УПИТНИК ЗА РОДИТЕЉЕ

Презиме и име детета, националност

__________________________________________________________________________

Презиме и име оца, националност

__________________________________________________________________________

Презиме и име мајке, националност

__________________________________________________________________________

Степен стручне спреме и занимање оца ____________________________________

Степен стручне спреме и занимање мајке ____________________________________

Адреса ______________________________, телефон _____________________________

Како је протекао порођај (природним путем, царски рез, евентуалне компликације...)

__________________________________________________________________________

Сисање и исхрана ______________________________________________

Конвулзије (грчеви) ______________________________________________

Узраст када је проходало _________________________________________

Узраст када је проговорило _____________________________________________

Навикавање на чистоћу _______________________________________________

Колико у породици има чланова __________, колико деце___________________

Родитељи детета су у: 1. браку, 2.ванбрачној заједници, 3.разведени, 4.раздвојени

Ако је брак разведен:
а) Колико је дете имало година у тренутку развода? _________
б) Ко је одређен за старатеља детета? ____________________

Да ли примате: а) дечији додатак ДА НЕ б) социјалну помоћ ДА НЕ

Како бисте описали ваше дете: (заокружите све оно што описује ваше дете) друштвено,
повучено, топло, равнодушно, агресивно, мирољубиво, тврдоглаво, самовољно,
послушно, љубоморно на брата, сестру, хиперактивно (не држи га место), стрпљиво,
мирно, размажено, преосетљиво, несигурно, самостално
Да ли се дете радује поласку у школу? (заокружите) ДА НЕ КАКО КАД

Чиме се дете најрадије бави (црта, игра се, мајсторише....)

____________________________________________________

Омиљене игре ___________________________________________________

Игра се најрадије: 1. само, 2. у групи са вршњацима, 3. млађом децом, 4. старијом

децом

У односима са другом децом, ваше дете је

1. Доминантно (главно) 2. Равноправно 3. Потчињено (поводљиво)

Да ли иде само у продавницу? ДА НЕ

Да ли је заинтересовано за књиге, сликовнице? ДА НЕ

Да ли гледа телевизију ? ДА НЕ

У колико сати одлази на спавање __________________

Да ли има неку обавезу у кући и коју? __________________________________________

Зна да вози: 1.бицикл на два точка, 2. ролере, 3.скејт, 4.тротинет, 5.скије,

Зна да плива ДА НЕ

Да ли зна да везује пертле? ____________________

Како награђујете ваше дете? _______________________________________

Како кажњавате ваше дете? _______________________________________

Како дете реагује на казну? _______________________________________

Којом руком дете пише? ДЕСНОМ ЛЕВОМ ОБЕМА

Неуротични симптоми: (грицкање ноктију, сисање прста, ноћно мокрење, ноћни страх,

нешто друго... _____________________________________________________

Физички изглед детета ____________________________________________

Здравствено стање детета __________________________________________

Упитник попунио:___________________________________________________