— BANK (?) BPD DIY Kita Berkenbang Bersams Nomor Lamp. ; | (satu) set Hal. Permohonan Kredit Kepada Yth. BANK PEMBANGUNAN DAERAH Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat dan Nomor Telepon Rumah No. HP Alamat dan Nomor Telepon Tempat Usaha : Dengan ini mengajukan permohonan kredit sebesar Rp. ( ) dengan jangka waktu ( ) bulan, Kredit tersebut akan kami pergunakan untuk. Bersama ini pula saya/kami sampaikan keterangan tentang permohonan kredit beserta lampirannya. Demikian kiranya maklum dan atas perhatian akan hal tersebut, saya/kami ucapkan terima kasih. Pemohon, Scanned with CamScannerRita Corkembang Bersama SURAT KETERANGAN PERMOHONAN KREDIT (SKPK) (Penghasilan Tetap dan Pensiun) DIISI OLEH BANK Proses 1. Diajukan . Diserahkan petugas pemeriksa .Diterima kembali . Dibayarkan SKPK NO. nee TOL Customer base : Dimohonkan fiat Diputuskan coun No. Rekening DIISI PEMOHON 1. Nama lengkap calon debitor Tanggal dan tempat lahir 2, Plafond kredit yang diminta 9. a, Tujuan penggunaan kredit . Jangka waktu ‘Suami 4. Penghasilan dan gaji bersih per bulan (Rp) Pengeluaran per bulan (Rp) sisa Rincian dan penghasilan gaji terlampir 5. a. Pekerjaan t : b. Agama 4. Islam ©. Pendidikan — : d. Jenis Kelamin 41. Laki-laki 2. Perempuan e. Status Perkawinan 1. Menikah 2. Tidak menikah 3. Janda 4. Duda f. No, Identitas KTP - 4g. Alamat tinggal & telepone h. Alamat kantor & telepone ik 6. a. Nama isteriSuami b. Pekerjaan ©. Tanggal dan tempat lahir 4d. Alamat Kantor & Telepone e. No, Identitas KTP 7. a. Nama Gadis ibu Kandung b. Jumiah Tanggungan KR 0002 Scanned with CamScanner8, Keterangan tentang kredit yang terakhi a. Tanggal dan nomor rekening : vn. b. Plafond kredit cc. Jangka waktu d. Tanggal kredit dibayar lunas 9. a. Pejabat penanggung kredit b. Pejabat pemotong gaji 10. Barang-barang yang akan diajukan sebagai tanggunganijaminan sebutkan a. Hak atas barang tersebut b. Jenis cc. Bukti pemilikan 4. Letak 11, Lain-tain +. Bank diperkenankan minta informasi dari pihak lain mengenai dir pemohon maupun perusahaannya. b, Pemohon harus selalu bersikap terbuka terhadap Bank. Petugas Bank Pemohon ( Tol. KR 0002 Scanned with CamScannerSURAT PERNYATAAN DAN KUASA POTONG GAJL ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Nama NIP/NRK/NIK Pangkat Jabatan Nama Instansi ‘Alamat Instansi Sebagai PEMINJAM, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama NIP/NRK/NIK Pangkat Jabatan ‘Nama Instansi Alamat Instansi Sebagai BENDAHARA GAIJI, yang selanjutnya discbut sebagai PIHAK KEDUA Para pihak tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa: PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan baik kuasa dari PIHAK PERTAMA untuk melakukan: 1) Penyisihan sebagian atas pembayaran gaji dan/atau tunjangan yang berhubungan dengan Pangkatjjabatan dan/atau pekerjaan PIHAK PERTAMA pada setiap bulannya sebesar Rp. . . - sine ) 2) Penyetoran jumlah tersebut pada angka 1) kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Cabang Sleman sebagai pembayaran angsuran hutang pokok, bunga dan denda serta biaya-biaya lain atas kredit yang diterima PIHAK PERTAMA dari PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta tersebut. 3) Penyisihan seluruh penerimaan wang pesangon dan penerimaan lainnya apabila PIHAK PERTAMA — dipindahkan atau diberhentikan, untuk keperluan pelunasan hutang PIHAK PERTAMA kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta tersebut. Il. PIHAK PERTAMA menyatakan 1) Akan menyalurkan penerimaan Tabungan Hari Tua (THT), Pensiun, dan Pesangon dan atau penerimaan lainnya melalui PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta. 2) Selama PIHAK PERTAMA masih memiliki pinjaman, maka apabila PIHAK PERTAMA dipindahtugaskan ke Instansi lain, berhenti atau diberhentikan dari instansi tersebut di atas maka PIHAK PERTAMA tetap akan melunasi semua sisa kewajiban dari Tabungan Hari Tua (THT), Pensiun, dan Pesangon dan atau penerimaan lainnya yang berakar dari Perjanjian Kredit yang telah ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA. Apabila penerimaan Tabungan Hari Tua (THT), Pensiun, dan Pesangon dan atau penerimaan Jainnya tidak cukup untuk melunasi sisa kewajiban sebagaimana dimaksud dengan pernyataan angka 2) diatas, maka PIHAK PERTAMA bersedia melanjutkan angsuran dengan membayar sendiri sampai dengan pinjaman tersebut lunas dan PIHAK PERTAMA bersedia menyerahkan barang jaminan sebagai agunan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Mengijinkan kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta untuk mendebet rekening-rekening PIHAK PERTAMA guna pembayaran angsuran setiap bulannya atas kredit yang diterima PIHAK PERTAMA sampai lunas. 5) PIHAK PERTAMA menyatakan kebenaran dan keabsahan tandatangan suami/istri dan melepaskan Bank dari segala tuntutan hukum yang berkaitan dengan tandatangan suami/istri tersebut. 3 4) Scanned with CamScannerIll, PIHAK KEDUA menyatakan 1) Berdasarkan kuasa dari PIHAK PERTAMA, bersedia menyisihkan scbagaian penerimaan gaji dan / atau penerimaan lain scbesar tagihan dari PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Cabang Sleman guna pembayaran angsuran atas kredit yang diterima PIHAK PERTAMA sampai lunas, 2) Hasil penyisihan gaji dan/atau penerimaan lain dari PIHAK PERTAMA tersebut angka 1) diatas akan disetorkan kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Cabang Sleman 3) Dapat menyerahkan kuasa ini sebagai kuasa substitusi kepada Bendaharw/Pejabat lainnya yang ditunjuk, apabila PIHAK KEDUA dimutasikan dan atau ke Bendahara/Pejabat baru apabila PIHAK PERTAMA dipindah tugaskan. 4) PIHAK PERTAMA akan mencapai_usia pensiun normal pada tanggal ...... _bulan tahun .. 5) Selama 1 (satu) tahun terakhir PIHAK PERTAMA tidak dalam pelanggaran disiplin sebagai Pegawai ataupun pemeriksaan dari Instansi terkait. Surat Pernyataan dan Kuasa Potong Gaji ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari PERIANJIAN KREDIT yang ditandatangani antara PT. Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa ‘Yogyakarta dengan PIHAK PERTAMA. Surat Pemyataan dan Kuasa Potong Gaji ini tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun dan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok, bunga dan denda serta biaya- biaya atas kredit termaksud di atas sudah lunas. Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa Potong Gai ini dibuat dengan sebenamya dalam keadaan sadar dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA *) Mengetahui **) Kepala Instansi/Atasan yang ditunjuk Mengetahui dan menyetujui, Suami/Isteri PIHAK PERTAMA *) Cap instansi Scanned with CamScanner