\ PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR RSUD dr. SOEDONO MADIUN J. Dr. Soetomo No. 59 Madiun, Telp. 0351- 464325, 464326, Fax (0351) 458054 ‘Website : www.rssoedono jatimprov.go.id, Email: rsu_soedonomdn@yahoo.co.id MADIUN 63116 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. SOEDONO MADIUN NOMOR : 900) [6.756 1303/2020 TENTANG : PERUBAHAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. SOEDONO MADIUN NOMOR : 900/20.362/303/2018 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN INSTALAS! MERPATI RSUD dr. SOEDONO MADIUN DIREKTUR RSUD dr. SOEDONO MADIUN, Menimbang __: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, dan adanya alat serta tindakan baru khususnya di Instalasi Merpati RSUD dr. Soedono Madiun, maka diperlukan adanya tarif tindakan baru untuk pelayanan kesehatan di RSUD dr. Soedono Madiun; b. bahwa tarif_ -pelayanan kesehatan —Instalasi_-- Merpati seperti dimaksud dalam butir a konsideran menimbang, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; " Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 105 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah; » 6. Peraturan Pemerintah Republik indonesia Nomor 106 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan pertanggungjawaban Keuangan Daerah Pelaksanaan Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan; Peraturan Pemerintah Republik indonesia Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelotaan Keuangan Badan Layanan Umum; 8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 68 Tehun 2005 Mengingat » » s 2 slMenetapkan KESATU KEDUA KETIGA. 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 11, Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur, 12, Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah; . 13. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur; 14, Peraturan Gubemur Jawa Timur Nomor 70 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa pada Rumah Sakit Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 16. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 90 Tahun 2018 tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedono Madiun; 16. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 821.2/2108/212/2016 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan dr. BANGUN TRAPSILA PURWAKA, Sp.0G(K), M.Kes sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedono Madiun. MEMUTUSKAN Memberlakukan Tarif Pelayanan Kesehatan instalasi Merpati_untuk Laboratorium Patologi Klinik Paviliun Merpati dan Laboratorium Patologi Anatomi Paviliun Merpati untuk Pasien Rawat Jalan di RSUD dr. Soedono Madiun, sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini { dan tl keputusan ini, Memberlakukan Tarif Pelayanan Kesehatan Instalasi Merpati untuk Laboratorium Patologi Klinik Paviliun Merpati dan Laboratorium Patologi Anatomi Paviliun Merpati untuk Pasien Rawat Inap di RSUD dr. Soedono Madiun, sebagaimana tersebut dalam lampiran dan IV keputusan it Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. DIKELUARKAN DI : MADIUNL001 bise61 Loos pny ewe WHOS /. NMIGWN ON 0008+ | o00'er oo'oet 1991 pew a o0z'eh O0z'se o09'6e o00'ze4 UIs {Od 81840094913] ub o0s'ez 000'92 o0s'se 000'se2 GH SISUO}ONYAL3| Oo o00'ee 00'8e (00°66 ‘00'0e Jeuip-a| [es 00°12 000'9¢ 000'¢9 000'01Z esi e9| e _| 00s'sz 00°89 o0s'ou 000'ssz sth 25) 4 00s'8z 00°92 00s'se 000's8z ‘eAuuye} uedyed / $7 snynyy 9 o0e'ee 00e'e8 006'66 o00'see, 2 ANEUIO}O YELeP snyNy| $ 00s'8z 000'92 00s's8 000°sez, b 1MeWO}O YeseP AMIN] > o02'sz 00z'z9 009's¢ o00'¢sz yWeWO}O snd anyiny| £ 000'rz, 000'ro 00°22 000'0r2, AREWOIO BUUN sKyINy| z 000° o00'ze 000'9¢ 00°02 ddd! L dues %09 bb OF 6 8 £ 9 s v £ z + Hodef %G4 tedef %or tedef %oy Isvod NVIVONIL “ONL WNoISvuadO. SHVNY sida divi | WNVAVTad | NNMIAVd | Id | -ISVIH ‘sinar ‘300% | ‘ON NVNVAV 13d VS¥r NVIOVEWId veve | _vsvr NNIa¥W ONOGSOS “4p cnsu (NV TVP Live LLVd8aW NATIAVd MINT WNRIOLYORV) LVd¥aWN ISVTVISNI NVLVH3S3 NYNVAVT2d SIV 0202 WHY 0. jpeeuey Oz0zeOe/ qt 4) 1006 40WON Lunipew ouopees up ans Mpeg UesrIndey Yeung: | ueNSWeLampiran I : Surat Keputusan Direktur RUD dr. Soedono Madiun Nomor Jer} (bk A0L/ 3°3/2020 2 ow ee : TARIF PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI MERPATI (LABORATORIUM PATOLOG! ANATOMI PAVILIUN MERPATI RAWAT JALAN) RSUD dr. SOEDONO MADIUN 7 Jasa Pelayanan 56% Kode Jenis Tindakan Pa Medik anal ae Tarif ( Rp.) 44% 65% 32% 3% 4 2 3 4 5 6 a 8 1 | 27-040 Liquid Base Cytologi * 176.000,-| 145.600,-| 71.680, | 6.720, | 400.000,- 2 | 27-041 |kiriman Liquid Base Pap Smear 121.000;-| 100.100,-| 49.280, | 4.620, | 275.000,- 3 | 27-042 [Liquid Base Pap Smear 176.000,-| 145.600,-| 71.680, | 6.720, | 400.000,- 4 | 27-043. |kiriman Liquid Base Pap Smear 121.000,-| 100.100,-| 49.280, | 4.620, | 275.000,- 5 | 27-044 |Histopatologi Cito 253.440,-| 209.684,-| 148. 9.676, | 576.000,-Lamp l_: Surat Keputusan Direkt RSUD e Soedeno Madiun Nomor 900 "79% 03/2020 Tanga fg MAY 2020 ‘ARIF PELAYANAN KESEHATAN INSTALAS! MERPAT| (LABORATORIUM KLINIK PAVILIUN MERPATI RAWAT INAP) SUD dr, SOEDONO MADIUN ASA ‘JASA PEMBAGIAN JASA PELAYANAN no Jens KLasi | PLK | paviLIUN | PELAYANA | TaRIp [—MEDIS]ANALIS | OPERASIONAL TINDAKAN/PEMERIKSAAN | FIKASI 45% japel | 40% Jape! 18% Japol i 3 a = 7 7 a 60% tarp 1 120,000 32,000) 12,000 2 240,000 64,000 24,000 [3] 252,000 67,200 26,200 4 285,000 76,000 28,500 3 333,000 88,800 33,300 8 Kultur LOS /cairanleinnya 286,000 76,000) 28.500 % lca 125 25,000 68,000 25,600 8 [ca 15-3, 210,000 38,000 21,000 9 Dimer 88,000 33,000 Elekroforiie Ho 76,000 728,500 Elekoorisis Protein 35,200) 13,200 [Rnapid Test 48,000 18,000 EJONO MADIUN M.Lampiran IV : Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Soedono Madiun Nomor Tanggal 900/ %-396 1303/2020 OA hAr 2070 TARIF PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI MERPATI (LABORATORIUM PATOLOG! ANATOMI PAVILIUN MERPATI RAWAT INAP) SUD dr. SOEDONO MADIUN sie! Jasa Pelayanan 56% No | Kode Jenis Tindakan Paviliun | Medik fa Biaya | Tarif ( Rp.) Operasion al 44% 65% 32%. 3% 4 2 3 4 5 6 7 & 1 | 27-040 [Liquid Base Cytologi | 176.000.| 145.600] 71.680- | 6.720 | 400.000, 2 | 27-041 |Kiriman Liquid Base Pap Smear 121.0004] 100.100,-| _49.280,- i 4.620,-_ | 275.000,- 3 | 27-042 |Liquid Base Pap Smear 176,.000,-| 145.600,-| 71.680,- | 6.720,- | 400.000,- 4 | 27-043 _|kiriman Liquid Base Pap Smear 121.000,-| 100.100,-| 49.280,- | 4.620,- | 275.000,- 5 | 27-044 [Histopatologi Cito 253.440,-| 576.000,- NIP 19601021 198511 1.001