FORMULIR BERLANGGANAN SUBSCRIPTION FORM

No. Pelanggan Account Number : 8001729 No. Kontrak Contract Number :

Pelanggan Baru New Customer x Perpanjangan Berlangganan Extended Subscription

INFORMASI PELANGGAN CUSTOMER INFORMATION

DATA PENANGGUNG JAWAB / PEMBAYAR TAGIHAN RESPONSIBLE PARTY DATA
Nama Lengkap Full Name : Yosua Erastus
Tanggal Lahir Date Of Birth : 11 Januari 1996
Jenis Kelamin Gender : x Pria Male Wanita Female

Jabatan / Bagian Position / Department : Branch Manager

No. KTP / SIM / Paspor
:
3172.061101 96001
ID / Driver's License / Passport

Alamat sesuai dengan KTP / SIM / Paspor

:
GD ELOK TMPI VII BO 1/4 RT001/002
Address as indicated on ID / Driver's License / Passport Kel Kelapa Gading Timur Kec.Kelapa Gading

Kota City : Jakarta Kode Pos Zip Code :

Telepon Phone : Faksimili Facsimile :

Selular Cellular : 0816 1772 7999 Email Email :

DATA PERUSAHAAN / PEKERJAAN CORPORATE / OCCUPATION DATA

Nama Perusahaan Company Name : PT.Indocahaya Wira Nusantara
Alamat Perusahaan Company Address : Jln.Perintis Kemerdekaan Komplek Pertokoan Pulomas
Blok V No.10-11 Kayu Putih Pulogadung
Kota City : Jakarta Kode Pos Zip Code : 13260
Telepon Phone : 021-47867158 Faksimili Facsimile : 021-47867159
NPWP Perusahaan Company Tax Registered Number : 01.933.281.6-007.000
Jenis Usaha Line of Business :
Pemerintahan Perdagangan Minyak, Gas & Tambang Kargo, Pelayaran & Transportasi
Government Trading Oil, Gas & Mining Cargo, Shipping & Transportation
x Manufaktur IT & Telekomunikasi Bank, Asuransi & Sekuritas Lainnya
Manufacture IT & Telecommunication Banking, Insurance & Securities Others :

x Kantor Pusat Head Office Kantor Cabang Branch Office

Alamat Website Website Address : www.icwn.co.id

PENANGGUNG JAWAB CONTACT PERSON
Penanggung Jawab Keuangan Financial Contact Person : Penanggung Jawab Teknis Technical Contact Person :
Yosua Erastus Nando
Bagian Department : Bagian Department :
Branch Manager IT Specialist
Alamat Penagihan Billing Address : Telepon Phone : 021-47867158
Jln.perintis Kemerdekaan omplek pertokoan pulomas
Blok V Kode Pos Zip Code : 1 3 2 6 0 Faksimili Facsimile :

Telepon Phone : 021-47867158 Alamat Email Email Address : nando.it@icwn.co.id

Faksimili Facsimile : 021-4786759

Selular (Wajib Diisi) Cellular (Obligatory) :
Alamat Email Email Address :yosuaerastus@gmail.com 0878 757 25490

FASILITAS FACILITIES
Nama Domain Domain Name : . dnet.net.id
(ex : www.companyname.dnet.net.id)
Lainnya Others : icwn.co.id

Kapasitas Quota : 500 MB 1 GB , Lainnya Others : free 3 Gb + 1 GB berbayar

D-NET Panel : x YES NO

Jumlah Alamat IP Publik Number of Public IP Address :

E-Mail Premium Premium E-Mail : YES NO Account

Lanjut ke halaman 2 Continue to page 2

FORMULIR BERLANGGANAN SUBSCRIPTION FORM

KEBUTUHAN BANDWIDTH BANDWIDTH NEEDS

AKSES LOKAL LOCAL ACCESS

Ready Port Wireless 2,4 Ghz Server Hosting Connection

x Fiber Optic Wireless 5,7 Ghz x Lainnya Others : BU Wireless

KEBUTUHAN BANDWIDTH BANDWIDTH NEEDS

1024 Kbps 2048 Kbps 3 Mbps

5 Mbps 10 Mbps x Lainnya Others : 20 Mbps

LOKASI PEMASANGAN INSTALLATION LOCATION

Alamat Pemasangan Installation Address : Jln.Perintis Kemerdekaan Pertokoan Pulomas blok V
No.10 - 11 Kayu Putih Pulogadung
Kota City : Jakarta Kode Pos Zip Code : 13260
x Gedung Building Pertokoan Shopping Centre Gudang Warehouse

Milik Sendiri Own Sewa Rent Lainnya Others :

JANGKA WAKTU BERLANGGANAN SUBSCRIPTION PERIOD

x 1 tahun 1 year 2 tahun 2 years 3 tahun 3 years Lainnya Others :

TARGET PEMASANGAN INSTALLATION SCHEDULE

Hari / Tanggal Day / Date :

BIAYA – BIAYA * CHARGES

BIAYA SATU KALI BAYAR ONE TERM CHARGES
Deskripsi Description Biaya Charges Keterangan Note
Registrasi Registration
Lainnya Others : ___________________________
SUB TOTAL (Rp)
PPN 10% VAT 10%
Bea Meterai Stamp duty
TOTAL (Rp)
BIAYA BULANAN MONTHLY CHARGES
Deskripsi Description Biaya Charges Keterangan Note
Internet Port Internet Port Rp. 4.500.000
Akses Lokal Local Access
Email Akses/premium
Lainnya Others : penambahan quota 1 GB Rp. 50.000
SUB TOTAL (Rp) Rp. 4.550.000
PPN 10% VAT 10% Rp. 455.000
Bea Meterai Stamp duty
TOTAL (Rp) Rp. 5.005.000
* Biaya bulan pertama dihitung berdasarkan tanggal aktivasi First month charges calculated based on activation date

Dengan menandatangani formulir berlangganan ini, kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan bersedia mematuhi
ketentuan dan syarat berlangganan PT. Core Mediatech. Kami setuju untuk mengikuti Kontrak Berlangganan yang menjadi satu kesatuan dengan
Formulir Pendaftaran ini.
By signing this subscription form, we here by confirm that the foregoing information here in given to be true and correct. We are agree to be bound by the
Subscription Contract attached.
Pemohon Applicant PT. Core Mediatech

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Jabatan

Name and Signature Name and Position
Untuk diisi oleh Core Mediatech To be filled by Core Mediatech
Tanda Tangan Signature Hanya untuk kelengkapan pelanggan baru Only for new customers
Marketing Manager GM Marketing Kelengkapan dokumen Document Requirements

Fotocopy KTP / Paspor Pemohon Applicant Copy of ID / Passport

Fotocopy NPWP Perusahaan Copy of Company's Tax Registered Number

Dilengkapi materai dan cap perusahaan Enclose with Company's Stamp and Stamp Duty

Tanggal Date : Tanggal Date : Untuk keterangan lebih lanjut, hubungi corporate support di +62-21-28507007
For further information, please contact corporate support at +62-21-28507007