daria medicamentos si esto fuera necesario; sin embargo, desea esperar para evaluar més adelante esta posibilidad. La otra alternativa podria ser enviatla si fuera necesario con otro psiquiatra para que prescriba los medicamentos) gAlguna otra duda? Todo esté claro, doctor. T: Entonces nos vemos el lunes. avons Esta breve vifieta revela el estilo del terapeuta para hacer la contratacién del tratamiento. Cada terapeuta tiene un estilo propio de hacerlo de acuerdo con sus rasgos de personalidad, experiencia, empatia o los sentimientos contratransferen- ciales que son despertados por cada paciente. COMENTARIOS FINALES Los arregos iniciaes en las psicoterapias psicoanalitcas se deben ofecuar después de que se ha echo la devolucién de los resultados de la entrevista. La opinién objetiva basada en los datos obtenidos de la evaluacién inicial, donde se comunica el diagndstico psicodinamico o los conflictos encontrados, transmiti- da en un lenguaje sencillo, claro, sin demasiados conceptos técnicos y sobre todo buscando el entendimiento del paciente, justifica la indicacién del tratamiento y constituye el mejor argumento para la aceptacién de una terapia. Estos acuerdos iniciales, lamados gentricamente contrato terapéutico, se deberdn hacer hasta que el paciente ba aceptado la necesidad de ayuda. Taaceptacién de un participante que necesita ayuda y otro que esta capacitado para Proporcionarla es un principio basico para que arranque cualquier tipo de psico- Escaneado con CamScanner122 Psicoterapias psicodindmicas terapia. De no ser asi, se tendran que dedicar algunas sesiones iniciales a explorar Ia posibilidad de que el paciente acepte la necesidad de ayuda; si esto no sucede, si no hay motivaciones conscientes o inconscientes que al paciente le justifiquen dicha necesidad, sera muy dificil que se pueda seguir un contrato e iniciar un tra- tamiento. En las psicoterapias psicoanaliticas el encuadre se deriva de los postulados tedrico-técnicos (planteados inicialmente en los trabajos de Fred. No obstante, cada variedad de ellas sufre ajustes y adaptaciones de acuerdo con las metas y objetivos terapéuticos que se persiguen. Sin embargo, una vez establecidas estas normas, deberan mantenerse fijas durante el tiempo que dure el tratamiento. El planteamiento del contrato terapéutico se hace en razén de las caracteristicas de personalidad 9 del estilo de cada terapenta, Los puntos que se han sefialado podrian proponerse de manera firme, suave 0 se- tia, podran parecer inflexibles u obsesivos, pero son acuerdos indispensables para que ambos participantes inicien, de manera voluntaria y con el minimo de contin- gencias, el trabajo terapéutico. Ellcobro de honorarios y el aumento de ellos se debe proponer con firmeza y claridad desde un principio. La ctisis econdmica, el alto costo de honorarios y el aumento de los mismos, son en nuestro medio un motivo importante de interrupciones, pero también esconden resistencias y contrarresistencias. Por ello, ademas de ser ampliamente explicitado en el contrato debe tomar en cuenta la situacién econémica real del paciente, los honorarios que cobra el terapeuta y lo que se cobra en el mercado. Lecturas recomendadas Freud, S. (1912). Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalitico. En S, Freud (4), Obras completas (p. XI). Argentina: Amorrortu, (1913). Sobre la iniciacién del tratamiento. En $. Freud (Ed.), Obras Completes (. XID. Argentina: Amorrortu. = Menninger, K. & Holtzman, P. (1959). El contrato. En Teoria de la denice Psicoanalitica, Ax- gentina: Psique. Shane, E. & Shane, M. (1990). ‘The opening phase: a developmental perspective. En T. Jacobs & A. Rothstein (Eds), On beginning an anabsis (pp. 27-56). USA: International Universities Press, Inc. Escaneado con CamScanner